Scanner et angioscanner cérébral

et

troubles brutaux de la conscience

non traumatiques

A. ESQUEVIN, M. PERENNES, A. BELLOU, JY. GAUVRIT

Service d’Imagerie Médicale, CHU Rennes, France

Service d'Accueil des Urgences, CHU Rennes, France

Introduction

Examen de première intention dans les

troubles brutaux de la conscience (TBC)

= TDM sans injection

◦ Hémorragie ? Ischémie constituée ?

Utilité de l’angioscanner cérébral pour:

◦ Hémorragie sous arachnoïdienne

◦ Accident ischémique cérébral :

occlusion/sténose artérielle

Existe-t-il un intérêt à coupler systématiquement les 2 examens dans l’exploration des TBC?

Thrombose vertébro-basilaire (TB) ? (présentation clinique difficile)

Pronostic ?

Matériels & méthodes

Etude prospective, non consécutive de mai

2010 à juillet 2011

Critères d’inclusion:

◦ Glasgow<10, inexpliqué, non traumatique

Critères d’exclusion:

◦ Contre-indication à l’injection, étiologie connue

avec la demande d’examen, âge < 18 ans

Protocole: ◦ scanner cérébral sans injection (CTS)

◦ angioscanner cérébral (CTA) (crosse aortique au vertex - 70 cc PDC, bolus tracking)

◦ TDM GE 64 détecteurs (pour la plupart des examens)

Grille de lecture: ◦ hypo/hyperdensité parenchymateuse spontanée

◦ analyse du système ventriculaire

◦ densité spontanée de l’artère basilaire (ROI)

◦ perméabilité des structures vasculaires

Corrélation ◦ au devenir

Favorable (réveil/ séquelles mineures)

Défavorable (décès/ séquelles majeures)

◦ autres examens complémentaires (biologie, PL, EEG, potentiels évoqués (PE))

Résultats 66 patients

35 femmes

31 hommes

âge moyen : 58,2 ans (18 à 91 ans)

Etiologies des TBC

Neuro: 42

Hémorragies intra-crâniennes : 24 dont 12 anévrismes

Ischémies: 11 Supra-tentorielles : 4

TB : 7

Tumeurs : 2

Epilepsies : 3 (+1 tumeur/ 1 HSA/ 1 encéphalopathie

hépatique)

Confusion : 1

Méningite : 1

Arrêt cardio-respiratoire (ACR) (TDM normale) : 2

Toxiques / métaboliques / respiratoires : 20 dont 2 encéphalopathies hépatiques

Inexpliqués : 2

Hémorragie méningée sur anévrisme de l’artère cérébrale moyenne droite, prise en charge médico-chirurgicale, décès

Hématome cérébelleux spontané (bilan vasculaire négatif) Prise en charge chirurgicale en urgence, survie (syndrome cérébelleux)

Thrombose vertébro-basilaire étendue, décès malgré une tentative de thrombectomie

Choc septique avec troubles de la conscience - AVC jonctionnel supra tentoriel, décès

Ischémie supra tentorielle sur thrombus de l’artère cérébrale moyenne gauche, décès

Métastases cérébrales, décès

AEC = autres examens complémentaires (biologie, PL, EEG, PE)

Test diagnostique TDM sans injection + angioscanner

cérébral vs autres examens complémentaires:

Défavorable Favorable

TDM + 34 3 VPP: 92%

TDM - 3 26 VPN: 90%

Se: 92% Sp: 90% Eff. Dg: 91%

Défavorable Favorable

Bio, PL, EEG, PE + 16 23 VPP: 41%

Bio, PL, EEG, PE - 21 6 VPN: 22%

Se: 43% Sp: 21% Eff. Dg: 33%

Qui sont les mal-classés ?

Pronostic favorable / TDM + Pronostic défavorable / TDM -

- 2 hémorragies intra-crâniennes

(1 hématome cérébelleux opéré /

1 hémorragie méningée avec

probable état de mal surajouté)

- 1 état de mal sur tumeur (peu

d’effet de masse)

- 2 insuffisances hépatocellulaires

(soins palliatifs car contre-indication

à la greffe)

- 1 arrêt cardio-respiratoire (PE

montrant des lésions corticales

diffuses)

TDM peu performante pour les lésions ischémiques diffuses précoces (< IRM?)

Anomalies de signal classiques en IRM dans les encéphalopathies hépatiques

Densité spontanée de l’artère basilaire

Différence statistiquement significative

(p<0,05) entre :

La densité spontanée des thrombus vertébro-

basilaires (65,7 UH (60,1 – 71,3))

La densité spontanée des artères basilaires distales

non thrombosées (38, 7 UH (36,6 – 40,7))

Thrombose distale de l’artère basilaire

Discussion

Etiologies des TBC:

◦ Très peu d’études

◦ Par rapport à l’étude de Forsberg (Forsberg S, Hojer J, Ludwigs U. Prognosis

in Patients Presenting with Non-traumatic Coma. J Emerg Med. 2010):

on trouve plus de lésions ischémiques et hémorragiques

mais moins d’origine toxique / métabolique / respiratoire ou

infectieuse

◦ Par rapport à l’étude de Lille (JFR 2010), en IRM:

on trouve moins de causes infectieuses

mais plus d’ étiologies toxiques ou métaboliques

◦ Ces différences sont probablement en rapport avec

les critères d’inclusion et d’exclusion

Pronostic:

◦ Pronostic sombre des hémorragies méningées notamment en cas de troubles de la conscience initiaux:

dans notre étude, toutes Fischer 4 et WFNS IV ou V Lagares A, Gomez PA, Alen JF et al. A comparison of different grading scales for predicting outcome after

subarachnoid haemorrhage. Acta Neurochir (Wien). 2005;147:5-16; discussion 16.

Rosen DS, Macdonald RL. Subarachnoid hemorrhage grading scales: a systematic review. Neurocrit Care. 2005;2:110-118.

◦ Pronostic sombre des TB connues en l’absence de traitement: Hacke W, Zeumer H, Ferbert A, Bruckmann H, del Zoppo GJ. Intra-arterial thrombolytic therapy improves

outcome in patients with acute vertebrobasilar occlusive disease. Stroke. 1988;19:1216-1222.

Archer CR, Horenstein S. Basilar artery occlusion: clinical and radiological correlation. Stroke. 1977;8:383-390.

Hyperdensité spontanée connue en cas de TB

Mais: Artéfacts +++ notamment pour les thrombus non distaux

Calcifications +++

L’hyperdensité spontanée peut manquer Goldmakher GV, Camargo EC, Furie KL et al. Hyperdense basilar artery sign on unenhanced CT

predicts thrombus and outcome in acute posterior circulation stroke. Stroke.2009;40:134-139.`

Tan X, Guo Y. Hyperdense basilar artery sign diagnoses acute posterior circulation stroke and

predicts short-term outcome. Neuroradiology. 2010;52:1071-1078.

=> nécessité d’un angioscanner

V4 droit, calcifié mais perméable (densité spontanée: 57 UH)

thrombose de V4 droite (densité spontanée 75 UH)

ATTENTION !

Nécessité de réaliser un angioscanner et

non pas un scanner injecté !!!!!!!

Le thrombus a la même densité que les

vaisseaux sur un scanner injecté et n’est

plus visible

Crane IV 3’ Angioscanner cérébral

Principales limites de l’étude:

◦ Etude de petite taille

◦ Prospective mais non consécutive

2 questions:

◦ Y-a-t-il un intérêt à différencier les patients suivant l’âge (pas de TB dans notre étude avant 45 ans)?

◦ Y-a-t-il un intérêt à réaliser un angioscanner des TSA en plus du polygone de Willis? Il semble que les TSA apportent peu de renseignements supplémentaires.

Conclusion

Intérêt d’associer systématiquement

scanner sans injection et angioscanner

cérébral :

1°) Diagnostic et prise en charge des

ischémies et des hémorragies

2°) Prédictif du devenir des patients

A pondérer si l’IRM est disponible 24/24h

D’autant plus qu’une étude montre: (Chandra RV, Law CP, Yan B, Dowling RJ, Mitchell PJ. Glasgow coma scale does not predict outcome post-

intra-arterial treatment for basilar artery thrombosis. AJNR Am J Neuroradiol. 2011;32:576-580.)

30% de bon pronostic neurologique (mRS≤1)

chez des patients traités en endovasculaire pour

une thrombose basilaire avec GSC≤6

importance du délai de prise en charge +++

=> Intérêt de la réalisation précoce de

l’association scanner cérébral sans

injection et angioscanner cérébral

Quizz Question n°1: ◦ Patiente de 34 ans à 3 mois du post-partum

(césarienne pour pré-éclampsie), présentant un coma brutal. Troubles du rythme cardiaque depuis 48h. Notion de dysthyroïdie et de syndrome dépressif. Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous en priorité?

A) Hémorragie intra-crânienne

B) Thrombose veineuse cérébrale

C) Ischémie

D) Toxique, métabolique ou endocrinienne

E) Psychogène

Réponse n°1: ◦ Quel(s) diagnostic(s) évoquez-vous en

priorité?

A) Hémorragie intra-crânienne

C) Ischémie

D) Toxique, métabolique ou endocrinienne

Question n°2:

◦ Quel protocole réalisez-vous?

A) Scanner cérébral sans injection seul

B) Angioscanner cérébral seul

C) Scanner cérébral sans injection + angioscanner

cérébral

D) Scanner cérébral sans injection puis

phléboscanner

Réponse n°2:

◦ Quel protocole réalisez-vous?

C) Scanner cérébral sans injection + angioscanner

cérébral

Question n°3:

◦ On réalise un scanner cérébral suivi d’un

angioscanner cérébral.

Scanner cérébral sans injection

Angioscanner cérébral

◦ Que dites-vous aux réanimateurs?

A) Il y a une thrombose basilaire

B) Il y a une thrombophlébite

C) Scanner cérébral et angioscanner cérébral

normaux. Pas d’argument pour une cause

hémorragique ou ischémique. Origine

endocrinienne, métabolique, épileptique?

D) Intérêt de l’EEG?

E) L’évolution sera probablement favorable

Réponse n°3:

◦ Que dites-vous aux réanimateurs?

C) Scanner cérébral et angioscanner cérébral

normaux. Pas d’argument pour une cause

hémorragique ou ischémique. Origine

endocrinienne, métabolique, épileptique?

D) Intérêt de l’EEG?

E) L’évolution sera probablement favorable

En fait, il s’agissait d’une hypophysite du

post-partum. La patiente s’est améliorée

après substitution hormonale.