ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUE. INTRODUCTION La pathologie post traumatique, connue de longue date,...

ETAT DE STRESS POST ETAT DE STRESS POST TRAUMATIQUETRAUMATIQUE

INTRODUCTIONINTRODUCTION

La pathologie post traumatique, connue de longue date, réactualisée par:

les récents conflits armées, les déplacements de population, les attentats, les agressions, les catastrophes naturelles et industrielles.

Révolution Tunisienne

HISTORIQUEHISTORIQUE

Hippocrate: rêves traumatiques, Hérodote, livre VI de l’enquête 450 ans avant J-

C.Batailles napoléoniennes « syndrome de vent du

boulet ».Oppenheim, 1884: névrose traumatique,

importance de l’effroi.Charcot: rattache la névrose traumatique à

l’hystérie

Freud: hésitation puis penche pour l’autonomie de la névrose traumatique.

Kraepelin: « névrose d’effroi ».

Ferenzi: "une explosion de bombe, si elle est suffisamment intense rend tout être humain “ fou ” , inconscient, sans connaissance".

Regain d’intérêt pour ces troublesL’actualité du psycho

traumatisme depuis le 11 septembre 2001 a été orientée vers les victimes du terrorisme puis depuis décembre 2004 après le tsunami vers les victimes de catastrophes naturelles.

CLASSIFICATIONSCLASSIFICATIONS

DSM IV TR: Etat de stress post traumatique.

CIM -10: ESPT+modification durable de la personnalité après une expérience de catastrophe.

EPIDEMIOLGIEEPIDEMIOLGIEPrévalence vie entière: 1%

Sexe ratio: 2 femmes/ 1 homme

Femmes: agressions plus graves/sexuelles

Après évènements potentiellement traumatique: 10% ESPT

Comorbidités: 80%, dépression, troubles anxieux, conduites addictives.

Facteurs de risque:

sexe féminin Antécédents psychiatriques Comorbidités troubles anxieux Personnalité vulnérable Intention humaine d’agressivité

STRESS & TRAUMASTRESS & TRAUMA

Les deux registres desquels relèvent les concepts de « stress » et « trauma »:

«  Stress » : registre neurophysiologique.

« Trauma » : registre psychologique.

STRESS & TRAUMASTRESS & TRAUMA

Le stress peut être adaptatif (« salvateur ») ou dépassé (pathologique).

Le trauma correspond au bouleversement psychologique, à l’effraction des défenses psychiques, à la confrontation inopinée avec le réel de la mort.

TRAUMATISME PSYCHIQUETRAUMATISME PSYCHIQUE

Une image incongrue s’enracine ou s’implante dans l’appareil psychique.

Il y a rencontre avec le « vide » et le « réel de la mort ».

Il y a « expérience de l’effroi ».

Se retrouve toujours en amont soit une perception, soit une sensation.

Se retrouver témoin de « l’horreur ».

STRESSSTRESS

Stress adapté:

Réaction de sauvetageFocalise l’attentionMobilise les capacités physiques et

psychologiquesPrépare à l’action

STRESSSTRESS

Couteux en énergieS’accompagne de symptômes gênants

(pâleur, tachycardie, spasmes digestifs)Normalement de courte durée (cf. quelques

minutes à plusieurs heures)Se termine généralement par des réactions

de décharge émotionnelle, physique et psychologique.

STRESSSTRESS

Stress dépassé:

Sidération

Agitation

Fuite panique

Comportement d’automate

STRESSSTRESS

Réactions névrotiques:Réaction anxieuse, hystérique, phobique.

Réactions psychotiques:Réaction confusionnelle, délirante,

maniaque, mélancolique.

LES CIRCUITS DE LA PEUR

Cortex = “Hard drive” Storage of informationCortex = “Hard drive” Storage of information

CORTEX = disque dur (stockage d’information).

AMYGDALE = Encodage définitif de la peur & déclenchement des souvenirs affectifs.

HIPPOCAMPE = Clavier (saisie des données, voie d’accès à l’information affective.

PSYCHOPHYSIOLOGIE DE LA PEUR

SYSTÈME NERVEUX AUTONOME (SNA):

•Système sympathique (Se battre ou fuir. Épinéphrine, Norépinéphrine).

•Système parasympathique (Se détendre. Relaxation).

*Il y a normalement équilibre entre les deux systèmes (homéostasie).

L’évènement traumatiqueL’évènement traumatique

Sujet confronté brutalement à une situation de menace pour lui-même ou pour autrui et/ou des sujets sont décédés ou gravement blessés.

La réaction est marquée par une frayeur, un sentiment d’horreur et d’impuissance

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Classification de Raquel Cohen Classification de Raquel Cohen Mental health services for victims of disasters. Mental health services for victims of disasters. World World PsychiatryPsychiatry, 2002,1, 149-153, 2002,1, 149-153

1 – victimes primaires : morts, blessés physiques, blessés psychiques, rescapés

2 – victimes secondaires : parents et endeuillés hors-site

3 – victimes de 3ème niveau : sauveteurs et soignants intervenants et témoins de scènes traumatisantes

4 – victimes de 4ème niveau : décideurs et médias, qui ont eu une souffrance émotionnelle et ont assisté à des scènes éprouvantes

5 – « victimes » de 5ème niveau : le public, n’était par présent mais a souffert par empathie (« suffered by proxy ») en voyant les reportages des médias.

Nota : référence implicite à l’attentat du 11 septembre, où certains ont déclaré que la population US avait été « traumatisée »

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Besoins de la victimeBesoins de la victime

Besoins physiques :◦ Soins médicaux, abri, vêtements, nourriture, boisson, subsides,

aide matérielle

Besoins cognitifs :◦ Orientation dans le temps et l’espace, information sur ses

propres réactions et sur ses symptômes présents et futurs, information sur les postes de secours et d’aide, et sur les démarches administratives

Besoins émotionnels et affectifs :◦ Besoin de la présence des sauveteurs (1/ contre l’illusion

d’abandon, 2/ fonction « contenante » 3/ fonction d’écoute empathique)

◦ Besoin d’être rassuré contre la peur◦ Besoin de verbaliser son vécu (pour y mettre du sens)

Troubles immédiats brefs Troubles immédiats brefs (qlq min, rarement qlq heures)(qlq min, rarement qlq heures)

Réactions inadaptées: Réaction de sidération, sujet figé, hébété,

incapable d’éviter le danger. Agitation improductive avec cris déambulation

incessante, gênant les secours. Fuite panique sans choix logique. Action automatique avec gestes mécaniques

stéréotypés.

Sd dissociatif: qlq min ou 10aine min Restriction du champ de conscience Amnésie dissociative avec oubli d’un fait

important et parfois de la situation traumatique

Déréalisation, dépersonnalisation Le temps est vécu au ralenti et l’espace

rétréci à la scène traumatique

Etat de stress aigu: 2j à 1 Etat de stress aigu: 2j à 1 moismois¾ des symptômes dissociatifs: Torpeur, détachement ou une disparition de

la réactivité émotionnelle Diminution de l’état de conscience de

l’environnement: impression de brouillard Déréalisation/dépersonnalisation Amnésie dissociative: oubli d’un aspect

important du traumatisme

Réviviscence: image, pensées, rêves

Conduite d’évitement

Anxiété et manifestations neurovégétatives

ESPT ≥ 1 mois ESPT ≥ 1 mois Syndrome de répétition ou de

reviviscence: pathognomonique: spontané ou réactionnel

Conduites d’évitement et émoussement affectif

Hypervigilance et trouble du sommeil

Réactivité neurovégétativeManifestations anxieusesDimension dépressiveTroubles cognitifsTroubles corporels: asthénie, algies,

blanchiment de mèches, calvities généralisées, poussées de psoriais, diabète, trb rythme…

EvolutionEvolutionRégression complète: 50% à 3 mois, 60 à

80% à 1 an

Evolution défavorable 20 % à 5 ans

Comorbidités anxieuses, dépressives, conduites addictives

Remaniement de la personnalité

Pronostic Pronostic Facteurs de bon pronostic: Début rapide des symptômes Extinction précoce de moins de 6 mois Bon fonctionnement prémorbide Bon support social Absence de trouble médical Absence de trouble psychiatrique surajouté

Facteurs de mauvais pronostic

Enfants: pas de mécanisme adaptatif permettant de gérer l’attente émotionnelle

Sujets âgés: mécanismes de défense plus rigides, moins flexibles, incapacités physiques

Troubles psychiatriques préexistants: augmentent les effets du stress

PRISE EN CHARGE DE L’ETAT PRISE EN CHARGE DE L’ETAT DE STRESS POST DE STRESS POST TRAUMATIQUETRAUMATIQUE

Prise en chargePrise en charge

Victimes, témoins, impliqués, sauveteurs et soignants, peuvent présenter un état de stress post traumatique, suite aux événements actuels.

Volets préventif et curatif.

TRAITEMENT PREVENTIF

SOINS SUR LE SOINS SUR LE TERRAIN/DEFUSINGTERRAIN/DEFUSING

Soins immédiats

Prise en charge dispensée par des spécialistes des soins psychiatriques et psychologiques formés à la gestion du stress.

Le thérapeute offre un espace d’écoute et une aide au sujet qui éprouve un besoin de parler et tente une remise en ordre du chaos, selon son « tempo » afin de retrouver ses repères.

DEFUSINGDEFUSING

Durée: +/- 45 minutes

Délai d’intervention: 8 heures suivant l’événement

Groupe: 6 à 8 personnes/ +/-même degré d’exposition

Lieu: calme et neutre

DEFUSINGDEFUSINGExpliquer le but de la réunionConfidentialitéDemander ce qui s’est passéPartager les expériences et les réactionsRassurer Informer des possibilités de prise en charge et

donner des contacts.Détecter les sujets qui auraient besoin d’une

prise en charge individuelle.

DEFUSINGDEFUSINGLe defusing qui viserait à obtenir une

abréaction, chez une victime en état de stress dépassé, en sollicitant la reviviscence par une verbalisation immédiate, serait délétère.

LE DEBRIFING/POST LE DEBRIFING/POST IMMEDIATIMMEDIAT

Permet aux victimes et aux sauveteurs: Verbaliser l’expérience de l’événement post

traumatique, dans ses dimensions factuelles (déroulement de l’événement), cognitives (pensées et expressions), et émotionnelles (peur, frustrations, impuissance, culpabilité)

Etre informés sur les réactions normales précoces et sur d’éventuels symptômes ultérieurs afin d’en assurer une certaines maîtrise, dans le but d’un soulagement immédiat.

LE DEBRIFINGLE DEBRIFINGDurée: entre 1h 30 et 2 HDélai: 48 – 72 hCible: groupe 4 -20 personnes; l’idéal 8 – 10

personnes+/- même degré d’expositionSpécialistes de la santé mentale formés, au

moins 2, l’idéal 3.Local: environnement neutre et calme

Le Le CRITICAL INCIDENT STRESS CRITICAL INCIDENT STRESS DEBRIEFINGDEBRIEFING de J. MITCHELL (1) de J. MITCHELL (1)

1983. J. MITCHELL, pompier et psychologue Méthode fondée sur le récit narratif

Principes : se démarque du thérapeute, se veut préventif Calmer, expliquer le caractère absurde de l’événement,

rendre les sujets opérationnels, prévenir les évolutions patho - déroulement strict vs déroulement souple - raconter vs revivre - ne pas interpréter vs interpréter - expliquer vs écoute neutre

Fonde une société, enseigne 25.000 personnes dans 28 pays Forme des psychiatres et des psychologues, mais aussi des

peers (les pairs : officiers, cadres, camarades)

INTRODUCTION/PRÉSENTATIONINTRODUCTION/PRÉSENTATION

Présentation des « intervenants ».

Ce qu’on y fait et pourquoi on le fait.

Confidentialité.

Chacun s’exprime s’il le souhaite.

On ne parle pas à la place de l’autre.

EXPLORATION DES FAITS/EXPLORATION DES FAITS/PHASE DESCRIPTIVEPHASE DESCRIPTIVE

« Vous êtes…? »

« Quel était votre rôle? »

« D’après vous, qu’est-ce qui s’est produit? »

EXPLORATION DES PENSÉESEXPLORATION DES PENSÉESL’ASPECT COGNITIFL’ASPECT COGNITIF

« Qu’est-ce qui vous est venu à l’esprit en tout premier lieu? »

« À quoi avez-vous pensé quand tout a commencé? »

EXPLORATION DES RÉACTIONSEXPLORATION DES RÉACTIONSLE « RESSENTI »LE « RESSENTI »

« Selon vous, quelle est la pire chose qui s’est produite? »

« Qu’est-ce qui était le plus pénible? »

« Si vous pouviez gommer quelque chose, que gommeriez-vous? »

EXPLORATION DES EXPLORATION DES SYMPTÔMESSYMPTÔMES

Les symptômes lors des événements ou de l’incident.

Les symptômes après les événements ou peu de temps après l’incident.

Quels sont les symptômes qui persistent?

LA PHASE DIDACTIQUELA PHASE DIDACTIQUE

Tout un chacun réagirait sans doute de la même manière (ou presque)…

Prendre soin de soi (alimentation, exercices, etc.).

Le train-train quotidien.« Vous pouvez vous attendre à… »Être attentif(s) aux inquiétudes, aux

préoccupations.

SYNTHÈSE ET CLÔTURESYNTHÈSE ET CLÔTURE

« Des questions? »

Donner des adresses, contacts.

La confidentialité.

LE LE CRITICAL INCIDENT STRESS CRITICAL INCIDENT STRESS DEBRIEFINGDEBRIEFING de J. MITCHELL (2)de J. MITCHELL (2)

Leader et co-leader, 7 phases qui se déroulent en V

1 – INTRODUCTION 7 – RETOUR (reentry) (présentation, confidentialité) cognitif (explications, 2 – FAITS instructions pour le futur) (chacun : ce qu’il a vu et fait) 3 – COGNITIONS 6 - ENSEIGNEMENT (chacun : ce qu’il a pensé) (« cognitions erronées

» 4 – REACTIONS « réaction normale » (au moment des faits) affectif à situation anormale ») 5 – SYMPTÔMES (ressentis actuellement)

TRAITEMENT CURATIF

IRSSIRSS

Sertraline, paroxétine, fluoxétine les plus documentées.

La paroxétine et la sertraline étant approuvées par la FDA.

La comparaison de l’efficacité de ces molécules donne des arguments en faveur de la paroxétine et dans une moindre mesure, de la sertraline pour réduire la sévérité des symptômes de l’ESPT

PAROXETINE SERTRALINE FLUOXETINE ESCITALOPRAM

FLUVOXAMINE

REVIVISENCE +++ ++ +

EVITEMENT +++ ++ émoussement

+ + +/-

NEUROVEGTATIF

+++ ++ hyper vigilance

+ + hyper vigilance

+/-

EFFICACITE AU LONG COURS

+++ ++

PREVENTION RECHUTE

+++ ++

Symptômes dépressifs

++

Sommeil +

IRSNaIRSNa

La venlafaxine a montré une efficacité dans l’amélioration des symptômes de reviviscence, de l’évitement, l’émoussement mais pas de l’hypervigilence.

TÉTRACYCLIQUESTÉTRACYCLIQUES

Mirtazapine: efficacité équivalente à celle de la paroxétine, de phénelzine et de l’amitriptyline et supérieure à la sertaline.

(National Institute for clinical excellence 2005)

IMAO et TRICYCLIQUESIMAO et TRICYCLIQUES

Premiers antidépresseurs à être utilisés dans l’ESPT.

IMAO auraient une efficacité dans la réduction de la sévérité des différents symptômes de l’ESPT. Cependant, peu d’études témoins ont été réalisées.

Les données sur les tricycliques sont contradictoires, la plus part des études suggèrent un effet modeste:

Pas d’efficacité sur les symptômes d’évitement et d’émoussement de l’hyper réactivité.

Dose des tricycliques devait être d’au moins 200 mg/j durant au moins six à huit semaines.

ANTIPSYCHOTIQUES ATYPIQUESANTIPSYCHOTIQUES ATYPIQUES

Risperidone: a prouvé le plus d’efficacité dans le traitement de

l’ESPT. traitement supplémentaire en cas d’inefficacité

des antidépresseurs seuls. Intérêt surtout dans l’ESPT chronique avec

caractéristiques psychotiques.

Autres: certaines études de cas ont montré l’efficacité de l’olanzapine, la quetiapine, la clozapine et l’aripiprazole dans le traitement de l’ESPT.

LES ANTICONVULSIVANTSLES ANTICONVULSIVANTS

Propriétés antistimulantes.Acide valproique: améliore la neurotransmission

gabaergique et sérotoninergique, il pourrait ainsi être efficace dans le traitement de l’anxiété, de la dépression, de l’hyperréactivité et du syndrome de reviviscence.

Lamotrigine: pourrait être efficace par inhibition de la neurotransmission glutamatergique.

Carbamazépine: pourrait être utile dans le traitement de l’irritabilité et de l’agressivité

AUTRES MOLÉCULESAUTRES MOLÉCULES

Benzodiazepines: action non spécifique sur certains symptômes et peuvent être nuisibles si prescrits seuls

Inhibiteurs adrenergiques: Prazosin Une alternative prometteuse pour les cas d’ESPT

où les cauchemars et l’insomnie sont les symptômes prédominants

Propranol: les pensées intrusives, les cauchemars, l’insomnie, les explosions de colère, les réactions de sursaut et l’hypersomnie.

Antagonistes opioides: Certaines études suggèrent leur efficacité dans le traitement de l’évitement.

CONSENUS D’EXPERT ESPTCONSENUS D’EXPERT ESPT IRSS en première ligne

Sertraline, paroxétine: reconnues par La FDA Fluoxétine: alternative

Doses similaires voire plus élevées que pour la dépression majeure

Réponse au bout de six à douze semaines voire 4 à 6 mois Maintien du traitement 6 à 12 mois pour ESPT aigu et 12

à 24 mois pour ESPT chronique Si intolérance ou inefficacité changer par un autre

antidépresseur Si réponse partielle associer un stabilisateur de l’humeur

ou un neuroleptique atypique.

Venlafaxine et mirtazapine en deuxième ligne

Tricyclique et IMAO: troisième ligne.

Etude cas témoins nécessaires pour citalopram et fluvoxamine.

(NICE 2005, ballenger JCP 2004, Foa JCP 1999, Carlier AMP 2008)

Les thérapies Les thérapies comportementales et comportementales et cognitivescognitives

La méthode la plus utilisée est la désensibilisation systématique: le sujet se représente des éléments de plus en plus anxiogènes liés au traumatisme.

Lors de l’exposition in vivo, le patient qui a acquis une certaine maîtrise de son anxiété, affronte graduellement des lieux et des objets anxiogènes, selon un programme pré-établi.

Lors de la restructuration cognitive visant en particulier les pensées négatives de soi, la honte, la culpabilité, l’incompétence ou la vision d’un monde dangereux.

COURBE DE L'ANXIETE

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TEMPS

INT

EN

SIT

E

C1

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C3

ConclusionConclusionAntidote contre:

Le chaos: présence structuranteL’anxiété: approche calme et rassuranteLa perte de maitrise: informations justesL’impuissance: l’action