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Contenidos de un curso sobre desprescripción de medicamentos
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5/10/2018 Desprescripcion de medicamentos - slidepdf.com
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enrique gavilán
médico de familia
responsableinvestigaciónlaboratorio delpolimedicado
VI jornadasuso adecuadomedicamentos
Plasencia3 nov 2011
www.polimedicado.com / enrique.gavilan@yahoo.es
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¿qué es la “desprescripción”?
¿en qué consiste desprescribir?
¿en qué se basa?
¿cómo desprescribir? ¿a quién? ¿por quién?
¿sirve esto para algo?
¿qué riesgos / barreras / amenazas puede tener?
casos prácticos y ejemplos
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+
discontinuación
abandono / cese
farmacotectomía
de la polimedicación a la
oligofarmacia
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+
recortes
poda tala
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+
extirpación
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+ decoración gótica
minimalismo
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jubilaciones terapéuticas
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desprescripción
seguimiento
dispensación
prescripción
indicación
diagnóstico
cadena del medicamento
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desprescripciónprescripción
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proceso de adaptación del régimenterapéutico de un paciente: reducciónde dosis, sustitución o eliminación
de unos fármacos debe tener en cuenta las evidencias
científicas disponibles, lafuncionalidad física y social, la
calidad de vida, la comorbilidad ylas preferencias del paciente
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1. revisar, revisar y revisar
2. replantear plan terapéutico
3. quitar, reducir dosis, sustituir
4. acordar con el paciente / cuidador
5. seguimiento
Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Research. 2011;41:146-51. Bain KT, et al. JAGS.2008;56:1946-52. Woodward MC. J Pharm Pract Research. 2003;33:323-8.
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revisar listado completo medicamentos
Ojo con medicamentos de venta libre,no sólidos, fitoterapia, etc.
conciliación listados en las transicionesasistenciales
congruencia con paciente: habitualmentebaja (58%)
Bikosky RM et al. JAGS. 2001;49:1353-7
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Holmes H, et al. Arch Intern Med. 2006;166:605-9
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Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Research. 2011;41:146-51
revisar indicación (¿activa?,¿objetivos?, ¿tiempo hasta beneficio?)
valorar grado de adherencia
detectar efectos adversos (presencia yriesgo)
interacciones medicamento-
medicamento y medicamento-enfermedad
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los que ya no se usan
fármacos para enfermedades yacuradas o inactivas
los que causan efectos adversos
los que potencialmente pueden
causar daños relevantes cascadas terapéuticas viciosas
Woodward MC. J Pharm Pract Research. 2003;33:323-8
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criterios Beers
Ejemplos:
- digoxina a dosis de 1 comp de 0,25 mg/den insuf. card.
- amitriptilina –efectos anticolinérgicos ysedativos-
- benzodiacepinas larga vida media-riesgo caídas y sedación-
Fick DM, et al. Arch Intern Med. 2003;163:2716-24
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criterios STOPP-START
Ejemplos:
- tiazídicos si antecedentes de gota- AINE si HTA descontrolada, insuf. renal o
antecedentes hemorragia digestiva
- antimuscarínicos vesicales siantecedentes de demencia o glaucoma
Gallagher P, et al. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46:72-83
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Maddison AR, et al. Prog Palliat Care. 2011;19:15-21
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+
explicar e implicar
hablar, y, sobre todo, escuchar
preferencias, expectativas, creencias
adaptar ritmo a posibilidades reales
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adherencia
resaltar logros
apoyar
detectar reaparición síntomas oagravamiento procesos clínicos
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polimedicación inadecuada comoproblema
ausencia evidencias científicas paradeterminados fármacos
criterios éticos
preferencias de pacientes
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Wilcox SM, et al. JAMA. 1994;272:292-6. Rollason V, Vot N. Drugs Aging.2003;20:817-32
el 40 % ancianos institucionalizados y el25% ambulatorios tiene al menos unfármaco inadecuado
el 20% >70 años toman 5 o más fármacos
dificultad adherencia, efectos adversos,interacciones, caídas, morbilidad, ingresoshospitalarios
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Fulton MM, Allen ER. J Am Acad Nurse Pract. 2005;17:123-31
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N = 339. Edad > 80 añosJyrkkä et al. Drugs Aging. 2009; 26:1039-48
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¿hayancianos
en losestudios?
¿quédicen losestudios?
¿y lasguías?
¿hayevidencias?
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Lee PY, et al. JAMA. 2001;286:708-13
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60-64 65-69 70-74 75-79 80-84 85-89 90-94
10
20
30
%
Pacientes incluidos en ensayos
Población general con demencia
edad (años)Schoenmaker N, Van Gool WA. Lancet Neurol. 2004;3:627-30
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+
RR = 0,82 (0,69-0,99)NNT = 46 (637- 24)
HYVET Study. Beckett NS, et al. NEJM. 2008;358:1887-98
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Carey EC et al. JAGS. 2008; 56:68–75
• Dependencia higiene:1 punto• Dependencia vestirse:de 1 a 3 puntos• Enfermedad maligna: 2puntos• Insuf. Card.Congestiva: 3 puntos• EPOC: 1 punto• Insuf. Renal: 3 puntos
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• insuficiencia cardíaca congestiva que requieradiuréticos o IECA• insuficiencia renal (creatinina sérica > 1,5)
• enfermedad o proceso terminal o que recorteexpectativa vida
• diagnóstico clínico de demencia• vivir en residencia asistidos (dependencia)• incapacidad para permanecer de pie o andar …
clinicaltrials.gov/
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Van Bemmel T, et al. J Hypertens. 2006;24:287-92
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+
Iyer S, et al. Drugs Aging. 2008;25:1021-31
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+
Walma EP, et al. BMJ 1997;315:464–8
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+
Shepherd J, et al. Lancet. 2002;360:1623–30. Mangin D, et al. BMJ. 2007;335:285-7
N = 5804, 70-82 años
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La falacia de la muerte burlada hasido promulgada por los apóstoles de
los cambios en los estilos de vida. En
su entusiasmo les ha faltado destacar
que escapar de una muerte por
infarto de miocardio permite la
posibilidad de morir por cáncer, ACV
o enfermedad de Alzheimer
Mc Cormick JS, Skrabanek P. Lancet. 1984;2:1455-6
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+
Emslie C, et al. Coronary Health Care. 2001;5:25-32Mangin D, et al. BMJ. 2007;335:285-7
si ocurre en pacientes jóvenes: muerterápida y sin sufrimiento
si ocurre en ancianos: algo natural, “esuna buena forma de morir”
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+
• ibandronato, etidronatono hay estudios realizados en ese grupo de edad
• alendronato
sólo un estudio que incluye mujeres por encima de 80 años: RRR46% Fx. no vertebral, no end point (Pols 1999)
• risedronato- prevención secundaria: RRR 81% Fx. vertebrales radiológicas,no efecto en las no-vertebrales (Boonen 2004)- prevención primaria bajo riesgo con osteoporosis: noreducción Fx. cadera (McClung 2001)
• zoledronato- prevención secundaria, 55% >75 años: RRR 35% cualquier nueva
fractura, no reduce Fx. cadera (Lyles 2007)- prevención primaria, 37% > 75 años: RRR 70% Fx. morfológicasvertebrales y 41% Fx. cadera (Black 2007)
Inderjeeth CA. Bone. 2009;44:744-51. Parikh S. J Am Geriatr Soc. 2009;57:327–34.Chua WM. Ther Adv Chonic Dis. 20011;2:279-86
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McClung MR, et al. NEJM 2001;344:333–40
RR = 0,6 (0,4–0,9), p = 0,009 RR = 0,8 (0,6–1,2), p = 0,35
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+
Se estima que la aplicación de las guías de la NOF
a la población provocaría poner tratamiento
farmacológico al 34% de los hombres blancos
estadounidenses por encima de 65 años y el 49%de los que están en o por encima de 75 años
Donaldson MG, et al. J Bone Mineral Res. 2010;25:1506–11
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+
Black DM, et al. JAMA. 2006;296:2927-38
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Lai SW, et al. Medicine.2010;89:295-99
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+
Boyd CM, et al. JAMA. 2005; 294:716-24
enfermedad
¿Información
sobrepacientes
mayores?
¿Información
sobrecomorbilidad
múltiple?
¿Información
sobrepersonas
mayores concomorbilidad
múltiple?
Diabetes mellitus Si Si Si
Hipertensión Si No No
Artrosis Si Si Si
Osteoporosis No No No
EPOC No No No
Fibrilación auricular Si Si Si
Insuf. Cardíaca crónica Si Si No
Angina Si Si Si
Hipercolesterolemia Si Si No
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+
paciente hipotética de 79 años, hipertensa, con EPOC,diabética tipo 2, con osteoporosis y artrosis
Boyd CM, et al. JAMA. 2005; 294:716-24
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+
• Deterioro cognitivo• Capacidad balancear beneficio/riesgo• Decisores filiares o sustitutivos
autonomía
• Estudios cohortes, farmacovigilancia,• Evitar efectos adversos
• Evitar polimedicación
no
maleficiencia• Problemas generalizabilidad
resultados ECA (sesgos selecciónexcluyendo ancianos frágiles)beneficiencia
• Justicia social• Justicia distributiva• No caer en la discriminación por edad
justicia
Le Couteur DG, et al. J Pharm Pract Res. 2010; 40: 148-52
N
e c e s i d a d d e a j u s
t ar or e a d a p t ar l am e d i c a c i ó n
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+
pacientes terminales: síntomas y cuidadospersonales (no dolor, no ansiedad, no disnea,aseo personal), preparación para la muerte,mantenerse mentalmente alerta
ancianos: deseabilidad de tomar medicamentospreventivos es poco sensible a beneficios peromuy sensible a efectos adversos
reducir medicamentos no soluciona todos losproblemas y preocupaciones de los ancianos…
Steinhauser KE. JAMA. 2000; 284:2476-82. Fried TR. Arch Intern Med. 2011;171(10):923-8.Moen J. Patient Educ Couns. 2009;74:135-41
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+
poda
a un paciente concreto, reconsiderar su régimen terapéutico,desprescribiendo lo innecesario
másindividualizable
más tiempo
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+
¿superan los beneficios los riesgos?
¿supera la expectativa de vida de estepaciente el tiempo que el medicamento
tarda en alcanzar su beneficio?
¿es una pieza lógica en su tratamientoactual? Compara la indicación y fines
del medicamento con los objetivos delcuidado de este paciente
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+
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+
Garfinkel D, Mangin D. Arch Intern Med. 2010;170:1648-54
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+
tala
dado un fármaco concreto inadecuado,revisar a todos los pacientes que lo tengany actuar en consecuencia
másfactible
menos flexible
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+
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+
dos tipos de pacientes: terminales yfrágiles
en terminales es más habitual y
aceptado
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+
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+
agente externo: mayor objetividad,peor conocimiento real medio
profesional de cabecera: mayor
aceptación (confianza,longitudinalidad, accesibilidad,tiempos de atención)
Moen J. Patient Educ Couns. 2009;74:135-41
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+
reducción medicamentos (media 0,5-2,8/paciente)
derivación a urgencias menor que grupo control(12% Vs 30%)
mortalidad menor que grupo control (21% Vs 45%)
no afecta calidad vida ni estado mental
no efectos adversos relevantes
disminuye costes: 0,46 $ persona/día
limitaciones: estudios pequeños, no bien aleatorizados,no evaluación ciega, sesgos selección…
Garfinkel D, et al. Isr Med Assoc J. 2007;9:430-4. Garfinkel D, Mangin D. Arch InternMed. 2010;170:1648-54. Beer C, et al. Ther Adv Drug Safe. 2011;2:37-43
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+
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+
Hardy JE, Hilmer SH. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51
medicamento efectos adversos cesealfabloqueantes hipertensión rebote
betabloqueantes taquicardia de rebote
nitratos episodios angor
benzodiacepinas “mono”, convulsionesanticolinérgicos ansiedad, vómitos, mareos
antidepresivos agitación, cefalea, disforia
antipsicóticos discinesia, agitación
digoxina recaída fibrilación auricular … …
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+
Al final no sabía qué era peor, si los efectos
del abandono de las medicinas o la propia
enfermedad
Sigo tomando las medicinas aunque no creoque me hagan efecto, es sólo que quiero
evitar volver a tener problemas por dejar de
tomarlas. Me tendré que aguantar con ellas
Leydon GM, et al. Fam Pract. 2007;24:570-5
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+
quitar o reducir gradualmente
mejor en aquellos que tienen pocosmedicamentos para un proceso concreto
seguimiento cercano al principio (que escuando aparecen problemas)
puerta abierta
decisiones compartidas e involucrar
flexibilidad: ningún cambio es irreversible
Leydon GM. Fam Pract. 2007;24:570-5
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+
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+
barreras del propio sistema sanitario
receta electrónica
guías intervencionistas
prescripción inducida
barreras del médico
prescripción asociada a acto clínico
sobremedicalización e inercia sobreterapéutica no estamos programados para desprescribir
falta de destrezas para cambiar actitudes
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+
barreras en la relación M-P
no discutir esta posibilidad con paciente/familia
no tener en cuenta perspectiva paciente
barreras del paciente
“llegó la hora” / percepción de abandono
miedos, vivencias pasadas desagradables
Leydon GM. Fam Pract. 2007;24:570-5. Hardy JE. J Pharm Pract Res. 2011;41:146-51
5/10/2018 Desprescripcion de medicamentos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/desprescripcion-de-medicamentos 71/83
+
+
5/10/2018 Desprescripcion de medicamentos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/desprescripcion-de-medicamentos 72/83
+
discriminación por la edad
paternalismo o asimetría en decisión (yo
decido, luego te informo)
olvidar los aspectos no farmacológicosde la medicación (contexto social yfamiliar, aspectos psicológicos,
funcionamiento sistema sanitario,expectativas, relación M-P…)
Barsky AJ. Arch Intern Med. 1983;143:1544-8
+
5/10/2018 Desprescripcion de medicamentos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/desprescripcion-de-medicamentos 73/83
+
+
5/10/2018 Desprescripcion de medicamentos - slidepdf.com
http://slidepdf.com/reader/full/desprescripcion-de-medicamentos 74/83
+
lo primero, buscar alternativas sinmedicamentos
buscar las causas de las causas
wait and see
pocos pero bien
lo nuevo no siempre es bueno
cambios, uno a uno efecto adversos, en el filo de la sospecha
+
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+
anticipar posibles efectos adversos
(in)formación no sesgada
reforzar adherencia
resultados reales en salud, no intermedios
quitar lo superfluo
potenciar sana crítica en los pacientes
Schiff GD, et al. Principles of conservative prescribing. Arch Inter Med. 2011
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98 años. No estudios. Campo
FA permanente, hipertensión con mal control, episodiosACVA isquémicos transitorios, de HDB y de ICC
hiperparatiroidismo, hipotiroidismo subclínico
limitaciones físicas por fractura húmero derecho,hipoacusia grave (colesteatoma), problemas visuales,incontinencia urinaria grave
demencia senil avanzada con dependencia muy alta aactividades instrumentales, alta para actividades básicas
vida cama-sillón
comunicación compleja
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medicamento posología
levotiroxina 25 mg 1/24 h
digoxina 0,25 mg 1/48 h
trazodona 100 mg 1/48 h
omeprazol 20 mg 1/24h
ramipril 2,5 mg 1/24h
torasemida 10 mg 1/24h
acenocumarol 1 mg 1/24 h
haloperidol gotas 2 mg/ml demanda
medicación crónica activa
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¿superan los beneficios los potencialesriesgos?
¿supera la expectativa de vida de este
paciente el tiempo que el medicamentotarda en alcanzar su beneficio?
¿es una pieza lógica en su tratamientoactual? Compara la indicación y fines del
medicamento con los objetivos delcuidado de este paciente
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90 años. Estudios primarios. Ama de casa
hiperuricemia, hiperlipemia, diabetes tipo 2 ehipertensión sin afectación órganos diana, salvoenfermedad renal estadio III
limitaciones físicas por artrosis cadera, prótesisrodilla derecha con fractura periprotésica,degeneración macular asociada edad,
incontinencia urinaria grave dependencia moderada a actividadesinstrumentales, baja para actividades básicas
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medicamento posología
trimetazidina 20 mg 1/24 h
carbonato calcio 1500 mg/400 UI colecalciferol 1/24 h
pantoprazol 20 mg 1/24h
ibandronato 150 mg 1/mesvalsartan 80 mg/ 12,5 mg hidroclorotiazida 1/24 h
medicación crónica activa
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¿superan los beneficios los potencialesriesgos?
¿supera la expectativa de vida de este
paciente el tiempo que el medicamentotarda en alcanzar su beneficio?
¿es una pieza lógica en su tratamientoactual? Compara la indicación y fines del
medicamento con los objetivos delcuidado de este paciente
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Es un arte de no poca importancia saber
administrar bien los medicamentos; pero
es un arte mucho mayor y de más
dificultosa adquisición saber cuándosuspender o siquiera omitirlos
Philippe Pinel, Un tratado sobre la locura.1806
Antonio Villafaina
Rafa Bravo
Sergio Minué
Beatriz González
Marc Jamoulle
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