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Démence et perte Démence et perte d’autonomie psychiqued’autonomie psychique
Michaël DODILLEMichaël DODILLENeuropsychologueNeuropsychologue
Centre Médical Felix ManginiCentre Médical Felix ManginiHauteville (01)Hauteville (01)
Démence et perte d’autonomie Démence et perte d’autonomie psychiquepsychique
IntroductionIntroduction Vieillissement normal et démenceVieillissement normal et démence Le syndrome démentiel : définitionsLe syndrome démentiel : définitions La démence : une entité nosographique multipleLa démence : une entité nosographique multiple Les manifestations cognitives de la maladie Les manifestations cognitives de la maladie
d’Alzheimerd’Alzheimer Les troubles psycho-comportementaux de la Les troubles psycho-comportementaux de la
maladie d’Alzheimermaladie d’Alzheimer Prise en charge de la maladie d’AlzheimerPrise en charge de la maladie d’Alzheimer ConclusionConclusion
IntroductionIntroduction
Dementia = perte de l’espritDementia = perte de l’esprit
Evolution du concept de démenceEvolution du concept de démence
Syndrome démentiel :Syndrome démentiel :
Dégradation globale et progressive des fonctions cognitivesDégradation globale et progressive des fonctions cognitives Troubles du comportementTroubles du comportement
Conséquences sur l’autonomie psychiqueConséquences sur l’autonomie psychique
Définitions de l’autonomie :Définitions de l’autonomie :
« Faculté d’agir librement, indépendance » (Le Robert)« Faculté d’agir librement, indépendance » (Le Robert) « Droit pour un individu de se déterminer librement » (Larousse encyclopédique)« Droit pour un individu de se déterminer librement » (Larousse encyclopédique)
Vieillissement normal et démenceVieillissement normal et démence
Existence d’un vieillissement normal des Existence d’un vieillissement normal des fonctions cognitivesfonctions cognitives
Distinction quantitative et qualitative entre Distinction quantitative et qualitative entre vieillissement normal et démencevieillissement normal et démence
La démence n’est pas un continuum du La démence n’est pas un continuum du vieillissement normalvieillissement normal
Vieillissement normal des Vieillissement normal des fonctions cognitivesfonctions cognitives
4 phénomènes principaux :4 phénomènes principaux : Baisse de l’attention sélectiveBaisse de l’attention sélective Baisse de l’attention soutenueBaisse de l’attention soutenue Troubles du langage (manque du mot)Troubles du langage (manque du mot) Troubles visuo-spatiaux (répérage dans l’espace)Troubles visuo-spatiaux (répérage dans l’espace)
3 facteurs généraux impliqués :3 facteurs généraux impliqués : Réduction de la vitesse de traitement de l’informationRéduction de la vitesse de traitement de l’information Dysfonctionnement des processus attentionnels Dysfonctionnement des processus attentionnels
inhibiteursinhibiteurs Diminution des capacités de mémoire de travailDiminution des capacités de mémoire de travail
DSM IV : « troubles cognitifs liés à l’âge »DSM IV : « troubles cognitifs liés à l’âge »
Une illustration : la plainte Une illustration : la plainte mnésiquemnésique
Plainte très habituelle chez le sujet âgéPlainte très habituelle chez le sujet âgé
Distinction entre plainte mnésique et trouble de mémoireDistinction entre plainte mnésique et trouble de mémoire
70% des personnes avec âge > 70 ans ont une plainte mnésique70% des personnes avec âge > 70 ans ont une plainte mnésique
Tests neuropsychologiques pour objectiver la plainte :Tests neuropsychologiques pour objectiver la plainte :
6 sujets sur 10 : résultats normaux6 sujets sur 10 : résultats normaux
4 sujets sur 10 : résultats pathologiques4 sujets sur 10 : résultats pathologiques
• Chez 2 sujets sur 10 : altération de la mémoire est liée à l’anxiété Chez 2 sujets sur 10 : altération de la mémoire est liée à l’anxiété ou à la dépressionou à la dépression
• Chez 2 sujets sur 10 : maladie organique à l’origine des troubles de Chez 2 sujets sur 10 : maladie organique à l’origine des troubles de mémoiremémoire
Le syndrome démentiel : Le syndrome démentiel : définitionsdéfinitions
Organisation Mondiale de la Santé : Organisation Mondiale de la Santé : « altération progressive de la mémoire et de « altération progressive de la mémoire et de l’idéation, l’idéation, suffisamment marquée pour suffisamment marquée pour handicaper les activités de tous les jourshandicaper les activités de tous les jours, , apparue depuis au moins 6 mois et associée apparue depuis au moins 6 mois et associée à un trouble d’au moins une des fonctions à un trouble d’au moins une des fonctions suivantes : langage, calcul, jugement, suivantes : langage, calcul, jugement, altération de la pensée abstraite, praxie, altération de la pensée abstraite, praxie, gnosie ou modification de la personnalité »gnosie ou modification de la personnalité »
Le syndrome démentiel : Le syndrome démentiel : définitionsdéfinitions
DSM III-R :DSM III-R :1.1. Une altération de la mémoire à court terme et à long Une altération de la mémoire à court terme et à long
terme,terme,2.2. Au moins une des manifestations suivantes : altération Au moins une des manifestations suivantes : altération
de la pensée abstraite, altération du jugement, aphasie, de la pensée abstraite, altération du jugement, aphasie, apraxie, agnosie et altération de la personnalité.apraxie, agnosie et altération de la personnalité.
3.3. Existence d’un handicap dans les domaines Existence d’un handicap dans les domaines professionnel, social et/ou relationnel, secondaire aux professionnel, social et/ou relationnel, secondaire aux perturbations décrites en 1. et 2.,perturbations décrites en 1. et 2.,
4.4. Altération ne survenant pas de façon exclusive au cours Altération ne survenant pas de façon exclusive au cours d’un état confusionnel aigu.d’un état confusionnel aigu.
5.5. Existence d’un facteur organique pouvant être Existence d’un facteur organique pouvant être étiologiquement lié à la démence, ou, à défaut, absence étiologiquement lié à la démence, ou, à défaut, absence de tout trouble mental organique pouvant expliquer les de tout trouble mental organique pouvant expliquer les symptômes.symptômes.
Le syndrome démentiel : Le syndrome démentiel : définitionsdéfinitions
Notion de handicap dans les AVQ présente Notion de handicap dans les AVQ présente dans les 2 définitions précédentesdans les 2 définitions précédentes
DSM IV : syndrome caractérisé par des DSM IV : syndrome caractérisé par des déficits cognitifs multiples avec déficits cognitifs multiples avec prédominance des troubles de mémoire, prédominance des troubles de mémoire, les troubles cognitifs restreignent l’activité les troubles cognitifs restreignent l’activité du sujet par rapport à son activité du sujet par rapport à son activité antérieureantérieure..
Le syndrome démentiel : Le syndrome démentiel : définitionsdéfinitions
Déficit cognitif globalDéficit cognitif global
Evolution progressive et chronique de l’étatEvolution progressive et chronique de l’état
Absence de troubles de la vigilanceAbsence de troubles de la vigilance
Se distingue de l’arriération mentale et de Se distingue de l’arriération mentale et de la confusion mentalela confusion mentale
La démence : une entité La démence : une entité nosographique multiplenosographique multiple
On ne parle plus de démence mais de On ne parle plus de démence mais de syndromesyndromess démentiel démentielss
Plusieurs étiologies et mécanismes Plusieurs étiologies et mécanismes physiopathologiques sont en causephysiopathologiques sont en cause
Grande variabilité des tableaux cliniques Grande variabilité des tableaux cliniques et des profils évolutifset des profils évolutifs
La démence : une entité La démence : une entité nosographique multiplenosographique multiple
2 grands types de démences :2 grands types de démences :
Démences dégéneratives (60% des démences) Démences dégéneratives (60% des démences) : maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, : maladie d’Alzheimer, maladie de Parkinson, démence à corps de Lewy, démence fronto-démence à corps de Lewy, démence fronto-temporale…temporale…
Démences non dégénératives : démence Démences non dégénératives : démence vasculaire, démence éthylique, démence du vasculaire, démence éthylique, démence du SIDA, hydrocéphalie chronique de l’adulte, SIDA, hydrocéphalie chronique de l’adulte, maladie de Creutzfeldt-Jakob…maladie de Creutzfeldt-Jakob…
Une illustration de la perte Une illustration de la perte d’autonomie liée à la démence : la d’autonomie liée à la démence : la
maladie d’Alzheimermaladie d’Alzheimer Les manifestations cognitives de la maladie Les manifestations cognitives de la maladie
d’Alzheimerd’Alzheimer
Les troubles psycho-comportementaux de la Les troubles psycho-comportementaux de la maladie d’Alzheimermaladie d’Alzheimer
La prise en charge de la maladie d’AlzheimerLa prise en charge de la maladie d’Alzheimer
ConclusionConclusion
Les manifestations cognitives de Les manifestations cognitives de la maladie d’Alzheimerla maladie d’Alzheimer
Les troubles de mémoireLes troubles de mémoire
Les troubles du langageLes troubles du langage
Les troubles praxiquesLes troubles praxiques
Les troubles gnosiquesLes troubles gnosiques
Les troubles des fonctions exécutivesLes troubles des fonctions exécutives
Les troubles de mémoireLes troubles de mémoire
Mémoire épisodiqueMémoire épisodique
Mémoire de travailMémoire de travail
Mémoire sémantiqueMémoire sémantique
Mémoire impliciteMémoire implicite
Les troubles de mémoireLes troubles de mémoire
Mémoire épisodiqueMémoire épisodique
Les troubles inaugurent la maladie d’AlzheimerLes troubles inaugurent la maladie d’Alzheimer Mémoire la plus constamment affectée dans la maladie Mémoire la plus constamment affectée dans la maladie
d’Alzheimerd’Alzheimer Perturbations de l’encodage, de la consolidation et du Perturbations de l’encodage, de la consolidation et du
rappel de l’informationrappel de l’information Absence d’aide par l’indiçageAbsence d’aide par l’indiçage Difficultés à mémoriser des éléments nouveauxDifficultés à mémoriser des éléments nouveaux Altération des souvenirs d’épisodes vécusAltération des souvenirs d’épisodes vécus Présence d’un gradient temporelPrésence d’un gradient temporel Participation +++ à la DTSParticipation +++ à la DTS
Les troubles de mémoireLes troubles de mémoire
Mémoire de travailMémoire de travail
Permet le maintien et la manipulation à court Permet le maintien et la manipulation à court terme d’une quantité limitée d’informationsterme d’une quantité limitée d’informations
Impliquée dans le contrôle volontaire de Impliquée dans le contrôle volontaire de l’attentionl’attention
Liens étroits avec les fonctions exécutivesLiens étroits avec les fonctions exécutives Atteinte précoce et très importanteAtteinte précoce et très importante Participation +++ aux difficultés de la VQ Participation +++ aux difficultés de la VQ
Les troubles de mémoireLes troubles de mémoire
Mémoire sémantiqueMémoire sémantique
Permet d’associer différents traits constitutifs à Permet d’associer différents traits constitutifs à un conceptun concept
Atteinte constante mais ne survient que dans Atteinte constante mais ne survient que dans un 2un 2ndnd temps temps
Déficits aux épreuves de dénomination, Déficits aux épreuves de dénomination, d’évocation lexicale, de complètement de d’évocation lexicale, de complètement de phrases ou de vocabulairephrases ou de vocabulaire
Les troubles de mémoireLes troubles de mémoire
Mémoire impliciteMémoire implicite
Mémoire procéduraleMémoire procédurale Effets d’amorçageEffets d’amorçage Ce système mnésique reste longtemps Ce système mnésique reste longtemps
préservépréservé La prise en charge peut s’appuyer sur La prise en charge peut s’appuyer sur
cette mémoirecette mémoire
Les troubles du langageLes troubles du langage
Au début de la maladieAu début de la maladie Manque du mot fréquentManque du mot fréquent Compensation par des périphrasesCompensation par des périphrases Paraphasies sémantiques peu fréquentesParaphasies sémantiques peu fréquentes
A un stade modéréA un stade modéré Manque du mot plus fréquentManque du mot plus fréquent Paraphasies sémantiques plus fréquentesParaphasies sémantiques plus fréquentes Compréhension altéréeCompréhension altérée Expression écrite altéréeExpression écrite altérée
Au stade sévèreAu stade sévère Désintégration complète du langage oral et écritDésintégration complète du langage oral et écrit Tableau proche de l’aphasie globaleTableau proche de l’aphasie globale
Les troubles praxiquesLes troubles praxiques
Apraxie idéomotriceApraxie idéomotrice Dissociation automatico-volontaireDissociation automatico-volontaire Peut passer relativement inaperçuePeut passer relativement inaperçue
Apraxie constructiveApraxie constructive Précoce mais se manifeste peu dans le quotidienPrécoce mais se manifeste peu dans le quotidien Difficultés à effectuer des dessins en 2 ou 3 dimensionsDifficultés à effectuer des dessins en 2 ou 3 dimensions
Apraxie idéatoireApraxie idéatoire Plus tardive mais plus évidente que l’apraxie idéomotricePlus tardive mais plus évidente que l’apraxie idéomotrice Se manifeste dans les AVQSe manifeste dans les AVQ Difficultés à utiliser des objets et appareils complexes puis plus simplesDifficultés à utiliser des objets et appareils complexes puis plus simples Stratégies d’évitement pouvant retarder la constatation des troublesStratégies d’évitement pouvant retarder la constatation des troubles
Apraxie de l’habillageApraxie de l’habillage Fréquente dès le stade moyen d’évolutionFréquente dès le stade moyen d’évolution Dépendance de plus en plus importanteDépendance de plus en plus importante
Les troubles gnosiquesLes troubles gnosiques
Agnosie visuelleAgnosie visuelle Difficultés à identifier un objet à partir de la modalité Difficultés à identifier un objet à partir de la modalité
visuellevisuelle Symptôme particulier : la prosopagnosieSymptôme particulier : la prosopagnosie
• Difficulté à identifier des visagesDifficulté à identifier des visages• Au stade précoce concerne les personnes peu connuesAu stade précoce concerne les personnes peu connues• Puis extension aux personnes familières (difficile pour Puis extension aux personnes familières (difficile pour
l’entourage)l’entourage)
AnosognosieAnosognosie Perception erronée du sujet de son propre Perception erronée du sujet de son propre
fonctionnement cognitiffonctionnement cognitif Lien complexe entre autonomie, qualité de vie et Lien complexe entre autonomie, qualité de vie et
anosognosieanosognosie
Les troubles des fonctions Les troubles des fonctions exécutives et du jugementexécutives et du jugement
Classiquement plus tardifsClassiquement plus tardifs
Peuvent être précocesPeuvent être précoces
Difficultés à entreprendre, planifier et terminer Difficultés à entreprendre, planifier et terminer une action déterminéeune action déterminée
Retentissement socioprofessionnel +++Retentissement socioprofessionnel +++
Troubles du jugement liés à la coexistence de Troubles du jugement liés à la coexistence de troubles mnésiques et dysexécutifstroubles mnésiques et dysexécutifs
Les troubles psycho-comportementaux Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimerdans la maladie d’Alzheimer
Maladie d’Alzheimer = maladie de la cognition & maladie du comportement et de la Maladie d’Alzheimer = maladie de la cognition & maladie du comportement et de la relation à l’autrerelation à l’autre
Troubles très fréquents mais très variésTroubles très fréquents mais très variés
Moment de survenue fonction de :Moment de survenue fonction de : Stade d’évolution de la maladieStade d’évolution de la maladie Personnalité antérieurePersonnalité antérieure EnvironnementEnvironnement
Parfois méconnus et souvent sous-estimésParfois méconnus et souvent sous-estimés
Moins bien tolérés que les troubles cognitifsMoins bien tolérés que les troubles cognitifs
Motivent la plupart des placements en institutionMotivent la plupart des placements en institution
Facteurs étiologiques nombreux : lésions cérébrales, modifications de Facteurs étiologiques nombreux : lésions cérébrales, modifications de l’environnement, affections somatiques, facteurs iatrogéniques…l’environnement, affections somatiques, facteurs iatrogéniques…
Les troubles psycho-comportementaux Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimerdans la maladie d’Alzheimer
DépressionDépression
Troubles anxieuxTroubles anxieux
Troubles émotionnelsTroubles émotionnels
AgressivitéAgressivité
AgitationAgitation
Troubles psychotiquesTroubles psychotiques
Troubles des conduites élémentairesTroubles des conduites élémentaires
Les troubles psycho-comportementaux Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimerdans la maladie d’Alzheimer
DépressionDépression
Très fréquemment observéeTrès fréquemment observée
Symptômes dépressifs plutôt que dépression majeureSymptômes dépressifs plutôt que dépression majeure
Peut être un signe précoce de la maladiePeut être un signe précoce de la maladie
En début d’évolution dépression peut être confondue En début d’évolution dépression peut être confondue avec apathie, désintérêt et irritabilitéavec apathie, désintérêt et irritabilité
La dépression aggrave la perte d’autonomieLa dépression aggrave la perte d’autonomie
Les troubles psycho-comportementaux Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimerdans la maladie d’Alzheimer
Troubles anxieuxTroubles anxieux
Fréquence de l’ordre de 50% des casFréquence de l’ordre de 50% des cas
Un des signes les plus précocesUn des signes les plus précoces
Expression varie en fonction du stade Expression varie en fonction du stade d’évolutiond’évolution
• Au début : anxiété réactionnelle (prise de conscience Au début : anxiété réactionnelle (prise de conscience des troubles)des troubles)
• Stade plus avancé : hypocondrie, déambulations, Stade plus avancé : hypocondrie, déambulations, fugues, conduites d’opposition…fugues, conduites d’opposition…
• Angoisse d’abandon fréquente dans les stades évoluésAngoisse d’abandon fréquente dans les stades évolués
Les troubles psycho-comportementaux Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimerdans la maladie d’Alzheimer
Troubles émotionnelsTroubles émotionnels
Relativement spécifiquesRelativement spécifiques
Fréquence de l’ordre de 30% des casFréquence de l’ordre de 30% des cas
Concernent les formes modérées et sévères de la maladieConcernent les formes modérées et sévères de la maladie
2 types de troubles2 types de troubles• Emoussement affectifEmoussement affectif• Incontinence émotionnelleIncontinence émotionnelle• Peuvent être associés ou nonPeuvent être associés ou non
Les troubles psycho-comportementaux Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimerdans la maladie d’Alzheimer
AgressivitéAgressivité
Comportement courant chez les personnes atteintes de Comportement courant chez les personnes atteintes de la maladiela maladie
Fréquence des manifestations augmente au cours de Fréquence des manifestations augmente au cours de l’évolutionl’évolution
Facteur déclencheur souvent repérable Facteur déclencheur souvent repérable (ex : (ex : changement d’environnement, maladie somatique, sur-changement d’environnement, maladie somatique, sur-stimulation…)stimulation…)
Altération cognitive globale Altération cognitive globale environnement perçu environnement perçu comme étranger et hostile comme étranger et hostile réaction agressive réaction agressive
Les troubles psycho-comportementaux Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimerdans la maladie d’Alzheimer
AgitationAgitation
Trouble du comportement le plus fréquentTrouble du comportement le plus fréquent
Souvent associé à l’agressivitéSouvent associé à l’agressivité
Manifestations variables : comportements stéréotypés, Manifestations variables : comportements stéréotypés, piétinement, déambulations…piétinement, déambulations…
En fin d’évolution, comportement répétitif de vocalisations En fin d’évolution, comportement répétitif de vocalisations élémentairesélémentaires
Fugue : 50 à 60% des cas, Fugue : 50 à 60% des cas, peut mettre en danger la vie du peut mettre en danger la vie du sujetsujet
L’agitation a souvent un sensL’agitation a souvent un sens
Les troubles psycho-comportementaux Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimerdans la maladie d’Alzheimer
Troubles psychotiquesTroubles psychotiques
Fréquence : 25 à 40%Fréquence : 25 à 40%
Apparaissent tardivementApparaissent tardivement
Survenue corrélée à un déclin cognitif plus rapideSurvenue corrélée à un déclin cognitif plus rapide
3 troubles, parfois associés, peuvent être observés3 troubles, parfois associés, peuvent être observés• Idées délirantes (40% des cas environ)Idées délirantes (40% des cas environ)• Troubles de l’identification (25 à 33% des cas)Troubles de l’identification (25 à 33% des cas)• Hallucinations (10 à 50% des cas)Hallucinations (10 à 50% des cas)
Les troubles psycho-comportementaux Les troubles psycho-comportementaux dans la maladie d’Alzheimerdans la maladie d’Alzheimer
Troubles des conduites élémentairesTroubles des conduites élémentaires
Troubles du comportement alimentaireTroubles du comportement alimentaire
Troubles de la sexualitéTroubles de la sexualité
Troubles du rythme veille-sommeilTroubles du rythme veille-sommeil
Prise en charge de la maladie Prise en charge de la maladie d’Alzheimerd’Alzheimer
La maladie prise progressivement le patient de La maladie prise progressivement le patient de son autonomie et de sa personnalité, de son son autonomie et de sa personnalité, de son identitéidentité
Une prise en charge adaptée peut permettre Une prise en charge adaptée peut permettre d’offrir de meilleures conditions de vie au patientd’offrir de meilleures conditions de vie au patient
Rôle des médecins dans la lutte contre facteurs Rôle des médecins dans la lutte contre facteurs d’aggravation des troubles et dans information d’aggravation des troubles et dans information des famillesdes familles
Prise en charge de la maladie Prise en charge de la maladie d’Alzheimerd’Alzheimer
Maintien des fonctions cognitives et Maintien des fonctions cognitives et de communicationde communication
Maintien de l’autonomieMaintien de l’autonomie
En institutionEn institution
Prise en charge de la maladie Prise en charge de la maladie d’Alzheimerd’Alzheimer
Maintien des fonctions cognitives et de Maintien des fonctions cognitives et de communicationcommunication
Garder un maximum d’activités et de contacts sociauxGarder un maximum d’activités et de contacts sociaux
Accompagner mais sans faire à la place deAccompagner mais sans faire à la place de
L’objectif n’est pas un apprentissage ni un entraînementL’objectif n’est pas un apprentissage ni un entraînement
Amener le patient à faire ce qu’il est capable de faireAmener le patient à faire ce qu’il est capable de faire
Eviter les situations d’échecsEviter les situations d’échecs
Prise en charge de la maladie Prise en charge de la maladie d’Alzheimerd’Alzheimer
Maintien de l’autonomieMaintien de l’autonomie
Problème du maintien à domicile pour les Problème du maintien à domicile pour les patients vivant seulspatients vivant seuls
Rapprochement avec les enfants peut être Rapprochement avec les enfants peut être envisagé dans un nouveau logementenvisagé dans un nouveau logement
Capacités d’adaptation doivent être suffisantesCapacités d’adaptation doivent être suffisantes
Prise en charge de la maladie Prise en charge de la maladie d’Alzheimerd’Alzheimer
Maintien de l’autonomieMaintien de l’autonomie
« Routiniser » la vie quotidienne« Routiniser » la vie quotidienne
Rendre certaines tâches automatiquesRendre certaines tâches automatiques
Aménagement du logementAménagement du logement
Maintien d’une activité physique quotidienneMaintien d’une activité physique quotidienne
Conduire le patient à des horaires réguliers aux toilettesConduire le patient à des horaires réguliers aux toilettes
Aide à la toilette avec une infirmière à domicileAide à la toilette avec une infirmière à domicile
Prise en charge de la maladie Prise en charge de la maladie d’Alzheimerd’Alzheimer
En institutionEn institution
Ne pas infantiliser le patientNe pas infantiliser le patient
Stimuler, aider et guider dans les AVQStimuler, aider et guider dans les AVQ
Faire à la place de Faire à la place de oubli rapide de comment faire oubli rapide de comment faire ne ne sait plus faire sait plus faire perte d’autonomie perte d’autonomie
Laisser le patient être acteur dans les AVQ : marche, Laisser le patient être acteur dans les AVQ : marche, habillage, toilette, alimentationhabillage, toilette, alimentation
Soutenir avec des conseils orientés, clairs et calmesSoutenir avec des conseils orientés, clairs et calmes
ConclusionConclusion
Perte d’autonomie psychique liée à la démencePerte d’autonomie psychique liée à la démence
La démence prive insidieusement l’individu de sa capacité La démence prive insidieusement l’individu de sa capacité propre à agir librement, de manière indépendantepropre à agir librement, de manière indépendante
Adaptation de l’entourage et de l’environnement est Adaptation de l’entourage et de l’environnement est possible et nécessaire afin de maintenir le plus longtemps possible et nécessaire afin de maintenir le plus longtemps possible cette capacitépossible cette capacité
Adaptation de l’entourage et de l’environnement est Adaptation de l’entourage et de l’environnement est possible et nécessaire afin de respecter le plus longtemps possible et nécessaire afin de respecter le plus longtemps possible ce qui est aussi un droitpossible ce qui est aussi un droit
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