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8/18/2019 Correcoes Cirurgicas Das Blefaropatias - Carolina Campos Coppieters
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UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO
CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO
CLÍNICA CIRÚRGICA DE PEQUENOS ANIMAIS
CORREÇÕES CIRURGICAS DAS BLEFAROPATIAS
Carolina Campos Coppieters
Campinas, set. 2007
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CAROLINA CAMPOS COPPIETERS
Aluna no Curso de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais
CORREÇÕES CIRÚRGICAS DAS BLEFAROPATIAS
Trabalho Monográfico de conclusão
do curso de Clínica Cirúrgica de
Pequenos Animais (TCC),
apresentado à UCB como requisito
Parcial para obtenção do título de
Especialização em Clínica Cirúrgica
de Pequenos Animais, sob orientaçãodo Prof. Ney Luis Pippi
Campinas, set. 2007
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CORREÇÃO CIRÚRGICA DAS BLEFAROPATIAS
Elaborado por Carolina Campos Coppieters
Aluna do Curso de Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais da UCB
Foi analisado e aprovado com
grau________
Campinas, ____ de _________ de 2007
___________________
Membro
___________________
Membro
___________________
Prof. Ney Luis Pippi
Campinas, set. 2007
ii
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4/41
iii
Dedico esse traballho a Deus, a minha
mãe, meu pai, avós, tios, primos,
amigos e professores que me deram
apoio, incentivo e segurança durante o
período de realização deste trabalho.
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Agradecimento
A minha mãe Maria Cristina e meu
pai Percio (in memorian) que ficaram
sempre ao meu lado, e acreditaram,
tanto nos bons como maus momentose que com certeza estão muito
orgulhosos de mim
Ao Prof. Dr. Ney Luis Pippi pelos
ensinamentos e conselhos que foram
essenciais para a realização desse
trabalho
Iv
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6/41
RESUMO
As correções cirúrgicas das blefaropatias são procedimentos
presentes na rotina da Clínica Cirúrgica de Pequenos Animais. Esse trabalho é
uma revisão bibliográfica sobre a anatomia, os sinais clínicos, profilaxia e o
tratamento cirúrgico sobre entrópio, ectrópio e tumores palpebrais. Tem enfoque
nas várias técnicas cirúrgicas que podem ser utilizadas nessas patologias.
V
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ABSTRACT
The cirurgical corrections of diseases from the eyelids are
procedures presents on routine from practice medicine surgery of little animals.
This work is a bibliographic review about anatomy , signals practice medicine ,
prophylaxis and surgery tecnical of entropion, ectropion and eyelids neoplasy.
Have focus on the various tecnical surgery that can be used in those patology.
vi
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ÍNDICE DE FIGURAS
PAG.
Figura 01 – Anatomia da Pálpebra Superior 06
Vii
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SUMÁRIO
PAG.
Resumo v
Abstract vi
Índice de figuras vii
1- Introdução 01
2- Anatomia 04
3- Blefaropatias Congênitas e Adquiridas 07
3.1- Entrópio 07
3.1.1- Entrópio Congênito 07
3.1.2- Entrópio Espástico 09
3.2- Ectrópio 10
3.2.1- Combinação Entrópio-Ectrópio 11
3.3- Tumores Palpebrais 12
4- Correção Cirúrgica e Pós-operatório 14
4.1- Entrópio 14
4.2- Ectrópio 18
4.2.1- Combinação Entrópio-Ectrópio 20
4.3- Tumores Palpebrais 21
5- Conclusão 27
6- Bibliografia 29
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1- INTRODUÇÃO
Entrópio é a eversão da margem palpebral, fazendo com que os
cílios e pêlos entrem em contato com a conjuntiva e a córnea, causando
sintomatologia variável entre discreto desconforto acompanhado por epífora e
graus variáveis de lesão de conjuntiva e córnea, resultando em dor ocular
constante (VIANA et al, 2006).
É mais freqüente em cães, eqüídeos e ovinos, mas há descrição da
alteração em várias outras espécies. Nos cães, entrópio e ectrópio são
consideradas as mais amplamente distribuídas doenças palpebrais, com o
envolvimento de várias raças (VIANA et al, 2006).
Pode ser classificado como um defeito de desenvolvimento ou uma
lesão adquirida, resultante de outras alterações oculares, podendo haver uma
superposição entre as duas situações. Alguns autores incluem um terceiro tipo, o
entrópio espástico, resultante de dor ocular crônica. A diferenciação entre a
espasticidade presente nos demais tipos e a existência em um eventual entrópio
espástico primário é motivo de controvérsia entre os pesquisadores (VIANA et al,
2006).
A predisposição à doença ocorre em várias raças,e a maioria dos
casos primários apresenta os primeiros sinais clínicos antes dos seis meses de
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idade, mas ocasionalmente um entrópio espontâneo e às vezes unilateral pode
apresentar se após os 12 meses (VIANA et al, 2006).
Por ser uma doença de caráter genético, a prevenção do entrópio de
desenvolvimento é baseada na eliminação de animais portadores de programas
de reprodução, evitando-se a transmissão da mesma (VIANA et al, 2006).
VIANA et al, 2006, atribui uma grande importância ao papel
desempenhado por médicos veterinários e entidades cinófilas junto aos criadores,
no sentido de conscientizá-los da seriedade das doenças geneticamente
transmitidas e das medidas para sua prevenção.
O ectrópio é a eversão da pálpebra inferior, com exposição da
superfície conjuntival, sendo comum em cães e raro em gatos e nos grandes
animais (VIANA et al, 2006).
Tem etiologia congênita (encontrada principalmente em cães que
apresentam a pele da face solta), fadiga dos músculos faciais (visto
principalmente nos cães de caça), paralítica (ocorre devido à lesão dos ramos do
nervo facial), traumática (reação cicatricial após lesão da pálpebra inferior) ou
iatrogênica (correção exagerada do entrópio) (VIANA et al, 2006).
Os sinais clínicos são conjuntivite crônica e epífora; acometem
principalmente cães das raças São Bernardo, Bloodhound, Cocker Spaniel
americano, Bassethound, e Buldogue (SLATTER, 1998).
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Pode ocorrer também a combinação de entrópio e ectrópio, sendo
entrópio lateral e ectrópio central das pálpebras inferiores e superiores. Acomete
cães das raças São Bernardo, Dobermann pinscher, Buldogue inglês e Cocker
spaniel (FOSSUM, 2005).
Patologias como entrópio e ectrópio não possuem profilaxia. A única
maneira de evitar é retirando animais que apresentam essas patologias da
reprodução (BOUW, 1991).
As massas palpebrais podem ser inflamatórias ou neoplásicas.
Massas neoplásicas são comuns em cães. Embora sejam menos comuns, os
tumores palpebrais malignos incluem carcinomas de células escamosas,
adenocarcinomas, carcinomas de células basais ou fibrossarcomas (FOSSUM,
2005).
Os tumores que ocorrem nas pálpebras de gatos incluem melanoma,
neurofibroma e carcinomas de células escamosas e basais
(BICHARD&SCHERDING, 2003).
Massas tumorais causam desconforto, interferem na função
palpebral e podem resultar em ceratite. Tumores palpebrais que estejam em
crescimento ou causem sinais clínicos são removidos por excisão (FOSSUM,
2005).
Os problemas oculares de maneira geral, são mais comuns em cães
e mais raros em gatos (GLAZE et al, 2005).
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2- ANATOMIA
As pálpebras são pregas móveis e delgadas de pele que
normalmente cobrem os olhos (SLATTER, 1998).
Em corte transversal as pálpebras são compostas da superfície
epidérmica externa, músculo orbitário o olho, placa tarsiana, glândulas de
Meibômio e conjuntiva palpebral (SLATTER, 1998).
As margens palpebrais são demarcadas a partir da pele por borda
mucocutânea situada 2 a 3 mm da margem palpebral. As aberturas das glândulas
tarsianas podem ser observadas na superfície das margens palpebrais
(SLATTER, 1998). Elas revestem a superfície conjuntival da margem palpebral.
Abrem-se sobre a margem palpebral, onde secretam um fluido oleoso que ajuda a
evitar a evaporação do filme lacrimal pré-corneano (BICHARD&SCHERDING,
2003).
As pálpebras tem como funções principais a proteção do olho,
produção de lágrimas através de glândulas especializadas e distribuição do filme
lacrimal (FILHO, 2004).
São fechadas pelo músculo orbicular do olho, que é inervado pelo
ramo palpebral do nervo facial. A paralisia desse nervo resulta na incapacidade
de fechar as pálpebras (BICHARD&SCHERDING, 2003).
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São abertas pelos músculos levantador da pálpebra e orbital, que
são inervados pelo nervo oculomotor e por fibras simpáticas pós-ganglionares,
respectivamente. A paralisia de cada um desses nervos resulta em ptose ou
queda palpebral (BICHARD&SCHERDING, 2003).
Os cílios, em cães, se encontram na superfície externa da margem
palpebral superior e não se apresentam na pálpebra inferior (SLATTER, 1998).
Na base destes cílios, glândulas sudoríparas e glândulas sebáceas
se abrem nas proximidades ou no próprio folículo piloso adjacente (SLATTER,
1998).
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Fig. 01- ANATOMIA DA PALPEBRA SUPERIOR
a) septo orbital g) platô tarsalb) epiderme h) conjuntiva
c) tecido subcutâneo i) músculo de Muller
d) músculo orbicular j) Músculo elevador palpebral superior
e) cílios k) gordura orbital
f) glândula Meibomian
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3- BLEFAROPATIAS CONGENITAS E ADQUIRIDAS
3.1- ENTRÓPIO
Entrópio é definido como inversão da margem palpebral, em que os
cílios atritam contra a córnea. Esse distúrbio frequentemente resulta em irritação
superficial da conjuntiva e da córnea (SLATTER, 1998).
O diagnostico deve ser feito por meio de um exame palpebral.
Quando a pálpebra se enrola para dentro, os pelos faciais ficam frequentemente
em contato direto com a córnea (BIRCHARD&SCHERDING, 2003).
Em casos severos ou animais maduros, torna-se necessária uma
ressecção cirúrgica de pele para corrigir o entrópio (FOSSUM, 2005).
As etiologias comumente aceitas são: entrópio congênito e
espásticos (SLATTER, 1998).
3.1.1- ENTRÓPIO CONGÊNITO
Entrópio congênito é, usualmente, distúrbio bilateral que é em geral
observado em cães. A parte lateral da pálpebra inferior é a mais frequentemente
afetada, seguida pela pálpebra superior e, infreqüentemente, pela parte medial da
pálpebra inferior (SLATTER, 1998).
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Incidência:
a) Cães: geralmente hereditário, mas pode ocorrer por
blefaroespasmo pu por lesões (STAINKI, 2006). Raças pré-disponentes: Chow
chow (COLLINS et al, 1992), Bloodhound, Labrador retriever, Buldogue inglês,
Dobermann pinscher, Chesapeake Bay retriever, São Bernardo, Rottweiler,
Poodle, Setter irlandês, e Shar Pei (SLATTER, 1998; STAINKI, 2006). Com o
aumento da popularidade e a reprodução disseminada da raça Shih Tzu, essa
raça acabou tendo também uma pré-disposição (CHRISTMAS et al, 1992);
b) Gatos: incomum. Quando ocorre geralmente é de origem
traumática;
c) Ovinos: normalmente provocados por conjuntivite;
d) Eqüinos: incomum. Pode ser encontrado em potros com
menos de 2 semanas de idade;
e) Bovinos: é raro (STAINKI, 2006).
Comumente, o clínico chega facilmente ao diagnóstico desta
afecção. Na maioria dos casos a correção cirúrgica é satisfatória. Sempre que
possível, é aconselhável que a correção do entrópio seja adiada até que o cão
tenha atingido 4 a 6 meses de idade, e depois que suas características faciais
tenham maturado. A aplicação da pomada antibiótica tópica 3 a 4 vezes ao dia
recobre os cílios e pelos que atritam a córnea; essa pomada será utilizada até a
realização da cirurgia. Cãezinhos Shar Pei de até somente 3 semanas de idade
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frequentemente necessitam da intervenção cirúrgica, para que seja evitada
afecção corneal grave (SLATTER, 1998).
3.1.2- ENTRÓPIO ESPÁSTICO
O entrópio espástico é comumente unilateral, e pode ocorrer em
qualquer idade. A causa da inversão palpebral é o espasmo do músculo orbitário
do olho, secundariamente à irritação ocular (SLATTER, 1998), que pode ser:
blefaroespasmo, triquíase, distriquíase, distiquíase, corpos estranhos, lesão
corneal ou conjuntivite (SLATTER, 1998; STAINKI, 2006).
Deve ser realizado um exame minucioso, para que seja determinada
a causa subjacente. O tratamento inicial é direcionado para a correção do
problema original. Muitos casos de entrópio espástico são resolvidos após a
remoção do agente irritante desencadeante (FOSSUM, 2005). Um método
diagnóstico auxiliar na diferenciação entre o entrópio espástico e os entrópios
congênitos ou adquiridos consiste na aplicação de várias gotas de anestésico
tópico no olho. Se o entrópio desaparece espontaneamente, sua característica
era, principalmente, de natureza espástica (SLATTER, 1998).
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3.2- ECTRÓPIO
Ectrópio é uma eversão da pálpebra inferior (FOSSUM, 2005;
STAINKI, 2006), que pode ser uma afecção congênita (SLATTER, 1998) ou
adquirida secundariamente a uma formação de tecido cicatricial ou fadiga do
músculo orbicular ocular (FOSSUM, 2005; STAINKI, 2006), ou seja, o ectrópio
pode se resultar iatrogenicamente de uma correção de entrópio exagerada
(BICHARD&SCHERDING, 2003; STAINKI, 2006). Pode ocorrer também por
paralisia do nervo facial ou ter causa traumática (STAINKI, 2006).
Os sinais clínicos incluem conjuntivite crônica e epífora (STAINKI,
2006).
É particularmente comum no São Bernardo, Bloodhound, Cocker
Spaniel americano, Bassethound, e Buldogue (SLATTER, 1998; STAINKI, 2006).
Os sinais de ectrópio incluem exposição conjuntival, epífora,
conjuntivite ou ceratite (FOSSUM, 2005).
Em sua maioria, os cães com ectrópio congênito não necessitam de
correção cirúrgica. Apenas os animais que sofrem de ceratite ou conjuntivite
crônica que não responde ao tratamento clínico serão considerados como
candidatos cirúrgicos (SLATTER, 1998).
Dentre todas as afecções que cursam com alteração da pálpebra, o
ectrópio é o mais comum. O portador dessa afecção possui todas as condições
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para desenvolver também alterações da margem palpebral (SCHELLINI, et al,
2005).
3.2.1- COMBINAÇÃO ENTRÓPIO-ECTRÓPIO
Animais de certas raças, como por exemplo, São Bernardo,
Dobermann pinscher, Buldogue inglês e Cocker Spaniel, podem exibir
deformidade palpebral que envolve tanto a inversão quanto a eversão de uma ou
ambas as pálpebras. Tipicamente, estes cães apresentam-se com entrópio lateral
e ectrópio central das pálpebras superior e inferior. Comumente estes distúrbios
fazem-se acompanhar por profundo corrimento mucopurulento e
ceratoconjuntivite grave (SLATTER, 1998).
Existem diversas teorias concernentes à causa desta afecção. Foi
proposto que o músculo retrator ausente ou deficientemente funcionante pode ser
o responsável pela causa da tensão lateral sobre a pálpebra. Este músculo pode
desempenhar a função do ligamento cantal lateral em seres humanos. Também
deve ser levada em consideração a possibilidade de que a causa subjacente é
simplesmente a quantidade excessiva de pele facial em cães de raças como a
São Bernardo (SLATTER, 1998).
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O distúrbio requer procedimento cirúrgico que não somente corrija o
entrópio, mas também proporcione tração lateral sobre o canto, para a correção
do ectrópio (SLATTER, 1998).
3.3- TUMORES PALPEBRAIS
Massas palpebrais podem ser inflamatórias ou neoplásicas. Massas
neoplásicas são comuns em cães: a maior parte delas é benigna e se associa
com as glândulas meibomianas. Embora sejam menos comuns, os tumores
palpebrais malignos incluem carcinomas de células escamosas,
adenocarcinomas, carcinomas de células basais ou fibrossarcomas (FOSSUM,
2005). Os adenocarcinomas das glândulas tarsianas são os tumores palpebrais
mais frequentemente diagnosticados em cães. Menos comumente detectados,
são os adenocarcinomas, melanomas e papilomas. O adenoma das glândulas
tarsais (como ocorre com a maioria dos tumores da pálpebra do cão) é
clinicamente benigno, e comumente a excisão cirúrgica é curativa. Também pode
ser utilizada a criocirurgia, com nitrogênio líquido a -4°F (-20°C), no tratamento
destes tumores (SLATTER, 1998).
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Os tumores que ocorrem nas pálpebras de gatos incluem melanoma,
neurofibroma e carcinomas de células escamosas e basais
(BICHARD&SCHERDING, 2003).
Os carcinomas de células escamosas são observados geralmente
em gatos brancos e se parecem com lesões ulcerativas não cicatrizantes. São
localmente agressivos e apresentam uma taxa de recorrência alta. Os melanomas
palpebrais em gatos metastatizam com maior facilidade, como a maioria dos
tumores palpebrais nessa espécie, que são tumores malignos e acarretam
prognóstico reservado (BICHERD&SCHERDING, 2003).
Massas tumorais causam desconforto, interferem na função
palpebral e podem resultar em ceratite. Tumores palpebrais que estejam em
crescimento ou causem sinais clínicos são removidos por excisão (FOSSUM,
2005).
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4- CORREÇÃO CIRURGICA E PÓS-OPERATÓRIO
4.1- ENTRÓPIO
Muitas técnicas foram sugeridas para a correção dos casos de
entrópio simples. A técnica que proporciona o resultado mais consistente é o
procedimento de Holtz-Celsus (SLATTER, 1998; STAINKI, 2006; READ et al,
2007; CALLUM et al, 2004), que constitui o procedimento mais frequentemente
realizado para proporcionar correção cirúrgica definitiva para entrópio crônico ou
recorrente (FOSSUM, 2005).
Essa técnica consiste em envolver a excisão de retalho de pele em
forma de meia lua, situado 2 a 3 mm da margem palpebral. A excisão cutânea é
de 3 a 4 mm mais larga que a área afetada da pálpebra. A área de pele a ser
removida é comprimida com pinça de Halsted ou Crile, mediante a preensão da
prega cutânea com a ponta do instrumento. Depois que a pinça for inicialmente
aplicada à prega cutânea, podem ser efetuados os ajustes finos nas dimensões
da prega, mediante a liberação da pele, ou da tração de mais pele nos ramos da
pinça, antes do esmagamento. As pinças hemostáticas são firmemente travadas e
mantidas no lugar por cerca de 30 segundos, antes de serem removidas. A prega
cutânea é removida com a ajuda de tesoura romba. Alguns cirurgiões preferem
fazer incisão “à mão livre” com um bisturi, para que fique reduzida a formação de
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cicatriz cirúrgica. Este método tem a vantagem de causar traumatismo
ligeiramente menor aos tecidos, mas ocorre hemorragia mais abundante. Em
casos graves de entrópio, pode ser removida pequena tira de músculo orbitário,
num esforço de criar maior cicatriz interna, e de reduzir a intensidade do
estiramento cutâneo pós-operatório. Este objetivo é alcançado mediante o
pinçamento do músculo exposto com pequena pinça de Bishop-Harmon, e incisão
de tira de músculo com tesoura de tenotomia. Deve-se tomar cuidado de não
seccionar a conjuntiva palpebral. A pele é suturada com fio de seda 5-0 ou 6-0
aplicados com 2 mm de afastamento, e sutura simples interrompida. Não há
necessidade de aplicação de suturas subcutâneas (SLATTER, 1998).
Imediatamente após a cirurgia as pálpebras devem se encontrar na
posição normal. Durante os primeiros dias de recuperação, as pálpebras parecem
estar ligeiramente hipercorrigidas, mas à medida que vai desaparecendo a
inflamação, elas retornam ao normal. Quando há duvida é melhor promover a
subcorreção do que a hipercorreção, induzindo a formação de ectrópio
(SLATTER, 1998).
Quando uma inversão de canto lateral constituir o componente
predominante do entrópio, deve-se realizar uma modificação em seta no
procedimento de Holtz-Celsus. Esse procedimento deve ser realizado usando-se
uma ressecção em forma de “V” ou seta no canto lateral em vez de uma incisão
elíptica. Além disso, deve-se colocar uma sutura de tensão subcutânea no canto
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lateral para ancorar e estabilizar este em uma posição mais lateral. Essa sutura
deve ser colocada no interior da fáscia cantal lateral e do músculo orbicular,
profundamente até a incisão cutânea e a fáscia sobrejacente ao ligamento
orbitário em um padrão de arrimo horizontal. Em outros casos, pode-se realizar
uma tenectomia cantal lateral para avaliar a tensão no canto lateral (FOSSUM,
2005).
Uma alternativa para a técnica de excisão cutânea elíptica consiste
em usar uma correção de “Y” para “V”. Recomenda-se essa técnica para um
entrópio cicatricial. Coloca-se uma placa palpebral ou um abaixador de língua
estéril no interior do fórnice conjuntival inferior para sustentação. Faz-se uma
incisão em forma de “Y” com os ramos do “Y” se estendendo bem além do
segmento afetado da pálpebra. Determina-se a extensão do cabo da incisão em
“Y” por meio da aplicação de tração no flape cutâneo até a margem palpebral ficar
em posição normal. Divulsiona-se o flape cutâneo, resseccionando-se qualquer
tecido cicatricial presente, e depois sutura-se a ponta do flape até a face mais
distal da incisão. Aproxima-se o restante da pele com suturas de aproximação
(FOSSUM, 2005).
O procedimento de pedículo tarsal deve ser usado em animais que
precisam de eversão palpebral adicional por causa da severidade da afecção ou
da sua recorrência (FOSSUM, 2005).
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Pode-se combinar uma tarsorrafia lateral permanente com outros
procedimentos para corrigir o entrópio associado com aumento de tamanho das
fissuras palpebrais. Também foi descrito que os procedimentos de excisão de
dobra cutânea facial, cantoplastia lateral e cantoplastia medial auxiliam na
correção de entrópio (FOSSUM, 2005).
O entrópio medial é reparado pela mesma técnica utilizada nos
cantos de entrópio congênito. Deve-se tomar a precaução de não seccionar nem
suturar os pontos lacrimais. A remoção ou redução das pregas nasais fica
indicada quando os pelos existentes nestas pregas atritam a córnea. Este objetivo
pode ser atingido mediante a compressão do tecido a ser removido com a pinça,
e pela sua excisão com tesoura romba. É obtido melhor resultado cosmético, se a
incisão é efetuada na porção posterior das pregas. Comumente, as pregas nasais
devem ser reduzidas pelo menos à metade de sua altura original. Suturas são
aplicadas em um padrão interrompido com seda 5-0 ou 6-0, sendo removidas 10
a 14 dias após a cirurgia. Não há necessidade da prática de ceratectomia
superficial concomitante, porque a correção do entrópio medial ou das pregas
nasais interrompe a irritação física, mecânica, da córnea. A pigmentação diminui
com o passar do tempo, e com o uso criterioso de corticosteróides (SLATTER,
1998).
WILLIS et al, 1999, relata que a sutura for feita no subcutâneo com
fio de poliéster pode causar fibrose, alterando assim o resultado do procedimento.
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O tratamento pós-operatório consiste na aplicação de pomada
antibiótica no olho e sobre a ferida duas vezes ao dia. O animal receberá colar
elizabetano, para que não ocorram autolesões. As suturas serão removidas 10 a
14 dias após a cirurgia (SLATTER, 1998).
As duas principais razões para o fracasso na obtenção de bom
resultado estético são: (1) a não elaboração da incisão com a proximidade
suficiente da margem palpebral, e (2) a aplicação das suturas com demasiada
distância entre os pontos (SLATTER, 1998).
4.2- ECTRÓPIO
Dentre as numerosas técnicas disponíveis para a correção do
ectrópio congênito e adquirido, a blefaroplastia de Wharton-Jones (técnica V-Y) é
a mais simples e mais comumente utilizada. Nesse procedimento, é efetuada
incisão em forma de “V” através da pele, ventralmente à área evertida, e
ligeiramente mais larga que esta área. O retalho é divulsionado até a região
dentro de 2 a 3 mm da margem palpebral. A incisão é ocluída desde a base até a
margem. O grau de oclusão pode ser medido mediante a movimentação superior
do retalho, até que a eversão seja corrigida. Neste procedimento, não está
indicada e nem é necessária à aplicação de suturas subcutâneas. A incisão é
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ocluída com fio de seda 5-0 ou 6-0, em um padrão interrompido (SLATTER, 1998;
STAINKI, D.R, 2006).
Em casos graves, nos quais a técnica em V-Y não irá corrigir o
ectrópio, pode ser utilizada uma modificação da técnica Kuhnt-Szymanowski
(SLATTER, 1998). Esse procedimento reduz o risco de formação de cicatriz na
margem palpebral e danificação de cílios e glândulas meibomianas em animais
com ectrópio atônico (FOSSUM, 2005). Envolve a remoção de uma cunha da
margem palpebral com a largura apropriada, para que a margem seja encurtada
adequadamente. A técnica de “compressão/incisão” pode ser utilizada no
delineamento da área a ser excisada. Assim que o tecido tenha sido removido, a
conjuntiva e os tecidos tarsianos são suturados em um padrão contínuo, para que
fique assegurada a aposição precisa. A pele é suturada com seda 5-0 ou 6-0,
num padrão interrompido (SLATTER, 1998).
Pode-se realizar uma ressecção conjuntival sozinhas ou em
combinação com outros procedimentos de ectrópio para melhorar os resultados
cosméticos. Pega-se a conjuntiva palpebral no fórnix ventral com a pinça, levanta-
se e depois pinça-se paralelamente à margem palpebral com pinças hemostáticas
por 30 segundos. Remove-se as pinças hemostáticas e excisa-se a área definida
da conjuntiva. Aproxima-se as bordas com um padrão contínuo simples de sutura
de material absorvível (4-0 a 6-0). Quando a ressecção de uma cunha pequena
de tecido é insuficiente, é comumente usada uma correção em V-Y de ectrópio
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cicatricial a partir de ferimentos, excisão tumoral ou supercorreção de entrópio.
Isso é especialmente útil no caso de lesões com cicatriz em contração larga.
Pode-se precisar de uma tarsorrafia temporária para ajudar a evitar contratura ao
longo das linhas de sutura durante a cicatrização. Casos severos de ectrópio
cicatricial podem obter mais liberação usando uma Z-plastia, com o ramo central
do “Z” coincidindo com a linha de tração da cicatriz (FOSSUM, 2005).
O tratamento pós-operatório é feito da mesma maneira que é feito
em casos de entrópio. Consiste na aplicação de pomada antibiótica no olho e
sobre a ferida duas vezes ao dia (SLATTER, 1998). O animal receberá colar
elizabetano, para que não ocorram autolesões. As suturas serão removidas 10 a
14 dias após a cirurgia (SLATTER, 1998; STAINKI, 2006).
4.2.1- COMBINAÇÃO ENTRÓPIO-ECTRÓPIO
Pode-se realizar uma blefaroplastia lateral. Esse procedimento
combina a técnica de Holtz-Celsus para entrópio com a criação de um ligamento
lateral à partir do músculo orbicular comum (FOSSUM, 2005).
Wyman originalmente delineou procedimento de cantoplastia lateral
para esta anormalidade palpebral. Atualmente, pode ser efetuada uma técnica
mais simples. O procedimento envolve a realização de incisão do tipo
“compressão/incisão” que se estende por metade do comprimento das pálpebras
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superior e inferior. A incisão tem continuidade em torno do canto lateral. A incisão
deve estar situada a cerca de 3 mm das margens palpebrais e do canto lateral.
Uma segunda incisão é efetuada desde a área do canto lateral até o ligamento
orbitário. Sutura com fio ácido poliglicólico 3-0 é passada através da margem do
canto lateral e em seguida pelo ligamento orbitário. Quando esta sutura é
tencionada, as margens palpebrais são retificadas, corrigindo o ectrópio. A pele é
ocluída com seda 5-0, que corrigirá o entrópio (SLATTER, 1998).
Em sua maioria, os casos exibem inflamação pós-operatória do que
o observado nas correções comuns de entrópios. É recomendável a aplicação de
compressas quentes duas vezes por dia durante 2 a 3 dias, enquanto o animal
está ainda hospitalizado. Será colocado colar elizabetano no animal, e as suturas
serão removidas após 14 dias (SLATTER, 1998).
4.3- TUMORES PALPEBRAIS
A ressecção de toda a espessura da pálpebra é o procedimento
mais simples para a remoção dos adenomas das glândulas tarsianas em cães.
Este procedimento pode ser utilizado em lesões que envolvam até um terço da
margem palpebral (na pálpebra inferior ou superior). A imobilização da lesão com
pinça de Desmarres para calázio, ou o uso de pinças hemostáticas para a
compressão dos tecidos ao longo das incisões propostas, irá diminuir o
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sangramento. É efetuada incisão em “V” com tesoura romba, incluindo uma tira de
2 a 3 mm de tecido normal a cada lado do tumor. Se está sendo utilizada pinça de
calázio, as bordas do tecido podem ser mobilizadas em maior aproximação, e em
seguida a pinça será reapertada, antes da sutura. A ferida é ocluída mediante a
sutura apenas da conjuntiva e pele, o que permitirá que a pálpebra sofra
estiramento e retorne a aspecto praticamente normal, após a cirurgia. A
conjuntiva é suturada com catgut cromado 5-0 ou 6-0, em um padrão contínuo,
com início no “fundo” do “V” e avançando na direção da margem. A pele é ocluída
com seda 5-0 ou 6-0 em um padrão de pontos interrompidos, com início na
margem palpebral (SLATTER, 1998).
Outra técnica para tumores que envolvam menos de um terço da
margem palpebral é excisar-se as lesões que envolvem as pálpebras e aproximar
suas margens diretamente. Se necessário, deve-se romper o ligamento cantal
lateral para avaliar a tensão. A técnica é feita da seguinte forma: estabiliza-se a
pálpebra e proporciona-se a hemostasia com uma pinça de calázio ou abaixador
de língua estéril, para sustentar e estabilizar a pálpebra. Com uma lamina de
Bard-Parker n°15 ou uma lamina de Beaver n°64, faz-se uma cunha ou uma
incisão em forma de casa ao redor de tumores que envolvem menos de um terço
da margem palpebral. Remove-se o tumor e 1 a 2 mm de pele normal em cada
lado. Feche a pálpebra em duas camadas. Faz-se uma incisão de cantoplastia
lateral ou uma incisão semicircular aproximadamente no comprimento da margem
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palpebral para criar um flape deslizante e permitir um fechamento sem tensão, se
necessário. Faz-se uma incisão elíptica ao redor da massa que não envolvam a
margem palpebral ou a conjuntiva, tenham menos de 25% do comprimento da
pálpebra, e não sejam mais largas que 4 a 5 mm. Fecha-se a pele com suturas
interrompidas (fios não-absorvÍveis 4-0 a 6-0). Poderá ocorrer um ectrópio
secundário caso se remova uma lesão muito grande por meio de uma excisão
elíptica. Caso se observe um ectrópio durante o fechamento, use um flape
rotacional ou de avanço em vez de fechamento por aproximação direta
(FOSSUM, 2005).
Tumores que necessitam da excisão de um terço ou mais da
pálpebra necessitam do uso de técnicas de restauração mais complexas. Para as
lesões que não envolvem toda a espessura da pálpebra, pode ser utilizado
avanço tecidual de espessura parcial. Esta técnica preserva a conjuntiva
palpebral. Se, entretanto, a maior parte da pálpebra inferior foi removida, poderá
ser utilizado retalho mucocutâneo do lábio inferior, para restauração da pálpebra.
O uso de um retalho plexo subdérmico mucocutâneo tem diversas vantagens
sobre os outros procedimentos. Este tecido pode substituir áreas palpebrais
extensas, proporcionando nova membrana mucosa em substituição da conjuntiva
palpebral. Bons resultados cosméticos foram obtidos em cães com esse
procedimento (SLATTER, 1998).
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O eletrocautério e a criocirurgia são métodos alternativos para a
remoção de pequenos tumores da pálpebra. Uma alça acoplada a unidade de
eletrocautério cirúrgico ajudará na remoção de papilomas, melanomas e
pequenos carcinomas das células basais. A córnea deve ser protegida, porque as
feridas corneanas causadas pelo calor do cautério cicatrizam com muita lentidão.
Do mesmo modo pode haver contra-indicação para o uso de eletrocautério, caso
seja desejável o exame microscópico do tecido excisado, porque este instrumento
coagula os pequenos tumores e altera sua arquitetura histológica (SLATTER,
1998).
Alguns casos de tumores que envolvem mais de um terço do
comprimento da margem palpebral exigem flapes de avanço para reconstrução.
Um flape de avanço de pedículo único e um flape de pálpebra a pálpebra são
opções para reconstrução. Após resseccionar a massa, cria-se um flape de
avanço de pedículo único por meio de uma extensão distal das incisões medial e
lateral perpendicularmente à margem palpebral. Divulciona-se e mobiliza-se a
maior quantidade possível de conjuntiva adjacente ao defeito para alinhar o flape.
Avança-se o flape até a margem palpebral, alinhando-a cuidadosamente com a
pálpebra remanescente e suturando-a na posição (fio não-absorvível 4-0 a 6-0).
Sutura-se a conjuntiva e a pele na nova margem palpebral com um padrão
contínuo simples (absorvível 6-0) (FOSSUM, 2005).
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Como alternativa, pode-se usar uma incisão semicircular no canto
lateral para avançar a margem palpebral lateral à pálpebra superior ou inferior
centralmente. Para fechar defeitos, também podem ser criados outros flapes,
incluindo flapes rotacionais, Z-plastias, em alça de balde e palpebrais cruzados
(FOSSUM, 2005). Pode-se remover o pedículo de transferência cutânea após 4 a
6 semanas, caso deseje-se, posteriormente, se necessário, pode-se revistar a
nova margem palpebral para uma aparência mais cosmética (FOSSUM, 2005).
Usa-se um flape de pálpebra a pálpebra para reparar grandes
defeitos criados por remoção de massa ou traumatismo com um flape de plexo
subdérmico mucocutâneo. Pode-se usar o flape para repor uma parte ou toda a
pálpebra inferior e pode-se modifica-la para reconstruir a pálpebra superior.
Marca-se duas incisões paralelas no lábio superior, em ângulo de 46° a 50° a uma
linha que traça a bissetriz dos cantos medial e lateral da fissura palpebral. Faz-se
uma incisão mais larga que o defeito, outra incisão labial de espessura completa
ao longo das linhas marcadas. Rompe-se a mucosa oral em um nível suficiente
para substituir a conjuntiva excisada. Faz-se a dissecação cuidadosamente a pele
a partir da mucosa oral remanescente para permitir um comprimento de pedículo
suficiente para atingir o defeito palpebral sem tensão. Aproxima-se a mucosa oral
com suturas interrompidas simples ou contínuas (fio absorvível 3-0 a 5-0). Cria-se
uma incisão em ponte por meio de uma incisão desde o ponto médio do defeito
palpebral até a face cranial do local doador. Gira-se o flape na posição, depois
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aproxima-se a mucosa oral do flape da conjuntiva remanescente com suturas
interrompidas ou contínuas internalizadas (fio absorvível 4-0 a 6-0). Termina-se a
transferência suturando-se a pele do flape na pálpebra remanescente e, depois,
reaproxima-se a pele nas margens labiais usando um fio de sutura não-absorvível
4-0 a 5-0. Para evitar comprometimento vascular, não tenta-se corrigir dobras e
pregas cutâneas na reconstrução facial (FOSSUM, 2005).
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5- CONCLUSÃO
O entrópio é a eversão da margem palpebral, fazendo com que os
cílios e pêlos entrem em contato com a conjuntiva e a córnea, causando epífora,
graus variáveis de lesão de conjuntiva e córnea, resultando em dor ocular
constante. Pode ser classificado em: congênito, adquirido ou espástico. Atinge
principalmente cães das raças: Chow chow, Bloodhound, Labrador retriever,
Buldogue inglês, Dobermann pinscher, Chesapeake Bay retriever, São Bernardo,
Rottweiler, Poodle, Setter irlandês e Shar Pei.
O ectrópio é a eversão da pálpebra inferior, com exposição da
superfície conjuntival, sendo comum em cães e raro em gatos e nos grandes
animais. Tem etiologia congênita, fadiga dos músculos faciais, paralítica,
traumática ou iatrogênica. Os sinais clínicos são conjuntivite crônica e epífora.
Acometem principalmente cães das raças São Bernardo, Bloodhound, Cocker
Spaniel americano, Bassethound, e Buldogue.
Animais das raças São Bernardo, Dobermann pinscher, Buldogue
inglês e Cocker spaniel podem ter uma combinação de entrópio e ectrópio, sendo
entrópio lateral e ectrópio central das pálpebras inferiores e superiores.
Deve-se ter muita atenção ao comprar um filhote, pois o único
tratamento para essas afecções são os procedimentos cirúrgicos. A única
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profilaxia possível para essas patologias é a retirada dos animais acometidos da
reprodução.
As massas palpebrais podem ser inflamatórias ou neoplásicas.
Massas neoplásicas são comuns em cães. Os tumores palpebrais malignos
incluem carcinomas de células escamosas, adenocarcinomas, carcinomas de
células basais ou fibrossarcomas. Em gatos também podem ser melanomas,
neurofibroma e carcinomas de células escamosas e basais. Essas massas
causam desconforto, interferem na função palpebral e podem causar ceratite.
No caso das massas palpebrais o único tratamento também é a
excisão cirúrgica.
Conclui-se então que o único tratamento efetivo nas blefaropatias
acima descritas, é a intervenção cirúrgica. O tratamento clínico pode aliviar os
sintomas, mas não resolve o problema.
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