CANCRO DEL RETTO

CANCRO DEL RETTO

Surgeon

Radiation Oncologist

MedicalOncologis

t

Pathologist

Radiologist

Endoscopist

Trattamento multidisciplinare

Cancro del Retto

• 30% dei carcinomi colorettali

• Maschi > Femmine

Ca retto = Ca colon

• anatomia

• funzione/fisiologia

• Recidive locali e a distanza

• Approcci

• Stadiazione

• Chirurgia

• Terapia (neo)adiuvante

Anatomia del retto

• 15 cm in lunghezza

• Non ha appendici epiploiche

• Inizia al promontorio sacrale

• Si estende al canale anale

Strutture vicine• Sacro• Coccige• Plessi ipogastrici• Prostata• Vesciche seminali• Vasi deferenti• Ureteri• Vescica• Vagina• Vasi iliaci• Pareti pelviche• MM elevatori• Sfinteri anali

Funzione rettale normale

• Serbatoio (compliance)

• Sensazione

• Riflessi retto-sfinterici

• Svuotamento (contrattilità/peristalsi)

Considerazioni particolarisul Ca del retto

• Recidive locali 5-40%

• Terapie neoadiuvanti

• Procedure sphincter-saving

• Funzionalità post-trattamento

Segni e sintomi

Beart et al. J Am Coll Surg 181:225-287,1994

Segni e Sintomi (%)

Sanguinamento rettale 60

Tenesmo › 50

Variazioni alvo 43

Sangue occulto 26

Dolore addominale 21

Malessere 9

Ostruzione 9

Dolore pelvico 5

Diagnosi e Stadiazione• Anamnesi personale e familiare

• Esplorazione rettale

• Rettoscopia e biopsia

• Colonscopia

• Esami ematochimici di routine, CEA

• TC torace-addome

• RM pelvica

• Ecografia transrettale

• (TC-PET) ?

DIAGNOSI

STADIO

Esplorazione digitale

• Distanza dal m.a.

• Dimensioni

• Quadranti interessati

• Mobilità/fissità

• Tono sfinteriale

Posizione laterale sinistra di Sims

Classificazione sec. MasonStadio Definizione

CS1 Mobile sul piano muscolare (confinamento della lesione alla mucosa e sottomucosa)

CS2 Mobile, ma non dissociabile dalla parete rettale, (assenza di diffusione della lesione oltre la parete)

CS3 Mobilità del tumore ma con retto leggermente fisso (infiltrazione del grasso perirettale)

CS4 Parete rettale fissa (infiltrazione strutture adiacenti)

CS = Clinical Stadium

Rettoscopia con endoscopio rigido

• Biopsie

• E’ la più accurata determinazione della distanza del polo inferiore del tumore dal margine anale

• Definire i quadranti coinvolti

Colonscopia

• Biopsie

• Ca sincroni (5% carcinomi,

20-30% polipi)

• Se non eseguita prima dell'intervento va fatta entro i 3 mesi successivi

TAC Torace -Addome superiore

Per valutare l'eventuale presenza di malattia metastatica

Consente valutazioni sull'operabilità delle lesioni e sulla possibile strategia terapeutica

TAC o RM pelvica• T: grado di invasione parete rettale e organi circostanti• N: stato linfonodale

Accuratezza parametro T:

54-94%

Accuratezza parametro N:

50-90%

Ecografia Transrettale (TRUS)

Accuratezza parametro T:

62-92%

Accuratezza parametro N: 64-88%

Antigene Carcino Embrionario (CEA)

• Utile nel follow-up del paziente

• Se > 5 fattore prognostico negativo e fattore predittivo negativo di risposta alla radiochemioterapia

Opzioni terapeutiche in base allo stadio clinico (cTNM)

Stadiazione

cTNM I(T1-2 N0)

cTNM II-III(T3-4 N0 o

ogni T N1-2)

cTNM IV(M1)

Chirurgia

Trattamenti Neoadiuvanti

Palliazione

Stadio Clinico

Opzioni

T1-2, N0, M0Early rectal cancer

• Total Mesorectal Excision (TME)• Escissione transanale (T1 selezionati)

T3-4 e/o N1-2locally advanced

• ChemioRT preop TME

M1* resecabile

Chemio TMETME Chemio

M1 non resecabile

1. Sintomatico: 1) resezione; 2) stomia; 3) laser; 4) stent

2. Asintomatico: CT e rivalutazione* Se sintomatico: Chirurgia* Se sintomatico: Chirurgia

Opzioni terapeutiche in base allo stadio clinico (cTNM)

Evoluzione della chirurgia

E. Miles, APR, 1908

B. Heald, TME, 1982

Variazioni nel tipo di interventi per ca rettale in 15 anni

Clin Chir II - PD - 1994-2008

Opzioni chirurgiche

1. Escissione locale

2. Chirurgia radicale 1. APR

2. LAR

3. CAA

3. Chirurgia palliativa

Escissione locale

Escissione Locale (EL)

1. Polipectomia endoscopica

2. Escissione transanale

– TEM (Transanal endoscopic microsurgery) –

3. Escissione transacrale (Kraske)

Possibili alternative

Escissione localeCriteri di selezione

• Fattori istologici favorevoli

– Grading 1-2

– No invasione linfovascolare/perineurale

– Margini indenni

• No fissità del tumore

• No linfonodi all'imaging

• Dimensioni ≤ 3 cm

• Tis o T1

Resezione chirurgica radicale

Opzioni chirurgiche

• RAR: Resezione anteriore di retto (1/3 sup.)

• LAR: Low Anterior Resection (resezione bassa), nelle varianti:

– coloretto anastomosi meccanica (LAR)

– coloano anastomosi manuale (CAA)

– resezione intersfinterica

• APR: amputazione del retto per via addominoperineale

Principi di oncologia chirurgica

٠ Rimozione del tumore con margini adeguati

٠ Linfadenectomia adeguata

٠ Dopo CRT neoadiuvante aspettare almeno 5-8 settimane

٠ Chirurgia Nerve-sparing

Total Mesorectal Excision (TME)

• La fascia mesorettale è una struttura che riveste

il mesoretto

• L'asportazione completa è una tecnica

oncologicamente corretta

Migliora la sopravvivenza

Riduce le lesioni ai nervi pelvici

Non necessaria per i Ca del retto alto

Margine distale adeguato

5 cm

2 cm

Retto alto Retto basso

Resezione Anteriore di Retto (RAR)

1- Legatura bassa dell’IMA con risparmio della branca ascendente

2- Legatura dell’IMA alla sua origine dall’aorta

Resezione Anteriore bassa di Retto (LAR)

2

Retto

Margine superiore del piano degli elevatori

Ano

Resezione intersfintericaIndicata nei carcinomi rettali molto bassi

Sindrome della resezione anteriore

• Frequenza (2-6 scariche/die)

• Urgency (6-60%)

• Leakage/soiling (28-53%)

• Difficoltà a discriminare feci/gas(50-90%)

• Sintomi correlati al livello dell'anastomosi

• Miglioramento col tempo

Indicazioni alla APR

• Infiltrazione degli sfinteri

• Funzione sfinteriale scadente

• Preferenza del paziente

APR

APR: Amputazione addomino-perineale secondo Mayo (1906)-Miles (1908).

Intervento modificato da Lloyd-Davies nel 1938 e da Localio nel 1967.

Prevede la resezione di:

• colon discendente distale

• sigma, retto, ano

• muscoli elevatori

• tessuto cellulo-adiposo delle fosse ischio-rettali e pelvi-

rettali

APR

Ricostruzione della continuità

digestiva

Neoretto

• CAA diretta (Manuale o Meccanica)

• J-pouch colica

• Coloplastica trasversa

• (Graciloplastica)

Ottimizzare la qualità di vita

• Il reservoir colico (J-pouch) migliora i

risultati funzionali

• La pouch colica di non più di 5 cm

evita la stipsi

• Riduzione delle deiscenze

Stomie• RAR o LAR

si confeziona un‘ileostomia temporanea per proteggere l‘anastomosi. Dopo 3 mesi circa si ripristina la continuità intestinale

• APRcolostomia definitivaStomia perineale continente

Sauer et al. N Engl J Med 2004;351:1731-40

CRT pre vs. postOverall Survival (OS) e disease free

survival (DFS) valutate nel “german trial”.

Trattamento neoadiuvante

1) Stadio clinico: cT3-4 e/o cN1-2

2) Terapia neoadiuvante: pCRT

3) Chirurgia: escissione totale del mesoretto

4) Chemioterapia adiuvante: 5-FU

dopo 6-8 settimane

entro 4-8 settimane

Trattamento neoadiuvante

Vantaggi

- Basso tasso di recidive locali

- Buona prognosi (nei responders)

Svantaggi

- Tossicità acuta e cronica

- Complicanze chirurgiche

- 20% di overtreatment

- 60% scarsa risposta

Recidive locali

Recidive a distanza

Sopravviv. a 5 anni

Sauer (2004) 6% 36% 76%

Gerard (2006) 8% 31% 67%

Bosset (2006) 9% 34% 66%

Outcome dopo RCT+chirurgia

OS DFS

Risposta completaRisposta completa

Stipa, F. et al. Ann Surg Oncol 2006; 13: 1047-1053

Outcome dopo RCT+chirurgia

Terapie palliative

Terapie palliativeQuando in prima linea?

• Malattia metastatica diffusa

• Per controllare i sintomi

• Per prevenire o alleviare l’ostruzione

• Per evitare le complicanze di un’eventuale resezione radicale

Terapie palliativeOpzioni

• Radio-chemioterapia

• Posizionamento di stent

• Brachiterapia

• Laser terapia

• Colostomia - ileostomia

Terapie palliativeControllo del dolore

Cancer pain relief and palliative care. Report of a WHO expert committee [World Health Organization

Technical Report Series, 804] . Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1990. p. 1-75.

NSAIDs +/- terapie adiuvanti

Oppioidi + NSAIDs

+/- terapie adiuvanti

Oppioidi

Dolore

persistente

o in aumento

Dolore

persistente o

in aumento

Libertà dal dolore

1

3

2

Recidiva di Cancro del

retto

Recidiva di cancro del retto

• Fino al 70% dei pazienti life-long

• Sede di recidiva - 25% locale

- 25% a distanza- 50% entrambe

• 80% diagnosticate entro 2 anni dall'intervento