View
122
Download
4
Category
Preview:
Citation preview
Asthme et Anesthésie
Cours de DES du 6 Septembre 2005Dr Chassery
CCA anesthésie
Prévalence population générale
9 % des adultes
15% des enfants
Yunginger J.and coll.A community-based study of the epidemiology of asthma. Incidence rates, 1964-83. Am. Rev. Resp. Dis., 1992;146:888-894
International consensus report on diagnosis and treatment of asthma. Eur respir J 1992;5:601-41
Morbidité anesthésique
• Variable +++
• Rétrospectives: 0.8% à >20%Warner DO. Anesthesiology 1996, 85:460-467
Olsson GL. Acta Anaesthesiol Scand 1987;31(3):244-52
Verner DF.Can J Anaesth 1994; 41:A55
Kumeta Y.Masui J 1995;44:396-401
• Prospectives: 1.7%Forrest JB.Anesthesiology 1992;77(1):222
Morbidité anesthésique
Warner DO. Anesthesiology 1996, 85:460-467
1.7%
Morbidité anesthésique
• Incidence des complications respiratoires– Asymptomatique à J-30: 0.8%– Symptomatique à J-30: 4.5%
• Symptomatique à J0 = complication 50% des cas
Warner DO. Anesthesiology 1996, 85:460-467
Morbidité anesthésiqueFaible….mais….potentiellement
grave
• 762 plaintes pour complication respiratoire
• 40 bronchospasmes (2% plaintes)– 50% ATDC asthmatiques/BPCO/tabac
• 35 atteintes cérébrales
Cheyney FW. Anesthesiology 1991;75(6):932-9
Morbidité anesthésique
• « persons with asthma but no symtoms are at low risk for severe morbidity from anesthesia »
• « persons with asthma are, however, at a low but increased risk for severe morbidity »
• Adverse outcomes from bronchospasm occur in patients with no previous history of asthma »
Bishop MJ, Cheney FW. Anesthesiology 1996,85:455-6
Physiologie • Maladie inflammatoire chronique des voies
respiratoires médiée LT, mastocyte,PNE.• Contraction des muscles lisses de la paroi
bronchique et œdème pariétal et production accrue de mucus.
• Obstruction bronchique diffuse variable réversible
• Toux, dyspnée sifflante et oppression thoracique
• Facteur déclanchant
Pathophysiology of asthma. Current opinion in Anaesthesiology 1998. 11(1):61-66Brichant JF, Hans P. JEPU 2005
A la consultation
• Recueillir l’historique de la maladie• Hospitalisation, réanimation, facteur déclenchant…• Évaluer la gravité de la maladie• Noter le traitement
• Examen clinique
• Penser au diagnostic différentiel dans les formes atypiques
• Élaborer une stratégie péri opératoire
Gravité
Brichant JF, Hans P. JEPU 2005
Diagnostic différentiel
Stratégie pré opératoire
StableInstable
Asthme
B/DCorticoïdes
Urgence Chir. Programmée
Nébulisation B/D Corticoïdes IV+/- Antibiotiques
TTT adaptéChirurgie à surseoir
Intensification TTT
Poursuite TTT
Cons. pneumologue
De novoDiag≠tiel
ALR si possible
Préparation Préopératoire
éta 2+
• Inhalation ou nébulisation
• Courte ou longue durée d’action
• Effet préventif sur la B/C liée à l’IOT
Wu RSC.BJA 2000,84:358-362
Anesth Analg. 2001 Oct;93(4):898-902.
+17%
- 6%
Anticholinergique
• Ipratropium bromide (Atrovent)• Effet préventif sur la B/C liée à l’IOT
Kil HK. Anesthesiology 1994;81:43-48
• Effet < beta 2+Wu RSC.BJA 2000,84:358-362
– Utile si asthme instable
• Atropine IV– Intérêt discuté
Corticoïdes• Crise d’asthme
– IV = PO– ↓ hospitalisation, prévient récidive
Rowe B.Am J Emerg Med 1992, 10: 301-310
• IOT– ↓ incidence bronchospasme après 5 jours de ttt
POSilvanus MT. Anesthesiology 2004 ;100(5): 1052-57
• CAT– Continuer si prescrit pour asthme stable– Débuter si asthme instable
– 10-15mg/kg/j HC IV– 40 à 60mg / 6h solumédrol IV
» Délai action 6 heures min.
40 mg/j pdt 5 j 2b x 3/j pdt 5 j
Lidocaïne
5mg/kg lidoC 10%1,5mg/kg + 3mg/kg/h
Efficacité et effets 2aires identiquesC(IV) x 2 >C(inh) mais << C toxique
Groeben H. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: 530-535
• ↓ 27% DEP si Lidocaïne aérosol
Lidocaïne IV >inhalée
5mg/kg lido4%
2mg/kg+5mg/kg/h
Bulut Y. anesthesiology 1996, 85: 853-859
Anxiolytiques
Hydroxizine Atarax®
Midazolam hypnovel ®
AG ou ALR ?
Bronchospasm during anaesthesia. A computer-aided incidence study of 136,929 patients.
Acta Anaesthesiol Scand. 1987 Apr;31(3):244-52. Olsson GL.
• 156 064 anesthésies
• 246 bronchospasmes: 1.7 /1000– <9 ans: 4/1000– IVAS: 41/1000– BPCO/asthme: 22/1000– IOT: 9/1000
Eviter les stimulations trachéales
Anesthésie Locorégionale
• ↓ incidence des bronchospasmes
¼ des bronchospasmes surviennent sous ALR
Asthme instable = CI chirurgie réglée
même si ALR possible
Cheney FW. Anesthesiology 1991, 75:932-939
Anesthésie générale
• VS >IOT Shnider .Anesthesiology 1961; 22:886-892
– B/C: 2% Vs 6,4%
• MLA > IOT– ↓ réactions de B/C– Management difficile
Si bronchospasme
• Profonde
Kim ES. Anesthesiology 1999, 90:391-394
Quel produits anesthésiques ?
Propofol > thiopental
Pizov R. Anesthesiology 1995, 82:1111-1116
Propofol>étomidate=thiopental
Eames WO.Anesthesiology. 1996 Jun;84(6):1307-11.
Kétamine
• Dose: 0.75 mg/kg/10min + 0.15mg/kg/h
• Réservé à l’asthme instable
• Atropine ≠ hypersécrétion
• Intérêt si instabilité hémodynamique pour l’induction
Sarma VJ. Acta Anaesthesiol Scand 1992, 36: 106-107
Curares• Succinylcholine
– 2,1% bronchospasmeBlobner M. Br J Anaesth 2000; 85: 724-31
• Atracurium ≈ vécuronium – 17%Vs 7% complications respiratoires (NS)
Caldwell JE. Anesthesiology 95, 83: 986-991
• Cisatracurium
Tobias JD. Anesthesiology. 95(4):908-912, October 2001.
Agents Halogénés
Rooke G. anesthesiology 1997; 86(6):1294-1299
Agents Halogénés
Sévoflurane = halothane > Desflurane pour B/D
Habre X. Anest Analg 1999,89:1117-1181
Goff M.Anesthesiology 2000, 93: 404-408
Réveil
• En l’absence de bronchospasme
• En VS sous AG profonde ou parfaitement réveillé ?
• Question d’école
• Antagonisation à éviter de principe malgré Atropine
Bronchospasme
PI, wheezing
• Rare si asthme stable: 1,6 à 6/1000
• 50% patients sans ATCD respiratoire
• 70% induction, 25% entretient, 5% réveil
• Gravité potentielle élevée
Diag≠tiel Bronchospasme
• Intubation sélective ou oesophagienne
• Hernie du ballonnet
• PNT • CE, Bouchon muqueux• Inhalation bronchique• Pb de valve
• HTM• IVG• Blocage thoracique
• Anesthésie trop légère
• Morphiniques– Remifentanil– alfentanil
Ventilation manuelle, vérification respirateur. Aspiration +/-mobilisation sonde intubation.
RT, EtCO2
StratégieO2 purV manuelle*STOP stimuli
Anaphylaxie ?
Adré IV
Approfondir AG
B/D (béta 2+ / Anticholinergique)Corticoïdes 2-20mg/kg solumédrol®
Propofol®, Sévoflurane ®ou
Ketamine ®, atropine ®
OK Réanimation
*silverman MS. Anesthesiology 1991, 71: A441
Mg 2+?
• Effet antagoniste calcique B/D
• Ttt adjuvant d’un Asthme résistant
• Posologie: 2g sur 20 min
• + DEP, baisse durée hospitalisation
Can J Anaesth. 2003 Aug-Sep;50(7):732-46.
Recommended