ANESTHESIE POUR AMYGDALECTOMIE CHEZ L ENFANT Dr Anne-Emmanuelle Colas département d...

ANESTHESIE POUR AMYGDALECTOMIECHEZ L ’ENFANT

Dr Anne-Emmanuelle Colasdépartement d ’anesthésie-réanimation chirurgicale

Hôpital d ’enfant Armand Trousseau

Enquête 3 jours d’anesthésie en France:

• 1/6 des anesthésies pour chirurgie concerne les enfants < 15 ans

1 million en 96

• l ’induction IV est de règle (90%), l ’induction par inhalation ne représente que 10%, mais 98% des inductions par inhalation sont réalisées chez l ’enfant

~50% des enfants bénéficient d ’une induction par inhalation

EPIDEMIOLOGIE (SFAR/INSERM 1996)

Anesthésie ORL adulte et enfant:

• 12% des anesthésies = 670 000 /an• 25% adénoïdectomies• 17% amygdalectomies• 17% chirurgie endonasale• 10% myringotomies• oreille moyenne 6%, cou 4%, larynx 3%• autres 18%

EPIDEMIOLOGIE (SFAR/INSERM 1996)

EPIDEMIOLOGIE (SFAR/INSERM 1996)

Amygdalectomie:

• Pratique courante en France, le plus souvent chez des sujets jeunes:

90% ont moins de 15 ans

• 3ème rang de fréquence chez l ’enfant avec:

65 000 opérations annuelles

• Indications réduites de moitié entre1992 et 1996:40/10 000 (CNAM 1992) versus 19/10 000 (SFAR/INSERM 1996)

INDICATIONS CHIRURGICALES

Indications actuellement admises, ANAES 1997:

• Amygdalite aiguë récidivante (plus de 5 angines par an 2 années consécutives ou 7 la même année)

• SAOS (syndrome d’apnée obstructive du sommeil)

• Amygdalite chronique de plus de 3 mois

• Tuméfaction unilatérale d’une amygdale

LA CONSULTATION D ’ANESTHESIE

EVALUATION PREOPERATOIRE

90 % des patients sont ASA I

En plus de l’interrogatoire habituel il faut évaluer :

• L’hyperplasie amygdalienne

• La présence d’un SAOS

• Un terrain particulier :asthme, allergietrisomie 21drépanocytose

• Une prise médicamenteuse interférant avec l’anesthésie

LE SAOS

Physiopathologie

Diagnostic : Anamnèse +++

Diagnostic +

Retentissement

Pathologies associées

Hyperplasie amygdalienne obstruant la filière pharyngée.

Enfants 3 ans +++

Décubitus, sommeil, obésité +++

LE SAOS : Physiopathologie

Diagnostic : Anamnèse +++

•Ronflements, respiration buccale, pause respiratoire•Agitation, réveils itératifs•Hyper somnolence diurne, céphalées, trouble de l ’humeur (>5 ans)•Retard de croissance staturo-pondérale

Diagnostic + :

•Polysomnographie•Enregistrement nocturne SPO2 et EtCO2

LE SAOS : Diagnostic

Enregistrement de SpO2 et FC entre 22h et 7h

LE SAOS

Il faut rechercher et évaluer:

• Le retentissement cardiaque droit (HTAP) : Échographie cardiaque• Le retentissement respiratoire• Les pathologies neuromusculaires associées pouvant aggraver le SAOS• Les pathologies prédisposantes:

Pierre RobinWiedemann BeckwithTrisomie 21, Apert, Crouzon

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

90 % des patients sont ASA I le risque hémorragique dicte le bilan

Pratique courante : dépister une anomalie de la coagulation + détermination du groupe sanguin et RAI

Pour le groupe français de l ’étude de l ’hémostase:« En raison de l ’insuffisance fréquente des antécédents , on peut recommander que chez l ’enfant tout acte chirurgical comportant un risque hémorragique soit précédé par une évaluation biologique comportant au minimum: numération plaquettaire, TCA, TQ. »

ORGANISER L ’HOSPITALISATION

La consultation = moment privilégié pour préparer l’hospitalisation et le patient à l’anesthésie (enfants+++).

HDJ possible si :

• Patients ASA 1 ou 2 avec environnement socio familial adéquat, domicile à moins de 25 km ou une heure de trajet d’une structure hospitalière.

• Sortie possible après six heures de surveillance postopératoire.

• Absence de trouble de l’hémostase ou de saignement

• Déglutition correcte sans nausées ou vomissements répétés et douleur contrôlée sans recours à la voie parentérale.

• VAS libre et température inférieure à 38° C.

TECHNIQUES ANESTHESIQUES

PERIODE PREOPERATOIRE

La visite pré-anesthésique: • obligatoire comme la consultation, l ’une ne dispense pas de l ’autre.• Absence d ’infection majeure de la sphère rhino-pharyngée

La prémédication:• Non obligatoire mais a démontré son efficacité sur le vécu à une semaine de l ’acte chirurgical.• Ne remplace pas une bonne préparation psychologique• Benzodiazepine tel que Midazolam 0.3 - 0.5 mg/kg par voie orale ou rectale

PERIODE PEROPERATOIRE: Protection des voies aériennes

Techniques CHU CHG clinique

intubation 85% 65% 49%

ML 0% 2% 3%

curares 32% 11% 10%

halogénés 93% 93% 99%

circuit filtre 2% 7% 5%

Amygdalectomie ± VG enfant 1- 4 ans (SFAR-INSERM 1996)

Enquête de l ’ADARPEF réalisée en 1996

• 18 centres, 1479 enfants opérés d ’amygdalectomie

• 22+/-11kg, 5.7+/-2.8 ans

• 19% en ambulatoire

• indications: 54% infection 33% obstruction 13% les deux

• 99% intubés, 1% masque laryngé

• 12% Sluder, 87% dissection

PERIODE PEROPERATOIRE: Protection des voies aériennes

PERIODE PEROPERATOIRE: Protection des voies aériennes

L ’AMYGDALECTOMIE SOUS AG DOIT ETRE REALISEE EN DECUBITUS DORSAL AVEC UNE

INTUBATION TRACHEALE

Risques lié à une amygdalectomie sans intubation

Si AG légère:• Trouble du rythme• Laryngospasme

Si AG profonde:• Inhalation de sang• Désaturation• Bronchospasme

PERIODE PEROPERATOIRE: Induction et entretien de l ’anesthésie

techniques 1-4 ans 5-14 ans

intubation 38% 56%

ML 1% 1%

curares 6% 19%

morphiniques 19% 37%

halogénés 99% 96%

circuit filtre 1% 4%

Amygdalectomie en ambulatoire (SFAR-INSERM 1996)

PERIODE PEROPERATOIRE: Induction et entretien de l ’anesthésie

Techniques 1-4 ans 5-14 ans

intubation 56% 71%

ML 3% 1%

curares 13% 35%

halogénés 97% 94%

circuit filtre 5% 8%

durée médiane 20 min 28 min

Amygdalectomie (SFAR-INSERM 1996)

PERIODE PEROPERATOIRE: Induction et entretien de l ’anesthésie

•Induction: SEVOFLURANE versus PROPOFOL

•Entretien: HALOGENES

•Analgésie: ALFENTANIL 20g/kgSUFENTANIL 0.3 g/kg

•Curarisation: ….

• Apport hydroélectrolytique : Ringer lactate glucosé à 1%

• Extubation après réveil complet

• Attention à l ’extubation per opératoire !

PERIODE PEROPERATOIRE: Thérapeutiques adjuvantes

Antibiothérapie prophylactique ? l ’inflammation pharyngée la douleur post opératoire le saignement post opératoire le délai de reprise de l ’alimentation la durée de séjour à l ’hôpital

Déxaméthasone +++ l ’incidence des nausées et vomissements post op les douleurs post opératoires

le délai de reprise de l ’alimentationrecommandée à la dose de 0.5 à 1 mg/kg

PERIODE POST OPERATOIRE: Complications

Douleur

Nausées et vomissements

Hémorragies

Jeûne de 6 heures post opératoire poursuite des apport parentéraux

PERIODE POST OPERATOIRE: Complications

Prise en charge de la douleur:Analgésie multimodale

• 30’ avant la fin de l ’intervention en systématique Paracétamol IV 15 mg/kg + Morphine 0.1mg/kg

• Titration morphinique en fonction de l ’EVA ou de l ’OPS en SSPI

• Relais per os 6 h après paracétamol + sirop de codéine

Douleur

30à 60% de nausées et vomissements post opératoires

• Pas de traitement préventif hors mis la déxamethasone per opératoire

• Traitement curatif de 1ère intention (ANAES) ODANSETRON 0.1mg/kg

PERIODE POST OPERATOIRE: Complications

Nausées et vomissements

PERIODE POST OPERATOIRE: Complications

Hémorragies

Hémorragie Iaire ++ dans les six premières heures post opératoires reprise de l’alimentation après la 6ème heure post opératoire vérification des loges amygdaliennes avant la sortie de SSPI! Si reprise, attention estomac plein (sang dégluti)

Hémorragie tardive par chute d’escarre ++ 5ème jour post opératoire(possible jusqu’à J20 post op)

toujours au domicile justifie une réhospitalisation

taux de reprise chirurgicale 0,1 à 2,4%

PERIODE POST OPERATOIRE: Complications

Complications liées à une atteinte lésionnelle bucco pharyngée

• simples douleurs pharyngées (fréquentes)• otalgies réflexes• obstruction fonctionnelle des trompes d’eustache• œdème aiguë du poumon par obstruction des VAS• œdème de la luette

Complications infectieuses

CONCLUSION

50% des cas, jeunes enfants avec des signes respiratoires obstructifs nocturnes

Intervention fréquente

Protection voies aérienne systématique +++ mortalité et morbidité

Chirurgie à risque chez des patients ASA I prise en charge rigoureuse +++

Ne pas négliger douleurs, nausées et vomissements

Les complications hémorragiques ne sont pas rares