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2018 / 2019
março, 2019
Ana Cristina Santos Cunha
A Evolução das Parcerias Público-
Privadas Hospitalares em Portugal
The Hospital’s Public-Private
Partnerships Evolution in Portugal
2
Mestrado Integrado em Medicina
Área: Administração Hospitalar
Tipologia: Dissertação
Trabalho efetuado sob a Orientação de:
Doutora Guilhermina Rego
Trabalho organizado de acordo com as normas da revista:
Acta Médica Portuguesa - Student
março , 2019
Ana Cristina Santos Cunha
A Evolução das Parcerias Público-
Privadas Hospitalares em Portugal
The Hospital’s Public-Private
Partnerships Evolution in Portugal
3
4
5
Dedico este trabalho final a todas as pessoas que de alguma
forma contribuíram para o meu percurso académico,
nomeadamente a minha família, amigos e tutores.
Gostaria de agradecer à Professora Guilhermina Rego por toda
a dedicação que teve para comigo durante o desenvolvimento
da tese.
6
Resumo
Introdução: As Parcerias Público-Privadas são modelos de gestão
hospitalar que utilizam princípios da gestão privada em serviços públicos.
Existem três modelos: infraestrutura, serviços clínicos discretos e o
modelo integrado. O modelo aplicado em Portugal foi o integrado, sendo
que era da responsabilidade privada a construção da infraestrutura
hospitalar e a gestão dos serviços clínicos.
Objetivo: Analisar se as Parcerias Público-Privadas são produtivas
e custo-efetivas no período entre 2015 e 2017.
Métodos: Foram analisados os indicadores de produtividade e
económico-financeiros colhidos pela Administração Central do Sistema de
Saúde, IP entre 2015 e 2017. Os hospitais em análise foram Vila Franca
de Xira, Loures, Cascais e Braga e foram usados os valores índice criados
pela ACSS para comparar as evoluções dos indicadores ao longo do
tempo e a qualidade dos hospitais entre si.
Resultados: Os resultados são positivos a nível da produtividade,
sendo o indicador com maior potencial de melhoria a demora média antes
da cirurgia. Nos indicadores económico-financeiros as Parcerias Público-
Privadas apresentam bons custos operacionais, com pessoal e com horas
extraordinárias, havendo maior potencial de melhoria nos custos com
medicamentos, material de consumo clínico, serviços externos e
prestação de serviços.
Discussão/ Conclusão: O modelo de gestão das Parcerias Público-
Privadas apresenta resultados positivos na maioria dos indicadores,
aparentando ser um bom modelo de gestão. É, no entanto, necessária
uma melhor monitorização, uma vez que foi verificada a falta de dados
que seriam úteis para uma melhor análise dos indicadores.
7
Abstract
Introduction: Public-Private Partnerships are models that apply the
private management principles to public facilities. There are three possible
models: infrastructure, discrete clinical services and integrated. Portugal
had an innovative approach in Europe and applied the integrated model
since the beginning. In this kind of model, the private part of the partnership
is responsible by hospital’s construction and the clinical services
management.
Objective: To analyze if Public-Private Partnerships are productive
and cost effective in the period between 2015 and 2017.
Methods: We analyzed the Public-Private Partnerships productivity
and financial indicators given by Administração Central do Sistema de
Saúde, IP, by comparing the development of those indicators since 2015
to 2017. The hospitals analyzed were Vila Franca de Xira, Loures, Cascais
and Braga and we used the index values created by ACSS to compare the
time evolutions and the quality of the hospitals between them.
Results: Public-Private Partnerships revealed good productivity
outcomes, being the indicator with most improvement potential the
average waiting time for surgery. Costs with operations and human
resources showed favorable results, but we detected a necessity of
improving the medicine’s, clinical material’s and external services costs in
the economic analysis.
Discussion/Conclusion: Public-Private Partnerships model has
favorable results, being considered a good management model, even
though it is necessary a better monitorization, once our research faced as
a difficulty the existence of missing data about the indicators analyzed.
Keywords: Health management, Public Private Partnerships, Portuguese
Health System
8
Abreviaturas
ARS – Administração Regional de Saúde
EPE – Entidade Pública Empresarial
ETC – Equivalente em Tempo Completo
HE – Horas extraordinárias
OCDE - Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico
PIB – Produto Interno Bruto
PPP – Parceria Público-Privada
SA – Sociedades Anónimas
SNS – Sistema Nacional de Saúde
SPA – Setor Público Administrativo
ACSS – Administração Central do Sistema de Saúde, IP
9
Introdução
1. Contextualização da origem das Parcerias Público-
Privadas
A saúde, em Portugal, tem como principais objetivos cobrir
universalmente toda a população, abranger todas as especialidades
médicas e o predomínio de uma matriz pública.1
Em 2015, segundo dados da Organização para a Cooperação e
Desenvolvimento Económico (OCDE), Portugal atribuiu 9% do seu
Produto Interno Bruto (PIB) a gastos em saúde, o que está abaixo da
média de 9.9% da União Europeia. O governo é atualmente confrontado
com restrições fiscais, bem como com a pressão para melhorar a
qualidade dos cuidados prestados, o envelhecimento populacional e o
surgimento de novas tecnologias. 2,3
Para além disso, é também reconhecida a incapacidade de
resposta do Sistema Nacional de Saúde (SNS), sendo exemplos desta
fragilidade a existência de longas listas de espera para exames, consultas
e cirurgias 4; o número elevado de cidadãos sem médico de família; e a
falha de cobertura das subespecializações de saúde como a medicina
dentária.1,5
Deve-se, portanto, procurar uma estrutura de gestão centrada no
princípio da racionalidade económica e no aumento da eficiência 6, sendo
que é imperativo recorrer ao experimentalismo de novos modelos de
gestão hospitalar. 3,4
O serviço privado tem-se mostrado uma solução complementar. A
maior eficiência, capacidade de atendimento, a par da crescente adesão
dos utentes a seguradoras, têm feito do privado um setor competitivo na
captação de utentes. 1,5 Torna-se evidente que a inclusão de medidas de
gestão privada no sistema público poderia ser uma solução para colmatar
as falhas do mesmo.1
A primeira experiência de Parceria Público-Privada (PPP) deu-se
com a concessão de gestão do Hospital Amadora-Sintra, que entrou em
funcionamento em 1996. Tratou-se de um contrato de 5 anos entre uma
10
entidade pública (Administração Regional de Saúde (ARS) de Lisboa e
Vale do Tejo) e uma entidade privada (Amadora Sintra, Sociedade
Gestora, S.A.), que consistiu numa concessão de gestão para os serviços
clínicos numa cultura de transição mista entre as duas entidades. 5,7 O
contrato teve uma preparação insuficiente, criando complicações judiciais
e denegrindo a imagem das PPPs na população. 8 Segundo Adalberto
Campos Fernandes esta não é uma verdadeira PPP, na medida em que
há um grande risco alocado ao setor público pelo não financiamento da
infraestrutura por parte do privado. 9 Esta concessão terminou em 2008,
passando para um regime de Entidade Pública Empresarial (EPE). 5
Até 2002 os hospitais públicos foram classificados como Setor
Público Administrativo (SPA), constituindo estabelecimentos públicos com
personalidade jurídica, autonomia administrativa e financeira, com ou sem
autonomia patrimonial. Estes hospitais tinham como principais críticas os
seus custos agravados por gestão ineficaz e a desresponsabilização dos
órgãos de gestão, para além da autonomia limitada. 7,10
Em 2002 deu-se uma tentativa de empresarialização,
profissionalização e agilização da gestão dos hospitais nacionais através
da aplicação de conceitos de gestão privada. Trinta e um hospitais
passam a assumir o estatuto de Sociedades Anónimas (SA), com capitais
exclusivamente públicos e tutela pública. Também este regime jurídico se
revelou insuficiente, por haver uma grande dependência dos ministérios
das finanças e saúde. 10
Ainda no ano de 2002, surge um novo regime jurídico para
parcerias em saúde com gestão e financiamento privados, que aprova
medidas como o contrato individual de trabalho, o contrato-programa
(financiamento depende das atividades realizadas mediante tabela de
preços) e abre portas ao início daquilo que seriam as PPPs como hoje as
conhecemos. 1,7,11,12
Em 2005 o estatuto dos hospitais públicos muda para um âmbito
mais empresarial, o EPE. Passam a ser estabelecimentos públicos com
personalidade jurídica; autonomia administrativa, financeira, patrimonial;
11
e de natureza empresarial. Este modelo tem uma maior intervenção do
estado em relação ao modelo anterior. 1,13,14
As PPPs surgem então num ambiente de reformulação da gestão
hospitalar e procura de modelos de gestão mais eficientes.
2. Tipos de Parcerias Público-Privadas e História das
mesmas em Portugal
Relativamente à definição de PPP, segundo o World Bank Group,
são contratos a longo prazo entre entidades privadas e o governo, para
providenciarem serviços públicos, em que a instituição privada tem parte
significativa do risco e responsabilidades de gestão. Geralmente nestas
parcerias a remuneração encontra-se associada à performance. 15 As
PPPs estão a ser aplicadas essencialmente nos setores da saúde,
educação, transportes e defesa.
No setor da saúde, este novo modelo de gestão está a surgir um
pouco por toda a Europa, essencialmente nos países em que o
financiamento para a saúde provém de impostos. 16,17
As PPPs são distinguidas de outros contratos entre o governo e
entidades privadas pela sua longa duração (normalmente 15 anos),
natureza partilhada do investimento, transferência de risco do setor
público para o privado e pelo contrato baseado em indicadores de
performance. 18
Existem três modelos de negócio das PPPs em saúde
(infraestrutura, serviços clínicos discretos e integrado). No modelo de
infraestrutura a entidade privada é responsável pelo financiamento,
design, construção, manutenção e pelos serviços não clínicos de gestão
do edifício (como limpeza, cafetaria, lavandaria e manutenção), podendo
ainda assumir a responsabilidade dos serviços de suporte à clínica
(análises laboratoriais, radiologia, etc…). No caso de uma parceria em
regime de serviços clínicos discretos, a entidade privada é contratada
exclusivamente no âmbito dos seus serviços de suporte à clínica ou em
determinada especialidade que não esteja a ser coberta pelo serviço
12
público. No modelo de PPPs integradas é da responsabilidade da
entidade privada a construção e manutenção da infraestrutura, mas
também o fornecimento de serviços clínicos, não clínicos e de apoio à
clínica. 18,19
Em Portugal, a primeira vaga de PPPs teve um modelo semelhante
ao integrado. Assim sendo, realizaram-se parcerias entre as ARSs e duas
entidades privadas gestoras, com responsabilidades diferentes, que se
complementavam. Uma das entidades era responsável pelo edifício
(conceção, construção, financiamento e manutenção) durante 30 anos.
Neste caso a remuneração era baseada na disponibilidade da
infraestrutura. A outra entidade encarregava-se do estabelecimento
(aquisição e financiamento de equipamento médico e gestão da prestação
de serviços clínicos) durante 10 anos, com possibilidade de renovação
para 30 anos mediante o cumprimento de determinados objetivos. O
pagamento seria baseado na produção clínica efetivamente realizada.
20,21 O Ministério da Saúde implementou um modelo de PPP
completamente inovador, sendo Portugal o primeiro país a experimentá-
lo.22,23
Resultado desta primeira vaga de PPPs, iniciada em 2001, temos
atualmente quatro hospitais neste regime: o Hospital Beatriz Ângelo
(Loures), Hospital de Braga, Hospital Dr. José Almeida (Cascais) e o
Hospital de Vila Franca de Xira. 22–24
A primeira vaga de PPPs revelou vários problemas no processo
contratual, principalmente a nível dos prazos estabelecidos para a
conclusão dos contratos. Nos quatro concursos para a fase de avaliação
de propostas existia um objetivo de cinco meses por processo contratual
que, na realidade, teve uma duração de treze a vinte e três meses,
dependendo do caso, com uma derrapagem de prazos que oscilou entre
os 160% e os 360%. Este constrangimento afetou significativamente a
credibilidade das PPPs na sociedade.
Acontece que o atraso do processo se deveu ao Estado, que foi
incapaz de avaliar as propostas dos vários possíveis parceiros privados a
tempo, tendo sido os prazos privados sempre cumpridos. Este atraso,
segundo a avaliação feita pelo Tribunal de Contas em 2009, deve-se
13
principalmente à adoção de um modelo de parceria complexo e único em
termos internacionais, que integrava pela primeira vez a gestão clínica.
Esta decisão foi considerada precipitada, uma vez que não havia
experiência prévia de PPPs em saúde no nosso país, não houve tempo
para se estabelecer um teste-piloto dos processos contratuais e o
Ministério da Saúde não foi dotado de mais recursos para o lançamento
deste programa. 23 Para além disto o concurso do Hospital de Loures foi
extinto e reeditado com muito baixo potencial competitivo e o concurso do
Hospital de Sintra foi completamente cancelado.
Tendo em conta esta experiência negativa, considerou-se que um
modelo contratual mais simples seria mandatário para a segunda vaga de
PPPs, tendo-se retirado a gestão clínica do modelo por esta ter sido a
parte que gerou maiores atrasos e dificuldades de monitorização. A
reação das entidades privadas a esta alteração foi negativa, uma vez que
foram defraudadas as suas expectativas quanto a futuras parcerias. 23
A segunda vaga de PPPs, prevista para 2008, incluiu apenas o
financiamento, construção, manutenção e gestão do edifício hospitalar e
alguns serviços complementares de apoio, passando então para um
modelo de infraestrutura. Este modelo é semelhante ao Britânico, que é o
modelo mais antigo e estudado na Europa. 22,23,25
Acontece que o plano da segunda vaga de PPPs foi condicionado
pelo resgate económico pedido em 2011, não havendo permissão para
novos contratos da natureza das PPPs antes de se finalizarem as revisões
da qualidade das existentes e as reformas legais e institucionais
propostas. 26 Para a segunda vaga estavam previstos os Hospitais de
Lisboa Oriental, Faro, Margem Sul (Seixal), Évora, Vila Nova de Gaia e
Póvoa de Varzim.
Depois do final da crise, em novembro de 2017, o governo deu luz
verde para o avanço do Hospital Lisboa Oriental, com expectativa da sua
abertura para 2023, mas recentemente temos assistido a um clima de
instabilidade no que toca à continuidade das PPPs. 26
De momento não está completamente estabelecido se as PPPs
manifestam ou não uma melhoria a nível dos cuidados de saúde, havendo
falta de evidência científica nesta área. Para avaliar se as PPPs são uma
14
opção viável será importante a análise dos indicadores disponíveis acerca
das unidades hospitalares portuguesas, uma vez que assim poderemos
obter uma comparação da qualidade hospitalar.
Assim sendo, optamos por, neste trabalho, fazer uma avaliação
simples dos indicadores de produtividade e económico-financeiros dos
hospitais em regime PPP.27,28
15
Métodos
Para a avaliação foram utilizados dados de benchmarking da
Administração Central do Sistema de Saúde (ACSS), que começaram a
ser colhidos em 2013 com o objetivo de “melhorar o desempenho
económico – financeiro das instituições, garantindo um melhor
desempenho na prestação de cuidados aos utentes, nomeadamente ao
nível da qualidade e do acesso”. Estes dados permitem também fazer uma
comparação simplista dos modelos hospitalares EPE e PPP e avaliar a
sua evolução. 27
Os dados analisados exprimem o valor acumulado mensal ao longo
do ano para os indicadores em análise e recaem sobre dois tipos de
modelos hospitalares, os EPEs (exceto Hospitais Psiquiátricos) e as
PPPs.
Os vários hospitais foram divididos em grupos por clustering
hierárquico após estandardização, para que se pudesse fazer uma
comparação dos hospitais dentro do mesmo grupo. Os grupos existentes
são cinco no seu total: B, C, D, E, e F e compreendem hospitais PPPs e
EPEs comparáveis entre si. A análise centra-se nos grupos B, C e D, por
serem os únicos que incluem hospitais PPPs: B- Vila Franca de Xira; C-
Hospital de Cascais e Hospital de Loures; D- Hospital de Braga.
Para os vários indicadores foram analisados apenas os hospitais
que têm o registo de dados completo no período entre 2015 e 2017, pelo
que a ausência da análise de alguns hospitais é justificada pela ausência
completa ou parcial de dados.
O cálculo do doente padrão, que é referido em alguns dos
indicadores, baseia-se na “transformação da atividade hospitalar, por
natureza heterogénea, numa única unidade de produção de forma a
possibilitar a comparação entre entidades.” Devemos ter em conta que o
cálculo do doente padrão não incorpora todas as particulares e a
globalidade da carteira de serviços das entidades hospitalares, pelo que
deve ser considerada uma análise mais aprofundada.
16
A comparação dos hospitais dos mesmo grupo entre si foi feita
através do Valor Índice, que pode ser calculado da seguinte forma:
a) Nos indicadores de Produtividade:
Cálculo do Valor Índice:
- Se Valor do Melhor Desempenho do Grupo> 0:
F (x) = (Valor do Indicador) / (Valor do Melhor Desempenho do
Grupo)
- Se Valor do Melhor Desempenho do Grupo = 0:
F (x) = (Valor do Indicador) + 1
O “Valor Índice” tem associado um código de cores, que varia de acordo
com os seguintes critérios:
Vermelho: “Valor Índice” < 0,9
Amarelo: 0,9 < “Valor Índice” < 1
Verde: “Valor Índice” = 1
Exceção:
A “Taxa de Ocupação” tem associado um código de cores que varia de
acordo com os seguintes critérios:
Vermelho: Taxa de Ocupação < 75% e Taxa de Ocupação > 95%
Amarelo: 75% ≤Taxa de Ocupação < 80% e 90% < Taxa de Ocupação
≤95%
Verde: 80% ≤ Taxa de Ocupação ≤ 90%
b) Nos indicadores Económico-Financeiros:
Valor Índice:
- Se Valor do Melhor Desempenho do Grupo> 0:
F (x) = (Custos do Indicador) / (Valor do Mais Eficiente do Grupo)
- Se Valor do Melhor Desempenho do Grupo = 0:
F (x) = (Custos do Indicador) + 1
17
O “Valor Índice” tem associado um código de cores, que varia de acordo
com os seguintes critérios:
Vermelho: “Valor Índice”> 1,1
Amarelo: 1 < “Valor Índice” ≤ 1,1
Verde: “Valor Índice” = 1
Assim sendo, as instituições foram avaliadas comparativamente ao
melhor desempenho do mesmo grupo, sendo o código verde associado
aos melhores resultados, o amarelo aos intermédios e o vermelho a
resultados menos satisfatórios dentro do grupo hospitalar. 29,30
Neste trabalho optou-se por analisar apenas a evolução das PPPs
no período entre 2015 e 2017, uma vez que o período entre 2013 e 2014
já havia sido analisado num projeto de dissertação de 2016, da autoria de
João Alves31. Foi concluído que, no período entre 2013 e 2014, a
produtividade de todas as PPPs apresentava bons resultados, exceto nos
tempos de espera para cirurgias. Relativamente aos indicadores
económico-financeiros houve bons resultados no âmbito dos custos
operacionais, custos ajustados e custos com o pessoal, mas os resultados
não foram satisfatórios no que toca à despesa com o fornecimento de
serviços externos, material de consumo clínico e produtos
farmacêuticos.31
Também a Entidade Reguladora da Saúde, em Maio de 2016,
avaliou os valores referentes a 2014 e 2015 para as PPPs de Cascais,
Braga, Vila Franca de Xira e Loures, com o objetivo de tirar conclusões
para o Estado informar, até 2 anos antes do final dos contratos, se
pretendia ou não continuar as parcerias. No relatório não se obteve uma
conclusão global a respeito da vantagem ou desvantagem da gestão em
regime PPP, pelo que o Estado decidiu abrir novos concursos para novas
PPPs, não renovando as antigas. É de realçar que, no caso de Cascais,
o atraso da avaliação do Estado implicou a extensão da parceria até 2020.
32
18
Resultados
Relativamente à análise dos indicadores de produtividade33 (a maioria
dos indicadores apenas incluem a análise do Hospital Vila Franca de Xira
e do Hospital de Braga):
a) Indicador Doentes Padrão por Médico Equivalente em Tempo
Completo (ETC) (Fig. 1 e 2; Tabelas 1 e 2)
O Hospital Vila Franca de Xira está dentro do índice vermelho, ou seja,
não tem valores satisfatórios e também não demonstra uma tendência
de melhoria para este indicador, uma vez que os valores do indicador
estão a descer (79,4 em 2015 para 74,1 em 2017). O Hospital de
Braga teve uma evolução positiva, sendo desde 2016 o melhor
posicionado no seu grupo.
b) Doentes Padrão por Enfermeiro ETC (Fig. 3 e 4; Tabelas 3 e 4)
Ambos os hospitais são em 2017 os melhores classificados dos seus
grupos para o indicador, sendo que o Hospital de Braga manteve a
liderança nos 3 anos da análise e o Hospital Vila Franca de Xira
apenas perdeu a liderança em 2016 (índice 0,98).
c) Taxa Anual de Ocupação em Internamento (Neste indicador foram
analisados os hospitais de Vila Franca de Xira, Braga, Loures e
Cascais) (Fig. 5, 6, 7 e 8; Tabelas 5, 6, 7 e 8)
Os hospitais de Braga e Cascais têm taxas de ocupação consideradas
ideais nos 3 anos em análise. O hospital de Vila Franca de Xira teve
uma evolução negativa, apresentando, em 2017, taxas de ocupação
insatisfatórias, dentro do índice vermelho, por sobreocupação (95,6%).
O hospital de Loures teve uma evolução pouco constante, ocupando
os três tipos de índices, com uma tendência para taxas de ocupação
excessivas.
d) Demora Média Antes da Cirurgia (Neste indicador foram analisados os
hospitais de Vila Franca de Xira, Braga, Loures e Cascais) (Fig. 9, 10,
11 e 12; Tabelas 9, 10, 11 e 12)
Este indicador deve ser excecionalmente analisado tendo em conta os
índices económico-financeiros e não os de produtividade.
19
O hospital de Vila Franca de Xira tem mostrado uma evolução positiva
ao longo dos anos, passando do índice vermelho em 2015 para um
verde em 2017. O Hospital de Cascais, apesar de uma evolução
positiva, tem mantido valores não satisfatórios dentro do seu grupo
(0,52-0,61), com índices vermelhos nos 3 anos, pertencendo a
liderança do seu grupo ao Hospital de Loures. O Hospital de Braga era
o melhor do seu grupo, mas em 2017 retrocedeu na sua posição
(índice vermelho de 1,44).
Relativamente à análise dos indicadores Económico – Financeiros34
(a maioria dos indicadores apenas incluem a análise do Hospital Vila
Franca de Xira e do Hospital de Braga):
a) Custos Operacionais por Doente Padrão (Fig. 13 e 14; Tabelas 13 e
14)
Ambos os Hospitais são, em 2017, os melhores dos seus grupos,
sendo que o Hospital Vila Franca de Xira teve uma evolução entre
2015 e 2017 (índice de 1,04 passa para 1,00) e o Hospital de Braga
manteve sempre a sua posição de liderança nos 3 anos.
b) Custos com Pessoal por Doente Padrão (Fig. 15 e 16; Tabelas 15 e
16)
Ambos os hospitais foram, durante o período em análise, os líderes
dos seus grupos para este indicador.
c) Custos com Produtos Farmacêuticos por Doente Padrão (apenas
analisado o Hospital de Braga) (Fig. 17 e Tabela 17)
O Hospital de Braga evoluiu consistentemente até alcançar a liderança
do seu grupo em 2017, com um custo de 500 euros por doente padrão.
d) Custos com Medicamentos por Doente Padrão (Fig. 18 e 19; Tabelas
18 e 19)
O Hospital de Braga manifestou uma evolução positiva ao longo dos 3
anos, mas os valores não são excelentes (índice amarelo de 1,04).
Relativamente ao Hospital Vila Franca de Xira o índice manteve-se
sempre vermelho, sendo considerado um hospital insatisfatório para
este indicador dentro do seu grupo, com tendência evolutiva negativa
e gastos na ordem dos 291 euros por doente padrão, em 2017.
20
e) Custos com Material de Consumo Clínico por Doente Padrão (apenas
o Hospital de Braga foi analisado) (Fig. 20; Tabela 20)
Os valores têm sido consistentemente insatisfatórios (índices
permanentemente vermelhos), mas tem existido evolução ao longo do
tempo para custos cada vez mais baixos (1677 euros em 2015
passaram a 1415 euros em 2017).
f) Custos com Fornecimentos de Serviços Externos por Doente Padrão
(Fig. 21 e 22; Tabelas 21 e 22)
Ao longo dos 3 anos ambos os hospitais tiveram valores índice dentro
do vermelho ou amarelo, sendo que o Hospital de Braga demonstrou
melhoria em 2017 (índice 1,06) e o Hospital Vila Franca de Xira,
apesar de ter melhorado os seus índices consistentemente, continuou
sempre dentro da classificação vermelha.
g) Percentagem (%) de Custos com Horas Extraordinárias (HE) e
Suplementos no Total de Custos com Pessoal (Fig. 23 e 24; Tabelas
23 e 24)
Ambos os hospitais são os melhores posicionados dos seus grupos
para este indicador durante os 3 anos analisados.
h) Percentagem (%) de Custos com Prestações de Serviços no Total de
Custos com Pessoal (apenas foi analisado o Hospital de Braga) (Fig.
25; Tabela 25)
A percentagem de custos com prestação de serviços é alta, variando
entre 5,70% e 6,40% ao longo dos 3 anos e estando a aumentar
consistentemente. Assim sendo o hospital de Braga apresenta índices
que pioram ao longo do tempo e se encontram continuamente na
classificação vermelha.
Durante a análise foi possível constatar a falta de dados para Hospitais
que não de Braga e Vila Franca de Xira e alguns dados omissos no
Hospital Vila Franca de Xira, o que não permitiu efetuar uma avaliação de
desempenho exaustiva, como se pretendia.
21
Discussão e Conclusão
Em conclusão, as PPPs manifestam resultados positivos na maioria dos
indicadores, como foi possível verificar. É importante uma maior monitorização
dos indicadores, uma vez que a ausência de dados impossibilita fazer-se uma
avaliação de desempenho com maior precisão.
Ao nível da produtividade é possível concluir que as PPPs têm, na
generalidade, bons resultados, ocupando posições de liderança nos seus grupos
em muitos dos indicadores estudados.
Particularizando, quanto ao indicador Doentes Padrão por Médico ETC é
de realçar a evolução positiva do Hospital de Braga, mas também de atentar nos
resultados negativos e que têm vindo a piorar no Hospital de Vila Franca de Xira.
Relativamente aos Doentes Padrão por Enfermeiro ETC podemos considerar
que é um dos indicadores com melhor desempenho.
Quanto à Taxa Anual de Ocupação em Internamento a única preocupação
deve centrar-se no Hospital de Vila Franca de Xira, uma vez que todos os outros
ou ocupam posições de liderança nos 3 anos, ou evoluíram favoravelmente.
Por último, na Demora Média Antes da Cirurgia o Hospital de Loures
apresenta bons resultados, o Hospital de Vila Franca de Xira tem uma evolução
bastante favorável e o Hospital de Braga encontrava-se na liderança, tendo em
2017 resultados menos satisfatórios. No entanto o Hospital de Cascais
apresenta resultados francamente negativos, mas com tendência para a
melhoria.
Considerou-se que o indicador com maior potencial de melhoria é a
Demora Média Antes da Cirurgia e que o Hospital de Braga é o melhor
posicionado tendo em conta a globalidade dos indicadores de produtividade.
Estes resultados são consistentes com os obtidos no período entre 2013 e 2014.
Relativamente aos indicadores Económico-Financeiros pode concluir-se
que, na maioria dos indicadores, as PPPs apresentam posições de liderança ou
evoluções positivas, excetuando indicadores relacionados com o custo de
22
medicamentos, material e a percentagem de custos com a prestação de
serviços.
Particularizando, os custos operacionais por doente padrão apresentam
resultados francamente positivos, com atingimento de posições de liderança,
assim como os custos com pessoal por doente padrão.
Relativamente aos custos com produtos farmacêuticos por doente padrão
a evolução do Hospital de Braga foi positiva, tendo alcançado o objetivo da
liderança do grupo.
No que toca aos custos com medicamentos, material de consumo clínico
e fornecimento de serviços externos por doente padrão as PPPs têm resultados
negativos, na sua maioria dentro dos índices vermelhos, mas com uma tendência
para a melhoria, com a exceção do Hospital de Vila Franca de Xira no que toca
aos medicamentos.
A percentagem de custos com HE e Suplementos no total de custos com
o pessoal apresenta resultados positivos. No entanto a percentagem de custos
com prestações de serviços no total de custos com o pessoal tem resultados
negativos e com tendência para piorarem, pelo que é um indicador desfavorável.
Estes resultados são também consistentes com os obtidos em 2013/2014,
excetuando uma melhoria ao nível dos custos com farmácia.
Em conclusão, as PPPs manifestam boa qualidade dentro do seu grupo
em muitos dos indicadores analisados, embora seja necessária uma colheita
mais rigorosa dos dados, uma análise de maior número de indicadores e uma
comparação mais rigorosa entre PPPs e EPEs para se retirarem conclusões
condizentes com a realidade.
Considera-se que o modelo de gestão de PPP, desde que devidamente
monitorizado e regulado, dispõe de todas as condições para se manter, uma vez
que possui resultados favoráveis e muitas vezes superiores aos EPEs ao nível
da produtividade e económico-financeiro.
As principais críticas ao sistema português das PPPs não se focaram na
qualidade hospitalar, mas sim nos contratos, que se revelaram muito morosos.
23 Será importante uma análise futura aos hospitais que surgirão sem a gestão
23
clínica no contrato, como preconizado para a segunda vaga de PPPs, para
averiguar se as falhas serão colmatadas com a implementação desta medida.
Parece-me também importante uma maior reflexão acerca dos possíveis
problemas que as PPPs possam originar, como a possibilidade de surgirem
custos extra para prevenir que o projeto colapse 35 ou o risco de efeitos
perversos: procura exclusiva de nichos e mercado rentáveis, aumento de
procura induzido pela oferta, diminuição da qualidade com a pressão de manter
a receita, seleção dos doentes mais lucrativos (desnatagem), sendo importante
que o governo se mantenha como entidade reguladora e que seja exigida
accountability (declaração pública dos dados e medidas hospitalares) 36–38.
24
Bibliografia
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sistema de saúde português. Acta Med Port. 2016. doi:10.20344/amp.6712
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3. Vale J. O Modelo de Gestão de Parcerias Público-Privadas: uma Aplicação no
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6. Nunes, Rui ; Rego, Guilhermina; Nunes C. Afetação de Recursos Para a Saúde:
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7. Rêgo G. Gestão Empresarial de Serviços Públicos - Uma Aplicação No Setor Da
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8. Tavares N. Parcerias Público-Privadas: Uma reflexão. 2012.
9. Fernandes AC. A Combinação Público-Privado em Saúde:impacto no
desempenho do sistema e nos resultados em saúde no contexto português. 2015.
10. Nunes, Rui ; Rego G. Gestão Da Saúde. 1st ed. Lisboa: Prata e Rodrigues; 2010.
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Novo Serviço Público de Saúde. Novos Desafios. Lisboa; 2005.
14. Decreto-Lei no 233/2005. Assem Nac Port. 2005.
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22. Parcerias Público-Privadas no setor da Saúde. Administração Central do Sistema
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saude.pt/DepartamentoseUnidades/DepartamentoGestãoeFinanciamentoPrestS
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http://benchmarking.acss.min-saude.pt/MH_Enquadramento/Objetivos.
Published 2013.
28. European Commission. Health and Economic Analysis for an Evaluation of the
Public-Private Partnerships in Health Care Delivery across Europe.; 2014.
29. Sistema de Classificação cromático do Benchmarking. Administração Central do
Sistema da Saúde (ACSS). Disponível em: http://benchmarking.acss.min-
26
saude.pt/BH_Enquadramento/SistemaClassificacaoCromatico. Published 2013.
30. Abordagem metedológica do Benchmarking. Administração Central do Sistema
da Saúde (ACSS). Disponível em: http://benchmarking.acss.min-
saude.pt/BH_Enquadramento/AbordagemMetodologica. Published 2013.
31. Alves J. Parcerias Público-Privadas - Caminho a seguir? 2016.
32. Saúde ER da. Estudo de Avaliação Das Parcerias Público-Privadas Na Saúde.
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33. Benckmarking Produtividade. Administração Central do Sistema da Saúde
(ACSS). Disponível em: http://benchmarking.acss.min-
saude.pt/BH_ProdutividadeDashboard. Published 2018.
34. Benchmarking Económico-Financeiro. Administração Central do Sistema da
Saúde (ACSS). Disponível em: http://benchmarking.acss.min-
saude.pt/BH_EconFinDashboard. Published 2018.
35. McKee M, Edwards N, Atunc R. Public-private partnerships for hospitals. Bull
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36. Ildefonso Hernandez-Aguado 1 G A Zaragoza2. Support of public–private
partnerships in health promotion and conflicts of interest. BMJ Open.
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Sector: A systematic review of the literature. Public Manag Rev. 2015.
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38. Aguiar F. Novos Modelos de Gestão Hospitalar. 2010.
27
Apêndices
Relativamente à análise dos indicadores de produtividade:
a) Doentes Padrão por Médico ETC
Figura 1 - Doentes Padrão por Médico ETC no
Hospital Vila Franca de Xira de 2015 a 2017
Tabela 1 - Valor Índice de Doentes Padrão por Médico ETC no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017
Figura 2 - Doentes Padrão por Médico ETC no Hospital de Braga de 2015 a 2017
Tabela 2 - Valor Índice de Doentes Padrão por Médico ETC no Hospital de Braga de 2015 a 2017
Ano Índice
2015 0,71
2016 0,73
2017 0,71
Ano Índice
2015 0,93
2016 1,00
2017 1,00
96,0
100,9
99,5
92,0
94,0
96,0
98,0
100,0
102,0
2015 2016 2017
Hospital de Braga, PPP
79,4
77,7
74,1
70,0
72,0
74,0
76,0
78,0
80,0
2015 2016 2017
Hospital de Vila Franca de Xira, PPP
28
b) Doentes Padrão por Enfermeiro ETC
Figura 3 - Doentes Padrão por Enfermeiro ETC no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017
Tabela 3 - Valor Índice de Doentes Padrão por Enfermeiro ETC no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017
Figura 4 - Doentes Padrão por Enfermeiro ETC no Hospital de Braga de 2015 a 2017
Tabela 4 - Valor Índice de Doentes Padrão por Enfermeiro ETC no Hospital de Braga de 2015 a 2017
Ano Índice
2015 1,00
2016 0.98
2017 1,00
Ano Índice
2015 1,00
2016 1,00
2017 1,00
54,6
54,1
52,9
52,0
53,0
54,0
55,0
2015 2016 2017
Hospital de Vila Franca de Xira, PPP
77,6
80,1
82,6
74,0
76,0
78,0
80,0
82,0
84,0
2015 2016 2017
Hospital de Braga, PPP
29
c) Taxa Anual de Ocupação em Internamento
Figura 5 – Taxa Anual de Ocupação em Internamento no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017
Figura 6 – Taxa Anual de Ocupação em Internamento no Hospital de Braga de 2015 a 2017
Tabela 5 – Taxa Anual de Ocupação em Internamento no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017
Tabela 6 – Taxa Anual de Ocupação em Internamento no Hospital de Braga de 2015 a
2017
Figura 7 – Taxa Anual de Ocupação em Internamento no Hospital de Loures de 2015 a 2017
Tabela 7 – Taxa Anual de Ocupação em Internamento no Hospital de Loures de 2015 a 2017
Ano Taxa de ocupação
2015 92.7%
2016 92.4%
2017 95,6%
Ano Taxa de Ocupação
2015 87,2%
2016 87,1%
2017 86,7%
Ano Taxa de ocupação
2015 92,2%
2016 95,4%
2017 88,3%
92,7% 92,4%
95,6%
90,0%
91,0%
92,0%
93,0%
94,0%
95,0%
96,0%
2015 2016 2017
Hospital de Vila Franca de Xira, PPP
92,2%
95,4%
88,3%
84,0%
86,0%
88,0%
90,0%
92,0%
94,0%
96,0%
2015 2016 2017
Hospital de Loures, PPP
87,2%87,10%
86,7%
86,4%
86,6%
86,8%
87,0%
87,2%
87,4%
2015 2016 2017
Hospital de Braga, PPP
30
Figura 8 – Taxa Anual de Ocupação em Internamento no Hospital de Cascais de 2015 a 2017
Tabela 8 – Taxa Anual de Ocupação em Internamento no Hospital de Cascais de 2015 a 2017
Ano Taxa de Ocupação
2015 84,9%
2016 88,0%
2017 87,2%
84,9%
88,0%
87,2%
83,0%
84,0%
85,0%
86,0%
87,0%
88,0%
89,0%
2015 2016 2017
Hospital de Cascais, PPP
31
d) Demora Média Antes da Cirurgia (utiliza-se índice económico para a
interpretação)
Figura 9 – Demora Média Antes da Cirurgia no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017
Tabela 9 – Valor de Índice de Demora Média Antes da Cirurgia no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017
Tabela 10 – Valor de Índice de Demora Média Antes da Cirurgia no Hospital de Braga de 2015 a 2017
Figura 11 – Demora Média Antes da Cirurgia no Hospital de Loures de 2015 a 2017
Tabela 11 – Valor de Índice de Demora Média Antes da Cirurgia no Hospital de Loures de 2015 a 2017
Ano Índice
2015 1,13
2016 1,06
2017 1,00
Ano Índice
2015 1,00
2016 1,00
2017 3,52
Ano Índice
2015 1,00
2016 1,00
2017 1,00
0,59 0,47 0,45
0,00
0,20
0,40
0,60
0,80
2015 2016 2017
Hospital Vila Franca de Xira, PPP
0,26
0,20
0,25
0,00
0,05
0,10
0,15
0,20
0,25
0,30
2015 2016 2017
Hospital de Loures, PPP
0,54 0,36
1,44
0,00
0,50
1,00
1,50
2,00
2015 2016 2017
Hospital de Braga, PPP
Figura 10 – Demora Média Antes da Cirurgia no
Hospital de Braga de 2015 a 2017
32
Figura 12 – Demora Média Antes da Cirurgia no Hospital de Cascais de 2015 a 2017
Tabela 12 – Valor de Índice de Demora Média Antes da Cirurgia no Hospital de Cascais de 2015 a 2017
Ano Índice
2015 2,32
2016 2,69
2017 2,09
0,61
0,55 0,52
0,45
0,50
0,55
0,60
0,65
2015 2016 2017
Hospital de Cascais, PPP
33
Relativamente à análise dos indicadores Económico – Financeiros:
a) Custos Operacionais por Doente Padrão
Figura 13 – Custos Operacionais por Doente Padrão no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017
Tabela 13 – Valor de Índice de Custos Operacionais por Doente Padrão no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017
Figura 14 – Custos Operacionais por Doente
Padrão no Hospital de Braga de 2015 a 2017
Tabela 14 – Valor de Índice de Custos Operacionais por Doente Padrão no Hospital de Braga de 2015 a 2017
Ano Índice
2015 1,04
2016 1,02
2017 1,00
Ano Índice
2015 1,00
2016 1,00
2017 1,00
2 627 €
2 685 €
2 653 €
2 580 €
2 600 €
2 620 €
2 640 €
2 660 €
2 680 €
2 700 €
2015 2016 2017
Hospital de Vila Franca de Xira, PPP
2 158 €
2 166 €
2 134 €
2 110 €
2 120 €
2 130 €
2 140 €
2 150 €
2 160 €
2 170 €
2015 2016 2017
Hospital de Braga, PPP
34
b) Custos com Pessoal por Doente Padrão
Figura 15 – Custos com Pessoal por Doente Padrão no Hospital de Vila Franca de Xira de
2015 a 2017
Tabela 15 – Valor de Índice de Custos com
Pessoal por Doente Padrão no Hospital de Vila
Franca de Xira de 2015 a 2017
Figura 16 – Custos com Pessoal por Doente Padrão no Hospital de Braga de 2015 a 2017
Tabela 16 – Valor de Índice de Custos com
Pessoal por Doente Padrão no Hospital de Braga
de 2015 a 2017
Ano Índice
2015 1,00
2016 1,00
2017 1,00
Ano Índice
2015 1,00
2016 1,00
2017 1,00
1 292 €
1 349 €
1 231 €
1 150 €
1 200 €
1 250 €
1 300 €
1 350 €
1 400 €
2015 2016 2017
Hospital Vila Franca de Xira, PPP
978 €
987 €
992 €
€970
€975
€980
€985
€990
€995
2015 2016 2017
Hospital de Braga, PPP
35
c) Custos com Produtos Farmacêuticos por Doente Padrão
Figura 17 – Custos com Produtos Farmacêuticos por Doente Padrão no Hospital de Braga de 2015 a 2017
Tabela 17 – Valor de Índice de Custos com Produtos Farmacêuticos por Doente Padrão no Hospital de Braga de 2015 a 2017
Ano Índice
2015 1,21
2016 1,05
2017 1,00
503 €
497 €
500 €
494 €
496 €
498 €
500 €
502 €
504 €
2015 2016 2017
Hospital de Braga, PPP
36
d) Custos com Medicamentos por Doente Padrão
Figura 18 – Custos com Medicamentos por Doente Padrão no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017
Tabela 18 – Valor de Índice de Custos com Medicamentos por Doente Padrão no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017
Figura 19 – Custos com Medicamentos por Doente Padrão no Hospital de Braga de 2015 a 2017
Tabela 19 – Valor de Índice de Custos com Medicamentos por Doente Padrão no Hospital de Braga de 2015 a 2017
Ano Índice
2015 2,19
2016 3,00
2017 3,35
Ano Índice
2015 1,28
2016 1,10
2017 1,04
219 €264 €
291 €
0 €
100 €
200 €
300 €
400 €
2015 2016 2017
Hospital de Vila Franca de Xira, PPP
€446 €446
458 €
€440
€445
€450
€455
€460
2015 2016 2017
Hospital de Braga, PPP
37
e) Custos com Material de Consumo Clínico por Doente Padrão
Figura 20 – Custos com Material de Consumo Clínico por Doente Padrão no Hospital de Braga de 2015 a 2017
Tabela 20 – Valor Índice de Custos com Material de Consumo Clínico por Doente Padrão no Hospital de Braga de 2015 a 2017
Ano Índice
2015 1,68
2016 1,53
2017 1,42
223 €220 €
208 €
200 €
205 €
210 €
215 €
220 €
225 €
2015 2016 2017
Hospital de Braga, PPP
38
f) Custos com Fornecimentos de Serviços Externos por Doente Padrão
Figura 21 – Custos com Fornecimento de Serviços Externos por Doente Padrão no Hospital
de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017
Tabela 21 – Valor de Índice de Custos com Fornecimento de Serviços Externos por Doente Padrão no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017
Figura 22 – Custos com Fornecimento de Serviços Externos por Doente Padrão no Hospital de Braga de 2015 a 2017
Tabela 22 – Valor de Índice de Custos com Fornecimento de Serviços Externos por Doente Padrão no Hospital de Braga de 2015 a 2017
Ano Índice
2015 1,66
2016 1,61
2017 1,48
Ano Índice
2015 1,04
2016 1,15
2017 1,06
633 €
609 €602 €
580 €
590 €
600 €
610 €
620 €
630 €
640 €
2015 2016 2017
Hospital de Vila Franca de Xira, PPP
€341 €343
324 €
€310
€315
€320
€325
€330
€335
€340
€345
2015 2016 2017
Hospital de Braga, PPP
39
g) Percentagem (%) de Custos com HE e Suplementos no Total de
Custos com Pessoal
Figura 23 – % de Custos com HE e Suplementos no Total de Custos com Pessoal no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017
Tabela 23 – Valor de Índice de % de Custos com HE e Suplementos no Total de Custos com Pessoal no Hospital de Vila Franca de Xira de 2015 a 2017
Figura 24 – % de Custos com HE e Suplementos no Total de Custos com Pessoal no Hospital de Braga de 2015 a 2017
Tabela 24 – Valor de Índice de % de Custos com HE e Suplementos no Total de Custos com Pessoal no Hospital de Braga de 2015 a 2017
Ano Índice
2016 1,00
2017 1,00
2015 1,00
Ano Índice
2016 1,00
2017 1,00
2015 1,00
5,6%
5,2%
5,4%
4,8%
5,0%
5,2%
5,4%
5,6%
5,8%
2016 2017 2015
Hospital de Vila Franca de Xira, PPP
6,9%
6,3%
7,0%
5,8%
6,0%
6,2%
6,4%
6,6%
6,8%
7,0%
7,2%
2016 2017 2015
Hospital de Braga, PPP
40
h) Percentagem (%) de Custos com Prestações de Serviços no Total de
Custos com Pessoal
Ano Índice
2015 2,83
2016 2,55
2017 3,24
5,70%
6,30%6,4%
5,20%
5,40%
5,60%
5,80%
6,00%
6,20%
6,40%
6,60%
2015 2016 2017
Hospital de Braga, PPP
Figura 25 - % de custos com prestações de serviços no total de custos com pessoal no Hospital de Braga de 2015 a 2017
Tabela 25 - Valor Índice de % de custos com prestações de serviços no Total de Custos com
Pessoal do Hospital de Braga de 2015 a 2017
41
Anexos
42
43
aa
44
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