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241ConseqLH~ncias da Conversao Precoce ou Tardia ap6s Corre~ao Endovascular do Aneurisma da Aorta Abdominal: Como Torna-las Menos M6rbidas Christopher K. Zarins

Introdu~ao

A corre~ao endovascular do aneurisma da aor­: ~ abdominal apresenta morbi-mortalidade inferior a :' J'gia convencional, sendo portanto, considerada 0 : ':- ~ed imento de elei~ao para portadores de aneurisma : =. 20rta infra-renal com anatomia prop[cia(l). Estudos :. ·:s. ectivos randomizados recentes tem demonstrado :- :: -, ~ao aproximada de tres vezes na mortalidade ope­

r: ~ : ' 3 quando esta corre~ao efeita pela via endovascu­: ' ::m compara~ao com a cirurgia aberta(2,3) . Esta redu­:::. da mortalidade associada ao aneurism a e mantida ;::: : . ::~ rrodo de ate 4 anos(2) . A corre~ao endovascular : : ::-eurisma, no entanto, e associada com algumas :- ~ :. i ca~6es precoces e tardias (problemas na libera~ao -= :. _ :c lencia dos dispositivos, vazamento, migra~ao, au­- = -~ J do saco aneurismatico e ruptura do aneurisma) =: : _:: IS podem requerer a execu~ao de procedimentos > :_- arios para sua corre~ao . 0 indice de reinterven­:~ : :. : s -corre~ao endovascular do aneurisma tem sido : :: : :. ~o em torno de 9-35%(4.7)/ incluindo a coloca~ao - :- - :. du los extensores, molas, stents e oclusores.

Quando as solu~6es endovasculares falham ou ~ ~ : ~ ~ J poss[veis, aconversao para ci rurgia aberta pode _-= - :::essaria, seja durante 0 procedimento inicial ou _ : :: ente para tratar ou prevenir a ruptura .As conse­_:: - : 35 da conversao precoce ou tardia sao graves e : _=r" morte e/ou insuficiencias cardiaca, respirat6ria

- : - :: . Acredita-se que os riscos de conversao cirur­=.= :. - s -corre~ao endovascular do aneurisma da aorta

sejam maiores que 0 da cirurgia aberta eletiva, pela pre­sen~a da endopr6tese(8, 9, 10) Os objetivos do presente Capitulo sao revisar a conversao cirurgica p6s -corre~ao

endovascular e discutir as maneiras de minimizar os ris­cos previamente mencionados.

Conversao Cirurgica P6s-Corre~ao Endovascular do Aneurisma da Aorta Abdominal

Nao obstante 0 objetivo da corre~ao endo­vascular seja evitar a necessidade de cirurgia aberta, a conversao do procedimento endovascular para a ci­rurgia aberta convencional pode ser necessaria em alguns pacientes, seja no momento da coloca~ao da endopr6tese ou mais tardiamente. Convers6es precoces sao definidas como as realizadas dentro do perfodo de 30 dias a contar da coloca~ao da endopr6tese e con­vers6es tardias como as realizadas ap6s este periodo. Convers6es precoces decorrem, em geral, de problemas oriundos da sele~ao dos pacientes ou de aspectos teClli­cos da libe ra~ao do dispositivo. Convers6es tardias, por sua vez, sao relacionadas a falencia do dispositivo ou do tratamento empreendido e podem ser realizadas de emergencia, durante a ruptura, ou eletivamente, para prevenir a sua ocorrencia. A necessidade de conversao cirurgica e bastante variavel de acordo com a literatura internacional, variando de 2% a 50%/ na dependen­cia da experiencia do Centro em questao, do tipo de

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endoprotese utilizada, da dura~ao e complexidade do seguimento clinico pos-operatorio (8-14) . No protocolo US Lifeline Registry of Endovascular Aneurysm Repair, com 2664 pacientes tratados em estudos clinicos con­trolados visando aaprova~ao da endoprotese pelo FDA e com seguimento minimo de 5 anos, 0 risco cumulati­vo (analise de Kaplan-lVleier) de conversao cirurgica em 6 anos foi de apenas 5%(15) . No protocolo EUROSTAR, que inclui varias endoproteses, este risco foi da ordem de 2.1 % ao ano. Riscos mais elevados, neste protocolo, foram associados ao desenho da endoprotese, a vaza­mentos do tipo I ou III, migra~ao e acotovelamento da endoprotese(16). 0 estudo clinico prospectivo EVAR-1, usando dispositivos atuais, relatou indice bruto de con­versao cirurgica de 2.6% para seguimento medio de 3.3 anos(2). Estudos recentes, de grandes casufsticas provenientes de um unico Centro, relatam indice bruto de conversao cirurgica, incluindo conversao precoce e tardia de 3-6%(17, 18}.

Conversao Cirurgica Precoce

A corre~ao cirurgica precoce e evento raro, po­rem de alto risco operatorio. Conversao imediata, rea­lizada durante 0 curso do procedimento endovascular prima rio e associada a altos indices de morbidade e mortalidade(8} . Em experiencia de oito anos com 649 pacientes, provenientes de um unico Centro, a conver­sao imediata foi necessaria em apenas 1,4% dos casos, porem a mortalidade operatoria destes pacientes foi de 22% (17). As causas de conversao precoce foram: calcifi­ca~ao extensa dos vasos com incapacidade de avan~ar o dispositivo atraves da arteria iliaca, falencia mecani­ca durante a libera~ao, impossibilidade de cateterizar o membro contralateral, migra~ao proximal da endo­protese durante a libera~ao, com cobertura das arterias rena is e/ou ruptura do colo aortico. Todos os pacientes foram tratados com exposi~ao trans peritoneal da aorta e remo~ao da endoprotese com coloca~ao de protese aortica bifurcada, com exce~ao de um paciente em que foi realizada a reconstru~ao tubular da aorta . Clampea­mento aortico supra-renal ou supraceliaco foi necessa­rio em dois pacientes. Dois pacientes morreram no pos­operatorio imediato, um de falencia de mul tiplos orgaos e sistemas por hemorragia maci~a em decorrencia de ruptura de aorta e 0 outro de infarto do miocar'dio apos reopera~ao por oclusao de enxerto de membro infe ri or com isquemia aguda de membro. Comp lica~6es nao­

fatais ocorreram em 33% dos casos e incluiram infarto do miocardio (1), deiscencia de parede abdominal (1) e sangramento pos-operatorio (1), os dois ultimos neces­sitando reopera~ao'17)

Em revisao de 14 anos incluindo 574 pacientes provenientes de um unico Centro, submetidos acorre­~ao endovascular de aneurisma da aorta abdominal, entre 1993 a 2006, 1 % dos pacientes necessitaram de conversao ci rurgica imediata . A morta Iidade operatoria nestes casos foi de 40%(1 8}. As indica~6es para conver­sao aguda incluiram a ruptura intra-operatoria da aorta (2), a migra~ao completa da endoprotese para 0 saco aneurismatico, imediatamente apos a libera~ao (1) e 0

vazamento tipo I (2). Convers6es precoces associadas a calcifica~ao iliaca e impossibilidade de cateteriza~ao fo­ram excluidas desta Serie(18) . Exposi~ao transperitoneal mediana foi usada em cinco casos com clampeamento infra-renal, remo~ao da endoprotese e substitui~ao do enxerto. Dois destes pacientes morreram no pos-ope­ratorio imediato, a despeito do clampeamento aortico supra-renal ter sido evitado. A alta mortalidade associa­da aconversao cirurgica imediata tambem foi observa­da por outros(10, 14}, sendo frequentemente relacionada ao carater emergencial do procedimento, anecessidade de oclusao prolongada da aorta easignificativa e ines­perada perda sanguinea . 0 indice de mortalidade para conversao cirurgica imediata esignificativamente maior que 0 da conversao tardia, sugerindo que em pacientes estaveis, a conversao cirurgica imediata, apos insucesso do tratamento endovascular, deve ser evitada, sempre que possivel. Tais pacientes devem ser tratados de for­ma planejada, com reparo tardio eletivo.

Conversao Cirurgica Tardia

Conversao cirurgica tardia pos-corre~ao endo ­vascular do aneurisma da aorta emais frequente qUE a conversao precoce e associada a riscos significativa­mente menores. Convers6es tardias podem ser reali za­das em situa~ao de emergencia para 0 tratamento dE aneurisma roto, ou de forma eletiva para 0 tratamento de uma variedade de condi~6es, como por exemplo, va ­zamento, crescimento do aneurisma, migra~ao ou falen­cia do dispositivo. Em raras ocasioes, a conversao ciru r­gica enecessaria por ocasiao de infec~ao ou forma~a de fistula aorto-duodenal.

Os indices de mortalidade para conversao Ct­

rurgica tardia variam de 0 a 20% (8-11,14,17,18). Revisa:

' U~W~I _ , _ ..... 1 .... ~ ___ ~~~_

Cap. 24. Consequencias da Conversao Precoce ou Tardia ap6s CEAAA: Como Tornil-Ias Menos M6rbidas 265

inicial realizada por May, em 1997, relatava mortali­dade associ ada ao procedimento da ordem de 17% e incidencia de insuficiencia renal necessitando de hemodialise tambem de 17%(8). Com frequencia, a conversao cirurgica tardia inclui a remo~ao completa da endopr6tese e sua substitui~ao por pr6tese con­vencional cirurgica. Este procedimento pode requerer clampeamento supra-renal ou supracelfaco, pela pro­ximidade das arterias renais com os mecanismos de fi­xa~ao proximal da endopr6tese que incluem ganchos, farpas e extens6es supra-renais. 0 stress fisiol6gico do clampeamento a6rtico supra-renal e bem conhecido e associado a aumento da morbi-mortalidade quando comparado ao clampeamento infra-renal. A dificulda­de na remo~ao de sistemas de fixa~ao proximal pode contribuir para 0 prolongamento do tempo de clampe­

E amento supra-renal, acarretando isquemia renal pro­longada e danos aparede da aorta com complica~6es anastom6ticas posteriores. Lyden( l 1) relatou indice de mortalidade de 20% em cinco pacientes submetidos aconversao aberta tardia eletiva com clampeamento supraceliaco, em seguimento de 4 anos. Outros au­to res tambem observaram mortalidade perioperat6ria alta com a via de acesso mediana e 0 clampeamento supraceliacd9, 10). Lipsitz(14) relatou mortalidade de 18% em pacientes submetidos aconversao cirurgica tardia com duas mortes em pacientes submetidos ao clampeamento supraceliaco e remo~ao da endopr6te­se, mas nenhuma morte em nove pacientes com remo­; ao limitada da endopr6tese, deixando partes ou ate 'I1 esmo toda a endopr6tese no local.

Verzini, por outro lado, nao relatou mortes em 29 convers6es tardias com clampeamento supra-renal 2:1'1 12 pacientes (41 %) e remo~ao comp leta da en­jopr6tese em todos, exceto dois casos(17} Conversao : rCI rgica aberta foi realizada de forma eletiva em 25 ::acientes com seguimento medio de 33 meses ap6s = procedimento endovascular primario. As i nd i ca~6e s :ara conversao eletiva incluiram crescimento do 2neu­- sma, migra~ao e vazamentos. Nenhum tratamento =1dovascular secundario foi tentado em 8 % dos pa­: 2ntes. 0 fato de ter-se dado preferenc ia a cor re~ao

~ etiva aberta ao inves do tratamento endQl.'as Jlar ;2cundario culminou em indice de conlJersao ta rda ~Iat ivamente elevado (4,5%) e rISCO CL.' Ij 2 ~ 1 , 0 CJ

::1 ersao tardia de 9% em 6 anos pelo :irs So: ::: e opl an Meier(17) A maioria das e ndocr::;~=S=5 2r" ­

='egadas neste experimento eram di sOJs: . :s _

renais sem ganchos ou farpas, 0 que facilitou a sua remo~ao completa sem mortalidade. Jiminez tambem nao relatou mortalidade entre os 12 dos 574 pacien­tes (2.1 %) submetidos a conversao cirurgica tardia em periodo medio de 27 meses ap6s 0 procedimento endovascular(18) A grande maioria das endopr6teses usadas neste experimento incluia ganchos no sistema de fixa~ao proximal e 76% dos casos foram tratados com dispositivos bifurcados de primeira gera~ao. Estes dispositivos nao apresentam compollentes auxiliares para corre~ao dos vazamentos do tipo I e III e portanto s6 dois pacientes foram submetidos a interven~6es en­dovasculares secundarias (implante proximal de stent de Palmaz) antes da cOllversao cirurgica propriamente dita(18). Clampeamellto a6rtico supra-renal foi neces­sario em apenas um dos tres pacientes em que foi usado balao de oclusao a6rtico, posicionado Ila aorta supra-renal, antes da corre~ao aberta do aneurisma . Em alguns pacientes, 0 balao a6rtico foi posicionado atraves da endopr6tese, na aorta supra-renal, ap6s a abertura do aneurisma, de forma a permitir a exposi­~ao completa da endopr6tese, sem a necessidade da exposi~ao operat6ria da aorta visceral. Esta tecnica per­mitiu a remo~ao das farpas e ganchos proximais, sem a interferencia do clampeamento a6rtico adjacente. Ap6s a remo~ao da endopr6tese e do balao a6rtico, proce­deu-se ao clampeamento infra-renal. Esta tecnica, sem duvida, contribuiu para 0 baixo indice de mortalidade operat6ria. Adicionalmente, na maioria dos pacientes, p endopr6tese nao foi completamente removida. Em oito das doze convers6es tardias (67%), um ou ambos os ramos iliacos foram deixados no local. Esta conduta foi facilitada pelo desenho da endopr6tese que nao incluia stents nos ramos iliaeas em seis dos oito pacientes. COI1­versao cirurgica tardia por ruptura foi associada aindices de mortalidade que variaram de 0-50%(8, 17, 19) Alguns autores acreditam que a endopr6tese exer~a efeito pro­tetol', limitando a hemorragia e reduzindo a mortalidade nos casos de aneurisma roto. Verzirli nao relatou mor­talidade entre os tres pacientes submetidos a conver­sao cirurgica de emergencia por aneurisma roto, mas informou que outros tres pacientes com aneurism as rotos p6s-corre~ao endovascular de aneurisma de aorta abdomina l foram referidos para outros hospitais, aonde vie ram a falecer sem terem side subrnetidos aconver­sao cirurgica . Caso tais pacientes tivessem side in cl ui­dos no G~lculo da mortalidade de I'uptura p6s-corre~ao endovascular, esta seria de 50%(17).

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266 Seccao IV - Aorta Abdominal

Como Torna-Ias Menos M6rbidas

Conversao cirurgica pos-insucesso do trata­mento endovascular e procedimento de grande porte, com consideravel risco para 0 paciente. A maioria destas conversoes pode ser evitada com a sele~ao criteriosa do paciente, a implanta~ao precisa da endoprotese, 0 segui­mento elinico detalhado e atraves de procedimentos en­dovasculares secundarios necessarios para manuten~ao da fixa~ao e da fun~ao da endoprotese. Outro aspecto de grande import.§ncia e evitar-se a conversao cirurgica de emergencia, seja durante 0 procedimento inicial ou posteriormente por ocasiao de aneurisma roto. Sele~ao cuidadosa do paciente associada ao planejamento pre­operatorio detalhado e familiaridade da equipe medica com a endoprotese e tecnicas endovasculares a serem usadas sao indispensaveis antes de se proceder ao reparo endovascular. Erros tecnicos, culminando com a ruptura aortica ou iliaca, devem se evitados ao maximo e0 aces­so com fio-guia deve ser mantido durante toda a dura~ao do procedimento. Na eventualidade da ruptura da aorta ou das iliacas, deve-se proceder a imediata oelusao do local da ruptura com balao, com controle fluoroscopico da posi~ao e da sua eficacia no controle da hemorragia, ao inves de se optar pela explora~ao cirurgica imediata com elampeamento da aorta. As arterias iliacas devem ser avaliadas com cuidado atraves de exames de imagem para determinar seu diametro, tortuosidade, calcifica~ao e facilidade de cateteriza~ao. Nos pacientes com iliacas de pequeno calibre, grave mente calcificadas, muito tor­tuosas ou de dificil acesso, deve-se proceder acoloca~ao

de conduite anastomosado a por~ao proximal da diaca externa ou da iliaca comum. A coloca~ao da endoprotese atraves deste conduite e segura e eficiente para evitar problemas na implanta~ao e libera~ao da endoprotese que poderiam requerer conversao cirurgica de emergen­cia. Apos 0 terminG do procedimento endovascular, este conduite pode ser simplesmente ligado ou usado como ponte ileo-femoral em pacientes com doen~a oel usiva importante. Rupturas aortica e/ou iliaca, com freqliencia, resultam da insufla~ao excessiva do balao usado para vedar a endoprotese ou tratar vazamento do tipo I. A se­le~ao do tamanho apropriado do balao, ass im como da pressao de insufla~ao efundamental para evitar a ruptura.

Precisao tecnica na libera~ao do balao e mu ito importante para a eficacia da corre~ao endovascular a curto e longo prazo. Cada endoprotese tem 0 seu si ste­ma de libera~ao e marca~oes diferenciadas, pona to 0

usuario deve estar familiarizado com as instru~oes do fabricante quanto ao uso do dispositivo selecionado. A endoprotese deve ser posicionada com a sua borda superior 0 mais proximo possivel da arteria renal mais baixa e estendida de forma a cobrir toda a extensao da arteria lIiaca. Este procedimento confere maxima fixa­~ao e suporte estrutural contribuindo para boa eficacia a longo prazo.

Deve-se realizar angiografia pos-procedimento, apos a libera~ao da endoprotese, para verificar 0 seu posicionamento e determinar a presen~a de vazamento. Embora vazamentos nao sejam desejaveis, nem sempre e possivel elimina-Ios durante a corre~ao endovascular. A presen~a de vazamento, mesmo que do tipo I, nao deve suscitar conversao cirlJrgica aberta imediata. Mui­tos vazamentos do tipo I fecham sozinhos ou podem ser controlados com sucesso, atraves de procedimento en­dovascular eletivo realizado no periodo pos-operatorio.

Seguimento pos-operatorio cuidadoso, baseado em exames de imagem, deve ser realizado em todos os pacientes para determina~ao do sucesso do procedi­mento endovascular. Sao de fundamental importancia a determina~ao da presen~a de vazamento, de mudan~as do colo aortico ou do tamanho do aneurisma e da po­si~ao e integridade da endoprotese. Felizmente, a gran­de maioria dos achados pode ser corrigida atraves de procedimento endovascular secunda rio. A coloca~ao de extensoes proximais e distais pode nao so corrigir vaza­mentos do tipo I como tambem desconexoes de modu ­los, vazamentos do tipo III e migra~ao ou acotovelamen­to da endoprotese. I\]os casos de angula~ao grave do colo, a conversao endovascular para endoprotese aorto­monoiliaca pode eliminar vazamento proximal do tipo I. Nos casos de defeitos na malha da endoprotese ou de vazamento do tipo III, a solu~ao e recobrir 0 dispositivo implantado com nova endoprotese. Vazamentos do tipo II geralmente nao necessitam de tratamento, a menos que resultem em aumento significativo do aneurisma. otratamento endovascular deve ser considerado em to­dos os pacientes antes de se partir para conversao cirur­gica eletiva. Esta deve ser reservada para os pacientes com vazamentos do tipo I e III associados a crescimento aneurismatico, assim como para pacientes selecionados com vazamento do tipo II tambem com crescimento do aneurisma, que nao responderam ao tratamento en do­vascular secundario. 0 procedimento cirurgico, nestes casos, deve ser individualizado para cada paciente, de fo rma a reduzir 0 risco associado ao mesmo. Exposi\ao

-__ • -.." • " ..... _ _", ' "' IIII ~ '"II , - , - ..................

Cap. 24. Consequencias da Conversao Precoce ou Tardia ap6s CEAAA: Como Torna-Ias Menos M6rbidas 267

aberta convencional com controle da aorta atraves da via transperitoneal ou retroperitoneal ediffcil na presen­~a de endopr6tese, podendo ser necessario 0 clampea­mento supra-renal ou supracelfaco. A morbidade asso­ciada a este procedimento pode ser minimizada atraves da i ntrodu~ao de balao de oclusao aortica por bainha :ransfemaral, no infcio do procedimento. Esta conduta -: articularmente utiI em procedimentos de emergencia ::i'a aneurismas rotos nao carrigidos com a terapeutica -: - ovascular. Este balao deve ser posicionado na aorta 5.. ra-renal, sob controle fluarosc6pico e insuflado de ::: rdo com a necessidade, para garantir 0 controle da :: ta proximal. A bainha deve ser avan~ada ate 0 nivel == Jalao para prevenir a sua migra~ao distal. Nos casos :: -: ti os 0 bal ao nao e insuflado ate que 0 aneurisma e = ~ 10 infra-renal tenham sido expostos e 0 clam pea­- ~ 0 se fa~a necessario. Esta conduta pode minimizar :: 2xtensao da dissec~ao cirurgica necessaria, alem de : ~ -ll i tir melhor visualiza~ao da endoprotese dentro do : :: = aneurismatico e reduzir 0 tempo de oclusao aor­~ :; . Apos a abertura do saco aneurismatico, 0 corpo =:: 2ndoprotese e clampeado de forma a evitar sangra­- ~- 0 retr6grado. A fonte do vazamento e entao con­- --" ada e corrigida. Em geral, isto so e possivel atraves : : - orre~ao de vazamento proximal do tipo I, podendo : ~ 1ao requerer a remo~ao completa da endoprotese. ::- :2Sde vazamento do tipo II podem ser eliminadas :"0' es da liga~ao da arteria mesenterica inferior e das : , ~ ri a s lombares pervias par dentro do aneurisma.

Em muitos casos, nao enecessario remover com­: -::cmente a endoprotese, mas sim a parte mal fixada

ou com funcionamento inadequado, como por exemplo, no caso de alargamento do colo a6rtico com vazamento proximal do tipo I, somente a parte proximal da endo­pr6tese precisa ser removida, preservando-se os ramos ilfacos. 0 carpo da endopr6tese ou mesmo os ramos iliacos podem ser divididos com auxilio de dispositivos cartadores de metal, de forma a separar seus compo­nentes. Enxerto cirurgico pode ser entao anastomosado proximalmente ao colo aortico infra-renal edistalmente aos componentes remanescentes da endoprotese, seja esta tubular ou bifurcada. Caso um dos ramos iliacos esteja dobrado, ocluido ou associado a vazamento do tipo I, deve-se proceder a remo~ao deste ramo com a coloca~ao de enxerto cirl~lrgico anastomosado apor~ao distal da arteria ilfaca ou aarteria femoral.

Nos casos de vazamento do tipo I ocasionado pelo alargamento do colo a6rtico infra-renal, com ve­da~ao inadequada pela endopr6tese, pode-se realizar o cadar~amento do colo a6rtico, sem a necessidade de clampeamento. Este procedimento modificado de con­versao cirurgica exige a exposi~ao da aorta e do colo aortico infra-renal para cerclagem externa deste colo, de forma a reduzir 0 seu diametro. Este procedimento corrige 0 deficit de veda~ao entre a endopr6tese e a parede da aorta, eliminando 0 vazamento proximal do tipo I. Para confirmar 0 sucesso deste procedimento, deve-se abrir 0 aneurisma, remover os trombos intra­murais e confirmar a ausencia de vazamento do tipo I. A endopr6tese em questao nao e removida, sendo 0

saco aneurismatico fechado sobre a mesma par meio de forma bem ajustada (Figura 1) .

....AI

:,gu ra 1A, Expos i~ao da aor ta pela via transperitoneal e assagE- _= :3-:3:e Dacron ao redor do colo a6rtico. B, A banda de Dacron eajustada ao redor do co lo a6rtico com multiplos pontos, de fo ma a 'edu:" 5:: . : a~~:r0 pr movendo melhor veda~ao proximal e e limina~ao do vazamento do tipo I.

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268 Secc;ao IV - Aorta Abdominal

Figura 1C - 0 saco aneurismatico eaberto com aremo~ao de trombos intramu­rais e a inspe~ao da endoprotese, com a confirma~ao da ausencia de vazamento do tipo I. No caso de vazamentos do tipo II, pode-se proceder a ligadura da arte ria mesenterica inferior ou dos orificios das arterias lombares, Aendoprotese edeixada em posi~ao e 0 saco aneurismatico fechado ao seu redor.

Conclusao

Convers6es cirurgicas precoces, realizadas du­rante a corre~ao endovascular do aneurisma, estao re­lacionadas aerros tecnicos eassociadas aaltas taxas de morbidade emortalidade, Sele~ao criteriosa do paciente e planejamento pre-operat6rio adequado em associa­~ao amelhoria das endopr6teses e de seus sistemas de libera~ao tem contribufdo para minimizar 0 risco deste tipo de conversao.

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o paciente em questao apresenta vazamento do tipo I de infcio precoce, associado ao alargamento do colo a6rtico com veda~ao proximal inadequada, Pro­cedimento endovascular secundario para coloca~ao de extensao proximal nao foi capaz de eliminar 0 vazamen­to, permitindo 0 crescimento continuado do aneurisma, Nenhum vazamento do tipo I distal e observado e os ramos ilfacos estendem-se ate a bifurca~ao ilfaca, bila­teralmente,

Convers6es cirurgicas tardias sao mais diffceis que a simples corre~ao aberta convencional devido apresen~a

da endopr6tese, Planejamento pre-operat6rio cuidadoso e modifica~ao da tecnica operat6ria podem reduzir a mor­bidade e mortalidade associadas, Estas tecnicas incluem desde 0 clampeamento supra-renal ou supracelfaco com remo~ao da endopr6tese ate a oclusao intra-a6rtica com balao e remo~ao parcial ou nula da endopr6tese,

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