1era Historia Clinica

UNIVERSIDAD NACIONAL

MAYOR DE SAN MARCOS

PACIENTE : Mateo Rico Quispe

TUTOR : Dra. Rita Salcedo Rioja

ALUMNA : Vicente Rojas Luiggi

CÓDIGO : 08050017

TURNO : lunes 9-1

Ciudad Universitaria, 11 Mayo del 2012

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

Nº HC: 1815

PACIENTE: Mateo Rico Quispe

OPERADOR: Vicente Rojas Luiggi

TUTOR: Dra. Rita Salcedo Rioja

Edad: 10 años Fecha: 10/09/2001

Operadora: Tuesta Salazar , jhamalyth

Nº HC: 1815

A) FILIACION

Nombre del Paciente : Mateo rico Quispe

Fecha de Nacimiento : 19 / 01 / 2006

Lugar de Nacimiento : Lima

Procedencia : Lima

Edad : 6 años 3 meses

Género : Masculino

Grado de instrucción : 1ero Primario

N.° de hermanos : 3

Orden que ocupa : 3

Domicilio : Elias Aguirre 226

Distrito : El Agustino

Teléfono : 944836368

Informante : Noemi chiquillanqui

Relación con el paciente : hermana

B )MOTIVO DE LA CONSULTA:

Relato del paciente: quiero que le curen los dientes a mi hijo porque hay huequitos

que cuando come se mete la comida y le duele.

Relato del operador: madre manifiesta que acude a la consulta para tratamiento de

cavidades en las piezas dentarias de su menor hijo ya que estas mismas han estado

causando dolor y molestias a la acción masticatoria.

C) ANTECEDENTES DE SALUD

1. Antecedentes Familiares

Diabetes Corazón Hepatitis NO SI NO

Nº HC: 1815

Cáncer Tuberculosis Asma

Alergias HIV Epilepsia

¿Cual?......no especifica…… grado de parentesco: …abuelo………

2. Antecedentes del Niño

Tipo de paciente :

Bebe Niño Adolecente Especial Otros

a). Prenatales

De la madre durante la gestación. Edad en años: 20

Tomó vitamina acido fólico fierro otro

especifique ……no refiere………………..

Tomó antibióticos ¿cuál?...-------------.......... tiempo……----------………

Traumatismo físico Hemorragias Rubeola ETS Otros

b). Natales (del parto)

Eutósico Distósico Prematuro

NO NO NO

---- ---- ---- SI -----

SI ---- ----

----- -----

Nº HC: 1815

A Termino Post-Termino Cesárea

Presento alguna anomalía al nacer: No

c) Postnatales

Alimentación: Lactancia: diurna nocturna ambas Tipo: Materna Desde 0 mes , Hasta 12 meses

Artificial Desde 6 meses , Hasta 12 meses

¿Usó endulzantes? : Azúcar Miel Cucharaditas: 1

Alimentación Mixta : Prefiere alimentos Sólidos Blandos

Mastica bien Ingiere alimentos licuados Necesita agua para pasar los alimentos

d). Enfermedad de la Infancia

Respiratoria fiebre reumática anemia

Cardiacas dermatológicas alergias

Convulsiones hematológicas virales

Otras enfermedades: No

--- SI ---

----- --- SI

SI ----

Nº HC: 1815

Ha recibido tratamiento medicado para alguna enfermedad

¿Ha estado hospitalizado alguna vez?

¿Tratamientos especializados? Psicológico Neurológico

Vacunas Completas

3). Tipo de Paciente: Conducta Psicosocial

a). Del niño

Especial colaborador no colaborador

Introvertido extrovertido agresivo ansioso

b) De los Padres

Castigan Determinan Limites Sobreprotegen Amonestan

4. Del estado de salud estomatológico del niño

Tratamientos odontológicos anteriores:

De caries de exodoncia traumatismos otros -----------------

Anestesia local uso flúor tipo : no especifica

Experiencia previa : agradable desagradable indiferente

Motivo :Exodoncia

NO NO SI NO

NO SI NO

---- SI --- -

---- SI

Nº HC: 1815

a). Hábitos

a.1) De la higiene Oral

Se cepilla los dientes Cuantas veces al día Con pasta dental

Supervisado al cepillarse Usa enjuagatorios

a.2) Nocivos

Respiración: Nasal Bucal Mixta Interpone la lengua

Rechinan los dientes Succión labial Succiona digital

Queilofagia Onicofagia Uso chupón

Inicio, frecuencia, duración, intensidad: 6 meses -12 meses

SI SI 1

NO NO NO

NO NO SI

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

Paciente género masculino de 6 años y 3 meses de edad , acude a la consulta en compañía de la

hermana, refiere , familiar con enfermedad cardiaca ( no especifica) madre tomo vitaminas , no

tomo antibióticos , parto eutócico a término , conducta psicosocial colaborados y extrovertido,

acude a consulta para tratamiento odontológico.

----- SI SI

Nº HC: 1815

A) EXAMEN FISICO GENERAL

Ectoscopía : ABEG, ABEN, ABEH

Peso : 25 Kg.

Talla : 1. 14 m

FR. :20x min.

FC : 98

PA : 100/68

Locomoción : ingresa solo, tiene marcha estable, no necesita ayuda para

desplazarse

Piel y anexos : Piel hidratada, tez oscura, cabello lacio y grueso, adecuadamente

Implantados de color negro.

Tejido Celular Subcutáneo: Adecuadamente distribuido.

B) FISICO LOCAL O REGIONAL:

EXOBUCAL

Cráneo : Mesocéfalo

Cara : Mesofacial

Perfil (A/P : Convexo

Fascines : Simétrico

Respiración : Mixta

ATM : Apertura normal

Nº HC: 1815

ENDOBUCAL

Labios: rosado coral, delgado, simétricos, filtrum bien marcado.

Carrillos: Rosados coral, firmes, presencia de línea alba, petequias en zona izquierda

Frenillos: corto, centrado.

Paladar Duro : rosado coral arrugas palatina presentes.

Paladar Blando: rosado pálido, vascularizado.

Orofaringe: Pilares y amígdala de color rosado coral .Úvula única centrada sin signos de

inflamación

Lengua: normogloso, papila distribuidas, presencia de saburra 1/3 posterior

Piso de boca : Depresible, vascularizado, no presenta tumoraciones, carúnculas sin

alteraciones notorias, buena producción salival de la glándula submaxilar.

Gíngiva: ligeramente inflamada

Encía libre: Rojo coral de textura firme, ligeramente inflamada, humectada, puntillado

presente.

Encía adherida: rosa coral, puntilleado, bien insertada.

Saliva: Cantidad moderada, fluida, serosa

Nº HC: 1815

16: fosas y surcos profundos de coloración blanquecina.

55: coloración blanquecina en todas las cúspides. Lesión cavitada pequeña en las

fosas distal, central y en surco palatino de coloración marrón oscuro que

compromete esmalte.

54: remanente coronario

52: coloración blanquecina en la cara vestibular. Lesión pequeña retentiva en la

cara palatina de coloración marrón que compromete esmalte

11: en erupción

64: lesión cavitada profunda que en la cara ocluso -distal de coloración marrón de

consistencia blanda que compromete esmalte y dentina. Lesión pequeña retentiva

en la fosa central de coloración negruzca oscura compromete esmalte.

65: fosas y surcos profundos. Lesión pequeña en la fosa distal de coloración

marrón que compromete esmalte. Lesión retentiva en el surco palatino de

coloración marrón compromete esmalte .

26: cúspides de coloración blanquecina .fosas y surcos profundos.

DIENTES : EXAMEN PIEZA POR PIEZA

HEMIARCADA SUPERIOR DERECHA

HEMIARCADA SUPERIOR IZQUIERDA

Nº HC: 1815

36: coloración blanquecina en todas las cúspides. Fosas y surcos profundos

pigmentados de color marrón.

75: coloración blanquecina en todas las cúspides, Lesión pequeña en la fosa

central l de coloración marrón que compromete esmalte

74: lesión pequeña cavitada en la fosa distal que compromete esmalte de

coloración negruzca. Lesión pequeña retentiva en la cara vestibular.

84: lesión pequeña retentiva en la fosa distal y en surco vestibular de coloración

marrón que compromete esmalte.

85: lesión blanquecina en todas las cúspides fosas y surcos profundos pimentados

de color marrón.

46: lesión blanquecina en todas las cúspides, Fosas y surcos.

HEMIARCADA INFERIOR IZQUIERDA

HEMIARCADA INFERIOR DERECHA

Nº HC: 1815

Oclusión: Relaciones intermaxilares

Dentición mixta

Relación molar ANGLE:

RMD clase I RMI: clase I

Relación Canina: RCD tipo III RCI: tipo III

Arco superior: forma ovoide Arco inferior: forma ovoide

Relación Incisal: Over Jet: NR Over Bite: NR

Línea media: Conservada Desviada: derecha izquierda NR

INDICE DE HIGIENE ORAL (GREENE – VERMILLON)

PARA DETERMINAR RIESGO ESTOMATOLOGICO DE ENTRADA

BUENO ( ) 0.0 a 0.6 REGULAR ( X ) 0.7 A 1.8 MALO ( ) 1.9 a 3

SUPERIOR INFERIOR TI T2 X

M I M M I M I

12/6 =

2 2 2 2 2 2

2 1 2 2 2 2 1.5 2

----- ---- ---- Si

Nº HC: 1815

I. ODONTOGRAMA

GENERAL

Nº HC: 1815

RX: periapical del hemi arcada superior derecho

RX: BAIT WING

derecho

RX: oclusal

RADIOGRAFIA PERIAPICAL

RADIOGRAFIA BITE WING

RADIOGRAFIA OCLUSAL

Nº HC: 1815

PLANO VERTICAL

> Over Bite: No registrable (en proceso de erupción)

PLANO SAGITAL

> Over Jet: No registrable (en proceso de erupción)

> Relación Molar

* Derecha: clase I

* Izquierda: clase I

> Relación Canina

* Derecha: clase III (temporal)

* Izquierda: clase III (temporal)

> Plano de oclusión

* Alterado por extrusión de pieza 55.

Nº HC: 1815

PLANO TRANSVERSAL

* Línea media dentaria inferior desviada hacia el lado izquierdo

* Presenta mordida cruzada posterior derecha y anterior en canino de lado derecho e izquierdo

II. VISTA OCLUSAL

Forma:

ARCADA SUPERIOR INFERIOR

FORMA Forma oval Trapezoidal

PALADAR Profundidad: mediana -----

FRENILLOS

(inserción)

LINGUAL ----- Medio

LABIAL Medio Medio

Nº HC: 1815

LATERALES Medio Medio

Dientes:

N˚ PRESENTES 1.6; 5.5; 5.4; 5.3; 2.1; 6.3; 6.4;

6.5; 2.6

3.6; 7.5; 7.4; 7.3; 3.2; 3.1; 4.1;

4.2; 8.3; 8.4; 85; 4.6

AUSENTES 5.2; 1.1; 6.2 7.2;7.1; 8.1; 8.2

SUPRAVERSION ----- -----

INFRAVERSION ----- -----

VESTIBULOVERSION …… 4.6; 8.3; 73.

LINGUOVERSION ----- ------

MESIOVERSION ----- -----

DISTOVERSION ----- -----

Nº HC: 1815

SUPERIOR INFERIOR

DIASTEMAS ------ ------

APIÑAMIENTO ------- ------

Espacios:

SUPERIOR INFERIOR

PRIMATE ----- -----

DESARROLLO ----- -----

Clasificación:

SUPERIOR INFERIOR

BAUME ----- -----

ANGLE Clase I Clase I

Nº HC: 1815

INTERPRETACIÓN Y RESUMEN

De acuerdo al análisis de modelos podemos resumir que tanto el overbite como el overjet

no son registrables debido a que los incisivos centrales superiores se encuentran en proceso

de erupción. Ambas relaciones molares (derecha e izquierda) son clase I, mientras que la

relación canina de ambos lados es clase III en dentición temporal. También podemos decir

que el plano de oclusión se encuentra alterado debido a la extrusión de la pieza 55. Además,

la línea media dentaria inferior se encuentra desviada hacia el lado izquierdo y Presenta

mordida cruzada posterior derecha y anterior en canino de lado derecho e izquierdo. Se

aprecia las piezas 4.6; 8.3; 73. en vestibuloversión, y la ausencia de las piezas5.2; 1.1; 6.2;

7.2;7.1; 8.1; 8.2 Por último, no se observan diastemas ni apiñamientos entre las piezas.

Firma del docente:………………………………… Fecha:

…………………………

Nº HC: 1815

ALIMENTO HORA 1° DIA

(jueves)

2° DIA

(viernes)

3° DIA

(sábado)

4° DIA

(domingo)

DESAYUNO

7:20 a.m

(01)* taza de

leche con nesquit

(01) pan con

tortilla de queso

(01)* tasa de anís

(01)* taza de leche

(01)* pan con

mermelada

(01)* taza de

leche con Milo

(01) pan con

jamonada

(01) tasa de

manzanilla

(01)* vaso de

chocolatada

(01) pan con

tortilla

(01)* tasa de

manzanilla

EXTRAS

10:30 a.m

(01)* Frugos

(1) pan con queso

cereal

(01)* Frugos

(01)* yogurt

(01)pan con

(01) Jugo de

naranja

(01) pan con

mermelada

(01) mandarina

(01)* gelatina

(01) plátano

ALMUERZO

2:45 p.m

Arroz con frejoles

y ensalada

(01) vaso de cifrut

Pan con

mermelada

Tallarín verde con

hígado

(02)* vasos de

chicha morada

(01)mandarina

Estofado de

pollo con huevo

sancochado

(02) vasos de

emoliente

Arroz con pollo

a la olla con

(02)* vasos de

chicha morada

(01) plátano

EXTRAS

5:30 p.m

(01)* plato de

arroz con leche

(01)mandarina

(01) plátano

(01)* vaso de

yogurt con cereal

(01)* gelatina

(01)* paquete de

galletas

CENA Crema de Caldo de verduras Sopa de pollo, Crema de

Nº HC: 1815

7:30 p.m

verduras y papas

sancochadas con

(01)* plato de

mazamorra

sancochadas con

huevo y queso

(01) tasa de anís

verduras

(01)* plato de

mazamorra

morada

EXTRAS 8:15 p.m (01) vaso de leche

con Milo

(01) tasa de anís

(01) pan con

mermelada

-------- (01)* porción de

(01)* plato de

arroz con leche

ANALISIS DIETETICO

ALIMENTOS

1° DIA

(jueves)

2° DIA

(viernes)

3° DIA

(sábado)

4° DIA

(domingo)

Nº HC: 1815

Promedio De Exposiciones Diarias: 7 exposiciones

SÓLIDOS (01) plato de arroz

con leche

(01) pan con

mermelad

(01) pan con

mermelada

(01)pan con

mermelada

(01) plato de

mazamorra

morada

(01) pan con

mermelada

(02) gelatina

(01) paquete de

galletas

(01) palto de

mazamorra

morada

(01) porcón de

(01) palto de arroz

con leche

LIQUIDOS (02) taza de leche

(01) taza de anís

(01) vaso de cifrut

(01) Frugos

(01) taza de leche

(01) Frugos

(01) yogurt

(02) vasos de

chicha morada

(01) taza de leche

(01) taza de

manzanilla

(01) vaso de jugo

de naranja

(01) yogurt

(02) vasos de

emoliente

(01) taza de anís

(02) taza de leche

(02) vasos de

chicha morada

(01) taza de

manzanilla

Total de

exposiciones

6 exposiciones 7 exposiciones 7 exposiciones 8 exposiciones

Nº HC: 1815

DETEREMINACIÓN DEL RIESGO ESTOMATOLÓGICO

1º Factor

EXPERIENCIA DE CARIES = 6 lesiones cariosas

Moderado

2º Factor

INDICE DE GREEME – VERMILLON = 2 Alto

3º Factor

ANALISIS DIETETICO = 7 exposiciones diarias Alto

RIESGO ESTOMATOLÓGICO ALTO

Nº HC: 1815

CONSEJO DIETETICO

El paciente Mateo rico Quispe de 6 años y 3 meses de edad, presenta un riesgo

estomatológico alto.

Mateo , consume demasiados líquidos, esto no es malo sólo que se debe procurar usar lo

mínimo de azúcar para endulzarlos, o cambiar por jugos naturales o agua.

Es de vital importancia aconsejar que después de cada comida el niño se cepille los

dientes, de preferencia con la supervisión de un adulto para garantizar el correcto

cepillado.

Mateo no consume una cantidad apropiada de vegetales, se recomienda el consumo de

los mismos para tener una dieta completa.

Nº HC: 1815

FOTOGRAFIA DE FRENTE

Nº HC: 1815

FOTOGRAFIA DE PERFIL

Nº HC: 1815

PERFIL CONVEXO

NORMODIVEGENTE

Nº HC: 1815

VISTA FRONTAL DE LOS DIENTES EN MÁXIMA

INTERCUSPIDACIÓN

Tejidos blandos:

* Encía de color rosado coral, a nivel del margen gingival de los incisivos centrales superiores

se evidencia notable inflamación. Asimismo se observa pigmentaciones de color amarillos a

nivel de los incisivos inferiores. Se observa límites muy definidos entre encía y mucosa labial.

Existe la presencia de placa bacteriana en el cuello de los dientes antero-superiores.

* Frenillo vestibular superior e inferior de inserción normal, frenillos laterales superiores e

inferiores adecuadamente insertados.

Dientes:

* No se observa una correcta oclusión dentaria.

* pza 1.1 en proceso de erupción

Dientes de color blanquecino amarillento y blanco lechoso, en permanentes y deciduos

respectivamente.

Nº HC: 1815

VISTA OCLUSAL SUPERIOR (MAXILAR)

Forma de arcada: Ovalada

Paladar poco profundo, de color rosado coral, rafe medio bien marcado; papila incisiva de

tamaño normal.

Con una adecuada alineación de dientes con respecto a la arcada.

Presencia de ocho piezas deciduas y cuatro permanentes.

Piezas en erupción: 11

Lesión cavitada en pieza 5.4 en oclusal, lesión cavitada en oclusodistal de la pza &.4,

pigmentación de la piezas 16 5.2 62 26.

DIENTES

Nº HC: 1815

VISTA OCLUSAL INFERIOR (MANDIBULAR)

Forma de arcada: Trapezoidal

Piso de boca sema profundo, color rosado coral, con frenillo lingual de inserción media.

Lengua de tamaño normal, con presencia saburral 1/3 posterior.

Presencia de siete piezas deciduas y cuatro permanentes.

Piezas por erupcionar 4.2.

Lesiones cariosas pigmentadas en piezas 36 y 46 en oclusal.

Vestibuloversion de pieza 46,.

DIENTES

Nº HC: 1815

ANÁLISIS FOTOGRÁFICOS

MAXIMA INTERCUSPIDACION

Presencia de inflamación de tejidos blandos, sobre todo a nivel anterosuperior. Presencia de

diastema entre los incisivos superiores.

VISTA OCLUSAL SUPERIOR

Se observa una lesiones cariosas cavitada amplia con en la pieza 6.4, con dolor a la

exploración. Es notoria la presencia de diastemas entre los incisivos centrales.

Se observa erupción de aproximadamente 1/3 de la pieza 1.2.

VISTA OCLUSAL INFERIOR

Se observa un plano oclusal conservado, Lo más resaltante es la giro versión de la pza. 4.6

Nº HC: 1815

Estado General: paciente de 6 años y 3meses. Masculino ABESG

Estado Estomatológico:

Tejidos blandos :

gingivitis marginal asociada a placa

Tejidos duros :

Hipoplasia del esmalte: Pza. 1.6 (Cuspide), 62(Vestibular), 2.6

(Cuspide), 36 (Cuspide), 46(Cuspide)

Fosa profunda : Pza 16 , 26

Caries : caries en esmalte: pza , 36 (O) ,46 (O)

caries en dentina: pza 55 (O) 52(P) ,65(O) ,75(O), 74(O) ,84 (O),

Pulpitis Irreversible: pza 64

Remanente: pza 54

Oclusión : Maloclusión clase I con mordida cruzada posterior derecho y anterior

en caninos derecho e izquierdo.

Nº HC: 1815

FASE ACONDICIONAMIENTO

Exodoncia pza 54

Desgaste de la cúspide disto vestibular de la segunda molar decidua.

FASE PREVENTIVA

fisioterapia oral (MEP)

Fluorizacion BF( 1 aplicaciones por semana durante 4 semanas )

Sellantes NI pzas 16, 26,

FASE CORRECTIVA

Restauracion con resina Pzas 52, 55, 65, 75, 74, 84, 85.

Po pza 65

Corona acero pza 65

FASE DE MANTENIMIENTO

Control cada 2 meses

Nº HC: 1815

1da cita : exodoncia pza 54, Desgaste de la cúspide disto

vestibular de la segunda molar decidua, preparación de aparato removible

(ortodoncia)

2ra cita : IHO, motivación, educación y profilaxis . sellantes NI pza 16

,resina pza 52, 55 .primera topicacion de fluor barnis

3ta cita : IHO ,sellante pza 26 ,resina pza 65. Segunda topicacion de fluor

barniz

4ta cita: IHO , pulpotomia pza 64 .tercera aplicación de fluor

5ta cita : IHO, 36,resina pza 75 y 74 . cuarta aplicación de BF

6ma cita : IHO , corona de acero pza 64

7va cita : control y alta

PRONOSTICO:

REGULAR

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