14th

Annual South County Intergenerational Games

Tuesday, April 5, 2016, 9:00 a.m. - 12:30 p.m. Olympic Training Center

2800 Olympic Parkway, Chula Vista, CA

Participant Enrollment Form

Yes! I commit to be a participant teamed with a 3rd grade student. I understand that Intergenerational Games is a fitness-based activity that requires mobility.

PERSONAL INFORMATION

Name: Phone: ( )

Address: City: Email Address:

ZIP: Any special needs:

Gender: Female Male Are you age 50 or older?: Yes No

Emergency Contact: Emergency Contact Phone: ( )

Photo Release: I hereby authorize and consent that the County of San Diego (“County”) & the Olympic Training Center (OTC) shall have the absolute right to copyright, publish, use, sell or assign any and all photographic mediums or pictures they take of me or in which I may be included in whole or in part. I grant permission to allow these images to be put to legitimate use at the discretion of the County and the OTC. I relinquish all rights, title, or interest to any finished products, reproductions or facsimiles. By signing below, I release County of San Diego and the OTC from any and all claims, liability or obligation.

Signature of Participant/Volunteer: Date:

Languages You Speak Other Than English:

To register, please return this form by Tuesday, March 29th, 2016. Submission of this form serves as confirmation of your spot.

Additional information will be sent to you several days prior to the event.

Mail: South Bay Family YMCA ATTN: Michelle Manly, YMCA Active Adults and Fitness 1201 Paseo Magda, Chula Vista, CA 91910

Fax: YMCA Active Adults Department 619-421-8012

Email: mmanly@ymca.org

Questions? Contact:

Pam Plimpton: 858-495-5769; pam.plimpton@sdcounty.ca.gov Michelle Manly: 619-421-9622 ext. 14209; mmanly@ymca.org

14º Juegos Anuales Intergeneracionales del Sur del Condado

Martes 5 de Abril del 2016, 9:00 a.m.-12:30 p.m.

Olympic Training Center 2800 Olympic Parkway, Chula Vista, CA

Formulario De Inscripción

¡Sí! Me comprometo a ser un participante acompañado de un estudiante de tercer año de primaria. Entiendo que los Juegos Intergeneracionales es una actividad con base deportiva que requiere de movilidad.

INFORMACION PERSONAL

Nombre: Teléfono ( )

Dirección: Ciudad: Correo Electrónico:

Código Postal: Necesidades especiales:

Sexo: Femenino Masculino Tiene 50 años o más?: Si No

Contacto en caso de emergencia: Teléfono: ( )

Liberación de fotografías:

Firmando este documento comuníquese autorizo y otorgo mi consentimiento para que el Condado de San Diego ("Condado") y el

Centro de Entrenamiento Olímpico (OTC, por sus siglas en inglés) tenga el derecho absoluto de obtener los derechos de autor,

publicar, usar, vender o asignar cualquier y todos los medios fotográficos o fotografías que me tomen o en los cuales yo sea

incluido entero o en parte. Otorgo mi consentimiento para permitir que estas imágenes sean usadas legítimamente bajo la

discreción del Condado y del OTC. Renuncio a todos los derechos, título, o interés a cualquier producto final, reproducciones, o

facsímiles. Firmando en la parte de abajo de este documento, libero al Condado de San Diego y al OTC de cualquier y todas

reclamaciones, responsabilidad, u obligación.

Firma del Participante/Voluntario: Fecha:

Idiomas que habla aparte del Español:

Para registrarse, favor de entregar este formulario antes del 29º de Marzo del 2016. La presentación de este formulario sirve como confirmación de su lugar.

Información adicional será enviada una semana antes del evento.

Correo: South Bay Family YMCA, ATTN: Michelle Manly, YMCA Active Adults and Fitness 1201 Paseo Magda, Chula Vista, CA 91910

Fax: YMCA Active Adults Department 619-421-8012 Email: mmanly@ymca.org

¿Preguntas? Comuníquese:

Pam Plimpton: 858-495-5769; pam.plimpton@sdcounty.ca.gov Michelle Manly: 619-421-9622 ext. 14209;

mmanly@ymca.org