4/25/16    

1  

•  มอาการคลนใสหรออาเจยน หรอมทงสองอาการ? •  ลกษณะการอาเจยน (ความถ, ปรมาณ, ความ

สมพนธกบการรบประทานอาหาร) •  มทองผก? •  มทองอด? •  มอาการหรอลกษณะเฉพาะหรอไม?

gut obstruction, ICP, epigastric pain •  Hypercalcemia? •  ไดรบยาทอาจทำใหมผลขางเคยง? •  มอาการเครยด?

Neurotransmitters:Serotonin, dopaminehistamine

Serotonin receptor antagonists àOndansetron Prokinetic/dopamine antagonists àMetoclopromide, haloperidol

Benzodiazepines àLorazepam Dexamethasone

Prokinetic drug for stasis/partial obstruction: Metoclopramide Surgery/corticosteroids for intestinal obstruction Octreotide, Buscopan to decrease secretions

Drugs: opioids, chemoTxBiochem: hyperCa, renal/liver failure

Medication Class

Drugs

Dopamine Antagonists

§ metoclopramide 10-20mg po/iv/sc/pr q4-8h § haloperidol 0.5-1 mg po/sc/iv q6-12h § domperidone 10 mg po q4-8h

Prokinetic § metoclopramide 10-20 mg po/sc/pr q4-8h § domperidone 10 mg po q4-8h

Serotonin Antagonists

§ ondansetron 4-8 mg bid-tid po/sc/iv § granisetron 0.5–1 mg po/sc/iv OD - bid

H1 Antagonists

§ dimenhydrinate 25-100 mg po/iv/pr q4-8h § promethazine 25 mg po/iv q4-6h

Miscellaneous § dexamethasone 2-4 mg po/sc/iv OD-qid §  lorazepam 0.5 - 1 mg po/sl/iv q4-12h

•  Oral hygiene care หลงอาเจยนทกครง •  กนทละนอยแตบอยครง •  ใหอาหารออน ยอยงาย •  ลดอาการคลนไส -นำแอปเปล นำซบ นำขง •  หลกเลยงการนอนหลงรบประทานอาหาร 30 นาท •  ลดสงกระตน เสยง กลน ความปวด •  สวมเสอผาทสบายตว ไมคบ •  Acupuncture/acupressure •  Relaxation and imagery

4/25/16    

2  

1.  Drugs - 70-100% พบในผปวยทไดรบยากลม opioid, anticholinergic drugs

2.  Advance cancer - Bowel obstruction - Spinal cord compression - Hyper Ca 3. Debility - ออนเพลย เคลอนไหวลดลง - ภาวะขาดอาหาร/นำ เนองจากอาเจยน/ไข 4. Others - ไมคนสถานท วตกกงวล กลว

•  ประวต: ความถของการถาย, นสยการขบถาย,ลกษณะอจจาระ, อาการปวดทอง, ปวดเบง, บด, คลนใสอาเจยน, อาการทางระบบประสาท

•  การตรวจรางกาย: - ตรวจหนาทอง: distension, sausage-like mass LLQ, visible peristalsis, bowel sounds - ตรวจระบบประสาท, PR ด rectal tone, impact stool?- Anus: hemorrhoids, fissure

•  ผปวยทมถายเหลว กระปรบกระปรอย ตองระวงอาจเปน overflow diarrhea ซงเกดจาก stool impaction

•  PR à อจจาระแขง à stool softeners à อจจาระนม à senna, bisacodyl à Empty rectum à plain film abdomen R/O high impaction/gut obst. รกษาตามการวนจฉย •  ผปวยทไมสามารถรบประทานยา/spinal cord injury à suppository or fleet enema

Constipation Score >7 à aggressive treatment

Dalal s. J Pall Med, 2006

Evacuate ถาม impact feces ให metoclopramide ทำ abdominal massage SSE, Unison enema Laxative + stool softener

0 = No feces 1 = Stool occupy <50% of lumen 2 = Stool occupy >50% of lumen 3 = Stool completely occupy the lumen

•  Stimulants Senna (Senokot) Bisacodyl (Dulcolax)

•  Softeners Lactulose Magnesium salts

•  Fibre*psyllium (Metamucil)

* หลกเลยงการใช fibre laxatives ในผปวย palliative care

•  Suppositories & enemas Glycerin / bisacodyl Bisphosphanate (Unison enema)

Class Medication Dose Route SE Stimulants Senna 2-4 tab HS PO Nausea,

cramping Bisacodyl 5mg/tab

5-15 mg OD PO PR

Nausea, clamping

Stool softeners

Lactulose 15g/10 ml

15-30 ml TID

PO Diarrhea, nausea

Docusate 100mg/tab

50-200 mg/d divide 1-4 doses

PO Diarrhea, nausea

4/25/16    

3  

•  ใหขอมล สาเหต อาการ แผนการดแลทจะไดรบ •  ดแลใหอาหารทมกากใย/กระตนการขบถาย เชน

ขเหลก มะขาม ลกพรน •  ดแลใหไดรบนำอยางนอย 1500/day •  ดแลใหไดรบยาระบายตามแผนการรกษา •  กระตนใหมการเคลอนไหวรางกาย •  ฝกการขบถายเปนเวลา •  จดสถานท มดชด สวนตว มมานกน •  พจารณา manual evacuation ตามเหมาะสม

•  เปนผลขางเคยงของการใช opioids •  Opioids ลด peristalsis ของลำใส •  มกไมพบ tolerance จงตองใหยาระบายตลอดเวลา

ทใชยาน •  การดแลเรองอาหารอยางเดยวมกไมชวย •  หลกเลยงยาเพมกากอาหาร bulk-forming agents •  ควรใหยากลม stimulants/softeners – Senna, bysacodyl + lactulose, Mg sulphate

•  พบ 20-50% ใน ovarian CA, 10-29% ในcolorectal CA (Ripamonti, 2008; Tuca, 2008)

•  ระยะเวลาทวนจฉยมะเรงจนเกด MBO ~ 6-24 Mo •  Estimated median survival ในผปวยทผาตดไม

ได ~1 เดอน และ 6-month life expectancy <8% (Tuca, 2008)

•  การให parenteral nutrition ไมเปลยนแปลงพยากรณโรค

•  สวนใหญผปวยจะรสกพออยได •  ไมคอยมอาการคลนใส •  รสกสบายขนหลงอาเจยน มกอาเจยนหลงรบ

ประทานอาหารไมนาน •  ทองไมอด •  อาเจยนมกไมม bile ปน

•  มคลนใส อาเจยนมาก

•  มอาการออนเพลย

•  ทองอดมาก

•  ใน complete obstruction มปวดบดเปนพกๆ (colicky pain) ไมผายลม ไมถายอจจาระ

•  อาเจยนบอย ปรมาณไมมาก

•  Surgical options – Resection – Stoma – Stent (Self-expandable metal stents

SEMS as an alternative or adjunct to surgery)

•  Laser ablation

4/25/16    

4  

•  ม intestinal motility จาก diffused carcinomatosis •  อายมากกวา 65 ป โดยเฉพาะถาม cachexia รวมดวย •  ม ascites ทตองเจาะบอยๆ •  Advance cachexia •  เคยฉายแสงบรเวณชองทอง/ชองเชงกรานมากอน •  ม distant metastases, pleural effusion, pulm mets •  การอดกนเปนหลายตำแหนง •  Poor performance status

EPEC module – Bowel obstruction

•  Hydration – Intravenous – Subcutaneous (preferred)

•  Prokinetics : Metoclopramide •  Analgesics : Morphine, fentanyl •  Anti-emetics: Haloperidol •  Anti-secretary agents : Buscopan

Octreotide

•  Metoclopramide 60 -80 mg SC over 24 hrs •  Hyoscine butylbromide (Buscopan) 60mg SC

over 24 hrs in the case of total obstruction (Colic)

•  Haloperidol 5 -10 mg SC over 24 hrs if nausea is a significant symptom

•  Dexamethasone 8-16 mg IV/SC for recent total obstruction

•  Octreotide 300 -600 mcg SC over 24 hrs to control frequent large volume vomits

Cochrane Review 2008 •  Dexamethasone 6-16 mg IV/SC may bring

about resolution of obstruction •  Incidence of side effects is extremely low •  No impact on length of survival

•  ใหผปวยรบประทานอาหารเหลวเทาทได ลำใสยงพอดดซมนำ ไดบาง

•  ผปวยมกทนความไมสขสบายจากสภาวะขาดนำไดถาดแล mouth care ด

ขอผดพลาด ความเขาใจของศลยแพทยและบคลากรสขภาพวา complete gut obstruction ตองรกษาโดยการให IV drip และ NG suction เทานน

EPEC module – Bowel obstruction

4/25/16    

5  

•  Symptom: N/V, pain, gut obstruction

•  รบทราบความจรง ทำ living will •  ตองการกลบบาน

ปฏเสธทจะมารพ.อก •  สามเสยชวตแลว มนอง

สาวเปน primary care giver

•  ม รพสต.อยใกลบาน

Morphine 20 mg (2 amp) + Buscopan 80 mg (4 amp) in syringe driver continuous subcut infusion in 24 h.

Morphine 30 mg (3 amp) + Buscopan 120 mg (6 amp)

•  ลกษณะเฉพาะในผปวยระยะทาย – ไมตอบสนองตอการนอนพกผอน – ไมสมพนธกบการออกกำลงหรอการทำ

กจกรรม •  เปนอาการทพบบอยในผปวยระยะทาย โดย

เฉพาะชวงทายของชวต •  มผลตอการดำเนนชวตและกจกรรมของผปวย

ทำใหวตกกงวล รสกโดดเดยว คณภาพชวตไมด

Physical •  การดำเนนโรคของผปวย:

CA, HF, COPD, ESRD •  การควบคมอาการทไมม

ประสทธภาพ: ปวด หอบ •  ผลขางเคยงจากการรกษา:

CMT, RT, ยาขบปสสวะ •  Cachexia •  ซด •  Fluid-electrolyte imbalance •  นอนไมหลบ

Psychosocial •  ภาวะซมเศรา •  ความเครยด •  ปญหาครอบครว •  ปญหาดานจตวญญาณ

คนหาสาเหต และแกไข

•  ใหขอมลแกผปวยและครอบครว •  การจดกจกรรมใหเหมาะกบสภาพรางกาย ใช

อปกรณชวย เพอผอนแรง rehab program •  จดการอาการไมสขสบายตางๆอยางมประสทธภาพ •  ประเมนยาตางๆทผปวยใช •  ประเมน fluid-electrolytes, intake •  ใหเลอดถาซดมาก •  กำจดปจจยททำใหนอนไมหลบ ใหยาชวยใหหลบ •  รกษาภาวะเครยด/ซมเศรา •  การดแลดานจตสงคม จตวญญาณ

4/25/16    

6  

•  การให Dexamethasone (ผปวย survival <4 wk) – ชวยใหผปวยรสกสบายขน (feeling of well-

being) ชวยใหรสกมเรยวแรง – ประสทธภาพมกลดลงหลง 4-6 สปดาห – ควรใหตอเนองจนกวาผปวยเสยชวต

•  การใหยากลม CNS stimulants เชน methylphenidate

•  มกไมสามารถเลยงไดในระยะสดทาย โดยเฉพาะผปวย CA, HF จาก hormonal dysregulation, inflammatory mediators

•  แมใหอาหารเตมทกปองกน cachexia ไมได •  ความรนแรงสมพนธกบพยากรณโรค •  สาเหตอน: - ยาและการรกษา eg. ยาขบปสสวะ

- อาการไมสขสบายทไมไดรบการแกไข Pain, constipation, dyspepsia, gastric stasis dry/sore-mouth, mucositis, candidiasis

- Psychosocial & Emotional distress

Non-pharm Rx •  คนหาและจดการสาเหต •  ใหขอมลแกผปวย/

ครอบครวเพอการยอมรบ •  จดอาหารใหดนารบ

ประทาน ใหทละนอยแตบอยครง

•  จดบรรยากาศใหเออตอการรบประทาน

Pharm RX •  Nutritional support

ในผปวย GI obst •  Appetite stimulants

- Progestogens (Megestrol acetate) - Dexamethasone เพมความอยากอาหาร ใชในผปวยท survival < 4wks เนองจากมผลขางเคยง

สาเหต •  มะเรงในชองปาก •  Fluid/elec imbalance: ขาดนำ hyper Ca •  การรกษา: CMT, RT บรเวณศรษะลำคอ à

salivary grand fibrosis •  ยา: amitrip, plasil, MO, diuretics,

antihypertensives, antihistamines •  ตวผปวย: หายใจทางปาก กงวล ซมเศรา ตดเชอ •  อนๆ: กาแฟ บหร เหลา ให O2 ทไมม humidified

•  นำลายเหนยว เคยว กลนอาหารลำบาก

•  การรบรสเสย เบออาหาร •  พดลำบาก •  มกลนปาก จากอาหารคาง

ในปาก ฟนผงาย •  มโอกาสเกดแผล ในปากและ

ลนอกเสบ ตดเชองาย •  ไมสามารถใสฟนปลอมไวได

4/25/16    

7  

•  จดการสาเหต •  Artificial saliva •  Pilocarpine tab 5-10 mg tds

(contraindication in asthma, COPD) •  4% Pilocarpine eye drop 3-5 drops (6-10

mg) tds (Unlicensed)

•  รกษาความสะอาดชองปาก สมำเสมอ •  Mouth care กอน/ระหวาง/หลง การฉายแสง •  ถาลนมคราบขาว ใชแปรงขนนม หรอใช 1.5%

hydrogen peroxide/sodium bicarb บวนปาก •  อมนำแขง จบนำบอยๆ •  เพม saliva flow - อมผลไม (สบปะรด/มะนาวฝาน

แชแขง) ลกอมรสเปรยว เคยวหมากฝรง (sugar free) •  เลยงอาหารแหงกรอบ กาแฟ บหร แอลกอฮอล •  เพมความชนภายในหอง

สาเหต: •  ยา: MO, amitrip • RT •  หายใจทางปาก • CMT • Herpes simplex •  Aphthous ulcers

การรกษา •  รกษาสาเหต

Candidiasis - cotrimazole Herpes simplex - Acyclovir •  ทา Kenalog in orabase •  ยาแกปวด:

Xylocaine viscous 2% soln ทาASA 325 mg + NSS กลวปากMorphine oral/inj ในรายรนแรง •  เลยงอาหารรอน เผด รสจด • Mouth care

•  Pruritus /itching (คน) •  Pressure ulcers (แผลกดทบ) •  Fungating wound (แผลมะเรง) •  Colostomy (แผลผาตดลำไส) •  Fistula (แผลทมรรว/ทะล)

สาเหต •  มกพบในผปวย ตบวาย

jaundice ไตวาย •  ผวแหง โดยเฉพาะผสง

อาย •  Skin disease •  Side effect จากยา

เชน ATB, anticonvulsants

การรกษา •  รกษาสาเหต •  Antihist, ondanxetron •  Tropical corticosteroid •  หลกเลยงการอาบนำอน •  ทาครมหลงอาบนำ •  ตดเลบใหสน •  ใสเสอผาทเหมาะสม ไม

คบแนน

แบงเปน 4 ระดบ I = ผวหนงแดง กดไมจางหาย II = ตมใสพอง แผลทชนตนๆ epidermis, dermis III= ลกลามเขา subcutaneous tissue เรมมเนอตาย IV= แผลลกลาม ถงกระดกมเนอตายมากขน สาเหต - อยทาเดยวนานๆ - เปยกชน - อวน นำหนกมาก - ลากเสยดส - ไขสง - ภาวะซด - ขาดสารอาหาร Alb ตำ

4/25/16    

8  

Drug •  Zinc paste •  Duoderm •  ยาฆาเชอ •  ผาตด

Non -Drug •  คนหาปจจยเสยง/กำจดสาเหต •  พลกตวบอยๆ •  ดแลผวหนงใหสะอาด ไมเปยกชน •  ใชวธการยก แทนการลาก ดง •  ใหนำอาหารอยางเพยงพอ •  ดแลเรองไข แกไขภาวะซด •  ทนอน นม เรยบตง •  ใชทนอนลม •  แผลเกรด I-II dressingสมำเสมอ ทา zinc paste/ตด duoderm

Ferrell & Coyle , 2006; Twycross, Wilcock & Stark, 2009

•  พบได 5% ของผปวยมะเรง และ 10% ของผปวยมะเรงระยะลกลาม

•  มกพบในชวง 3-6 เดอนสดทายกอนเสยชวต •  มกพบในโรคตางๆ ตามลำดบดงน – Breast cancer * พบประมาณ 25% – Malignant melanoma – Lung cancer – Colorectal cancer

Pain

Bleeding

Bad smell

Itching

Exudate

Psychosocial Self-image

Ferrell & Coyle , 2006; Twycross, Wilcock & Stark, 2009

•  Surgery : มกไมคอยมบทบาท เนองจากมโอกาสมเลอดออกมาก มการตดเชอ

•  Chemotherapy : อาจชวยลดขนาดกอน ถาเปนชนดทตอบสนองดตอ CMT

•  Radiotherapy : ชวยลดขนาดกอน ลดภาวะเลอดออกจากแผล ลดอาการปวด ลด exudate

4/25/16    

9  

•  ใหยาลดปวดกอนทำแผล – Fentanyl inj. 25 mcg (0.5cc) SL 5-10 นาท – Ketamine 0.25 ml ผสมนำผงเปน 2 ml SL 10

นาทแลวกลนกอนทำแผล 15 นาท •  Superficial pain –  Ice pack ประคบกอนและหลงทำแผล

topical lidocaine ใหทนทหลงทำแผลเสรจ –  ใช topical analgesia (opioid) ยาออกฤทธโดย

ไปจบกบ peripheral opioid receptor MO-IR บดผสม KY-gel ใสทแผล (Back & Finley 1995) MO inj 5 mg ผสม KY-gel 5 ml (Waller & Caroline,2000)

•  Adrenaline ซบกอส กดแผลนาน 5-10 นาท

•  Sucalfate (ulsanic) 1 gm ผสมกบ water 1 ml +KY- gel 1 หยด apply บรเวณทเลอดออก

•  ใช sofatule

อาบนำตามปกต เปนผลดตอจตใจทำใหผปวยรสกวารางกายสะอาด

Debridement necrotic tissue •  สำลซบ NSS จนชมขดถเนอตายออก •  ใช syringe ดด NSS 35 ml ใชเขมเบอร 18 ฉด

ลางแผลชวยชะลางเนอตายออก •  วธการ autolytic โดยการใชผลตภณฑ Hydrogel

Ferrell & Coyle , 2006; Twycross, Wilcock & Stark, 2009

•  บดยา metronidazole tab (200 mg) ใหละเอยดแลวโรยบนแผล

•  ใช gauze ชบ metronidazole inj จนชมแลวนำไปปดหรอ pack เขาไปภายในโพรงแผล สามารถลดกลนไดภายใน 2-7 วน

•  ระวงอยาใหแผลแหงมฉะนนกอสจะตดกบแผล ถาลอกออกจะสงผลใหปวดและเลอดออกได

•  เปลยนวสดชนแรกวนละครง •  ใชวาสลนกอสในการปดแผลชน

แรกกอนและชนทสองตามดวย ทอปกอส

•  ชนทสองเปลยนวนละ 2-3 ครง ถาสารคดปรมาณมาก

•  ปกปองผวหนงรอบๆ แผลจากสารคดหลงโดยใช skin barriers