Managing symptoms

other than pain

จนทรระว เหลารจสวสหนวยระงบปว

โรงพยาบาลศรราช

What exactly

Palliative Care?

• Relief

• Comfort

• Support

Frequency of common symptoms

in advanced illness

Patients with cancer with Symptom in last year of life

• Pain 84%

• Anorexia (Lack of appetite) 71%

• Nausea and/or Vomiting 51%

• Sleeplessness 51%

• Constipation 47%

• Breathlessness 47%

• Depression 38%

• Loss of bladder control 25%

• Confusion 33%

collated by Atkinson and Virdee,2001

Step by Step

to approach to managing

all Symptoms

• เขยนอาการทกอาการทละขอ• จ ล าบความส าคญ(ในใจผปวย)• ทกสาเหตทเปนไปไ• วเคราะหการวนจฉยจาก การซกประวต ตรวจรางกาย ผลLab• สรางความเขาใจ อธบายขอมลจนผปวยและหรอญาตเขาใจ

Step by Step

to approach to managing

all Symptoms

• รวมกนต สนใจเลอกการรกษาทเหมาะสมกบผปวย ทงmedical & non-medical

• ตงเปาหมายทเปนไปไจรง• ประเมนผล

• Review , review , review

Lack of appetite

Nausea and/or Vomiting

พบไบอยในผปวยระยะสทาย สวนใหญมกจะมอาการคลนไสบอยกวาอาการอาเจยน หากไมไรบการแลรกษาทเหมาะสมแลว กอาจจะท าใหเกปญหาอนๆตามมา เชน มภาวะขาน า รบประทานอาหารไนอยลง เพลยไมมแรง

สาเหตของอาการเบออาหาร

• ตวโรค • การรกษา • อาการอนๆเชน ปว dyspepsia ออนเพลย เจบในปาก การรบรสและ

กลนเพยนไปจากปกต เหมนอาหาร คลนไสอาเจยน ทองผก gastric stasis

• Hypocalcaemia ; uraemia ; hyponatremia• จตใจ เชนภาวะวตกกงวล ซมเศรา• ความเชอ

Nurses 'too busy to monitor food'

• Nine out of 10 nurses

say they do not

always have time to

help ensure hospital

patients eat

properly, a study has found.

MEASURES NEEDED

The Age Concern campaign calls for

• Views of patients, and their carers to be considered

• Ward staff to become 'food aware'

• Older patients to be assessed for malnutrition on admission, and regularly during their stay

• Introduction of protected mealtimes

• Implementation of a 'red tray system'

ซงอยทสมองไรบสญญาณประสาทจากpathwayหลกไแก

Chemoreceptor trigger zone(CTZ)ทอยบรเวณMedulla oblongata โยบรเวณนจะถกกระตน จากการเปลยนแปลงของสารเคมในเลอหรอในน าไขสนหลง– จากยาไแก Opioid ,Chemtheraty,Tricyclic antidepressants– จากภาวะHypocalcaemia ,raise urea ,renal and hepatic failure

Vomiting center

Vomiting center

Vestibular apparatus ในสวนของหชนกลาง ซงไรบการกระตนจากการเปลยนแปลงของทาทาง,Opioids,Tumour

Celebral Cortex ถกกระตนโยการไรบกลน เหนสงทท าใหรสกคลนไสอาเจยน ประสบการณทท าใหรสกอยากจะคลนไสอาเจยน เปนตน นอกจากนนผปวยทมความนในกะโหลกศรษะสงขนกอาจจะท าใหเกการคลนไสอาเจยนไ

สาเหตจากสวนอน• Upper gastrointestinal tract and Pharynx

– การกระตน Vagal หรอ Sympathetic nervesจากตวมะเรงเอง หรอ– จากการทมภาวะตบโตจากการกระจายของมะเรงท าใหมPressure– การระคายเคองหรอการอกเสบของกระเพาะอาหาร เชน Gastritis,– การตเชอในทางเนอาหาร

• Chemotherapy

• Radiotherapy

• การตเชอ เชน การตเชอทางเนปสสาวะ• ทองผก

สารสอประสาททเกยวของกบกลไกการคลนไสอาเจยน

–Dopamine

–Serotonin

–Histamine

วธการรกษาโดยใชยา- Serotonin antagonist: ส าหรบยากลมนจะเลอกใชในกรณทสงสยวาอาการคลนไสอาเจยนของผปวยนาจะเกจากการรกษาวยเคมบ าบ ตวอยางยากลมนไแก Ondansetron, Granisetron เปนตน ขอพงระวงของการใหยากลมนคอ ไมแนะน าใหใชตอเนองเปนเวลานาน เพราะอาจจะท าใหเกอาการทองผกไ

- Metoclopramide: เปนยาทใชบอยในการรกษาอาการอาเจยนในผปวยระยะสทาย ยาตวนจ อยในกลม Dopamine antagonist ขอคอมราคาถก และเพมGI motility ผลขางเคยงทตองระวงคอ Akathesia และ Extrapyramidal side effects ส าหรบยากลมนแนะน าใหใชในกรณทสงสยวาอาการคลนไสอาเจยนเกจากยากลม Opioids

- Domperidone: เปนยากลม Prokinetic สามารถใชแทน Metoclopramide ได โดยเฉพาะในกลมผปวยทเกดผลขางเคยงจากการใช Metoclopramide ขอเสยของยาตวนคอ มเฉพาะชนดทเปนยาเมดรบประทาน ดงนนในผปวยทไมสามารถรบประทานยาไดเนองจากมอาการคลนไสอาเจยนมาก กอาจจะตองพจารณาในยาในกลมอนแทนไปกอน

- Haloperidol: เปนยากลม Antidopaminergic ทสามารถน ามาใชรกษาอาการคลนไสอาเจยนได แมจะยงไมมขอมลจากการศกษาทเปนRCTสนบสนนกตาม ส าหรบขนาดทใหจะเรมจากขนาดต ากวาขนาดทใชรกษาผปวยPsychosis โดยทวไปแนะน าใหเรมจากขนาด 0.5-1 mg ทก 6-8 ชวโมง สวนใหญผปวยมกไมตองการขนาดยาสงเกน 4 mgตอวน กสามารถจะควบคมอาการคลนไสอาเจยนได ผลขางเคยงทส าคญ คอ อาการงวงซม, Extrapyramidal side effects, QT prolongation, neuroleptic malignant syndrome นอกจากนนในผปวยทมปญหาตบวายหรอไตวาย ควรลดขนาดยาลงครงหนงของขนาดปกต

- ยากลมอนๆทอาจจะใชรวมกบยากลมขางตนคอ Steroids(ยงไมทราบกลไลการออกฤทธ แนะน าใหใชชวงสนๆเพอบรรเทาอาการ และลขนายาลงเมออาการของผปวยขน), Benzodiazipine (ในกรณทสงสยวาความวตกกงวลอาจจะท าใหผปวยเกอาการคลนไสอาเจยน)

Nursing Management• ประเมนคนหาสาเหตแกตนเหตปรกษาทมเพอแกไขปญหา• จ สถานทสงแวลอม positionในการรบประทานใหสะอาปลอกลนไมพง

ประสงค และจ ลกษณะของอาหารใหนารบประทาน • แบงมออาหารมอละไมมากจนเกนไป แตใหรบประทานบอยๆแทน เชน อาจจะม

ของวางระหวางมอควรจะเปนอาหารทไมมกลนรนแรง หรอมรสจ ในอณหภมทผปวยรสกสบาย เพราะอาจจะกระตนใหเกอาการคลนไสอาเจยนไมากขน

• หลกเลยงการพ คยในสงทอาจจะท าใหผปวยรสกวตกกงวลในชวงเวลารบประทานอาหาร

• อยาใสเสอผาทคบจนเกนไป โยเฉพาะในสวนทอง• หลงรบประทานอาหารไมควรนอนราบทนท หากจ าเปนใหนอนตะแคงขวา• พยายามปองกนไมใหเกอาการทองผก และแลความสะอาในชองปากและฟน

หากผปวยก าลงอาเจยน

หากผปวยก าลงอาเจยน• จ พนทสวนตว• คนหาสาเหต รกษาแกเหตถาเปนไปไ• ปรบหรอพาออกจากสภาพแวลอมทมกลนกระตนใหอาเจยน• ใหบวนปาก และจบน านอยๆ• ลางมอลางหนา• เปลยนภาชนะรองรบอาเจยนออกทนทหลงจากผปวยอาเจยน

• ถาอาเจยนมากตองประเมณเรองการขาสารน าและV/S

• ถงใหยาแลวอยาลมNon-Pharmacological

• ตตามอาการอยางนอยวนละครง

ท าไมน าลายถงส าคญ?

• น าลาย ประกอบวยน า 98% สวนทเหลอเปนอเลกโทรไลต เมอก สารยบย งแบคทเรยและเอนไซมชนตางๆ ในคนปกตจะผลตน าลายถงวนละ1.5ลตร

• ท าหนาทยอย คลกเคลาอาหาร ชะลางอาหารทตอยตามซอกฟนและปกปองไมใหเกการเนาเสยจากแบคทเรย ลกลนปาก นอกจากนยงชวยหลอลนและปกปองฟน ลน และเนอเยอออนภายในชองปาก

Oral Problem

• Altered taste

• Candidiasis

• Dry mouth

• Sore mouth/Throat

• Halitosis

Oral Problem

ปากแหงอยางรนแรง พบไในผปวยระยะสทายถง 90%เนองจาก

มน าไนอยลงเนองจากคลนไส เบออาหาร ขาสารอาหาร ออนเพลย

รบประทานยาทท าใหปากแหง เชนOpioids,Diuretics,…

ไรบการรกษาวยรงสบรเวณใบหนาและล าคอ,มฟนผกอนไเคมบ าบ

ความสามารถในการแลท าความสะอาปากฟนวยตนเองไนอยลง

ควาปญหาปากฟนไมใชเรองใหญ

Nursing Management

• สอบถามเรองการรบรสทเปลยนไป วามฝาเชอราในปาก กลนปาก แผลในปาก ฟนผ ปากเจบ หาสาเหตและแกปญหาอยางตรงประเน

• สงเสรมใหผปวยท าroutine mouth careอยางสม าเสมอ ทก2-4ชม.– แปรงฟนวยยาสฟนทกครงหลงอาหาร– อมบวนปากวยน าเกลอ จบน า พนน าลายเทยมเพอใหปากชมชน

• ผปวยSemi-comatose,ผปวยทหายใจทางปาก– ใชส าลพนปลายไม หรอset mouth care ชบน าเกลอหรอ mouth

wash ทไมม Alcohol แทนการบวนปาก

Nursing Management

• Saliva-Substitute

• Water

• Milk

• Artificial Saliva

• Saliva Stimulants

• Sugar free chewing

gum

• Salivix

• Vitamin C,สบประร,สม• Other measure

• Acupuncture

Constipation

• What is constipation?

• Signs and Symptoms of Constipation

• Common cause of Constipation

• Management of constipation

– Manual evacuation

– Laxatives

– Suppositories and enemas

What is constipation

• หมายถง อาการทผปวยมการถายอจจาระแขง หรอเปนล าเลกลง หรอจ านวนความถในการถายอจจาระนอยกวา 3 ครงตอสปาห นอกจากนนหากถามประวตผปวยทมอาการทองผกเพมเตม อาจจะไประวตวามอาการอนๆรวมวยไแก อาการเจบททวารหนกเวลาถายอจจาระ มอาการเรอ ทองอ และความรสกเหมอนวาถายอจจาระไมส

Common cause of Constipation

• Direct effect of cancer

• Obstruction

• Neurological damage

• Hypercalcaemia

• Secondary effects of advanced illness

• Poor dietary and fluid intake

• Weakness and immobility

• Poor / unfamiliar toilet arrangement

Common cause of Constipation

• Confusion

• Drugs

• Hypothyroidism

• Diabetes

• Diverticular disease

• Haemoroids,anal fissures/stenosis

• Rectocele

• colitis

การประเมนอาการทองผกท าไดอยางไร?- อนบแรกคอการถามจากผปวยโยตรง เชน ถามวาผปวยถายอจจาระบอยแคไหน ผปวยถายอจจาระครงสทายเมอไหร มปญหาอนๆในการถายอจจาระหรอไม เชน ตองเบงนาน หรอเจบเวลาถายอจจาระ นอกจากนนยงควรประเมนอาการทอาจพบรวมวย เชน ทองอ เรอ หรอผายลมบอยกวาปกต

- การตรวจรางกายโยการท า Digital rectal exam DRE = PR เพอวามFecal impactionหรอไมในrectum อยางไรกตามไมสามารถบอกไวาผปวยทองผกหรอไม และปรมาณอจจาระในล าไสมากนอยเทาใ เพราะเปนการประเมนอจจาระในrectumเทานน ในสวนทอยสงขนไปไมสามารถท าการประเมนไ

- การประเมนโดยการตรวจAbdominal x-raysในทาsupine แลวปรมาณอจจาระทอยในล าไสใหญของผปวย โยแบงสวนของล าไสใหญออกเปน 4 สวน ไแก ascending colon, transverse colon, descending colon และ rectosigmoid colon

Radiograph of severe constipation,

showing loaded colon and

megarectum. Courtesy

of Dr. John Yiannakou.

Non-Pharmacological

Interventions

ทางทดทสดคอการปองกนไมใหเกดอาการทองผกโดยเฉพาะอยางยงผปวยทไดรบยาระงบปวดกลมOpioids

• ในขณะทผปวยถายอจจาระควรจ สถานทใหมความเปนสวนตว หรอจสถานทใหผปวยสามารถถายอจจาระใหเหมอนปกตมากทส เชน ผปวยบางรายอาจจะไมชอบถายอจจาระบนเตยง แตชอบนงถายมากกวา

• เพมปรมาณสารน าทผปวยไรบในแตละวน หากผปวยรบประทานอาหารไกให มน าตามปกต แตหากมอาการคลนไสอาเจยนมากหรอมน าไล าบากกอาจจะจ าเปนตองใหสารน าวยวธการอนๆเชน ทางหลอเลอ า

Non-Pharmacological

Interventions

• หากเปนไปไ ไมควรใหผปวยนอนอยบนเตยงตลอวน ควรท าใหผปวยไพอมกจกรรมในระหวางวนบาง

• Manual evacuation

Regular Bowel Chart จ อ พ พฤ ศ ส อdate

Medicine

Other

Poop

Size

T = Tiny

S = Small

M = Medium

L = Large

XL = Extra

Large

Consistency

R = Runny

LF = Loosely

Formed

F = Formed

H = Hard

Stool Type

(See Stool

Picture)

Notes

Pharmacological Interventions

• Laxatives- Combination Medicationยาทแนะน าใหใชเปนอนบแรกคอยาในกลม

Senna เชน Senokot เพราะมการออกฤทธกระตนการบบตวของล าไสและท าใหอจจาระนม ขนาเรมจาก 2 tab PO hs แลวเพมไจนถง 6-8 tabตอวน ออกฤทธภายใน6-12ชม.ผลขางเคยงทอาจจะพบไคอ มอาการทองเสยหรออาการปวทองหลงรบประทานยา ซงเกจากการทล าไสมการบบตวมากเกนไป อาจจะลองลขนายาหรอเปลยนไปใชยากลมอน

- Saline Laxative หรอ MOM

- Osmotic Laxative ยาระบายอนๆทสามารถใชไ เชน lactulose แตผปวยทมอาการทองออยแลวถาใชในปรมาณสงอาจจะมอาการทองอมากขน นอกจากนนผปวยบางรายอาจจะทนความหวานของLactuloseไมไท าใหคลนไสอาเจยนอาจจะชวยโยการผสมน ามะนาว หรอเจอจางวยน าอนเพอท าใหรบประทานงายขนหรอใหยาระบายอนๆแทน เชน Milk of Magnesia,

• ในผปวยทมอาการทองผกมาก การรกษาขนแรกอาจจะตองท าการสวนอจจาระกอน เพอบรรเทาอาการในขนตน เชน เรมแรกอาจจะลองใช Fleet enema แตหากไมไผลอาจจะสวนโยใชพวก Mineral oils กอนเขานอน จากนนในตอนเชากใหสวนวย Soap Suds Enema อกทในชวงเชา ซงสวนใหญมกจะใหผล

• ในผปวยทรบประทานยาไมไ อาจจะให Bisacodyl 1-2 tab เหนบทวารหนกแทนการใหยาระบายชนรบประทาน เพอปองกนอาการทองผก ไมแนะน าใหใชในผปวยทเม เลอขาวต ามาก,เกล เลอต า

Suppositories and enemas

โยสรปการรกษาอาการทองผกเปนสงททมแลผปวยระยะสทายควรใหความส าคญ เพราะเปนอาการทรกษาและปองกนไ ซงจะท าใหคณภาพชวตของผปวยขน อยางไรกตามในผปวยทใกลจะเสยชวต (Last hours) เนองจากผปวยกลมนอาจจะรบประทานอาหารไนอยอยแลวและการทผปวยตองลกมาถายอจจาระบอยๆอาจจะท าใหผปวยออนเพลยมากยงขน งนน การแลอาจจะพจารณาปรบการรกษาทเหมาะสมและไมมากจนเกนไป(โยทวไปเกณฑทยอมรบไคอผปวยถายอจจาระทก 3 วน)

Difficulty breathing

Common causes

• Primary tumour occluding an airway

• Metastatic spread

• Lymphatic occlusion

• COPD

• Asthma

• Pleural effusion

• Pulmonary embolus

• Anaemia

• Pneumothorax

• Chest infection

• Cardiac failure

• Renal failure

• Fear and anxiety

• Superior vena-cava obstruction

Nursing Management

• Assesment

• Management

• Advice and support on methods of

management

• Medication

• Teach breathing,relaxation,distraction

What does pursed lip breathing do?

• Pursed lip breathing

• Improves ventilation

• Releases trapped air in the lungs

• Keeps the airways open longer and decreases the work of breathing

• Prolongs exhalation to slow the breathing rate

• Improves breathing patterns by moving old air out of the lungs and allowing for new air to enter the lungs

• Relieves shortness of breath

• Causes general relaxation

When should I use this technique?

• Use this technique during the difficult part of any activity, such as bending, lifting or stair climbing.

• Practice this technique 4-5 times a day at first so you can get the correct breathing pattern.

• Pursed lip breathing technique

• Relax your neck and shoulder muscles.

• Breathe in (inhale) slowly through your nose for two counts, keeping your mouth closed. Don't take a deep breath; a normal breath will do. It may help to count to yourself: inhale, one, two.

• Pucker or "purse" your lips as if you were going to whistle or gently flicker the flame of a candle.

• Breathe out (exhale) slowly and gently through your pursed lips while counting to four. It may help to count to yourself: exhale, one, two, three, four.

แหลงขอมลเพมเตม

• http://www.thaifp.com/palliative/main.html

• หนงสอแนะน า– การแลผปวยระยะสทาย(รพ.จฬาลงกรณ)

– Fundamental Aspects of Palliative Care

Nursing(Robert Becker and Richard Gamlin)

– Oxford handbook of Palliative Care

– Textbook of Palliative Nursing(Oxford)– PAIN NEWS (TASP)