VIH y África Dr. Pablo Rivas

Especialista en Medicina Interna Madrid, España. Abril de 2012

Coordinador de MEDICAL WRITERS 5.0 (escritores médicos accesibles y profesionales)

http://www.medicalwriter5-0.com/

http://www.unaids.org

http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/2011/20111130_UA_Report_en.pdf

http://www.who.int/hiv/pub/arv/rapid_advice_art.pdf http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598934_eng.pdf

http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598873_eng.pdf

Impact of AIDS on life expectancy in five African countries, 1970–2010

Life expectancy at birth (years)

Source: United Nations Population Division (2004). World Population Prospects: The 2004 Revision, database.

Botswana

South Africa

Swaziland

Zambia

Zimbabwe

1970–1975 1975–1980

1980–1985 1985–1990

1990–1995 1995–2000

2000–2005 2005–2010

70 65

60

55

50

45

40 35

30

25

20

4.1

http://www.unaids.org/en/media/unaids/contentassets/documents/unaidspublication/2011/20110824_JC2208_outlook_treatment2.0_en.pdf

Aspectos virológicos en África n  Tipos:

q  VIH-1 n Grupos:

q M : §  8 subtipos: A, B, C, D, F,

G, H, J, K. §  Formas recombinantes:

CRF (CRF01_AE, CRF02AG) URF

q O q N q P

q  VIH-2: Oeste de África + ex-colonias portuguesas.

VIH tipo 1

q  Grupo M es el responsable de la epidemia.

n  Subtipo B en países occidentales.

n  “No B” fuera de países occidentales: más frecuentes A y C, recombinantes CRF01_AE, CRF02_AG….

q  Grupos N, O y P en centro del África occidental (muy minoritarios).

VIH tipo 2

n  Oeste de África y países con influencia portuguesa

n  Subgrupos A → E n  Transmisión menos eficiente n  Historia natural más larga n  Inmunosupresión idéntica a VIH-1 n  Recuperación de CD4 más lenta n  Resistente a ITINANs

Implicaciones clínicas de los aspectos virológicos. n  Evolución de la enfermedad:

q  VIH-2 más lenta q  Subtipo D y recombinantes: evolución más rápida

y mayor progresión a muerte vs. subtipo A. n  Diagnóstico:

q  Test de diagnóstico y determinación de CV diseñados para subtipos B

Implicaciones clínicas de los aspectos virológicos. n  Eficacia del tratamiento.

q  Resistencia natural a ITINAN: n  VIH -2 n  Grupo O

Clínica: infecciones oportunistas

Clínica: infecciones oportunistas.

n  Tuberculosis: q  Causa frecuente de fiebre sin foco o con síntomas

respiratorios.

q  Interacciones tuberculostáticos y ARV

q  Menor incidencia de Mycobacterium avium complex.

Tuberculosis

Mal de Pott

Recomendaciones Previas

Hepatitis B

n  África: q  50 mill del total de 400 mill de

portadores crónicos. q  HBsAg +: 8 – 20 %. q  Anti-HBc + + Anti HBs +: 70 –

95 %.

Hepatitis B/VIH

n  Progresión más rápida a cirrosis y hepatocarcinoma

n  Mayor riesgo de toxicidad por ARV. n  Posibilidad de reactivación / seroconversión

inversa de Hepatitis B. n  Resistencias al tratamiento con 3TC. n  Sd reconstitución Inmune vs Hepatotoxicidad

por ARV.

Hepatitis C/VIH

n  Prevalencia: q  3% de la población mundial (170 mill infectados) q  Mayor prevalencia Egipto. q  Escasos datos de co-infección q  Estudios 1990-2005:

Prevalencias: 0,6% (Kenya, Zambia, Zimbabwe, Tanzania)

10-13% (Burundi, Camerún) 24,7% (Niger)

Estimaciones de prevalencia de hepatitis C (OMS 2007).

Worldwide distribution of HCV genotypes 1 to 6. Clinical Gastroenterol Hepatol 3: S97.

Genetic variation in IL28B and spontaneous clearance of hepatitis C virus. Nature 2009, 461: 798-802

n  Acceso al diagnóstico y tratamiento n  Nuevos tratamientos diseñados para gen 1 n  Prevalencia baja de Il28b CC

n  Adquisición nosocomial o “ritual”

Clínica: infecciones oportunistas

n  Hongos: q  Criptococcus neoformans.

n  Muy frecuente: Meningitis, fungemia, lesiones cutáneas

n  Programa de donación de Fluconazol q  Candidiasis, marcador inicio de tto. ARV. q  Menos frecuentes:

n  Histoplasmosis (Histoplasma duboissi, África central). n  Pneumocystis jiroveci.

Clínica: VIH y Parásitos.

n  Malaria:

M A L A R I A V I H

VIH → Malaria.

n  VIH: q  Áreas de transmisión perenne:

n  Más malaria clínica. n  Parasitemias más elevadas.

q  Áreas de transmisión estacional: n  Mayores tasas de episodios de malaria grave. n  Mayor mortalidad por malaria.

q  Mayores tasas de fracaso de tratamiento.

Malaria → VIH

n  Malaria: q  Disminución de CD4 y elevación transitoria de la

Carga Viral y → Mayores tasas de transmisión.

q  Influencia en el curso de la infección por VIH.

VIH. Clínica. Tumores

n  Sarcoma de Kaposi. q  Endémico en África antes de VIH. q  Mayor afectación de mujeres. q  Más tendencia a afectación visceral. q  Más extensos. q  No llega a ser tan frecuente como entre

homosexuales USA. q  Acceso difícil al tratamiento.

Sarcoma de kaposi

48kg

58kg

Clinical Differences and Viral Diversity between Newly HIV Type 1-Diagnosed African and Non-African Patients in Spain (2005–2007). AIDS Res Hum Retroviruses. 2009 Jan;25(1):37-44.

VIH. Diagnóstico.

n  Tests rápidos: sangre, suero, saliva. n  Confirmación:

q  Segundo test rápido

q  Elisa q  Western Blott q  Pepti-Lav

Técnico haciendo un test rápido Capillus en Cheka Cheka (Zanzíbar) Tanzania

Carga viral

q  Caro q  No siempre disponible

q  Dried Blood Spots (DBS)

CD4

Cuidados en países en desarrollo n  Prevención

n  VCT: Test voluntario y consejo

n  Profilaxis y tratamiento de enfermedades oportunistas: Ej:cotrimoxazol

n  Tratamiento de enfermedades ya existentes: q  TB y tratamiento directamente observado.

n  Atención paliativa

n  Tratamiento ARV. Seguimiento.

Prevención

Tratamiento ETS

Campañas en sitios “de riesgo”

Prevención de transmisión parenteral

n  Transfusiones: q  Selección de donantes. q  Disminución de transfusión.

n  Intercambio de jeringuillas. n  Equipos no reutilizables. n  Contenedores para agujas. n  Tratamiento post-exposición.

Prevención de transmisión vertical.

n  Consejo y test a todas las mujeres gestantes

n  Tratamiento ARV a gestantes y recién nacidos

Prevención de transmisión vertical.

n  Finalización embarazo: q  Parto natural:

n  Si buen control y previsión parto fácil. n  No monitorización ni maniobras invasivas n  No episiotomía ni parto instrumental.

q  Cesárea electiva (37-38 sem) n  No TARGA durante embarazo. n  Si CV > 1000 n  Previsión de parto prolongado n  Rotura prematura de membranas n  Parto prematuro

Prevención transmisión vertical.

n  Lactancia materna???

Tratamiento en países en desarrollo

n  Disponibilidad y precio de ARV. n  Coste de análisis. n  Sistemas de salud. n  Profesionales. n  Conocimiento de la necesidad de adherencia al

tratamiento: q  Tratamiento crónico. q  Resistencias. q  Tratamiento y aumento de comportamiento de riesgo.

Clasificación HIV/AIDS (WHO)

WHO estadio 1

n  Asintomático. n  Linfadenopatía

persistente.

WHO estadio 2

n  Pérdida moderada de peso no explicada (< 10% del peso corporal estimado o medido).

n  Infecciones respiratorias recurrentes (sinusitis, tonsilitis, otitis media, faringitis).

n  Herpes zóster. n  Queilitis angular. n  Ulceras orales recurrentes. n  Erupciones papulares pruriginosas. n  Dermatitis seborreica. n  Infecciones ungueales por hongos.

81

WHO estadio 3 n  Pérdida de peso grave no explicada (> 10% del peso corporal

estimado o medido). n  Diarrea crónica no explicada > 1mes. n  Fiebre persistente no explicada (intermitente o constante >1

mes). n  Candidiasis oral persistente. n  Leucoplaquia vellosa oral. n  Tuberculosis pulmonar. n  Infecciones bacterianas graves (neumonía, empiema,

meningitis, piomiositis, infecciones de hueso o articulares, bacteriemia, enfermedad pélvica inflamatoria grave).

n  Estomatitis, gigivitis o periodontitis ulcerativa aguda necrotizante. n  Anemia no explicada (<8 g/dl), neutropenia (<0,5 x 109/l) y/o

trombopenia crónica (< 50 x 109/l).

Piomiositis

WHO estadio IV n  Sindrome consuntivo n  Neumonía por Pneumocystis jiroveci. n  Neumonía bacteriana recurrente grave. n  Infección crónica por virus herpes simple (orolabial, genital o anorrectal de más de 1 mes de evolución o

visceral en cualquier localización). n  Candidiasis esofágica (o traqueal, bronquial o pulmonar). n  Tuberculosis extrapulmonar. n  Sarcoma de Kaposi. n  Enfermedad por citomegalovirus (retinitis o infección de un órgano diferente al hígado, bazo o ganglios

linfáticos). n  Toxoplasmosis del sistema nervioso central. n  Encefalopatía VIH. n  Criptococosis extrapulmonar incluyendo meningitis. n  Micobacteriosis atípica diseminada. n  Leucoencefalopatía multifocal progresiva. n  Cryptosporidiasis crónica. n  Isosporidiasis crónica. n  Micosis diseminada (Histoplasmosis, coccidiodomicosis). n  Sepsis recurrente (incluyendo Salmonella no-typhi). n  Linfoma (cerebral o linfoma no-Hodgkin de células B). n  Cervical carcinoma invasivo. n  Leishmaniasis diseminada atípica. n  Nefropatía o cardiopatía sintomática asociada al VIH.

Herpes simple

Criptococcosis diseminada

Recomendaciones Previas

HIV en el mundo

Doctores/as en el mundo

Enfermeros/as en el mundo