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Vaccinationsin older adults
a European guidance
Prof. Gavazzi Gaëtan
University of Grenoble-Alpes, GREPI, EA 74 08
University Clinic of Geriatric Medicine, University hospital of
Grenoble-Alpes, France
Disclosure of interest
As consultant, speaker, workshop and adisory board : Pfizer/ BioMérieux/ Sanofi-Pasteur MSD/ Astellas / AstraZeneca
Invitation for congress : Eisai, Pfizer, Sanofi Pasteur, Novartis, Pfizer,
Summary
Limitations : to better understand issues
Recommandations for relevant vaccines flupneumococccusZosterdT /pertussis/ tick born encephalitis
If ageing isUniversal, Intrinsic, Progressive and Deleterious
It is also and mainly
HETEROGENEOUSMillions of disable elderly in Nursing Home but 80% of the >80 y live at home independently
Frailty
Epigeneticfactors
Environmental factors(comorbidities)
Vaccination attitude
Individual / Collective issues
• Diseases and complications of the Diseases
• Vaccine : Efficacy- effectiveness / Adverse drug reaction ratio
• Cost /Effectivness ratio
Incidence and prevalence of the disease
Cost (dis+complications) versus cost (Vacinne /ADR)
Individual perception of
Efficacy- effectiveness / Adverse drug reaction ratio
Collective vaccine policies (PH institution)
Individual interest / Collective interest
Cost /Effectivness ratio
Balinska MA 2004, Salgado CD 2004
Background for a life course vaccine
program
Amanna IJ ,Long Science 2012
Increasing risksVPD
Influenza/pneumococcus/Zoster
Non VP
DecreasingVaccine efficacy
Weinberger B ,Clin Infect Dis 2008
BOOSTER
Background for a life course vaccine
program
Decreasing efficacy
Vaccination policies in Europe
Samson S, Aging Clin Exp Res 2009, Michel JP Eur Ger Med 2010
High Variability
Summary
Limitations : to better understand issues
Recommandations for relevant vaccines flupneumococccusZosterpertussis/ tick born encephalitis
Influenza
overview / recommandation
Influenza
Bulletin du réseau Sentinelles du 25/02/15, n° 2015s08 (données du 16 au 22/02/15)
Pour la semaine n° 2015s08 allant du 16 au 22/02/15, le réseau Sentinelles a observé la
situation suivante :
SYNDROMES GRIPPAUXLe pic épidémique a été franchi, activité en diminution
En 6 semaines d'épidémie, 2 421 000 personnes auraient consulté un médecin généraliste
Les médecins Sentinelles surveillent le nombre de cas de syndromes grippaux vus en consultation (définis par une fièvre supérieure à 39°C, d'appar ition brutale, accompagnée de myalgies et de signes respiratoires). A partir de ce nombre de consultations pour syndromes grippaux, il est possible d'estimer la part attribuable à la grippe.
Surveillance clinique : en France métropolitaine, la semaine dernière, le taux
d'incidence des cas de syndromes grippaux vus en consultation de médecine générale a
été estimé à 723 cas pour 100 000 habitants (IC 95% [679 ; 767]), soit 467 000 nouveaux
cas, au-dessus du seuil épidémique (155 cas pour 100 000 habitants) [1].
Après consolidation des données, l'incidence des syndromes grippaux est en baisse
depuis 2 semaines avec une activité toujours forte. Le pic épidémique a été atteint en
semaine 06. L'épidémie observée cette année est nettement plus forte que l'an dernier et
comparable à celle observée il y a 2 ans (voir graphe ci-contre) .
Au niveau régional , les taux d'incidence les plus élevés ont été observés en : Limousin
(1642 cas pour 100 000 habitants, IC 95% [1245 ; 2039]), Midi-Pyrénées (938, IC 95%
[743 ; 1133]) et Champagne-Ardenne (936), IC 95% [696 ; 1176]) L'ensemble des
régions présentent un taux d'incidence supérieur au seuil épidémique national (les données régionales complètes sont présentées à la fin du bulletin).
Concernant les cas rapportés, la semaine dernière, l'âge médian était de 36 ans (4 mois
à 95 ans); les hommes représentaient 46% des cas. Les tableaux cliniques rapportés par
les médecins Sentinelles ne présentaient pas de signe particulier de gravité : le
pourcentage d'hospitalisation a été estimé à 0,3%, IC 95% [0,0 ; 0,6]).
Estimation de la part attribuable à la Grippe : parmi les consultations pour
syndromes grippaux décrites ci-dessus, le nombre de consultations attribuables à la
grippe est estimé à 413 000 (intervalle de prédiction à 90% [367 000 ; 460 000]). En
6 semaines d'épidémie, le nombre de consultations pour grippe a été estimé à
2 047 000 (IP 90% : [1 768 000 ; 2 325 000]).
Efficacité vaccinale : L'efficacité vaccinale (EV) estimée cette année est plus faible que
les années précédentes, notamment chez les personnes de plus de 65 ans (EV=11%,
IC95% [-4 ; 23]) [2]. Elle a été estimée à 63% (IC95% [53 ; 71]) chez les personnes de
moins de 65 ans avec une maladie chronique.
Plus d'information sur cette surveillance
L'équipe du réseau Sentinelles
[1] Costagliola D, et al. A routine tool for detection and assessment of epidemics of influenza-like syndromes in France. Am J Public Health. 1991;81(1): 97-9.
[2] Falchi A, et al. Field seasonal influenza vaccine effectiveness: Evaluation of the screening method using different sources of data during the 2010/2011 French influenza season. Hum Vaccin Immunother. 2013. 9(11):2453-9
Situations observées Évolution des incidences nationales
Données consolidées des 4 dernières semaines
Pour la semaine n°2015s08
Carte d'interpolation spatiale des données
basée sur les taux d'incidence départementaux
Cartes consultables sur http://www.sentiweb.fr
Taux d'incidence national en bleu, seuil
épidémique en rouge, obtenu par un modèle de régression périodique [1]
(en cas pour 100 000 habitants)
Taux d'incidence national des syndromes grippaux de la saison en cours et
médiane, 1er et 3ème quartiles des taux d’incidences historiques
2015s04 2015s05 2015s06 2015s07
Des données complémentaires sur les syndromes grippaux mesurés dans la population
générale sont disponibles dans la suite de ce bulletin et sur www.grippenet.fr.
Syndromes Grippaux (1/2)
Enfin, sur ces 9 semaines d’épidémie, l’excès de mortalité calculé sur l’échantillon des 1000 communes est estimé à 12 300 décès (+18%). Cet échantillon de communes permet d’enre-gistrer près de 70% de la mortalité nationale. L’estimation de la surmortalité extrapolée à l’échelle nationale (100% de la mortalité) est de 18 300 décès sur cette période (Figure 4). L’excès de mortalité s’est concentré essentiellement chez les personnes âgées de plus de 65 ans et a touché l’ensemble des régions métropolitaines. Il s’agit de l’excès de mortalité le plus élevé depuis l’hiver 2006-2007 (Tableau 1) . Cet excès a également été observé dans la plupart des 15 pays1 participant au projet européen de surveillance de la mortalité (http://www.euromomo.eu/). Il a été estimé à 90 000 décès tous âges confondus et coïncide avec la circulation du virus grippal A(H3N2) mais également avec la survenue d’autres facteurs hiver-naux.
Page 4 Bilan de la saison grippe InVS
Tableau 1 : Effectifs observés de mortalité et excès de mortalité es timé sur les saisons épidé-miques de grippe d
e 2006-2007 à 2014-2015, tous âges et chez les 65 ans ou plus
1 : Pays/régions avec excès : Belgique, Danemark, Angleterre, Pays de Gales, Ecosse, Grèce, Hongrie, Irlande, Pays-Bas, Portugal, Espagne, Suède, Suisse 2 : Ecart entre le nombre observé et le nombre attendu de décès, calculé sur les données issus des 1000 com-munes participant à la surveillance en routine (p rès de 70% de la mortalité nationale) 3 : Ecart entre le nombre observé et le nombre attendu de décès, extrapolé à l’échelle nationale à partir d’un re-dressement fondé sur les données issues des 1000 communes participant à la surveillance en ro utine
Tous âges confondus 65 ans ou plus
Saisons épi-démiques de grippe
Durée en semaines
Effectif Observé
Excès2 (Sur 1000 com-
munes)
Excès extra-polé à la
France en-tière3
Effectif Observé
Excès2
(Sur 1000 com-munes)
Excès extra-polé à la
France en-tière3
2006-2007 7 52 077 1 286 +3% 1 919 41 657 1 385 +3% 2 068
2007-2008 9 68 644 3 020 +5% 4 508 55 194 2 966 +6% 4 427
2008-2009 10 83 601 10 166 +14% 15 173 67 988 9 339 +16% 13 939
2009-2010 10 71 346 -286 0% -427 56 146 -388 -1% -579
2010-2011 9 71 032 3 829 +6% 5 715 57 203 3 162 +6% 4 719
2011-2012 8 66 388 6 995 +12% 10 440 54 959 6 788 +14% 10 132
2012-2013 13 107 777 10 206 +10% 15 234 88 607 8 950 +11% 13 359
2013-2014 5 38 491 700 +2% 1 045 31 593 428 +1% 638
2014-2015 9 80 514 12 272 +18% 18 317 67 875 11 127 +20% 16 608
0
1 000
2 000
3 000
4 000
5 000
6 000
7 000
8 000
9 000
10 000
14
-S40
14
-S41
14
-S42
14
-S43
14
-S44
14
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14
-S46
14
-S47
14
-S48
14
-S49
14
-S50
14
-S51
14
-S52
15
-S01
15
-S02
15
-S03
15
-S04
15
-S05
15
-S06
15
-S07
15
-S08
15
-S09
15
-S10
15
-S11
15
-S12
15
-S13
15
-S14
No
mb
re d
e d
écès
Semaines Sources : InVS-DCAR / Insee
Nombre observé Nombre attendu Borne sup de l'intervalle de fluctuations
Période de l'épidémie grippale
Figure 4: Nombre hebdomadaire ob servé (noir) et attendu (rouge) de décès au cours de l’hi-ver 2014-2015, tous âges confondus, sur l’échantillon des 1000 communes suivies e
n routine.
Early data frm 2014/15
France : + 18 000 Deaths
Europe More than 90 000
90% > 65 y
http://www.invs.sante.fr/Actualites/Publications
Influenza Vaccines : efficiency
Meta analysis (ss) : Efficiency of inactivated influenza vaccine
• Letal and on letal Complications, - 30 %
• Reduced ILI onset - 40 %
• Virologically Confirmed flu - 50 %
The Risk Benefit ratio is largely high to promote fluvaccination in older populations
Guidance for Esposito S et al submitted 2016
Beyer WE, Vaccine 2013 Respiratory causes (pneumonia, COPD exacerbation)Cardiovascular causes (strokes and Myocardal Infarction)
Despite low Immunological Efficacy <50 % (probably better with MF59 adjuvant)
Influenza vaccine– Adverse drug reaction
Fewer and less severe / young adult
Vaccine vs Placebo Etude la plus récente
General signs No differences
Local ADR 11.3% Vaccine 5.1% Placebo
Govaert TM BMJ 1993, Margolis KL JAMA 1990, Allsup SJ Gerontology 2000
Yearly influenza vaccination > 65 Y old
Standard-dose inactivated influenza vaccine (trivalent or quadrivalent)
Alternatively, the high-dose inactivated influenza vaccine or adjuvanted influenza vaccine
Influenza vaccination guidance
Pneumococcus Overview
Infection Risk
> 50% pneumonia in > 60 y
Mortality x 3-10 in 60 to 90 y
pneumococcal outbreaks in Geriatric Healthcare settings
Vaccinations PPV23 PCV13 ( 2014)
low antibody response
No T cellular memory ++
No mucosal response +
Very good tolerance OK
Robinson CA et al. JAMA 2001. Gaillat, Press Med 1998; Christenson WF Lancet 2001, Sisk 1997, Fine 1994, Nichol 1999, Margolis ,
Pneumococcus, elderly and Vaccinations
serotype : 1, 3, 4, 5,6A, 6B, 7F, 9 V, 14, 18C, 19A, 19F, and
23F
PPV23 decreases the immunoligical response to PCV13
Does PPV23 prevent PD or deaths in adultsCochrane 2013 review PPV23
• Included 18 RCTs (n=64,852) and 7 non-RCTs (for IPD only; n=62,294)
• Meta-analysis: – Prevention of IPD: OR 0.26 [0.14; 0.45]
– Prevention of all cause pneumonia• in low income countries, general population: OR 0.54 [0.43; 0.67]* • In high income countries, general population: OR 0.71 [0.45; 1.12]• High income countries, chronic illness: OR 0.93 [0.73; 1.19]
– Prevention of all cause mortality• No effect: OR 0.90 [0.74; 1.09]
– Non-RCTs controlling for confounders, culture confirmed IPD: OR 0.48 [0.37; 0.61]
Moberly et al. Cochrane analysis 2013
*African goldminers (Austrian,1976; Smit 1977); AR 90 / 1,000 person years;; Community dwelling adults in highlands of Papua New Guinea (1977);
1 RCT in Japan « nursing home »
All get a flu vaccine, >90% with > 1comorbidity, 84 Years
Pneumococcal PPV23 Vaccination
Maruyama T, BMJ 2011
Efficiency on pneumonia- 63% à Pneumococcal- 29 % all pneumonia
No efficiency on all causeMortality
Different vaccine policiespneumococcal (PPV23) vaccine in Europe
Pebody RG Pneumococcal vaccination policy in Europe. Euro Surveill. 2005;19
Vaccine Coverage PPV23: Europe
Fedson DS Expert Rev Vaccines. 2011
19-69% ≥65 y/ 11-27% high risk group
Community acquiredpneumonia :RCT
84496 volontaires ≥65 ans
Netherland
• 58 sentinels hospitals
• suspicion of CAP– Clinical
– Radiological
– Hemoculture, Binax et SSUAD (multplex antigen bindingassay, 97%Se et 100%Sp)
– PCV 13 protection
1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A, 19F, and 23F Pirmary outcome : Vaccine Type strain
pneumococcal confirmed CAP (VT CAP)
CAPITA Summary
– 45.00% (95.2% CI 14.21%-65.31%; p=0.0067) for preventing first episode nonbacteremic and noninvasive pneumococcal community-acquired pneumonia V
– 75.00% (95% CI 41.43%-90.78%; p=0.0005) for preventing VT invasive pneumococcal disease.
• Durability of vaccine efficacy through 4 years of follow up
• Very few side effects
PCV13 and before giving PPV23 after 1 year-In cases of previous PPV23 vaccination,
a new vaccination with PCV13 at least 12 months after the PPV23 vaccination
- PPV23 or PCV13 may be co-administered with the influenza vaccine.
- Use of PPV23 together with or before PCV13 : not recommended.
- If PCV13 is unavailable: PPV23 for any patients aged 75 years or older Risk-based strategy for population between 65 and 75 years .
Pneumococcus vaccination guidance
Zoster
Age related VZV Incidence in World
Levin MJ , Cur Op IMmunol 2012
Exemple in France : 300 000 cases /y an > 50% >60 years
• DN4 and NPSI
ARIZONA, Bouhassira J Pain 2012
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
J0 J15 M1 M3 M6 M9 M12
% d
e pa
tient
s av
ec d
es d
oule
urs
dues
au
zona
[50-60[ [60-70[ [70-80[ ≥ 80 ans
DN4 et NPSI
30% >1 mois
10-15% % 3 -12 mois
Age related Post Herpetic Neuralgia Incidence
Among > 80 Y
Impact of herpes zoster pain on health-related quality of life
and functioning : risk of loss of autonomy
Schmader CID (2001).
Psychological
impactDepression
Anxiety
Difficulty concentrating
Social impact Decreased social
gatherings
Change in social role
Functional impactInterfere with basic and
instrumental activities of
daily living:
- Dressing, bathing,
eating, mobility,
- Ttravelling, cooking,
housework, shopping
Physical impact Chronic fatigue
Anorexia
Weight loss,
Physical inactivity
Insomnia
Greater pain burden, associated with poorer physical functioning, increased emotional distress, and decreased role and social functioning
HZ-related pain
The magnitude of suffering is
directly related to pain intensity
& duration
Zoster : does it Harm ?
Zoster Vaccine
• Live attenuated vaccine
• Same than varicellea Vaccine for children
– Higher dosage 14 fold
• Contra-indication if immunodeficiency
• No control before immunization
Levin MJ , Current op Immunol 2012, *Schmader K JAGS 2010
Age-related efficacy response to VZV vaccine
---18
Real decrease efficacy to reduce shingles incidence after 80 years oldStill a large efficay regarding, PHN and impact on activity
Zoster Vaccine-Adverse drug reaction
• Redness, itching, swelling, warmth, and pain at the injection site
• Local pain in extremity
• Chicken pox : < 1 / 10 000
Johnson, Adv therap 2016
Cost effectiveness analysis for VZV vaccine in elderly population
Cost effective in <80 y old population and less after 80….BUT High variability according which variables
Missing data impact of medication use, Impact on functional status, nutritional status
New HZ vaccine ZOE-50
Very large efficacy including oldest population > 70 y: > 90 %
Including Immunosupression ?
Many Adverse drug reaction and 2 injections
Not available yet.
Conjugated Vaccine : targetting glycoprotein E with AS01B Adjuvant
Decrrease Incidence of Zoster in 50+ ( community dwelling older pop.
For individuals aged 50 years and older, including in patients with previous zoster episodes.
NO revaccination, currently
Contra-indications :previous anaphylactic reactions pregnancy, and primary cellular or acquired immunodeficiency.
Herpes Zoster vaccination Guidance
dT for all older population >65 y individuals every 10 years whereas
dTp (Pertussis) vaccination is recommended based upon the extent of the outbreak in each country
Tick Born Encephalitis Vaccine for elderly individuals (≥65 years) in risk areas.
Dt/Pertussis /Tick born encephalitis vaccinations Guidance
Diptheria/ Tetanos All > 65y / 10 Year
Influenza All >65 and HCW each year
Pneumococcus PCV13 and PP23V once
Zoster All > 50 y once
(pertussis/ TBE) According to local area risk
THOM n°1 vaccine Guidance
DTP
All / 10-20 Year
Grippe
All and HCW each year
Pneumocoque
PCV13 and PP23V … once
Zoster
After 50 y once
THOM vaccine recommendations
Getting an Herd immunity Influenza vaccination of HCW :
Mortality among Nursing home residents : 3 Clustered RCT
Carman WF Lancet 2000, Hayward AC BMJ 2007 Lemaître M JAGS 2009
Institutions 10 10 23 23 20 20
Nb residents
749 688 1249 1323 1722 1678
Vaccination HCW
49.8 4.8 35.4 5 69.9 31.8
resident Mortality
13.6 22.4* 11 15.3 5.2 6
**
* P<0.05
Influenza vaccination of HCW : Mortality among Nursing home residents
3 Clustered RCT
Carman WF Lancet 2000, Hayward AC BMJ 2007 Lemaître M JAGS 2009
Institutions 10 10 23 23 20 20
Nb residents
749 688 1249 1323 1722 1678
Vaccination HCW
49.8 4.8 35.4 5 69.9 31.8
resident Mortality
13.6 22.4* 11 15.3 5.2 6
**
Clear efficiency of HCW vaccination to reduce
all cause mortality in olderpopulation
But general coverages < 30%???
Expert from HCSP , France 2015
VPD still affect at high level indivuduals and Healthcare systems
Some VPD such as Influenza are very harmfull ( death/cost)
Some VPD are still not considered as Harmfull ( zoster)
Vaccine policies are highly variable among Europe for the samevaccines ???? Question of money ?Many transmissions of VPD to patients are related to HCW
Herd Immunity is a strategy to overcome the hyporesponse of older population
Vaccine coverage for individuals/ HCW are still too low
Take Home messages n°2
On the road of patient safety , waiting for …….
….at least. a good walk…..
Thank for your Attention
40
Massif de Belledone, France
Egon Shiele
« What's natural is the microbe. All the rest - health, integrity, purity(if you like) - is a product of the human will, of a vigilance that must never falter ».
in the PLAGUE Albert Camus,
Increasing risks
Decreasing efficacy
More efficient vaccine for known VPD.: ..... Influenza / Pneumococcus / ZOSTER
New licensed adjuvants : MF59 /AS03Higher dosage : TIV ( 3 to 4-fold increased of the normal dose for each strain (15μg vs 60μg)Alternative routes: Intra nasal / intra dermal / others…
Find a universal booster to be used ealier in life Find a immunological agent that keep naive T cells and large repertoire
Vaccine for tomorrow
Increasing risks / TRAVELLERS
Decreasing efficacy
On the pipeline : New vaccines for prevalent or/ and Severe diseases
Staphylococcus infections ( phase III)Clostridium ( phase III)
Norovirus, ((phase III)chykungunya, dengue,…..
AND VACCINE FOR TRAVELLERSA hepatitis, thyphoid fever, Japanese encephalitis, yellow fever….others
Vaccine for tomorrow
