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TALLERES DE ASMA
GRUPO DE RESPIRATORIO
SBMFIC
Lucía Gorreto
Ana Uréndez
Miguel Román
Trastorno inflamatorio crónico de las vías aéreas, en el
que están implicadas varias células. La inflamación
crónica produce un aumento de la hiperreactividad
bronquial que genera episodios recurrentes de
sibilancias, disnea, opresión torácica y tos,
particularmente por la noche o por la mañana temprano.
Estos episodios están generalmente asociados con una
obstrucción bronquial generalizada y variable que suele
ser reversible bien espontaneamente o con tratamiento
DEFINICIÓN DE ASMA
Famosos asmáticos
DESARROLLO DE ASMA
Factores del huésped
predisposición
genética
atopia
hiperrreactividad
bronquial
género
raza
Factores ambientales
alérgenos
factores
ocupacionales
tabaco
polución
infecciones
respiratorias:
hipótesis de la
higiene
Parásitos
talla familiar
dieta y fármacos
obesidad
IMPORTANCIA DEL ASMA
Global: aumenta la prevalencia en todo el mundo
Pacientes: es causa significativa de morbilidad y mortalidad
Sociedad: mayor carga del coste sanitario
Profesionales: los pacientes necesitan continuos cuidados médicos
Absentismo laboral o escolar
en el último año debido al
asma
0
10
20
30
40
50
60
Tota
l
Rein
o Un
ido
Fran
cia
Alem
ania
Nor
uega
Suiza
Espa
ña
Italia
Adultos Niños
ASMA
Prevalencia
5 - 10%
de la población
mundial
Preguntas ante la sospecha de
asma
¿Ha tenido alguna vez sibilantes o “pitos”?
¿Ha tenido tos que le moleste por la noche o le despierte?
¿Tiene tos, sibilantes u opresión en el pecho en ciertas
situaciones (épocas del año, en el trabajo, en contacto con
animales o plantas)?
¿Tiene tos o sibilantes después de un ejercicio intenso?
¿Tiene resfriados que le “bajan al pecho” o que le duran
más de 10 días?
¿Le han recetado alguna vez medicación inhalada para
estos síntomas?
¿Algún familiar suyo tiene asma o alergia?
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Disnea
Sibilantes
Tos
Opresión torácica
Juntos o aislados
Persistentes o en crisis
Empeoran por la noche o de madrugada
Métodos para la medición de la inflamación bronquial
Biopsia bronquial
Lavado broncoalveolar (BAL)
Estudio de esputo inducido:
PCE
eosinófilos
otras células inflamatorias
En sangre:
Eosinofilia,
Proteina catiónica de eosinófilos (PCE)
Moléculas de adhesión,
En aire exhalado:
Óxido nítrico (NO)
Monóxido de carbono (CO)
El “ Marcador ideal” debería:
Determinarse con una técnica sencilla
Correlacionarse con los demás parámetros del asma
No ser invasivo
Resultado de la prueba rápido
Ser reproducible
Ser barato
Evidencia de utilidad clínica
Esputo inducido
Con inhalación de salino hipertónico
En asma hay un aumento del porcentaje de eosinófilos y
de la concentración de ECP, MBP, EDN, triptasa e IL-5
Los marcadores de inflamación eosinófila en muestras de
esputo inducido se correlacionan con parámetros de
función pulmonar y con respuesta a metacolina;
FACILITA INFORMACIÓN SOBRE LAS ALTERACIONES
FISIOLÓGICAS QUE SE PRODUCEN EN EL ASMA
Condensado exhalado
Mediante unos sistemas de filtrado se condensan las
partículas existentes en el aire exhalado
En asma hay un aumento del porcentaje de muchos
marcadores inflamatorios y de stress oxidativo que son
cuantificables
– H2O2
– nitrosotioles y nitrotirosina,
– cisteinil-leucotrienios
– isoprostano
– nitritos y nitratos
ÓXIDO NÍTRICO EXHALADO
Óxido nítrico y asma
La determinación de FEⁿº tiene mayor rentabilidad en el diagnóstico de asma que los test convencionales
En los pacientes con asma los valores de FEⁿº se elevan en una exacerbación de su enfermedad, aún en aquellos pacientes bajo tratamiento con corticoides inhalados
La disminución de los valores de la FEⁿº se correlacionaban con los aumentos de la FEV1 de los pacientes tras el tratamiento con corticoides sistémicos
Smith AD et al. Am J Respir Crit Care Med 2004; Lanz MJ Ann Allergy Asthma Inmunol 1999 ;
Baraldi E. J Pediatr 1997 ; Arlloh A. Eur respir J 1999 ; Crater SE. Am J Respir Crit Care Med 1999
Diagnóstico de asma
Respuesta a la terapia antiinflamatoria
Control de la enfermedad
Predicción de exacerbaciones
Cumplimiento del tratamiento
Óxido nítrico y asma
Pruebas diagnósticas en asma
Características Pruebas
Obstrucción Espirometría forzada
Medida FEM
Reversibilidad Prueba bronco-dilatadora
Test terapéutico
Hipereactividad
Bronquial
Pruebas inespecíficas (T.carrera, T.metacolina)
Pruebas específicas
Variabilidad Registro domiciliario FEM (RDFEM)
Realización de pruebas
de función pulmonar
54%
69%
35%20%
11%20%
65%57%
13%
9%
18%13%
27%
31%
26%
20%
29%19%
41%28% 38%
41%
21%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Tota
l
Rein
o Un
ido
Fran
cia
Alem
ania
Nor
uega
Suiza
Espa
ña
Italia
Nunca No en el último año En el último año En cada visita
Pruebas diagnósticas en asma:
Test de metacolina
Otras pruebas en asma: Pruebas
alérgicas
IgE total, Phadiatop, RAST, Prick test
Aunque añaden poco al diagnóstico de asma, pueden ayudar a
identificar factores de riesgo o desencadenantes de crisis que nos
permitan recomendar unas medidas adecuadas de control
ambiental.
Se prefiere la realización de prick-test a la de RAST por su
simplicidad y menor coste. La medida de IgE total en suero no tiene
valor diagnóstico de atopia.
La principal limitación del estudio alérgico es que su positividad
no significa que el asma sea de naturaleza alérgico y la relación
entre exposición y síntomas debe siempre confirmarse por la
historia clínica
Otras pruebas en asma:
RX de torax
Pruebas diagnósticas en asma
Características Pruebas
Obstrucción Espirometría forzada
Medida FEM
Reversibilidad Prueba bronco-dilatadora
Test terapéutico
Hipereactividad Bronquial
Pruebas inespecíficas
(T.carrera, T.metacolina)
Pruebas específicas
Variabilidad Registro domiciliario FEM
(RDFEM)
Muy buena Variable RESPUESTA A
CORTICOIDES
Normal Puede estar reducida
D.L.CO
Positiva Negativa •PBD
Gran variabilidad Ninguna VARIABILIDAD
Rinoconjuntivitis, dermatitis
Ninguna ENF.ASOCIADAS
Atopia Tabaquismo A.PERSONALES
Sin diferencias Predominio masculino
SEXO
Cualquier edad >40 años EDAD
frecuentes infrecuentes A.FAMILIARES
ASMA EPOC
ESPIROMETRIA FORZADA CON PRUEBA BRONCODILATADORA
Obstrucción PBD negativa
Patrón normal
Espirometría tras ciclo de corticoides orales
DIAGNÓSTICO DE ASMA
Positivo
Test de Broncoprovocación
(metacolina) Test Ejercicio
Obstrucción PBD positiva
Variabilidad del FEM
FEM <20% FEM >20%
Positivo Negativo
Negativo
Reevaluar
Puntos clave DIAGNOSTICO
•El asma está infradiagnosticada
•Generalmente se puede establecer el diagnóstico por la clínica
•Los parámetros más útiles para diagnosticar asma son: FVC, FEV1 y FEM, junto a la medida de hiperreactividad
•La severidad del asma se clasifica por características clínicas antes del tratamiento o por la medicación requerida para el tratamiento
•El estudio alergológico añade poco al diagnóstico de asma, aunque puede identificar factores ambientales contra los que establecer medidas de control
•Se debe prestar especial atención al diagnóstico de asma en niños, en individuos con tos recurrente, en ancianos y en expuestos a agentes ocupacionales
PEAK FLOW: UTILIDAD EN
ATENCION PRIMARIA
FEM: flujo espiratorio máximo Medida de obstrucción bronquial A mayor inflamación de los bronquios menor será el FEM.
¿Qué medimos con el
medidor de peak-flow?
velocidad máxima a que se
desplaza el aire por las vías
respiratorias
durante la espiración forzada
TECNICA
Posición de pie
Colocar el indicador a cero
Sujetarlo sin interferir con el trayecto del muelle
Inspirar profundamente
Sellar los labios alrededor de la boquilla
No bloquear la salida de aire con la lengua
Sostenerlo horizontal y soplar lo más fuerte y rápido posible
Realizar la lectura y anotarlo
Repetir la maniobra 3 veces y registrar el más alto
VENTAJAS
Cómodo
Pequeño
Portátil
Sencillo manejo (niños mayores de 5 años)
Reproducible en situaciones diversas
No precisa mantenimiento
Barato
Posibilidad de automanejo por el paciente
No precisa interpretación de resultados
LIMITACIONES
Depende del esfuerzo realizado
No da información sobre el estado de las pequeñas vías
No es útil para otras enfermedades como la EPOC.
No sustituye a la espirometría
Aprendizaje de la técnica
Variabilidad entre distintos aparatos
Posible descalibración
Vida útil aproximada de 3-4 años
No financiable por la S.S.
Cuando no es útil aconsejar
un medidor de pico-flujo
Personas con técnica muy defectuosa
Asmáticos que no valoren su utilidad
Aquellos que no sepan interpretar o comprender los
resultados
Aquellos que lo utilicen de forma obsesiva o con
angustia
Niños pequeños (< 5 años)
Normograma de Gregg y Nunn para el cálculo del valor teórico del FEM según edad, talla y sexo.
VALORES DE NORMALIDAD DEL FEM
660 640 620 600 580 560 540 520 500 480 460 440 420 400 380 360
15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
FEM l/m
Edad en años
Talla en cm
HOMBRES
MUJERES
190
183
175
167
160
175 167 160 152 145
TABLAS DE REFERENCIA
Valores determinados por edad y talla.
Son valores aproximativos
Siempre en un paciente debemos usar su
MEJOR VALOR PERSONAL
y no el valor de referencia.
MEJOR MARCA PERSONAL
Medición tras inhalación de B.D.
Paciente estabilizado y en tratamiento
Posibilidad de tanda de corticoides orales
Desconfiar de un valor aislado o de valores <
80% de referencia
Revisión periódica, sobre todo en niños
Revisar siempre tras cambio de medidor
UTILIDADES
• Utilidad diagnostica
Variabilidad
Reversibilidad
Asma ocupacional
• Utilidad en seguimiento
Diario del asmático
Autocontrol
• Utilidad en urgencias
UTILIDAD EN URGENCIAS
Determinar la gravedad de la crisis
Valorar la respuesta a broncodilatadores
Decidir el traslado al Hospital
MANEJO DE CRISIS DE ASMA
Signos de extrema gravedad presentes
ENVIAR AL
HOSPITAL
Crisis muy
grave
Beta-2 adrenergicos
inhalados
FEM >70%
ALTA
FEM <70%
Repetir Beta-2
FEM <70%
Beta-2 adrenergicos inhalados Corticoides orales o parenterales
FEM <70%
FEM <50%
Variabilidad <20%
FEM >70% FEM 50-70%
Signos de extrema gravedad ausentes
FEM >70%
FEM >70%
UTILIDAD DIAGNOSTICA 1
ESTUDIO DE VARIABILIDAD
Sospechas de asma con
espirometrías normales
Medición durante 2 semanas
del FEM matutino y el
vespertino
FEM min % FEM max > 20%
UTILIDAD DIAGNOSTICA 2
REVERSIBILIDAD
administración de un beta2 inhalado en
un paciente que llega con clínica
asmática.
AUMENTO >15% SUGIERE ASMA
UTILIDAD DIAGNOSTICA 3
ESTUDIO DE ASMA LABORAL
Cambios de F.E.M.entre el trabajo y casa
Asociar siempre a periodos sintomáticos
UTILIDAD SEGUIMIENTO 1
RESPUESTA A TRATAMIENTO
Inicio corticoides
UTILIDAD SEGUIMIENTO 1
RESPUESTA A TRATAMIENTO
Inicio corticoides
UTILIDAD EN SEGUIMIENTO
DIARIO DEL ASMATICO
Hoja en la que vamos a registrar cada día, por la
mañana y por la noche, lo siguiente:
¿cómo nos sentimos?
¿qué medicación hemos utilizado?
¿qué factores han desencadenado la crisis?
¿qué valor obtenemos en el medidor del pico
del flujo llamado FEM?
UTILIDAD EN SEGUIMIENTO
DIARIO DEL ASMATICO
Establecer la mejor
marca personal
Clasificar al paciente
Detectar casos de
asma inestable (de
riesgo elevado)
Valorar la capacidad
de reconocimiento de
síntomas
Valorar la respuesta a
tratamiento y
cambios del mismo
Valorar posibles
factores implicados
en el empeoramiento
Estudio de asma
laboral
DIARIO DEL ASMATICO
(Indicaciones de registros breves)
UTILIDAD EN SEGUIMIENTO
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10
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40
50
60
70
80
Tota
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Rein
o Uni
do
Fran
cia
Alem
ania
Nor
uega
Suiza
Espa
ña
Italia
Nunca No en el último año En el último año
Utilización del medidor de
Flujo Máximo (FEM)