Sincope

SINCOPE

Yesid Yamá Cuásquer

Universidad de NariñoFacultad de Ciencias de la Salud

Programa de Medicina VIII Semestre

.

Definición

Cese Flujo Sanguíneo Cerebral 6

8s

Mesa Basculante: PAS 60mmHg

Evaluation of SyncopeROBERT L. GAUER, MD,

Am Fam Physician. 2011;84

Distribución por edad e incidencia

Prevalencia

1• Sincope Reflejo

2

• Sincope Asociado a Enf. Cardiovascular

• >40años HipoT Ortostática rara

Edad Avanzada

DIAGNOSIS AND TREATMENT OF SYNCOPE

Michele BrignoleHeart 2007;93:130–136

A prospective study of the standardized diagnostic evaluation of

syncopePeter Mitro*et al.

Europace (2011) 13, 566–571

Clasificación

• Vasovagal• Situacional

Reflejo (neuromediado)

• Disfunción autónoma primaria• Disfunción autónoma secundaria• Inducida por fármacos• Depleción de volumen

Hipotensión ortostática

• Arritmias• Enfermedad estructural

Cardiaco

Fisiopatología

Baroreflejo

Neurogenic Orthostatic HypotensionRoy Freeman, M.B., Ch.B.N Engl J Med 2008;358:615-24

1. Síncope reflejo

Reflejos cv normales

Mantienen la circulación

Intermitentemente inadecuados en rta

a un desencadenante

HipotensiónBradicardia (Asistolia)

Hipoperfusión cerebral Síncope

1. Síncope reflejo

• HipotensiónVasodepresor

• Bradicardia o asistoliaCardioinhibitorio

Mixto

Vasovagal

Situacional

Seno Carotideo

1. Síncope reflejo

Sincope Vasovagal

Symptoms and signs of syncope: a review of the link between physiology

and clinical cluesWouter Wieling,

Brain 2009: 132; 2630–2642

2. Hipotensión Ortostática

↓PAS ≥20

↓ PAD ≥10

Primeros 3 min de haberse puesto de pie

Síndrome de intolerancia ortostática

Mareo, inestabilidad

Debilidad, fatiga, letargia

Palpitaciones, sudoración

Trastornos visuales

Trastornos de la audición

Dolor: Cuello, Espalda R.precordial

SINCOPE

Hipotensión Inicial

• ↓ P A > 40mmHg• Normal espontanea • < 30s

Hipotensión Ortostática Retardada

• Perdida de reflejos compensadores

• Corazón Rígido• Lenta y progresiva en

posición Vertical

Síndrome de Taquicardia Ortostática

• F.C. > 120 l.p.m.

• Inestabilidad P. A.

Inicial D. A. P.

3. Síncope cardiaco

Arritmias

• Arritmias supra e infraventriculares

• Disfunción sinusal intrinseca• Bloqueo Sinoauricular.

Estructural

• Cuando la demanda circulatoria sobrepasa la capacidad limitada del corazón para mejorar el GC

Sin

cope C

ard

iaco

Arritmia

Bradicardia

Taquicardia

Bradicardia y Taquicardia inducida

por fármacos

Enfermedad Estructural

Cardiaca

Otras



Evaluación Inicial

EVALUACION INICIAL

¿Es un episodio sincopal o no?

¿Se ha determinado

el diagnóstico etiológico?

¿Hay datos de riesgo

elevado de episodios CV

o muerte?

¿Pérdida del conocimiento

completa?

¿Fue Transitoria, de

comienzo rápido y duración corta?

¿Recuperación espontánea y completa, y

sin secuelas?

¿El paciente perdió el tono

postural?

Diagnóstico

Búsqueda sistemática y dirigida a las posibles causas

HISTORIA CLINICA

• Posición,• Desencadenantes, • F. Predisponentes• Comienzo, periodo

sincopal y finalización

• Antecedentes

Examen Fisico









Características Clínicas

No C

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Sincope Neuromediado

Med

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Sincope Hipotensión Ortostática

Card

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Sincope Cardiovascular

Estratificación Riesgo

Criterios

Riesgo Elevado

Enfermedad Arterial

Coronaria o Estructural

Sincope Arrítmico

Comorbilidades Importantes• Anemia Grave• Desequilibrio

Electrolitico

Evaluation of SyncopeROBERT L. GAUER, MD, Am Fam Physician. 2011;84

Pruebas diagnósticas

Masaje del seno carotideo

Pruebas ortostáticas

Monitorización ECG

Estudio electrofisiológico

Prueba de adenosina trifosfato

Ecocardiografía

Cateterismo cardiaco

Examen psiquiátrico

Examen neurológico

↓ FC y TA

> 40 años

Hipersensibilidad del Seno Carotideo

Síndrome del Seno Carotideo

Masaje del seno carotideo

Prueba de la Mesa Basculante

Neurocardiogenic SyncopeBlair P. Grubb, M.D.

N Engl J Med 2005;352:1004-10.


• Único de causa desconocida, o en episodios recurrentes sin cardiopatía orgánica

• Síncope reflejo • Síncope Vs Epilepsia • Caídas recurrentes sin

explicación • Síncope frecuente y

enfermedad psiquiátrica Ind

icacio

ne

s


Criterios

diagnósticos

• Sin cardiopatía estructural la inducción del reflejo hipotensión/bradicardia• Síncope o de HO progresiva (con o

sin síntomas) son Síncope reflejo o HO

• Sin Síncope Síncope reflejo• Cardiopatía estructural, excluir las

arritmias u otras causas cardiovasculares de síncope antes

• Pérdida del conocimiento en ausencia de hipotensión y/o bradicardia Seudosíncope psicógeno

Monitorización ECG

Determinar arritmias

Bradiarritmias

Taquiarritmias

Monitorización

Dx (correlación de los síntomas y las

arritmias documentadas)

Asistolia > 3 seg y taquicardias

supra- ventriculares y ventriculares.

> 40 años asistolia en el 50%

de los casos de sincope.

Métodos de Monitorización

Monitorización Durante el Ingreso

Indicado:

• Paciente con alto riesgo de arritmias.

Dx: • 16%

Monitorización por Holter

Indicado

Sincopes y pre-sincopes con mucha

frecuencia > de 1 por semana.

Grabadoras 24– 48 horas hasta 7 días.

Desventajas

Dx muy bajo

Grabadoras de Bucles Externas

• Síntomas con intervalos > a 4 semanas.

Indicado:

• Graba y borra. • Guarda de 5-

15 minutos antes de Síntomas

• Sincopes infrecuentes.

Desventaja:

Estudio 1 Estudio 2

Documento el 25% de los sincopes en un mes

No fue útil

Grabadora de Bucle Implantable

• Sincope recurrente de origen incierto.

• Arritmia Significativa en momento Presincope Dx.

Indicada:

• Epilepsia.• Sincope neuromediado.• Bloqueo de rama.• Cardiopatía estructural• Caídas causa

Otros usos:

¿? Arritmia supra ventricular o ventricular.

Telemetría Remota

Mayor eficacia que la monitorización con bucle.

Transmisión a Centro

Implantaciones inalámbricas con capacidad de 24 horas.

Monitorización ECG en el Sincope

• Clínica de Sincope Reflejo,

• Ocasional

Innecesario

• Sincope por arritmias frecuentes.

Grabadora bucle implantable

• Anomalía Cardiaca Vs Reflejo

Bradiarritmia

• Cardiopatías estructurales.

Desfibrilador Cardioversor Implantable

Estudio Electrofisiológico• Bradicardia sinusal asintomática (< 50

lpm)• Bloqueo sinoauricular: ECG de 12

derivaciones o monitorización ECG

Bradicardia Intermitente.

• Riesgo Blq AV• Historia de síncope• intervalo His-ventrículo

prolongado.• inducción de BAV por

• Estimulación cardíaca• Estrés farmacológico

Bloqueo de Rama

• comienzo súbito de palpitaciones breves taquicardia supraventricular,

Sospecha de taquicardia.

Estudio Electrofisiológico

• Sensibilidad y especificidad baja.

• Reemplazada por monitorización prolongada no invasiva.

• No en FEVI deprimida.

Desventajas:

Procedimiento:

Bolo 20 mg de ATP < 2 s.

Resultados:

Inducción de BAV con asistoliaventricular > 6s.

Inducción de BAV > 10 s.

No prueba diagnóstica

para la selección de

pacientes que requieran

marcapasos

Prueba de Adenosin Trifosfato

* Mujeres en edad avanzada sin

cardiopatía Estructural

Ecocardiografía

Indicaciones• Cardiopatía

Estructural• Diagnostico• Estratificación

Riesgo

Criterios Diagnósticos• Estenosis Aórtica

severa• Cardiaco Obstructivo• Taponamiento

Pericárdico• Disección Aórtica• Anomalías A.

Coronarias

Prueba de Esfuerzo

Indicada:

• Sincope durante o después del esfuerzo.

Situaciones:

• Sincope en el ejercicio de causa cardiaca.

• Sincope después del ejercicio causado por vasodilatación refleja.

Diagnóstico

Sincope durante o

inmediata/ post Ejercicio

BAV 2 – 3 Grado

CATETERISMO CARDIACO

La angiografía coronaria

isquemia o infarto del miocardio

Arritmias

A prospective study of the standardized diagnostic evaluation of

syncopePeter Mitro*et al.

Europace (2011) 13, 566–571

síncope y la psiquiatría

Psicofármacossincope

hipotensión ortostática

prolongación del QT

ataques«funcionales»

Sin explicaciónSomática

mecanismopsicológico

EXAMEN PSIQUIÁTRICO

Seudoepilepsia seudosíncope

DIAGNOSTICOSeudosíncope

Pérdida del conocimiento de larga duración

Alta frecuencia

Ojos normalmente están cerrados

Prueba de Mesa Basculante

P. A F.C.

E.C.GNormale

s

TRASTORNOS NEUROLÓGICOS QUE CAUSAN SÍNCOPE O QUE SE PARECEN A ÉL

Disfunción autonómica.

SNA no puede hacer frente a las demandas fisiológicas

Hipotensión Ortostática

PrimariaEnf. Neurológica degenerativa

Secundaria lesión otras enfermedades

Fármacos (+ frecuente)

Trastornos cerebrovasculares• Robo de la subclavia•TIA vertebrobasilar

Migraña

Epilepsia

Pronostico• Cardiopatía

Estructural• Enfermedad eléctrica

Primaria

Riesgo de Muerte y Eventos

Cardiovasculares Graves

• Número de episodios Recurrencia de

Sincope y Riesgo de Traumatismo

San Francisco Syncope Rule to predict short-term serious outcomes: a

systematic reviewRamon T. et al.

CMAJ 2011. DOI:10.1503

Tto Sincope ReflejoExplicar Diagnóstico, Recurrencias

Pródromos: MFCP Isométricas

Entrenamiento Basculante

Estimulación Cardiaca: • SSC Cardioinhibitorio• Sincopes Reflejos Recurrentes • Edad > 40 años• Rta Cardioinhibitoria Documentada

Midodrina en SVV no cambio estilo de vida

Tto Hipotensión Ortostática

Hidratación y Consumo de Sal

• Midodrina • FludrocortisonaCoadyuvante

MFCP Isométrica

Cabecera >10º

Tto Sincope por Arritmias

Tto Sincope por Arritmias

GRACIAS

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