Sahs De La Evidencia A La PráCtica

SAHS de la evidencia a la práctica

Hospital Arnau de Vilanova junio 2009


Qué sabemos ?

•Prevalencia del 2- 4 %•Wisconsin Sleep Cohort Study•Sleep Heart Health Study

•Infradiagnósticado en > 90%•C. V. Hay sobre 18.000 CPAPs

Epidemiología. Estudios de PrevalenciaFirst Author (Reference) Prevalence

Country N Ethnicity Diagnostic Method Men Women

United States Young (7) 602 White Polysomnography 4.0% 2.0%

Bixler (9) 1,741 White Polysomnography 3.9% 1.2%

Australia Bearpark (10) 485 White MESAM IV* 3.1% –

India Udwadia (15) 250 Indian Polysomnography 7.5% 4.5%

China Ip (12) 258 Chinese Polysomnography 4.1% –

Ip (13) Chinese Polysomnography – 2.1%

Korea Kim (14) 457 Korean Polysomnography 4.5% 2.3%

Epidemiología. PrevalenciaDuran et al.Am. J. Respir. Crit. Care Med., Volume 163, Number 3, March 2001,685-689

DataPercentage of Subjects (95% Confidence Interval)

5 10 15 20 30

Men All ages, yr 26.2 (20-32) 19.0 (14-24) 14.2 (10-18) 9.6 (7-12) 6.8 (5-9)

30-39 9.0 (2-16) 7.6 (0-15) 2.7 (1-5) 2.1 (0-4) 2.1 (0-4) 40-49 25.6 (14-37) 18.2 (9-27) 15.5 (7-24) 10.1 (5-15) 7.0 (3-11)

50-59 27.9 (17-38) 24.1 (15-34) 19.4 (11-27) 14.7 (8-21) 11.4 (6-17)

60-70 52.1 (33-71) 32.2 (17-48) 24.2 (12-37) 15.0 (8-22) 8.6 (4-14)

Women All ages, yr 28.0 (20-35) 14.9 (9-20) 7.0 (3-11) 6.0 (2-9) 2.9 (0-5)

30-39 3.4 (0-7) 1.7 (0-4) 0.9 (0-2) 40-49 14.5 (3-25) 9.7 (0-19) 50-59 35.0 (20-50) 16.2 (5-27) 8.6 (1-17) 8.3 (0-16) 4.3 (0-10)

60-70 46.9 (31-63) 25.6 (13-38) 15.9 (6-26) 13.0 (3-22) 5.9 (0-13)

Definition of abbreviation: OSAH = obstructive sleep apnea-hypopnea.

CPAP


Giles TL, Lasserson TJ, Smith BJ, White J, Wright J, Cates CJ. Presión positiva continua de las vías respiratorias para la apnea obstructiva del sueño en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4


La PPCVR es efectiva para disminuir los síntomas de somnolencia y mejorar las medidas de calidad de vida en personas con apnea obstructiva del sueño (AOS) moderada y grave. Es más efectiva que los aparatos bucales para disminuir los trastornos respiratorios en estas personas, pero las medidas de resultado subjetivas son más equívocas. Ciertas personas tienden a preferir los aparatos bucales a la PPCVR cuando ambos son efectivos. Esto puede ser porque ofrecen una manera más conveniente de controlar la AOS. Los datos a corto plazo indican que el grupo con PPCVR tuvo presión arterial inferior que los controles. Se necesitan datos a largo plazo de todas las medidas de resultado para determinar si persisten los beneficios iniciales observados en los ensayos clínicos a corto plazo.

Giles TL, Lasserson TJ, Smith BJ, White J, Wright J, Cates CJ. Presión positiva continua de las vías respiratorias para la apnea obstructiva del sueño en adultos (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4


•Obesidad•Edad•Sexo•Factores genéticos: historia familiar,raza....•Factores hormonales•Factores anatómicos•Conducta

FACTORES DE RIESGO MÁS IMPORTANTES

EN EL SAHS


•Probablemente uno de los factores más importante•El riesgo de SAHS significativo aumenta con IMC•IMC de 40 la incidencia de SAHS ~ 40%

OBESIDAD


Edad •Prevalencia aumentada con la edad•Alrededor del 24 al 70% >60 años•Casi el doble en hombres antes de los 50 años

Aunque no conocemos la significación clínica de un IAH elevadoen personas mayores, parece que hay mucha menos relación con lasconsecuencias adversas

ALGUNOS DESCRIPTIVOS DE PACIENTES EN SAHSdomingo, 19 de abril de 2009

Variable Datos Validos Media SD Mediana

EDAD 473 53,3 11,68 53

CAIDAS>4% 437 30,3 25,3 23

CT90 359 14,8 20,4 6

EPWORTH 236 11,55 5,09 11

PESO 369 91,54 16,29 90

TALLA 343 1,66 0,08 1,67

IAH 272 38,67 20,94 37

C. CUELLO 141 42,92 3,45 43


Sexo •Riesgo de SAHS entre 2 y 5 veces superior en hombres•Con la menopausia estas diferencias disminuyen

Factores hormonales •Hipotiroidismo (1,5-4%)•Acromegalia y menopausia

AHI of 5 or More versus

AHI of Less Than 5AHI of 15 or More versus

AHI of Less Than 5Unadjusted modelPremenopause Reference categoryPerimenopause 1.66 (1.05, 2.60) 1.18 (0.83, 1.69)

Peri/Postmenopause 2.82 (1.41, 5.65) 1.82 (1.04, 3.21)Postmenopause 3.22 (2.23, 4.66) 2.59 (1.64, 4.09)Adjusted model*

Premenopause Reference categoryPerimenopause 1.23 (0.68, 2.22) 1.07 (0.52, 2.20)

Peri/postmenopause 1.80 (0.79, 4.12) 3.13 (1.06, 9.20)Postmenopause 2.60 (1.41, 4.81) 3.49 (1.38, 8.78)

BMI, kg/m2 1.14 (1.11, 1.17) 1.20 (1.15, 1.25)

Terry Young, Laurel Finn, Diane Austin and Andrea Peterson Menopausal Status and Sleep-disordered Breathing in

the Wisconsin Sleep Cohort Study American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine Vol 167. pp. 1181-1185, (2003)


Factores anatómicos

•Vía aeréa superior más estrecha•Obesidad•Hipoplasia mandibular•Hipertrofia de tejidos blandos•Hipoplasia de huesos de la cara


SAHS y patología cardiovascular

•Hipoxemia•Hipercapnia•Reoxigenación•Cambios en presión torácica•Microdespertares

•Activación simpática•Disfunción endotelial•Inflamación•Hipercoagubilidad•Alteraciones metabólicas

HTAArterioesclerosis

•Ictus•Cardiopatía isquémica•Insuf. Cardíaca•Intolerancia HC


2,4 (1,8-3,3)Mortalidad

1,9 (1,2-2,7)Intolerancia glucídica

1,4 (1,1-2,8)Hipertenión pulmonar

1,26 (1-1,99)Fibrilación auricular

1,56 (1,24-3,23)ACV

2,2 (1,25-2,98)Insuficiencia cardíaca

1,27 (0,99-1,62)Cardiopatía isquémica

2,9 (1,5-5,6)Hipertensión arterial

Odds ratio (IC 95%)Enfermedad

SAHS de la evidencia a la prácticaSAHS e Hipertensión arterial

•Asociación mejor estudiada•Factor de riesgo independiente para desarrollo HTA•El tratamiento con CPAP reduce cifras tensionalesmedias alrededor de 2-3 mmHg y es mayor en SAHSmás graves

La HTA refractaria es una situación que precisa de un estudiode sueño independientemente de la presencia de síntomas o signos de SAHS


SAHS y cardiopatía isquémica

•Hasta un 30% de los pacientes presenta undescenso del ST durante el sueño coincidiendocon la presencia de apnea e hipopneas que nosuele tener significación clínica•Mayor riesgo de padecer CI (estudios de base poblacional)•No está demostrada la relación de causalidad ni el papel de la CPAP a largo plazo


SAHS y accidente cerebrovascular

Ictus agudo •Incremento transitoriodel número de trastornosrespiratorios

•Sahs como factor deRiesgo para 1º episodio

Sigue siendo controvertido si el tratamiento conCPAP es capaz de mejorar estas circunstancias


SAHS e insuficiencia cardiaca

•Los pacientes con SAHS presentan HVI correlacionada con la gravedad •Pacientes con fracción de eyección < 40% presentan trastornos respiratorios durante el sueño de carácter central (Cheyne-Stokes)

CPAP mejora • Oxigenación • Fracción eyección• Capacidad de ejercicio

No ha demostradomejorar la supervivencia


1. Importante recoger datos de riesgo cardiovascular3. Sahs es ya una de las etiologías prevenibles y tratables más frecuentes de HTA5. HTA refractaria es un criterio de derivación preferente para realizar un estudio de sueño


Síntomas con cierto grado de sensibilidad en el SAHS

• Ronquidos• Apneas observadas• Episodios asfícticos• Movimientos anormales• Diaforesis• Despertares frecuentes• Nicturia• Pesadillas• Sueño agitado• Insomnio• Reflujo


¿Cuáles son nuestros datos?

Base de datos de 711 pacientesenviados para estudio a una consulta monográfica de trastornos respiratorios duranteel sueño


Obesidad

30,00 40,00 50,00

IMC

0

10

20

30

40

50

Frecuencia

Mean = 32,6435Std. Dev. = 5,14034N = 352

•Medida por IMC•Media:32,6 ± 5,1

IMCMujeres: 33,4 (6,1)Hombres:32,4 (4,8)P<0.001


Edad

20 40 60 80

Edad

0

10

20

30

40

50

60

70

Mean = 53,46Std. Dev. = 11,715N = 489

Entre 11 y 96 a.Edad media :53±11,7

Mujeres : 58,3 Hombres: 52,3ns


Sexo

Mujeres Hombres

Sexo

0,0%

20,0%

40,0%

60,0%

80,0%

100,0%

80,5%

19,1%

IAH :Mujeres: 41,5 ± 21,5Hombres : 38,4 ± 20,7ns


32,5 35 37,5 40 42,5 45 47,5 50

CIRCUNF_CUELLO

0

5

10

15

20

25

Mean = 42,86Std. Dev. = 3,471N = 147

Factores anatómicos

Mujeres: 39 (3,2)Hombres: 43,5 (3)ns


•Paciente obeso con IMC > 30 y mayor en mujeres•Edad media de 53 años• Con IAH de alrededor de 40• Cuello gordo de más de 40 cm• en el 20 % de nuestros pacientes con HTA que requiere tratamiento

Perfil de nuestros pacientes


20,00 30,00 40,00 50,00

IMC

0

20

40

60

80

100

IAH

Correlación IMC - IAH

r =0,46

P<0,001


Coeficientesa

12,002 3,922 3,060 ,007

,595 ,074 ,896 8,079 ,000

(Constante)

CAIDAS DE SaO2 > 4%

Modelo1

B Error típ.

Coeficientes noestandarizados

Beta

Coeficientesestandarizad

os

t Sig.

Variable dependiente: IAHa.

Variables excluidasb

-,067a -,501 ,623 -,128 ,724

,125a ,701 ,494 ,178 ,398

,149a 1,330 ,203 ,325 ,940

-,150a -1,379 ,188 -,336 ,988

-,126a -1,042 ,314 -,260 ,832

IMC

TTS < 90%

Edad

Sexo

CIRCUNF_CUELLO

Modelo1

Beta dentro t Sig.Correlación

parcial Tolerancia

Estadísticosde

colinealidad

Variables predictoras en el modelo: (Constante), CAIDAS DE SaO2 > 4%a.

Variable dependiente: IAHb.

CONCLUSIONS: AutoCPAP is equally as effective as fixed CPAP for long-term home treatment in severe SAHS patients.

Evaluation of autoCPAP devices in home treatment of sleep apnea/hypopnea syndrome. Sleep medicine 2007

Dispositivos de avance madibular

Andrew S. L. Chan1, Richard W. W. Lee1 and Peter A. Cistulli1 Non–Positive Airway Pressure Modalities Mandibular Advancement Devices/Positional Therapy The Proceedings of the American Thoracic Society 5:179-184 (2008)

The evidence base supporting the use of MADs in the clinical management of snoring and OSA is now relatively strong

http://pats.atsjournals.org/content/vol5/issue2/images/large/179fig1.jpeg

Practice Parameters for the Treatment of Snoring and Obstructive Sleep Apnea with Oral Appliances: An Update for 2005

American Academy of Sleep Medicine Report

Oral appliances are appropriate for use in patients with primary snoring who do not respond to or are not appropriate candidates for treatment with behavioral measures such as weight loss or sleep postion change

Although not as efficacious as CPAP, oral appliances are indicated for use in patients with mild to moderate OSA who prefer OAs to CPAP, or who do not respond to CPAP, are not appropriate candidates for CPAP, or who fail treatment attempts with CPAP or treatment with behavioral measures such as weight loss or sleep position change.

Es necesario seleccionar los pacientes incluso para el tratamiento del RS con UPPP y se debe

además informar de los posibles ruidos residuales. Hay que hacer un seguimiento postoperatorio,

controlando fundamentalmente el BMI, ya que una ganancia de peso puede empeorar los resultados.

Otra de las razones es porque, como hemos visto, la UPPP en el RS no evita totalmente una progresión

hacia el SAOS. A pesar de todo la UPPP es el mejor tratamiento que se conoce para el RS, mientras que el tratamiento

conservador (higiénico-dietético y postural) resulta decepcionante en la mayoría de los casos.

El éxito de la UPPP en pacientes con SAOS, no seleccionados, es bajo. No obstante creemos

que merece la pena si tenemos en cuenta que podemos librar al paciente de una CPAP para toda la

vida. De acuerdo con nuestro estudio, debemos señalar que las razones del fracaso de la UPPP para

el SAOS las basamos fundamentalmente en el incremento del BMI, en los índices elevados de disturbios

respiratorios (ODI>30 y SaO2 Min <85%) y en la existencia de segmentos colapsables de las

VAS caudalmente al velo del paladar, sobre todo el retro lingual. De esto se deduce que es imprescindible determinar

lo más objetivamente posible el nivel del colapso o colapsos de las VAS, que es necesario seguir controlando a los pacientes tras la UPPP sobre todo en lo que respecta a una posible ganancia de peso y que hay que advertir al

paciente que es posible que sean necesarias otras cirugías (Cirugía Multinivel) además de la

UPPP, sobre todo en los SAOS moderados y severos. Creemos que con estos condicionamientos se

pueden conseguir unos resultados aceptables en el tratamiento quirúrgico del SAOS, sin olvidar por

supuesto, que al enfermo hay que ofrecerle todas las posibilidades terapéuticas: CPAP, cirugía e incluso

prótesis orales. Finalmente, es necesario unificar los criterios de respuesta, ya que hemos encontrado en la literatura

hasta una decena de parámetros diferentes para valorar el éxito de la UPPP.

Aspectos prácticos de la CPAP


DOCUMENTO DE CONSENSO NACIONAL SOBRE EL SÍNDROME DEAPNEAS-HIPOPNEAS DEL SUEÑO -(SAHS) (GES)-2005


•Congestión y/o obstrucción nasal •Irritación cutánea •Sequedad faríngea •Ruido •Conjuntivitis •Cefalea •Epistaxis •Frío •Insomnio •Aerofagia

•Tratamiento tópico con corticoides•Valoración ORL

•Zona de contacto•Protección con aditamentos y gasas•Sistema de protección de ulceras (“config”)

•Suele ceder de forma espontánea•> 4 semanas humidificador

Generalmente la queja viene por el cambio de tonalidad entre inspiración-espiración

•Fuga de aire•Paches oftálmicos•Mirar ajuste adecuado mascarilla

•Origen no claro•Desaparece con el tiempo•Puede requerir analgesia

•Valorar por ORL•Puede requerir cauterización•Calentar habitación

•Sistema humidificador-calentador•Durante la fase de adaptación•No uso inductores sueño•Cpap de forma progresiva

•Deglución aire CPAP•Desaparece progresivamente•Al quitar la ansiedad

Efectos secundarios


5,00 7,50 10,00 12,50 15,00

INSPIRATORIA

0

200

400

600

800

1.000

1.200

Mean = 8,15

Std. Dev. = 1,10

N = 1.518

Pacientes con CPAP en Departamento 6

-0,5 0 0,5 1 1,5

CPAPDUMMY

0

100

200

300

400

500

600

700


Adherencia CPAP 2ª revisión

811 53,3 67,0 67,0

400 26,3 33,0 100,0

1211 79,6 100,0

311 20,4

1522 100,0

0

menos de 4

Total

Válidos

SistemaPerdidos

Total

Frecuencia PorcentajePorcentaje

válidoPorcentajeacumulado


521 34,2 67,3 67,3

253 16,6 32,7 100,0

774 50,9 100,0

748 49,1

1522 100,0

0

1

Total

Válidos

SistemaPerdidos

Total



Aspectos prácticos de la CPAPAdherencia

67

32,7

0

10

20

30

40

50

60

70

Ad > 4 horas Ad < 4 horas


521 34,2 67,3 67,3

253 16,6 32,7 100,0

774 50,9 100,0

748 49,1

1522 100,0

0

1

Total

Válidos

SistemaPerdidos

Total




811 53,3 67,0 67,0

400 26,3 33,0 100,0

1211 79,6 100,0

311 20,4

1522 100,0

0

menos de 4

Total

Válidos

SistemaPerdidos

Total



Aspectos prácticos de la CPAPAdherencia

Debido al número limitado de estudios disponibles que compararon diversos tipos de interfaces, permanece poco claro la forma óptima de interface de administración de la PPVR. Los resultados de esta revisión indican que las almohadillas nasales o la máscara oral Oracle pueden ser opciones útiles cuando un paciente no puede tolerar las máscaras nasales convencionales. La máscara facial no puede ser recomendada como una interface de primera línea, pero puede considerarse si la obstrucción nasal o la sequedad limitan el uso de una máscara nasal. Es necesario realizar estudios aleatorios adicionales que comparen las diferentes formas de interface de administración de la PPVR ahora disponibles para el tratamiento de la AOS, en grupos más grandes de pacientes y durante duraciones más largas.

CL, Pathinathan A, Smith B Interfaces de administración de presión positiva continua en las vías aéreas para la apnea obstructiva del sueño (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).

Swift Lt™

Mirage Micro™

ResMed Mirage Swift II

Mirage Quattro

Mirage Liberty

Mirage Activa

Health & Medicine

Sahs De La Evidencia A La PráCtica