Upload
others
View
0
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Conseqüencies metabòliques de la SAHS
Dr B BarreiroServei de Pneumologia
Hospital Universitari Mútua Terrassa
Obesitat
Obesity and the lung, Thorax 2008
Catalunya
17-18%
Classificació d’Obesitat (BMI)
• <18.5 underweight• 18,5-24,9 healthly• 25-29,9 overweight• 30-34,9 obesity class I• 35-39,9 obesity class II• ≥40 obesity class III (morbid)
Young T, Am J Respir Crit Care Med 2002
Young T. J Appl Physiol 2005
41% 58%
Young T. J Appl Physiol 2005
Obesitat i SAHS
• 50-70% dels SAHS tenen obesitat• Prevalença de SAHS en obesos→40%• ↑ greix àrea faringea• ↓ volums pulmonars• ↑ colapsabilitat via aèria• BMI, diàmetre coll i àrea retrofaringea
determinen severitat del SAHS
Obesitat
Colapse via aèria
ronc
apnea
Somnolència diurna
Greix abdominal
Disminució capacitat vital
↓ mecànica pulmonar
Insuficiència respiratòria
Inflamació
Risc cardiovascular
SAHS i factors de risc
Virent, Circulation 2008
SAHS i HTA
• SAHS factor causal d’HTA– 50% de SAHS tenen hipertensió– 83-90% HTA resistent tenen SAHS
– Peppard N Eng J Med 2000– Grote J Hypertension 2000– Lloberes J Sleep Res 2010
• Efecte del tractament amb CPAP– Moderat (↓ 3-10 mmHg) – Millor control en pacients amb SAHS sever
– Haenstjens Arch Inter Med 2007– Bazzaro Hypertension 2007– Lozano J Hypertens 2010
Un IAH > 15 ↑ risc HTA 3 vegades
Wisconsin Sleep Heart StudyPeppard New England J Med 2000
SAHS i cardiopatia
• Associació independent entre SAHS i malaltia coronària subclínica
• Sorajja D, Chest 2008
• Angor nocturn i ↓ST milloren amb CPAP• Franklin, Lancet 1995
• SAHS-cardiopatia isquèmica tenen més risc d’IAM, mort subtada o ictus
• Moore T, Am J Respir Crit Care Med 2001
Doherthy, Chest 2005
107
61
7.5 years
SAHS i ictus
• SAHS moderat (IAH >20) augmenta 3 vegades el risc d’ictus
• Artz M Am J Respir Crit Care Med 2005
• Pacients amb ictus el SAHS es un factor de risc que augmenta la mortalitat (OR 2)
• Shalin Arch Intern Med 2008
• Efecte de CPAP sobre mortalitat (?)• Yagghi N Engl J Med 2005• Parra Eur Respir J 2010
SAHS i Diabetis
Estudi Mostra Metabolism ResultatsStoochs. Am J Respir Crit Care Med 1996
50 sans Insulina ↑resistència insulina en SAHS indep obesitat
Elmarsy. J Intern Med 2001
116 hipertensos Glucèmia basal i HbA1 ↑ prevalença SAHS en diabètics,indep obesitat
Punjabi. Am J Respir Cri Care 2002
155 ♂ HOMA i test tolerància glucosa
Associació positiva entre SAHS i DM, indep obesitat
Ip. Am J respir Crit Care Med 2002
279 sans Glicèmia basal i HOMA
AHI i desaturacions determinen resistència insulina
Punjabi. Am J epidemiology 2004
2656 (Sleep Health Study)
Glicèmia basal, HOMA i test tolerància
AHI i desaturacions s’associen amb hiperglicemia
Reichmuth. Am J Respir Crit Care Med2005
Wisconsin Sleep Cohort 1387 sans
Glicèmia basal o diagnòstic mèdic
↑ prevalença diabetes in SAHS (OR2.3)
Lam. Respi Med 2006 255 adults Glicèmia basal ↑ prevalença diabetes (OR 2.74)
Okada. Intern Med 2006
207 ♂ HbA1c i glicèmia basal ↑ nivells HbA1c i glicèmia en SAHS
Sulit. Sleep 2006 Cleveland FamiliyStudy (394 subjectes)
Test tolerància Desaturacions produeixenintolerància a glucosa (OR 2.33)
Lecube PlosOne 2009 30 obesos DM60 obesos no DM
HBA1c DM factor risc de hipoxèmianocturna
Associació SAHS i Diabetis
• Diagnòstic de SAHS– Polisomnografia
• Alter. Metabòliques– Glicèmia basal– Insulina– Hemoglobina (HbA1)– HOMA– Test tolerància
glucosa– Clamp euglucèmic
hiperinsulinèmic
Babu MD, Arch Inter Med 2005
Mecanismes
• Hipoxia• Augment d’activitat simpàtica• Fragmentació del son• Alteració eix hipotàlam-hipofisari• Disfunció endotelial• Inflamació: citoquines, adiponectina• Augment del glucògen muscular• Liberació hepàtica de glucosa• Liberació àcids grassos lliures
SAHS i Síndrome Metabòlica
Resistència a la insulina
• Característica fonamental de la SM• SM, resistència a la insulina i SAHS
Obesitat, obesitat central, perímetre abdominal i coll
Young T Arch Inter Med 2002
Resistència a la insulina
• Diabetes Mellitus tipus 2• Malaltia cardiovascular• Hipertensió arterial esencial• Síndrome ovari poliquístic• Esteatosi hepàtica no alcoholica• Neoplasias (mama, próstata, hepàtica..)• Síndrome Apnea-Hipoapnea del Son
Resistència a la insulina
• Determinació:– Clamp euglucèmic hiperinsulinèmic– Homeostasis Assesment Model (HOMA)
• Model matemàtic amb bona correlació amb el clamp
• Glicèmia basal (mmol/L) x insulinèmia basal (mcU/mL)22.5
• Estudis epidemiològics
Definició SM
• Obesitat abdominal: ♂ 102cm, ♀ 88 cm• ↑ Triglicèrids: ≥150 mg/dl o tractament• ↓ HDL colesterol: ♂< 40 mg/dl, ♀<50
mg/dl o tractament• ↑ Glicèmia basal: ≥ 110 mg/dl o tractament• Hipertensió arterial: ≥ 130/85 o tractament
Criteris diagnòstics: ≥ 3 dels següents
National Cholesterol Education Program (NCEP) Adult Panel III, JAMA 2001
Síndrome Metabòlica
Estat proinflamatori
↓ Adiponectina
Hiperuricemia
Disfunció endotelial
Microalbuminuria
Estat pretrombótic
↑ Leptina
Eckel RH, Lancet 2005
Associació SAHS i SM
Asociació entre SAHS i SMBhushanMetab Syndr 2010
Cas-control obesos
121 SAHS/119 controls
SAHS associa SM i insulina
KellySleep 2010
Cas-control 98 adolescents ↑Insulina, Homa, catecolamines en OSA obesos
NietoWisconsin M J 2009
CohortWisconsin
546 subjectes SAHS correlaciona ambHoma
HannonInt J Pediatr Obes2010
Casos 20 adolescentsobesos
SAHS associa a obesitat visceral i Homa
Associació SAHS i SM en no obesos
BMI 23
No associació SAHS i SM
• SAHS no s’associa de forma independent amb cap dels components de la SM, resistència a la insulina, leptina ni adiponectina.
• Sharma SK Sleep Med 2007
ESTUDIS EPIDEMIOLOGICS TRANSVERSALS
ASSOCIACIÓ, NO CAUSALITAT
Efecte de CPAP
Efecte de CPAP
Efecte de la CPAP
• ↓ nivells de leptina• Ip M,Chest 2000
• ↓ activitat simpàtica i cortisol• ↓ IL 6 i greix visceral• Alteracions nivells adiponectina o ghrelina??
Stress,hipoxia i fragmentació del son
SAHS i SM
• 141 pacients avaluats • Resistència a insulina----HOMA• Síndrome Metabòlica-----NCEP/ATP III• Mesura de “score metabòlic”• Prevalença de SM• Variables independents associades IAH,
fragmentació de la son i desaturacions
Hospital Mútua de Terrassa. Barreiro B, Eur Respir J 2008
IAH <5 IAH 5-14 IAH 15-29 IAH >30 pSubjectes 25 (17%) 21 (15%) 20 (14%) 75 (53%)Sexe (H/D) 14/11 16/5 15/5 59/16 0.05Tabac 36% 28% 60% 45% NsAlcohol 24% 28% 30% 20% NsAntiHTA 36% 24% 35% 42% NsAAOO 0 24% 0 13% NsEstatines 16% 19% 20% 30% NsIMC 30,2±4.2 30.2±3.91 32,4±5.5 34,5±5.5 0.01% Greix 36.1±6.9 34.2±8 32.8±11 34.5±5.5 NsEpworth 7.2±3.3 9.1±5.9 10.5±4.8 11.7±4.6 0.001Arousals/h 23±14 28±10 37±17 623.16±17 0.001NREM1 6.3±3.7 5.6±3.2 6.1±3.4 7.2±4.5 0.35NREM2 67.3±10 69±8.3 67.5±8.2 73.3±9.5 0.01
NREM3 11.5±8.5 7.3±5.5 7±5.7 6.3±6.4 0.01REM 14.2±7.9 17.1±6.2 17.5±8.5 12.7±7.3 0.02CT90 8.6±23.1 10.8±20 28.7±28 57.7±27.7 0.001
IAH < 5 IAH 5-14 IAH 15-30 IAH >30 PØ abdom 103±11.4 108±21 105.6±11 113±12 0.006Ø coll 39.7±4.8 40.7±3.4 41.5±4.1 43.4±3.7 0.001glicemia 97.4±13.4 119.7±58.3 110.7±43.5 117.9±2.6 0.04HDL 46.2±12.7 41.5±±12.4 40.4±10.9 35.8±8.6 0.001Triglicèrids 127.9±63 117.6±61.8 127±57.6 160±101.4 0.12TAS 121.4±16.6 122.3±17 126.5±17 129.4±19.5 0.19TAD 73±9.6 73.3±11.3 78±11.9 79±12.4 0.06
Index meta 2.4±1.3 2.6±1.1 2.4±1.4 3.7±1.1 0.001HOMA 3±1.6 2±0.8 2.5±1.8 4.3±2.6 0.005
SAHS i SM
0.001
SAHS i score metabòlic
SAHS i inflamació
Visceral obesity (cm2)
-↑ greix visceral
-BMI→ greix total
-Greix visceral → SAHS
Vgontzas AN J Clin Endocrinol Metab 2000
SAHS i citokines
• TNF-α i IL-6 indueixen resistència insulina• Alam I, Obes Rev 2006
• Intervenen en la regulación de la son• Vgontzas AN, Sleep Med Rev 2005
• Les citokines es correlacionen amb BMI i greix visceral
• Vgontzas AN, J Clin Endocrinol Metab 2000
• Tractament amb CPAP ↓ nivells citokines• Ryan S, Am J Respir Crit Care Med 2006
Vgontzas AN, J Clin Endocrinol Metab 1997
Vgontzas AN, J Clin Endocrinol Met 2000
SAHS i adipokines
• Leptina– Regula sistema energètic i la ingesta– Estimulant respiratori– Efecte sobre la vasculatura– ↑nivells en SAHS– ↓nivells desprès de CPAP
Sanner BM, Eur Respir J 2004Barceló A, Am J Respir Crit Care Med 2005
SAHS i adipokines
• Adiponectina– Correlació amb sensibilitat a la insulina– ↓nivells en diabetes, SM i obesitat– ↓nivells adiponectina amb severitat SAHS – TNF-α regula la producció adiponectina– Efecte antinflamatori→↓IL-6
Wulster, Biochem Biophys Res 2004
SAHS i PCR
• PCR marcador activitat inflamatoria• ↑ PCR s’associa a SM
• Ford S. Atherosclerosis 2003
• Associació entre SAHS i PCR– Correlació independent de l’obesitat?– ↓PCR o no canvis desprès de tractament
• Yokoe, Circulation 2003 • Barcelo A, Am J Med 2004
– Obesitat ↑nivells de PCR
Sanchez A, Arch Bronconeumol 2008
42 SAHS, 14 controls
Disfunció endotelial i SAHS
Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 3, No. 4, 2007
Mediadors vasoactius
• Oxid Nítric– Vasodilatador d’arteries perifèriques– ↓ Nivells en SAHS i correció amb CPAP
• Endotelina-1– Pèptid vasocontrictor– ↑ nivells en SAHS i correció amb CPAP
• Sistema renina-angiotensina– Activació per hipòxia ↑ TA en SAHS
SAHS
Disfunció endotelial Estat de procoagulabilitat
Activació i agregació plaquetària
Trombosis
↑ factors XII, VII, Trombina-antitrombina,fibrinògen
Estrategies futures
• Estudis longitudinals en SAHS obesos estratificats per components de SM i/o greix visceral i controlats f. confusió
• Assaig amb CPAP vs sham CPAP en SAHS amb diabetes
• Mesurar tolerancia glucosa en SAHS??• SAHS lleu-moderat i components de SM
s’ha de tractar??