Russian Neurosurgical Journal; Vol 8, No 1

Том VIII, № 1, 201618+

Том VIII, № 1, 2016

РоссийскийнейРохиРуРгический

жуРналимени профессора а.л. Поленова

Журнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций

на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

Санкт-Петербург2016

RussIan neuRosuRgIcal JouRnal named after professor a.l. Polenov

Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова – филиал СЗФМИЦ им. В.А. АлмазоваАссоциация нейрохирургов России

Санкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. БабчинаОбщественная организация «Человек и его здоровье»

Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 году.

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций.Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г.

Главный редактор – проф., д.м.н. Берснев В.П. Заместители главного редактора: проф., д.м.н. Иванова Н.Е., проф., д.м.н. Кондаков Е.Н. Ответственный секретарь – д.м.н. Иванов А.Ю.

д.м.н. Гуляев Д.А. проф., д.м.н. Давыдов Е.А. проф., д.м.н. Кондратьев А.Н. проф., д.м.н. Мацко Д.Е.

проф., д.м.н. Олюшин В.Е. к.м.н. Свистов Д.В. д.м.н. Улитин А.Ю. проф., д.м.н. Хачатрян В.А.

МЕЖДУНАРОДНЫЙ РЕДАКЦИОННЫЙ СОВЕТ

проф., д.м.н. Шулев Ю.А. проф., д.м.н. Яковенко И.В.

РЕДАКЦИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ

© ФГУ «РНХИ им. Поленова», составление, 2016© Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2016© Коллектив авторов, 2016

ISSN 2071-2693

проф., д.м.н. Балязин В.А. (Ростов-на-Дону) д.м.н. Буров С.А. (Москва) акад. РАН, д.м.н. Гайдар Б.В. (Санкт-Петербург)д.м.н., проф. Гармашов Ю.А. (Санкт-Петербург)к.м.н. Гринев И.П. (Красноярск)проф., д.м.н. Громов С.А. (Санкт-Петербург)д.м.н. Гуща А.О. (Москва) проф., д.м.н. Данилов В.И. (Казань)проф., д.м.н. Дралюк М.Г. (Красноярск) проф., д.м.н. Древаль О.Н. (Москва) проф., д.м.н. Зозуля Ю.А. (Украина)проф., д.м.н. Иова А.С. (Санкт-Петербург)чл.-корр. РАН, д.м.н. Кривошапкин А.Л. (Новосибирск)

проф., д.м.н. Колесов В.Н. (Саратов) проф., д.м.н. Лихтерман Л.Б. (Москва) проф., д.м.н. Луцик А.А. (Новокузнецк) проф., д.м.н. Медведев Ю.А. (Санкт-Петербург)проф., д.м.н. Метелкина Л.П. (Москва) проф., д.м.н. Можаев С.В. (Санкт-Петербург)проф., д.м.н. Музлаев Г.Г. (Краснодар) чл.-корр. РАН, д.м.н. Одинак М.М. (Санкт-Петербург)Островский А.В. (Санкт-Петербург)проф., д.м.н. Парфенов В.Е. (Санкт-Петербург)проф., д.м.н. Петриков С.С. (Москва) проф., д.м.н. Петрищев Н.Н. (Санкт-Петербург)проф., д.м.н. Саввина И.А. (Санкт-Петербург)

проф., д.м.н. Сафин Ш.М. (Уфа) проф., д.м.н. Сакович В.П. (Екатеринбург) проф., д.м.н. Ступак В.В. (Новосибирск) проф., д.м.н. Суфианов А.А. (Иркутск) проф., д.м.н. Трофимова Т.Н. (Санкт-Петербург)проф., д.м.н. Фраерман А.П. (Н.Новгород) акад. РАН, д.м.н. Хилько В.А. (Санкт-Петербург)проф., д.м.н. Черекаев В.А. (Москва)проф., д.м.н. Шагинян Г.Г. (Москва)чл.-корр. РАН, д.м.н. Щербук Ю.А. (Санкт-Петербург)проф. Takeshi Kawase (Япония)проф. Kintomo Takakura (Япония)проф. Tomokatsu Hori (Япония)

3

Том VIII, № 1, 2016

Российский нейРохиРуРгический жуРнал имени профессора а.л. Поленова

content

oRIgInal PaPeRs

THE LONG-TERM RESULTS OF ELASTIC NITINOL CLAMPS (ENF) FIXATION IN THE SURGERY OF SPINE AND SPINAL CORD INJURIES AND DISEASESZavgorodnyaya E.V., Davydov E.A., Kollerov M.Yu. ....................... 5

THE RESULTS OF ENDOSCOPIC AND OPEN SURGERY PUTAMENAL HYPERTENSIVE HEMATOMASDashyan V.G., Sytnik A.V., Godkov I.M. ........................................ 12

PRINCIPLES OF ANESTHESIA AND INTENSIVE CARE FOR NEUROONCOLOGICAL PATIENTSKondratiev A.N., Nazarov R.V., LestevaN.A., Tzhentzhiper L.M., Kondratieva E.A., Driagina N.V. .................... 20

ТECHNIQUES AND OUTCOME OF SURGICAL TREATMENT OF PATIENTS WITH FORAMEN MAGNUM MENINGIOMASТаняшин С.В., Кондрахов С.В., Шиманский В.Н. ..................... 26

NEUROSURGICAL CARE IN THE DISTRICT HOSPITAL WITHIN THE TRAUMA AND VASCULAR CENTERSTikhomirov S.E. ............................................................................... 36

CHARACTERISTICS OF CLINICAL PRESENTATIONS OF FAILED BACK SURGERY SYNDROMETulkin O.N., Nazarov A.S., Davydov E.A., Bersnev V.P. ............................................................ 41

SURGICAL TREATMENT OF MEDICALLY INTRACTABLE TEMPORAL LOBE EPILEPSY IN PRESCUL CHILDRENKhachatryan W.A., Mamatkhanov M.R., Lebedev K.E. ................ 46

OUTCOME ANALYSIS AFTER SURGICAL TREATMENT OF FILIUM TERMINALE EPENDYMOMASShulev Yu.A., Grygoriev G.B., Trashin A.V. ................................... 53

PRactIce

THE COMBINATION PINEOCYTOMA AND EPIDERMOID CYST OF BRAIN IN A YOUNG PATIENT. CASE REPORTMishinov S.V., Krivoshapkina L.A., Stupak V.V. ............................ 61

содеРжание

оРигинальные сТаТьи

ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ ЭЛАСТИЧНЫХ НИТИНОЛОВЫХ ФИКСАТОРОВ ПРИ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ПОВРЕЖДЕНИЙ И ЗАБОЛЕВАНИЙ ПОЗВОНОЧНИКА И СПИННОГО МОЗГАЗавгородняя Е.В., Давыдов Е.А., Коллеров М.Ю. ........................ 5

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ И ОТКРЫТОЙ ХИРУРГИИ ПУТАМЕНАЛЬНЫХ ГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ГЕМАТОМДашьян В.Г., Сытник А.В., Годков И.М. ..................................... 12

ПРИНЦИПЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ У НЕЙРООНКОЛОГИЧЕСКИХ ПАЦИЕНТОВКондратьев А.Н., Назаров Р.В., Лестева Н.А., Ценципер Л.М., Кондратьева Е.А., Дрягина Н.В. ...................... 20

МЕТОДИКИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ МЕНИНГИОМ ОБЛАСТИ БОЛЬШОГО ЗАТЫЛОЧНОГО ОТВЕРСТИЯТаняшин С.В., Кондрахов С.В., Шиманский В.Н. ..................... 26

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В РАЙОННОМ СТАЦИОНАРЕ В РАМКАХ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОГО И СОСУДИСТОГО ЦЕНТРОВТихомиров С.Е. ............................................................................... 36

ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ СИНДРОМА ОПЕРИРОВАННОГО ПОЗВОНОЧНИКАТюлькин О.Н., Давыдов Е.А., Назаров А.С., Берснев В.П. ........................................................... 41

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНО РЕЗИСТЕНТНОЙ ВИСОЧНОЙ ЭПИЛЕПСИИ У ДЕТЕЙ ДОШКОЛЬНОГО ВОЗРАСТАХачатрян В.А., Маматханов М.Р., Лебедев К.Э. ......................... 46

АНАЛИЗ ИСХОДОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ЭПЕНДИМОМ ТЕРМИНАЛЬНОЙ НИТИШулёв Ю.А., Григорьев Г.Б., Трашин А.В. ................................. 53

случай из ПРакТики

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ СОЧЕТАНИЯ ПИНЕАЦИТОМЫ И ХОЛЕСТЕАТОМЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА У ПАЦИЕНТА ПУБЕРТАТНОГО ПЕРИОДАМишинов С.В., Кривошапкина Л.А., Ступак В.В. ..................... 61

4

Том VIII, № 1, 2016содержание


обзоР лиТеРаТуРы

ЛИКВОРОЛОГИЯ: ИСТОРИЧЕСКИЙ АСПЕКТ И СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ Дрягина Н.В., Калинина Н.М., Козлов А.В. ............................... 67

PRES В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХКондратьева Е.А., Иванова Н.Е., Кондратьев С.А. .................... 76

новосТи издаТельсТва

НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯМацко Д.Е. ....................................................................................... 83

юбилей

ГАЙДАР БОРИС ВСЕВОЛОДОВИЧК ЮБИЛЕЮ .....................................................................................86

ПРАВИЛА ДЛЯ АВТОРОВ ...........................................................88

ReVIew

LIQUOROLOGY: HISTORICAL ASPECT AND MODERN OPPORTUNITIESDryagina N.V., Kalinina N.M., Kozlov A.V. ................................... 67

PRES IN THE EARLY POSTOPERATIVE PERIOD IN NEUROSURGICAL PATIENTS Kondratieva E., Ivanova N., Kondratiev S. ..................................... 76

5

Том VIII, № 1, 2016Завгородняя Е.В. с соавт.

Российский нЕйРохиРуРгичЕский жуРнал имени профессора а.л. Поленова

Наиболее частой причиной временной и полной утраты трудоспособности пациентов с заболеваниями спинного мозга и периферической нервной системы являются дегенеративно-дистрофические процессы в

оТдаленные РезульТаТы ПРиМенениЯ ЭласТичных ниТиноловых ФиксаТоРов

ПРи хиРуРгическоМ лечении ПовРеждений и заболеваний Позвоночника и сПинного Мозга

завгородняя е.в.1, давыдов е.а.1, коллеров М.ю.2

1РНХИ им. проф. А.Л. Поленова – филиал СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург, 2Московский авиационный институт (национальный исследовательский университет), Москва

the long-teRm Results of elastIc nItInol clamPs (enf) fIxatIon In the suRgeRy of sPIne and sPInal coRd InJuRIes and dIseases

Zavgorodnyaya e.V.1, davydov e.a.1, Kollerov m.yu.2

1RNSI n. a. Prof. A.L. Polenov at V.A. Almazov North-Western Medical Research Center, Saint Petersburg, 2Moscow Aviation Institute (National Research University), Moscow

Цель исследованиЯ: оценить отдаленные результаты применения эластичных нитиноловых фиксато-ров (ЭнФ) при хирургическом лечении повреждений и заболеваний позвоночника и спинного мозга.

МаТеРиалы и МеТоды: анализируются отдаленные результаты хирургического лечения с применением эластичных нитиноловых фиксаторов 117 пациентов с повреждениями и заболеваниями позвоночника и спинного мозга. все пациенты прошли комплексное клинико-инструментальное обследование, оперативное вмешательство, целью которого являлось выполнение декомпрессии нейро-сосудистых структур, стабилизация позвоночно-двига-тельных сегментов (Пдс).

РезульТаТы и их обуждение: на основании клинических наблюдений конкретизированы показания к применению ЭнФ, выявлены причины несостоятельности и недостатки конструкций первого поколения ЭнФ, разработаны варианты усовершенствования конструкций ЭнФ.

выводы: лечение больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника является актуальной пробле-мой, существующей на стыке специальностей – травматологии и нейрохирургии, требующей госпитализации па-циентов в профильный стационар при условии наличия специалистов должного уровня и с навыками работы с ЭнФ.

выбор хирургической тактики должен осуществляться в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, оставаясь индивидуальным в каждом конкретном клиническом случае и зависеть от уровня и характера повреждения.

основной целью применения ЭнФ остается динамическая фиксация позвоночника с сохранением подвижности в Пдс.

ключевые слова: Повреждения позвоночника и спинного мозга, остеохондроз, позвоночник, нестабиль-ность, металлоконструкции, динамическая стабилизация, нитиноловый имплантат.

oBJectIVe: to evaluate the long-term results of elastic nitinol clamps (enf) fixation in cases of spine and spinal cord injuries and diseases.

mateRIals and methods: long-term results of surgery using elastic nitinol clamps were analyzed in 117 patients with spine and spinal cord injuries and diseases. all patients underwent a complete clinical and instrumental examination, surgery for decompression of neuro-vascular structures and fixation of the vertebral motor segments.

Results and dIscussIon: Based on these clinical observations the indications for use of enf were specified, the causes of insolvency and shortcomings of the first generation of enf were identified and options for improving the design of the enf were developed.

conclusIons: treatment of patients with spine and spinal cord injuries and diseases is an urgent problem that exists at the intersection of disciplines - traumatology and neurosurgery, wich requires to be performed in proper profile hospital providing an adequate level of experts and skills to work with enf. surgical approach should be selected due to treatment guidlines, but should be individual in each clinical case, depend ing on the level and the type of injury. the main purpose of the enf is dynamic spine fixation with preservation of mobility in the vertebral motor segments.

KeywoRds: traumatic spine and spinal cord injury, low back pain, spine, instability, metal fixation, dynamic fixation, nitinol implant.

позвоночнике, в частности остеохондроз, а так же по-вреждения позвоночника и спинного мозга.

Актуальность проблемы определяется высокой частотой заболеваемости, большими экономически-

6

Том VIII, № 1, 2016Оригинальные сТаТьи


ми затратами на лечение и реабилитацию и неудов-летворенностью их исходами [1].

По оценкам экспертов ВОЗ, именно боли в спине являются второй по частоте жалобой при первичном обращении пациента к врачу и первой в структуре временной нетрудоспособности. Согласно статисти-ке, 30-60% населения развитых стран страдают пе-риодически повторяющимися болями в спине. 75% пациентов с данной болью обращаются за помощью к 2-3 специалистам и более, при этом, не всегда до-биваясь ликвидации болевого синдрома. Считается, что до 80% населения нашей планеты страдает вер-теброгенными болевыми синдромами [2].

Наряду с неоспоримым прогрессом спинальной хирургии, очевидны проблемы унификации под-ходов, выработки единых алгоритмов и стандар-тов оказания медицинской помощи, оперативных вмешательств и методик при организации лечения, направленных на сокращение адаптационного и реабилитационного периодов, улучшение качества жизни больных.

Тенденция к полноценной, но минимально травматичной декомпрессии нейро-сосудистых структур и стабилизации пораженного позвоноч-но-двигательного сегмента (ПДС) с сохранением естественной биомеханики позвоночного столба привела к появлению большого разнообразия им-плантатов [8].

В настоящее время развитие хирургической техники при лечении пациентов с поражением по-звоночника любого генеза достигло определенных высот, в арсенале хирургов имеется много способов стабилизации пораженного ПДС [3-5], требующих тщательного анализа и оценки отдаленных резуль-татов хирургического лечения для определения по-казаний к применению этих методов в дальнейшем у каждого конкретного пациента.

На протяжении 25 лет при хирургическом ле-чении спинальных больных сотрудниками РНХИ им. проф. А.Л. Поленова успешно применялись на практике металлоконструкции из нитинола, в том числе ЭНФ. Доказательством безопасности этих ме-тодик являются малоинвазивность хирургического

вмешательства, биосовместимость и интактность сплава никеля и титана (нитинол), низкий процент осложнений, хорошие отдаленные результаты ле-чения при относительно невысоких финансовых затратах. Также неоспоримым преимуществом при-менения фиксаторов из нитинола является тот факт, что данные изделия не имеют аналогов в мире и производятся в Российской Федерации.

Сверхэластичные имплантаты из нитинола пред-назначены для восстановления или укрепления костных, хрящевых и фиброзных образований по-звоночника, сохраняя при этом физиологическую подвижность в ПДС [6].

Целью данного исследования явились ана-лиз и оценка отдаленных результатов применения эластичных нитиноловых фиксаторов при хирур-гическом лечении повреждений и заболеваний по-звоночника и спинного мозга.

Материалы и методы исследования. Объектом исследования стали 117 пациентов, опе-рированных ранее по поводу повреждения или дегенеративно-дистрофического заболевания по-звоночника с использованием ЭНФ, находившихся на лечении в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова и СПб ГБУЗ «Городской больнице святой преподобно-мученицы Елизаветы» в период с 2000 по 2014 гг. включительно.

Всего за этот период ЭНФ были установлены 485 пациентам, однако проследить отдаленные результаты удалось лишь у 117, благодаря имев-шимся достоверным координатам в медицинской документации и их добровольному согласию при-нять участие в исследовании. Таким образом, все приведенные ниже данные, проценты и пропорции рассчитывались не от общего числа пролеченных больных (485 наблюдений) в заявленном периоде времени, а от количества пациентов (117 наблюде-ний), чьи катамнестические данные нам удалось собрать.

Отдаленные результаты применения ЭНФ оце-нивались в сроки от 3 месяцев до 15 лет.

В анализируемой группе больных было 56 жен-щин и 35 мужчин в возрасте от 29 до 76 лет (табл. 1).

Таблица 1 Распределение больных по полу и возрасту (n = 117)

возраст (лет)Пол

всегомужской женскийабс. % абс. % абс. %

До 20 0 0,00 2 1,71 2 1,7120-30 5 4,27 7 5,98 12 10,2631-40 9 7,69 13 11,11 22 18,8041-50 13 11,11 17 14,53 30 25,6451-60 10 8,55 16 13,68 26 22,22Старше 60 8 6,84 17 14,53 25 21,37Всего 45 38,46 72 61,54 117 100

7



Отделы позвоночника, на которых проводилось хирургическое вмешательство с применением ЭНФ, распределились следующим образом: 37 (31,6%) операций были выполнены на шейном отделе, 16 (13,7%) на грудном и 64 (54,7%) на пояснично-крест-цовом отделе.

Причины патологических изменений, их лока-лизация, уровень поражения ПДС и стадия процес-са определяли выбор хирургического доступа и тип нитиноловых металлоконструкций, установленных у конкретного пациента, с учетом задач и функций каждого вида ЭНФ. У 9 пациентов из 117 имело место сочетание нескольких типов имплантатов для опти-мальной стабилизации пораженных ПДС (табл. 2).

На уровне шейного отдела позвоночника кроме различных ламинарных ЭНФ применялись одно-витковые спирали («эндопротез» межпозвонкового диска), на грудном уровне в 100% случаев стабили-зация ПДС осуществлялась с помощью ламинарных петельных стяжек различных типоразмеров, на по-яснично-крестцовом уровне чаще всего установле-вались ламинарные петельные стяжки, в том числе в сочетании с имплантатом ИЛКОДА для межости-стой динамической стабилизации.

Анализ клинический результатов лечения был проведен с учетом неврологического статуса, опрос-ников качества жизни, данных лучевых методов

диагностики с оценкой статико-динамической функции позвоночника.

Для оценки интенсивности болевого синдрома использовалась визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ) и опросник Освестри.

Основываясь на данных нейровизуализацион-ных методов диагностики у 8 пациентов нами были выявлены дефекты установленных ЭНФ (табл. 3).

Развитие осложнений в виде любых выявленных дефектов ЭНФ были отнесены к отдаленным резуль-татам на основании интра- и послеоперационного обследования больных, взятого из медицинской до-кументации и подтвержденного методами лучевой диагностики, свидетельствующими об отсутствии дефектов металлоконструкций и их установки на этапе имплантации и в раннем послеоперационном периоде.

Дефект фиксации на уровне шейного отдела по-звоночника имел место у 1 пациента и был связан с проворачиванием «эндопротеза» вокруг оси (рис. 1), при сохранении рабочей функции фиксатора - дис-тракции тел позвонков на фоне восстановленной фи-зиологической подвижности в оперированном ПДС.

Необходимо учитывать, что функционирование межтелового имплантата – «эндопротеза» в виде одновитковой спирали, как ЭНФ, имитирующего работу межпозвонкового диска прекращается, по

Таблица 2Типы установленных металлоконструкций

Шейный отдел позвоночника

грудной отдел позвоночника

Пояснично-крестцовый отдел позвоночника

Одновитковая спираль(«эндопротез» межпозвонкового диска) 10 − −

Межтеловой имплантат (протез пульпозного ядра) 3 − −

Ячеистый титановый имплантат 9 − −Петельные стяжки, скобы 11 16 49Межостистый динамический фиксатор − − 8Одномоментное использование (сочета-ние) нескольких типов имплантатов 3 − 7

Трехплоскостной имплантат (2 поколение ЭНФ) 1 − −

ИТОГО 37 16 64

Таблица 3 выявленные дефекты установленных ЭнФ

Тип дефекта Шейный отдел позвоночника

грудной отдел позвоночника

Пояснично-крестцовый отдел позвоночника

Разрушение фиксатора − − 3Атипичное стояние зацепляющих крюч-ков (прорезывание) − − 2

Смещение ЭНФ по оси (вывихивание и проворачивание) 1 − 2

ИТОГО 1 0 7

8



нашим данным, через 12-18 месяцев. В ряде случаев (2 наблюдения) динамическая функция сохранялась в течение 6 месяцев. Связано это с тем, что между телами позвонков, где была установлена одновитко-вая спираль, в раннем послеоперационном периоде возникал фиброзный блок, который в сочетании с ЭНФ функционировал как новообразованный меж-позвонковый диск, сохраняя необходимую физио-логическую подвижность между телами, имитируя работу межпозвонкового диска.

За 6 месяцев межтеловой фиксатор успевал вы-полнить свою основную функцию – предотвратить уменьшение высоты межпозвонкового простран-ства после удаления поврежденного диска и осу-ществлять умеренную дистракцию тел позвонков по оси позвоночника, сохраняя мобильность ПДС. Однако, с учетом индивидуальных особенностей пациентов и функциональной нагрузки на шейный отдел позвоночника, фиброзный блок между тела-ми позвонков оперированного сегмента постепенно

преобразовывался в костный блок и возникал обыч-ный межтеловой спондилодез, подобный спонтанно-му спондилодезу, возникающему при перерождении собственных хрящевых межпозвонковых дисков вследствие дегенеративных процессов.

Следствием таких изменений явилось увеличение нагрузки на смежные позвоночно-двигательные сег-менты, и повышенный риск грыжеобразования в них.

У пациентов, оперированных на грудном от-деле позвоночника, применялись, как правило, парные ламинарные ЭНФ. Каких-либо дефектов в установленных на этом уровне имплантатах выяв-лено не было. Лишь в одном наблюдении, спустя 15 лет после операции, обнаружилось разрушение одной из установленных петельных стяжек (рис. 2). Поскольку верхние крючки петельных фиксаторов крепились за дужку ThXII, а патологический процесс локализовался ниже с вовлечением в него ThXII-LI и LI-LII ПДС, наблюдение отнесли к группе ослож-нений операций с ЭНФ на пояснично-крестцовом уровне.

Больные, оперированные на пояснично-крестцо-вом отделе позвоночника, составляли большинство в нашем исследовании. Из 55 пациентов те или иные дефекты ЭНФ имели место в 7 случаях.

У двух человек произошло прорезывание крюч-ка в месте зацепления его за дужки позвонков. Одному из них выполнено повторное оперативное вмешательство, а именно – удалены старые стяж-ки и заменены на новые, большего типоразмера. Второму пациенту также выполнена повторная операция – удалены ранее установленные стяжки и установлена система транспедикулярной фиксации вследствие развившейся нестабильности в опери-рованных сегментах.

Еще у двух пациентов было выявлено смещение и разворот установленного ЭНФ ИЛКОДА, что не проявляло себя клинически, и повторное вмеша-тельство с целью удаления установленных ЭНФ не проводилось.

У трех больных было выявлено механическое разрушение установленных петельных стяжек. У одного пациента выполнена повторная операция - удаление ЭНФ. В двух других случаях поврежден-ные металлоконструкции решено было не удалять, т.к. их разрушение было выявлено случайно при контрольной компьютерной томографии и они не доставляли пациентам никакого дискомфорта.

Исследования на анатомических препаратах (рис. 3) и математическое моделирование (рис. 4) методом конечных элементов петельных стяжек [7] показало, что уровень деформаций и напряжений в них позволяет испытывать без разрушения свыше 5х104 циклов функциональных движений при флек-сии и экстензии. Усталость материала может быть спровоцирована чрезмерной перегрузкой (травмы, неадекватная физическая нагрузка) или развитием заболевания, приводящим к непредсказуемому из-менению свойств и геометрии костных структур,

Рис. 1. контрольная спондилограмма через 6 месяцев после операции

Рис. 2. контрольная спондилограмма через 15 лет после операции

9



вовлеченных в стабилизацию. Извлеченные метал-локонструкции были подвергнуты детальному фи-зико-химическому анализу, с микроскопическим исследованием зоны фрагментации.

Установлено, что разрушение металла произо-шло через 6-8 месяцев после операций, то есть фик-саторы уже выполнили одну из основных функций - стабилизирующую и не вызвали отрицательного влияния на течение послеоперационного периода.

При лабораторном изучении удаленных разру-шенных ЭНФ не было выявлено структурных изме-нений в металле в зоне разрушения, которые можно было бы отнести к дефектам сплава или нарушениям технологии производства. Поэтому вышеописанные разрушения ЭНФ были расценены нами как возмож-ные конструктивные недостатки фиксаторов и как следствие неадекватных нагрузок в послеоперацион-ном периоде, что было подтверждено самими пациен-тами при сборе нами катамнестических данных.

Для предотвращения послеоперационных ослож-нений из-за развития нестабильности в оперирован-ных и смежных с ними позвоночно-двигательных сегментах позвоночника в случаях многоуровневой ламинэктомии, а также из-за возможного давления мягких тканей и рубцов на содержимое позвоноч-ного канала через «ламинационное окно», в местах пересечения дужек позвонков (в случаях много-уровневой ламинотомии) целесообразно проводить протезирование задних костно-связочных структур позвоночника.

Нами был разработан и внедрен в клиническую практику принципиально новый фиксатор для про-тезирования связочных и костных структур позво-ночника при ламинопластике (Патент №2514121 от 25.02.2014). Данный вид фиксатора может быть использован при хирургическом лечении дегенера-тивно-дистрофических заболеваний позвоночника, в частности стеноза спинномозгового канала, грыж межпозвонкового диска и др. (рис. 5 - на фиг. 1 пред-ставлен общий вид, а на фиг. 2 - проекции предла-гаемого фиксатора для ламинопластики, состоящий из крючков (1) и рабочей части (2). Рабочая часть 4 и 5 фиксатора состоит из синусоидальных петель, причем плоскости петель (4) с одной стороны оси (3) наклонены к плоскости петель (5) с другой стороны оси на угол β = 120°. Угол γ между плоскостью, в ко-торой выполнены крючки (2) с одной из плоскостей петель составляет 90-120°).

Фиксатор выполнен из нитиноловой проволоки с эффектом памяти формы и имеет рабочий и кре-пежные участки. Рабочий участок фиксатора имеет изгибы, подобные синусоиде, и расположен в двух плоскостях, пересекающихся по оси синусоиды под углом 120°. Крепежные участки расположены на концах рабочего участка и выполнены в виде крюч-ков, концы которых загнуты в сторону рабочего участка. Крючки расположены в плоскости, прохо-дящей через ось синусоиды под углом от 90 до 120° к одной из плоскостей рабочего участка.

Рис. 3. нагрузочные испытание петельной стяжки, установленной на анатомическом препарате поясничного отдела позвоночника

Рис. 4. компьютерное моделирование поведения петельных стяжек

Рис. 5. схематическое изображение многоплоскостного ЭнФ (см. пояснения в тексте)

10



Таким образом, предлагаемый фиксатор для протезирования связочных и костных структур при ламинопластике одновременно выполняет две функции: образует своей рабочей частью защиту «ламинационного окна» от давления мягких тканей на содержимое позвоночного канала и обеспечивает фиксацию оперированных сегментов.

Фиксаторы устанавливаются парно и симметрич-но над дужками смежных позвонков, что приводит к увеличению объема позвоночного канала, снижая вероятность формирования повторного стеноза.

Развиваемая фиксаторами равномерная ком-прессия аналогична эластичному действию резе-цированных желтых связок, чем обеспечивается биомеханически правильная стабилизация опериро-ванного сегмента.

Наряду с актуальностью разработки мало-травматичных накостных многофункциональ-ных стабилизирующих систем, по-прежнему остается дискутируемым вопрос о новых видах и способах протезирования удаленных структур, в частности, имитация работы межпозвонкового диска.

Нами был разработан и внедрен в клиническую практику способ протезирования пульпозного ядра межпозвонкового диска (Патент №2557918 от 30.06.2015).

Во время операции после дискотомии и удаления пульпозного ядра межпозвонкового диска в лимбе замыкательных пластинок выше и нижележащих позвонков подготавливают куполообразные выемки – ложе будущего протеза (рис. 6).

Измеряют высоту образовавшейся полости. Диаметр сферического имплантата выбирают в со-ответствии с высотой полости, увеличивая на 4-6 мм. Сферический имплантат охлаждают в стериль-ном физиологическом растворе (+3°…+5°С), после чего деформируют (расплющивают) так, что бы уменьшить диаметр до размера, соответствующе-го высоте полости между телами позвонков. После этого сферический имплантат, установленный между телами позвонков, орошают подогретым до +40°…+45°С физиологическим раствором, под дей-ствием которого он восстанавливает рабочую сфе-рическую форму.

Предлагаемый способ протезирования пуль-позного ядра межпозвонкового диска с помощью имплантата из нитиноловой нити позволяет прово-

дить оперативное вмешательство на любом отделе позвоночника, даже в условиях остеопороти-чески измененных позвонков. При этом отсутству-ет необходимость в специальном инструментарии. Методика является малотравматичным вмешатель-ством без дополнительной интраоперационной ре-позиции, направлена на поддержание постоянного объема движений и размеров позвоночного канала на уровне оперированного позвоночно-двигатель-ного сегмента, что позволяет минимизировать риск развития возможного рецидива и синдрома смеж-ных позвоночно-двигательных сегментов [9].

обсуждение. Биомеханические и физические свойства ЭНФ определяют показания к их при-менению в нейрохирургии и травматологии: ком-прессионные переломы позвонков (I-II степени); вывихи и подвывихи позвонков с разрывом связок и капсул межпозвонковых суставов; разрушение межпозвонковых дисков с признаками нестабиль-ности; необходимость протезирования удаленных или измененных межпозвонковых дисков, связоч-ного аппарата ПДС.

Благодаря сверхэластичности конструкций из нитинола, линейная нагрузка на костные структуры возрастает плавно, фиксаторы смягчают (демпфиру-ют) ударную перегрузку и в местах их зацепления значительно снижается вероятность разрушения и резорбции кости, что оправдывает использование ЭНФ даже в условиях остеопоротически изменен-ных позвонков.

При дегенеративно-дистрофических заболе-ваниях позвоночника фиксаторы из нитинола ис-пользуются как протезирующие конструкции, восполняющие функции удаленных разрушенных структур. Нитиноловые фиксаторы позволяют рав-номерно распределить нагрузку на опорно-силовые колонны позвоночника, а также выполняют роль за-щитного каркаса для спинного мозга.

Несмотря на появление новых типов ЭНФ, пер-вое поколение фиксаторов по-прежнему остается востребованным. Так, петельные фиксаторы зача-стую незаменимы для укрепления задних структур позвоночника на грудном и поясничной уровнях при ляминэктомиях и комбинированных спондило-дезах, а эндопротез межпозвонкового диска в виде одновитковой спирали, по-прежнему, имеет право на активное применение при вмешательствах на шейном отделе позвоночника.

Рис. 6. схематическое изображение межтелового спондилодеза с применением сферического эластичного нитинолового имплантата (1)

11



Комбинированное использование нескольких типов фиксаторов с предварительным анализом их силового воздействия зачастую является необходи-мым, т.к. сочетание различных ЭНФ для фиксации поврежденного или оперированного ПДС в любом функционально-выгодном положении позволяет не вовлекать в блок смежные неповрежденные сегмен-ты позвоночника, которые продолжают работать в обычном физиологическом режиме.

Применение ЭНФ нового поколения, направ-ленных на сохранение и восстановление физио-логических функций пораженного ПДС, позволит сократить период реабилитации оперированных пациентов, улучшить ближайшие и отдаленные ре-зультаты хирургического лечения, снизить частоту

возможных послеоперационных осложнений в ран-нем и позднем послеоперационных периодах.

выводы. Лечение больных с повреждениями и заболеваниями позвоночника является акту-альной проблемой, существующей на стыке спе-циальностей – травматологии и нейрохирургии, требующей госпитализации пациентов в про-фильный стационар при условии наличия специ-алистов должного уровня и с навыками работы с ЭНФ.

Выбор хирургической тактики должен осущест-вляться в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи, оставаясь индивидуальным в каждом конкретном клиническом случае и зависеть от уровня и характера повреждения.

1. Остеохондроз позвоночника / В.П. Орлов, В.Ф. Янкин, В.Е. Парфенов и др. // Практическая нейрохирургия / Под ред. Б.В. Гайдар – СПб.: Гиппократ, 2002. – С. 517-551.

2. Педаченко, Е.Г. Эндоскопическая спинальная нейрохи-рургия / Е.Г. Педаченко, С.В. Кущаев. – Киев: «А.Л.Д.» «РИМАНИ», 2000. – С.133-169.

3. Динамическая фиксация позвоночника после микрохирур-гической дискэктомии / А.Г. Аганесов, К.Т. Месхи, А.Л. Хейло и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2008. - № 2. - С.11-14.

4. Крутько, А.В. Сравнительный анализ результатов задне-го межтелового спондилодеза (PLIF) и трансфораминаль-ного межтелового спондилодеза (TLIF) в сочетании с транспедикулярной фиксацией / А.В. Крутько // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2012. - № 1. - С.12-21.

5. Первый опыт применения межостистых стабилизирующих имплантатов при оперативном лечении остеохондроза по-яснично-крестцового отдела позвоночника / С.П. Миронов, С.Т. Ветрилэ, В.В. Швец и др. // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. - 2006. - № 2. - С.45-50.

6. Давыдов, Е.А. Хронические вертеброгенные болевые син-дромы (клиника, диагностика, лечение): Курс лекций / Е.А. Давыдов. – СПб: Изд-во ФГБУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова» Минздрава России, 2013. – С. 210-272.

7. Циклическая долговечность имплантатов из сплавов на основе никелида титана / М.Ю. Коллеров, Д.Е. Гусев, А.А. Шаронов и др. // Металлы. - 2009. - № 6. - C.85-91.

8. Boos, N. Spinal Disorders Fundamentals of Diagnosis and Treatment / N. Boos,M. Aebi. - New York, 2008. - 107 p.

9. Van Goethem, J.W. Spinal imaging. Diagnostic imaging of the Spine and Spinal Cord / J.W. Van Goethem, L. Van den Hauwe, P.M. Parizel. – Springer-Verlag; Berlin; Heidelberg; New- York, 2007. – 604 p.

литература

12



Ежегодно по поводу внутримозговых кровоиз-лияний в Российской Федерации оперируют около 4500 больных, в США - более 7000 пациентов [3, 10, 11, 14]. Эффективность хирургического лечения геморрагического инсульта (ГИ), по сравнению с консервативной терапией была изучена в мульти-центровых международных рандомизированных исследованиях STICH I (2005 г) и STICH II (2013 г). Преимущества хирургического лечения были дока-заны только у больных с гематомами субкортикаль-ной локализации, не осложненных вентрикулярным кровоизлиянием [12, 13, 17]. В обоих исследовани-ях основным методом хирургического лечения ГИ были открытые операции. Известно, что открытое удаление субкортикальных гематом сопровожда-ется незначительной травмой мозга. При удалении глубинных гипертензивных гематом уменьшение травмы мозга во время хирургического вмешатель-ства является основной задачей, решение которой может улучшить исходы при хирургическом лече-нии ГИ.

Внутримозговые гематомы (ВМГ) путаменаль-ной локализации составляют 55% ГИ, чаще со-

РезульТаТы ЭндоскоПической и оТкРыТой хиРуРгии ПуТаМенальных гиПеРТензивных геМаТоМ

дашьян в.г.1,2, сытник а.в.1,2, годков и.М.11МГМСУ им. А.И. Евдокимова, Москва,

2НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва

the Results of endoscoPIc and oPen suRgeRy of Putamenal hyPeRtensIVe hematomas

V.g. dashyan1,2, a.V. sytnik1,2, I.m. godkov1

1Moscow State University of Medicine and Dentistry named after A.I. Evdokimov, Moskow, 2 Research Institute for Emergency Medicine named after N.V. Sklifosovsky, Moskow

выбор хирургической тактики в отношении гипертензивных гематом путаменальной локализации до сегод-няшнего дня остается спорным и не до конца изученным вопросом.

Цель исследованиЯ: оценить эффективность метода эндоскопии в хирургическом лечении геморрагиче-ского инсульта путаменальной локализации.

МаТеРиал и МеТоды: в исследование были включены 75 больных. основную группу составил 51 больной, оперированный методом эндоскопической аспирации, контрольную группу - 24 больных, оперированных открыто.

выводы: у пациентов с путаменальными гематомами, оперированных методом эндоскопической аспирации, послеоперационная летальность в пять раз меньше, чем при открытых операциях, а количество рецидивов вМг меньше в два раза.

ключевые слова: геморрагический инсульт, путаменальная гематома, эндоскопическая аспирация.

the choice of surgical strategy concerning hypertensive putamenal hematomas still remains controversial unclear.oBJectIVe: to evaluate the effectiveness of endoscopy in the surgical treatment of hemorrhagic stroke of putamenal

localization.mateRIal and methods: this study included 75 patients. the study group included 51 patient underwent

endoscopic aspiration of hematomas, the control group - 24 patients operated by open surgery.conclusIons: among patients with hematomas operated by endoscopic aspiration. Postoperative mortality is five

times less comparing with open surgery, and the number of relapses of intracerebral hematoma is less than twice.KeywoRds: hemorrhagic stroke, putamenal hematoma, endoscopic aspiration.

провождаются летальными исходами и глубокой инвалидизацией [2, 3, 5, 7]. Несмотря на распростра-ненность глубинных ВМГ пока нет единого мне-ния относительно выбора оптимального метода их хирургического лечения. Субкортикальные ВМГ и большинство ВМГ мозжечка с успехом оперируют открытым способом, а целесообразность операций у больных с таламическими ВМГ спорна [3, 4, 6, 7, 14].

В настоящей работе мы представляем наш опыт хирургического лечения ГИ методом эндоскопиче-ской аспирации и сравнение его результатов с исхо-дами при открытом вмешательстве.

Цель исследования: оценить эффективность метода эндоскопии в хирургическом лечении гемор-рагического инсульта путаменальной локализации.

Материал и методы. В отделении неотлож-ной нейрохирургии НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского с 01.01.2005 по 31.12.2015 годы хирур-гическое лечение проведено у 276 больных с геморра-гическим инсультом. Из них методом эндоскопической аспирации оперированы 56 пациентов (22%).

Проведен ретроспективный сравнительный ана-лиз групп больных с путаменальными ВМГ, опери-

13

Том VIII, № 1, 2016Дашьян В.Г. с соавт.

Российский нейРохиРуРГический жуРнал имени профессора а.л. Поленова

рованных методом эндоскопической аспирации и микрохирургическим способом.

В исследование были включены 75 больных. Основную группу составил 51 больной, опериро-ванный методом эндоскопической аспирации, кон-трольную группу – 24 больных, оперированных открыто. Контрольная группа сформирована мето-дом простой рандомизации по основному критерию отбора на оперативное вмешательство – уровню бодрствования.

При сравнительном анализе по показателям (пол, возраст, уровень бодрствования перед операцией, объем гематомы, смещение срединных структур) отличий между группами не было (р<0,05).

Средний возраст пациентов в обеих группах составил 51 год, наиболее трудоспособный и соци-ально активный период жизни человека. Основным этиологическим фактором, приведшим к развитию кровоизлияния в обеих группах, была гиперто-ническая болезнь, которую наблюдали у 71 (95%) пациента.

Тяжесть состояния пациентов при поступлении оценивали по шкале комы Глазго (ШКГ). Среднее значение ШКГ при поступлении в обеих группах было 14 баллов (от 10 до 15). Объем ВМГ колебался от 25 до 130 см3.

В первые 3 суток от момента кровоизлияния были госпитализированы большинство больных обеих групп. Двигательные нарушения наблюдали у 75 (100%) пациентов. Нарушения речи выявлены у 41 (57%) пациента.

КТ головного мозга выполняли при поступлении всем пациентам. Данные КТ загружали в безрамную навигационную станцию, с помощью которой опре-деляли оптимальную траекторию введения эндоско-па. Для исключения сосудистой мальформации 22 (30,5%) больным молодого возраста (до 45 лет), либо с отсутствием в анамнезе данных об артериальной гипертонии выполнена церебральная ангиография.

Прорыв крови в желудочковую систему наблю-дали у 16 (31%) пациентов основной группы и у 17 (71%) пациентов контрольной группы.

Эндоскопическое вмешательство проводили по описанной ранее методике сорока шести пациентам [1]. Пяти пациентам операцию проводили с исполь-зованием микрохирургии через прозрачный порт под эндоскопическим контролем. Отрытое вмеша-тельство, произведенное двадцати четырем боль-ным, заключалось в краниотомии, энцефалотомии и удалении гематомы с использованием операционно-го микроскопа и микрохирургического инструмен-тария (рис. 1, рис. 2).

а

бРис. 1. кТ больного с острой правосторонней путаменальной гематомой. а – до операции. объем гематомы 51см3, поперечная дислокация 10 мм. б – через 6 часов после эндоскопической аспирации вМг. объем остаточной гематомы 10 см3

14



Исходы хирургического лечения были оценены в срок до 30 суток после операции.

Статистический анализ данных осущест-вляли на персональном компьютере под управ-лением операционной системы «Windows» с использованием программы StatisticaStatSoftInc., V7.0 USA. Использовали описательные (мини-мальное и максимальное значение признака и его медиана) и непараметрические методы статисти-ки (U-критерий Манна-Уитни). В качестве ин-дикатора достоверности использовали значение р<0,0500.

Результаты и их обсуждение. В группе опери-рованных методом эндоскопии хорошие результаты получены у 2 (4%) пациентов, умеренная инвалиди-зация – у 12 (24%) больных, глубокая инвалидиза-ция – у 28 (55%), вегетативное состояние – у 3 (6%) пациентов. Послеоперационная летальность соста-

вила 11% (умерли 6 пациентов). В контрольной груп-пе хороший исход был у 1 больного (4%), умеренная инвалидизация – у 4 (17%), глубокая инвалидизация – у 5 (21%). Умерли 14 (58%) пациентов (рис. 3).

При сравнении исходов хирургического лечения обнаружено, что хороших исходов и случаев уме-ренной инвалидизации у пациентов основной груп-пы было на 7% больше, чем в контрольной группе. Летальность же была в пять раз ниже у пациентов оперированных методом эндоскопической аспира-ции и составила 11% против 58% у пациентов кон-трольной группы.

За счет меньшего числа летальных исходов в ос-новной группе значительно преобладало количество больных, у которых неврологический дефицит на мо-мент выписки сохранялся на прежнем уровне – 55%, против 21% в контрольной группе. Также в основной группе имелись 6% пациентов, результатом лечения

а

бРис. 2. кТ больного с острой правосторонней путаменальной гематомой. а – до операции. объем гематомы 98 см3, поперечная дислокация влево на 12 мм. б – через 6 часов после эндоскопической аспирации вМг через порт. Пневмоцефалия в области ложа гематомы

15



которых стало ухудшение с переходом в вегетатив-ное состояние. Неблагоприятный результат лечения (летальный исход и вегетативное состояние) наблю-дали у 17% больных, оперированных эндоскопиче-ски, и у 58% больных, оперированных открыто.

В основной группе пациентов выявлена досто-верная зависимость исхода хирургического лечения от наличия вентрикулярного кровоизлияния и ре-цидива кровоизлияния после операции (р<0,05).

В контрольной группе исходы хирургического лечения тоже зависели от наличия вентрикулярного кровоизлияния и рецидива гематомы, а также и от общего объема гематомы с зоной перифокального отека (р<0,05).

Очевидной зависимости исхода лечения от уровня бодрствования перед операцией не на-

блюдали. Все пациенты основной группы без нарушения бодрствования перед операцией вы-жили (рис. 4). В контрольной группе у двух боль-ных с отсутствием нарушения бодрствования получен летальный исход, причиной которого у одного пациента явилась полиорганная недоста-точность, у другого – тромбоэмболия легочной артерии (рис. 5).

В основной группе при прорыве крови в желу-дочковую систему наблюдали на 25% меньше слу-чаев, когда сохранялся глубокий неврологический дефицит (15% против 40% без ВЖК). В контрольной группе у больных с ВЖК летальность была на 16% больше, а благоприятных исходов на 9% меньше, чем у пациентов без вентрикулярного кровоизлия-ния (рис. 6, рис. 7).

Рис. 3. Результаты хирургического лечения

Рис. 4. Результаты хирургического лечения больных методом эндоскопической аспирации в зависимости от уровня бодрствования (n=51; р>0,05)

16



Это можно объяснить двумя обстоятельствами. Во-первых, при прорыве крови в желудочковую систему происходит внутренняя декомпрессия за счет того, что часть излившейся в паренхиму мозга крови уходит в желудочковую систему, и там лизируется. Во-вторых, при эндоскопической аспирации под контролем навигации, хирург из-бегает приближения инструмента к медиальной стенке ВМГ и тем более проникновения в боко-вой желудочек. Во время открытого вмешатель-ства при прорыве крови в желудочковую систему во время удаления сгустков нередко происходит вскрытие стенки желудочка, что свидетельствует о прохождении инструментов сквозь базальные ядра мозга.

При анализе сроков оперативного вмешательства выявлено, что эндоскопическая методика одинаково эффективна во всех периодах кровоизлияния. Лишь у одного пациента, оперированного в острой стадии кровоизлияния, высокая плотность сгустков не по-зволила адекватно аспирировать гематому.

Рецидив кровоизлияния наблюдали у 9 (17,6%) больных основной группы. У 5 пациентов объем рецидива превышал объем первичного кровоизли-яния. Все пациенты оперированы повторно тем же методом в первые сутки после развившегося по-вторного кровоизлияния. Несмотря на повторные операции 4 пациента умерли (44%), ни у кого из выживших не отмечено хороших исходов (рис. 8).

Рис. 5. Результаты хирургического лечения больных открытым способом в зависимости от уровня бодрствования (n=24; р>0,05)

Рис. 6. Результаты хирургического лечения больных основной группы в зависимости от вжк (n=51, р<0,05)

17



В контрольной группе повторное кровоизлияние на-блюдали у 8 пациентов (34,7%). Все пациенты опе-рированы в первые сутки также открытым методом. Все 8 больных умерли.

Причиной смерти шести пациентов основной группы были: у 3 – дислокация головного мозга, у 1 – инфаркт миокарда, у 2 – пневмония и присоеди-нившаяся полиорганная недостаточность. Причиной смерти у пациентов в контрольной группе были: у 9 – дислокация головного мозга, у 5 – пневмония, у 3 –тромбоэмболия легочной артерии, у 3 – полиор-ганная недостаточность, у 1 – менингоэнцефалит и 4 пациентам вскрытие не проводили.

Радикальность удаления гематомы методом эндоскопической аспирации составила в среднем 70%, в контрольной группе – 75%. Ни у одного больного остаточный объем ВМГ не потребовал повторного вмешательства. Даже при частичном удалении ВМГ с учетом меньшего числа рециди-вов кровоизлияния и меньшей травматичности вмешательства эндоскопические операции сопро-вождались лучшими исходами по сравнению с открытыми.

Основными факторами риска неблагоприятного исхода в основной группе явились прорыв крови в желудочковую систему и рецидив кровоизлияния

Рис. 7. Результаты хирургического лечения больных контрольной группы в зависимости от вжк (n=24, р<0,05)

Рис. 8. Результаты хирургического лечения больных основной группы в зависимости от рецидива кровоизлияния (n=51, р<0,05)

18



после операции. В контрольной группе результаты хирургического лечения определяли те же факторы.

Эндоскопическая аспирация является одним из мининвазивных способов удаления ВМГ. По срав-нению с другими хирургическими методами, она имеет ряд преимуществ: меньшую ретракционную травму мозга во время операции, чем при открытом вмешательстве, более быстрое удаление гематомы и меньшее количество гнойно-септических осложне-ний, чем при локальном фибринолизе [1, 2].

Преимущество метода эндоскопии перед консер-вативным лечением субкортикальных ВМГ было продемонстрировано L.M. Auer и соавт, показав-шими, что летальность в течение 6 месяцев ниже на 28% в группе эндоскопического удаления ГИ, по сравнению с консервативным лечением [8].

D.Y. Cho. и соавторы в рандомизированном кон-тролируемом исследовании провели сравнение эндо-скопической хирургии, стереотаксической аспирации и открытой краниотомии. Результаты показали, что при эндоскопическом удалении был самый высокий уровень радикальности удаления гематомы, низкий уровень летальности и осложнений, и наименьшее время оперативного вмешательства [9].

H. Zhu и соавт. провели сравнительный анализ хирургического лечения двух групп пациентов с путаменальными кровоизлияниями. В основную группу вошли 28 больных, оперированных методом эндоскопии через пластиковый прозрачный порт, в контрольную группу – 30 больных, оперированных открытым способом. Хороших и удовлетворитель-ных исходов в основной группе было на 15% больше. Послеоперационная летальность в основной группе составила 6,1%, в контрольной – 16,7%. Также в ос-новной группе отмечено вдвое меньше гнойно-сеп-

тических осложнений. Средняя продолжительность хирургического вмешательства в основной группе была 138 минут, в контрольной – 232 минут [18].

H. Zang и соавт. на примере 51 пациента с ВМГ, расположенной в базальных ганглиях, также пока-зали преимущества эндоскопической методики над открытым вмешательством. Радикальность удале-ния ВМГ при эндоскопии была больше на 15%, вре-мя операции меньше в 2,5 раза, послеоперационная летальность на 10% меньше, инфекционных ослож-нений меньше в 4 раза и рецидивов кровоизлияний меньше в 2 раза [17].

Использование эндоскопической методики при развитии вклинения головного мозга, по мнению ряда авторов, позволяет добиться наилучшего декомпрессивного эффекта и более хороших ре-зультатов лечения, по сравнению с открытым вме-шательством, нередко оканчивающимся удалением костного лоскута [15, 16].

заключение. Метод эндоскопической аспира-ции позволяет эффективно удалять ВМГ вне за-висимости от сроков кровоизлияния и объема. Радикальность удаления ВМГ методом эндоскопи-ческой аспирации не уступает открытой методике, но сопровождается меньшей интраоперационной травмой мозга.

У пациентов с путаменальными гематомами, оперированных методом эндоскопической аспи-рации, послеоперационная летальность в пять раз меньше, чем при открытых операциях, а количество рецидивов ВМГ меньше в два раза.

Повторные эндоскопические операции по пово-ду рецидива кровоизлияния сопровождаются в два раза меньшей летальностью по сравнению с повтор-ными открытыми операциями.

1. Дашьян В.Г. Метод видеоэндоскопии в хирургии геморрагиче-ского инсульта / В.Г. Дашьян, А.А. Мурашко, А.Н. Коршикова, В.В. Крылов // Нейрохирургия. – 2012. - №2.- 17 - 26.

2. Крылов В.В. Локальный фибринолиз в хирургии внутри-черепных кровоизлияний / В.В. Крылов, С.А. Буров, И.Е. Галанкина, В.Г. Дашьян // Нейрохирургия. – 2006. – №3.- 4 - 12.

3. Крылов В.В. Состояние хирургии нетравматических вну-тричерепных кровоизлияний в Российской Федерации / В.В. Крылов, В.Г. Дашьян, С.В. Таняшин // Сборник тезисов VII всероссийского съезда нейрохирургов (2-6 июня 2015г.). – Казань, 2015. – 205.


4. Крылов В.В. Хирургическое лечение геморрагического ин-сульта мозжечка / В.В. Крылов, В.Г. Дашьян, А.А. Мурашко, С.А. Буров // Нейрохирургия. – 2008. - №2.- 14 - 24.

5. Крылов В.В. Хирургия геморрагического инсульта / В.В. Крылов, В.Г. Дашьян, С.А. Буров, С.С. Петриков.– М.: ОАО «Издательство Медицина»,2012. – 336 с.

6. Лебедев В.В. Неотложная нейрохирургия / В.В. Лебедев, В.В. Крылов. — М., 2000. — 506—530 с.

7. Скворцова В.И. Геморрагический инсульт / В.И. Скворцова, В.В. Крылов. – М.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа»,2005. – 81с.

19



8. Auer L.M. Endoscopic surgery versus medical treatment for spontaneous intracerebral hematomas: a randomized study / L.M. Auer, W. Deinsberger, K. Niederkorn, et al. // J. Neurosurg. — 1989. — Vol. 70, (№ 4). – Р. 530—535

9. Cho D.Y. Endoscopic surgery for spontaneous basal ganglia hemorrhage: comparing endoscopic surgery, stereotactic aspiration, and craniotomy in noncomatose patients / D.Y. Cho, C.C. Chen, C.S. Chang, W.Y. Lee, M. Tso // Surg Neurol. – 2006. – Vol. 65. – Р. 547–555.

10. Feigin V.L. Stroke epidemiology: a review of population-based studies of incidence, prevalence, and case-fatality in the late 20th century / V.L. Feigin, C.MM Lawes, D.A. Bennett, C.S. Anderson // Lancet Neurol. – 2003. – Vol.2. – p. 43–53.

11. Juvela S. The treatment of spontaneous intracerebral hemorrhage: a prospective randomized trial of surgical and conservative treatment / S. Juvela, O. Heiskanen, А. Poranen et al. // J Neurosurg. – 1989. – Vol. – 70. – p. 755–758.

12. Mendelow D. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial intracerebral haematomas in the International Surgical Trial in Intracerebral Haemorrhage (STICH): a randomized trial / D. Mendelow, B.A. Gregson, H.M. Fernandes et al. // Lancet. – 2005. – Vol. – 365. – p. 387–97.

13. MendelowA.D. STICH II Investigators. Early surgery versus initial conservative treatment in patients with spontaneous supratentorial lobarintracerebral haematomas (STICH II): randomised trial / A.D. Mendelow, B.A. Gregson, E.N. Rowan, G.D. Murray, A. Gholkar , P.M. Mitchell // Lancet. – 2013. Vol. – 382. – p. 397-408.

14. Patil C.G. A population-based study of inpatient outcomes after operative management of nontraumatic intracerebralhemorrhage in the United States / C.G. Patil, A.L. Alexander, M.G. Hayden Gephart et al. //World Neurosurg.- 2012. – Vol.78(6). – 1P.640-645.

15. WangW.H. Endoscopic hematoma evacuation in patients with spontaneous supratentorial intracerebral hemorrhage / W.H. Wang, Y.C. Hung, S.P. Hsu et al. // J Chin Med Assoc. — 2014. — Vol. 78(2). – P. 101-107.

16. Yamashiro S. Effectiveness of Endoscopic Surgery for Comatose Patients with Large Supratentorial Intracerebral Hemorrhages / S. Yamashiro, Y. Hitoshi, A. Yoshida, J. Kuratsu // Neurol Med Chir (Tokyo). — 2015. — Vol. 55(2). – P. 810-823.

17. Zhang H.Z. Endoscopic evacuation of basal ganglia hemorrhage via keyhole approach using an adjustable cannula in comparison with craniotomy / H.Z. Zhang, Y.P. Li, Z.C. Yan et al. // Biomed Res Int. — 2014. — Article ID 898762.

18. Zhu H. Keyhole endoscopic hematoma evacuation in patients / H. Zhu, Z. Wang, W. Shi // Turk Neurosurg. — 2012. — Vol. 22 (3). – P. 294-299.

20



введение. К задачам анестезиологического обе-спечения нейрохирургических операций относит-ся не только обезболивание, нейро-вегетативная стабилизация и миорелаксация, но и тщательный анализ изменений физиологических параметров в ходе операции. Существует определенный набор реакций организма, в которых отражается функци-ональное состояние, называемое «хирургической стадией наркоза» и на которые чаще всего обращает внимание анестезиолог. Это – показатели системной гемодинамики, изменения в спонтанной и вызван-ной биоэлектрической активности головного мозга, отклонения уровня содержания в крови различных гормонов и других биологически активных веществ.

Критериями адекватности в нейроанестезиоло-гии в зависимости от этапа операции могут быть: до декомпрессии мозга – поддержание перфузион-ного давления; после декомпрессии – сохранение эластичности, податливости мозга, оценка и мак-симально возможное ограничение центрогенных реакций; на этапе удаления опухоли и гемостаза –

ПРинЦиПы анесТезиологического обесПечениЯ и инТенсивной ТеРаПии

у нейРоонкологических ПаЦиенТовкондратьев а.н., назаров Р.в., лестева н.а.,

Ценципер л.М., кондратьева е.а., дрягина н.в.РНХИ им. проф. А.Л. Поленова – филиал СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург

PRIncIPles of anesthesIa and IntensIVe caRe foR neuRooncologIcal PatIents Kondratiev a.n., nazarov R.V., lestevan.a.,

tzhentzhiper l.m., Kondratieva e.a., driagina n.V.RNSI n. a. Prof. A.L. Polenov at V.A. Almazov North-Western Medical Research Center, Saint Petersburg

РезюМе: Целью исследования было изучение влияния интраоперационных параметров гемодинамики, по-казателей системного воспалительного ответа на течение послеоперационного периода у нейрохирургических пациентов, оперированных на задней черепной ямке. в работу включено 363 пациента. операции выполнялись в условиях нейро-вегетативной стабилизации с использованием фентанила, клонидина и пропофола.

было выявлено значительное повышение уровня интерлейкина 10 на этапе гемостаза, на следующий день после оперативного вмешательства повышался уровень интерлейкина 6. было выявлено повышение уровней адренокортикотропного гормона, кортизола, пролактина на этапе гемостаза. Показатели возвращались в преде-лы нормы в послеоперационном периоде. Таким образом, в условиях проводимой нейро-вегетативной стабили-зации отмечался адекватный гуморальный ответ на хирургическую травму.

ключевые слова: нейро-вегетативная стабилизация, задняя черепная ямка системный воспалитель-ный ответ.

summaRy: the article deals with the data from a study of haemodinamic parameters, indicators of the inflammatory response in the perioperative period of neurosurgical patients operated on because of tumors of the posterior cranial fossa. 363 patients were subject to the study. the operations were performed under the conditions of the neuro-vegetative stabilization with the use of fentanyl, clonidine and propofol. there was a significant increase in the level of interleukin 10 at the stage of hemostasis, the next day after the surgery interleukin 6 significantly increased. at the stage of hemostasis a transient increase in the levels of acth, cortisol, prolactin was noticed, the rate of which returned to baseline the next day after surgery. In the context of neuro-vegetative stabilization a sufficient humoral response of the organism to surgical trauma was noticed.

KeywoRds: neurovegetative stabilization, posterior fossa operations, a systemic inflammation response.

нормальные показатели сосудисто-тромбоцитарно-го и коагуляционного гемостаза в ране. Кроме того, адекватное анестезиологическое пособие – залог плавного, гармоничного выхода пациента из состо-яния наркоза. В послеоперационном периоде после операции на головном мозге клиническими про-явлениями неадекватности анестезии могут быть: чрезмерное угнетение функций ЦНС, полиорганная дисфункция.

Одним из перспективных, на наш взгляд, направле-ний улучшения лечения больных опухолями ЗЧЯ явля-ется объективная оценка физиологической значимости вегетативных реакций, возникающих в ходе удаления опухолей. Специфичность этих реакций определяется тем, что в хирургической ране у этих пациентов боле-выми рецепторами обладают только кожа, надкостни-ца и твердая мозговая оболочка. Ткань мозга лишена каких либо рецепторов или нервных окончаний, вос-принимающих сигналы раздражителей, возникающих в ходе прямого многофакторного воздействия на мозг при нейрохирургической операции [1].

21

Том VIII, № 1, 2016Кондратьев А.Н. с соавт.

РоссийсКий НейРохиРуРгичесКий жуРНАл имени профессора А.л. Поленова

Мы предполагаем существование двух основных механизмов повреждающего воздействия укорочен-ных рефлексов на головной мозг. Первый связан с нарушением адекватной связи между кровотоком и уровнем функциональной активности нейронов. Прямое механическое повреждение нервных цен-тров и повреждение проводящих путей в ходе опе-ративного вмешательства встречается редко. Чаще, при удалении опухолей головного мозга повреж-дения центральных структур являются вторичны-ми, обусловленными локальными нарушениями артериального и венозного кровообращения, свя-занного с собственными сосудами удаляемой опу-холи, повреждением сосудов мозга, проходящих через опухоль и пр. [4]. Неизбежным следствием дисгемических расстройств является раздражение нервных центров, которое приводит к гиперемии и отеку этих структур [5]. Если раздражение не под-крепляется увеличением притока крови (что вполне возможно в условиях потери ауторегуляции), то раз-вивается ишемия таких зон со всеми вытекающими последствиями [6].

Второй механизм непосредственно связан с на-рушениями ауторегуляции мозгового кровотока, что приводит к неадекватной компенсации колеба-ний центральной гемодинамики. Так, артериальная гипертензия, возникающая в результате укорочен-ного рефлекса, может сопровождаться увеличением кровенаполнения участков мозга, лишенных ауто-регуляции, с последующим нарастанием отека и риска кровоизлияния в этих зонах. Снижение АД приводит к ишемии участков мозга с нарушенной ауторегуляцией [2].

Мы разделяем ЦР на две основные группы. Реакции 1-го типа имеют относительно четкую морфофункциональную структуру, близкую к клас-сической рефлекторной дуге. Чаще всего, это послед-ствия раздражения каких-либо локальных центров или ядер черепных нервов, имеющих смешанную моторно-вегетативную структуру. Клинически эти реакции характеризуются четко связанными с манипуляциями хирурга изменениями АД, ЧСС, сердечного ритма, ЭЭГ. После остановки действий хирурга все показатели возвращаются к прежнему уровню в течение 1-2 минут. Повторное воздействие на эту же зону сопровождается появлением прежне-го комплекса реакций [1, 8].

Реакции 2-ого типа сложнее. В их основе ле-жит нарушение функций мозга, попытки перехода в новое функциональное состояние. По-видимому, основной причиной является относительная или абсолютная гипоперфузия, приводящая к раздраже-нию срединных структур с последующей гиперка-техоламинемией. Клинически реакции 2-ого типа характеризуются стойким, постепенным нараста-нием АД, разнонаправленными изменениями ЧСС и сердечного ритма, признаками угнетения био-электрической активности на ЭЭГ. Мозг становится напряженным, возрастает кровоточивость. Четкая

связь между манипуляциями хирурга и наблюдае-мыми изменениями отсутствует [4].

Кроме того, одной из причин угнетения функций ЦНС в послеоперационном периоде может быть чрез-мерно выраженный системный воспалительный от-вет. Для когнитивных нарушений такая взаимосвязь хорошо обоснована [9]. Воспаление представляет собой одновременно патологический и адаптаци-онно-приспособительный процесс, обусловленный реакцией защитных механизмов организма на мест-ное повреждение. Триггеры воспаления – продукты тканевой деградации, иммунные комплексы – акти-вируют сразу несколько базисных составляющих программы воспаления. При этом первоначальная активация даже одного звена может «включить» всю систему воспалительной реактивности в целом. Регуляторными посредниками для этой взаимной активации служат цитокины, продукты актива-ции систем гемостаза, биогенные амины и многие другие медиаторы воспаления. Основная функция провоспалительных медиаторов в циркулирующей крови заключается в привлечении в область воспа-ления лейкоцитов, факторов свертывания крови и комплемента, острофазных белков для выполнения защитной и затем восстановительной функции вос-палительного процесса [10].

К неинфекционным причинам проявления си-стемного воспалительного ответа могут быть отне-сены: ишемия, реперфузия (после геморрагического шока), использование АИК в кардиохирургии, тяже-лый панкреатит, ишемия кишечника (тромбоз со-судов брыжейки), но наиболее частыми причинами являются тяжелая травма или обширное хирургиче-ское вмешательство [11].

Адаптивные реакции представляют собой цепь нейро-гуморальных сдвигов, которые приводят к мобилизации гипоталамо-гипофизарной системы и выбросу в кровь катехоламинов, АКТГ, АДГ, ТТГ. Цель данных реакций – быстрая защита организма от патологического воздействия [12].

Большинство нейрорегуляторных систем, игра-ющих роль в приспособлении организма к раз-личным воздействиям внешней среды, находится в стволе головного мозга. Опиоидная и адренер-гическая антиноцицептивные системы являются составными частями нейрорегуляторных систем ствола головного мозга. Введение опиоидов в со-четании с клонидином формирует достаточный уровень нейровегетативной стабильности за счет модулирующего действия препаратов на нейроре-гуляторные структуры ствола головного мозга [13]. В условиях анестезиологического пособия, осно-ванного на использовании такой комбинации пре-паратов, возможна адекватная интраоперационная оценка как гемодинамических реакций, так и элек-трофизиологических показателей и определение на основе этой оценки показаний к продолжению нейровегетативной стабилизации в послеопераци-онном периоде [14].

22



Целью данного исследования было изуче-ние взаимосвязи между наличием центрогенных реакций в ходе удаления опухолей ЗЧЯ, а также особенностями биохимических, коагуляционных показателей, данных системного воспалительного ответа, гормонального статуса у пациентов, опе-рированных по поводу опухолей задней черепной ямки и некоторыми параметрами послеоперацион-ного периода.

Материалы и методы. Мы проанализировали 363 истории болезни пациентов. В структуре данной работы исследование показателей системного воспа-лительного ответа и гормонального статуса произ-ведено 65 больным. Все больные были оперированы по поводу опухолей задней черепной ямки, опера-ции выполнялись в плановом порядке. Выделялись следующие гистологические варианты опухолей задней черепной ямки: менингиомы, невриномы VIII нерва, эпендимомы, астроцитомы. Все больные были оперированы в отделении хирургии опухолей головного и спинного мозга РНХИ им. проф. А.Л. Поленова с 2007 по 2013 гг. По шкале Карновского состояние больных оценивалось в 60-80 баллов, по ASA соответствовало III функциональному классу.

Анестезиологическое пособие выполнялось по методике проф. А.Н. Кондратьева с использованием опиоидного анальгетика (фентанила) и центрально-

го альфа-2-адреноагониста (клофелина) [6]. Для ин-дукции анестезии вводился фентанил (3,5-7,0 мкг/кг), клонидин (1,4-2,8 мкг/кг) и пропофол (2-3 мг/кг). Для поддержания анестезии проводилась инфу-зия фентанила (3-5 мкг/кг-час), клонидина (1-2 мкг/кг-час) и пропофола (3-5 мг/кг-час). В качестве ми-орелаксанта использовался пипекурония бромид. Операции проводились в условиях ИВЛ в режиме нормовентиляции.

Лабораторные исследования включали: анализ биохимических показателей крови, данных коагуло-граммы, показателей гормонального статуса (ТТГ, Т3, Т4, АКТГ, Кортизол, СТГ, Пролактин), уровней цитокинов (IL-8, IL-6, IL-10, TNF). Исследования биохимических показателей крови и уровней гормо-нов осуществлялось на биохимическом анализато-ре Integra 400 plus (Roche, Швейцария, ФРГ, США). Исследования уровней цитокинов осуществляли на иммунохемилюминесцентном анализаторе Immuite 1000 (DPC, США). Анализ проб крови производился на пяти этапах: за сутки до операции, в день опе-рации до вводного наркоза, после вводного наркоза, после удаления опухоли (на этапе гемостаза), в пер-вые сутки после операции.

Результаты исследования. В изучаемой группе у 173 больных в ходе операции удаления новообра-зования ЗЧЯ были зарегистрированы укороченные

Таблица 1особенности пробуждения больных опухолями зчЯ после оперативного вмешательства в зависимости от выявленных ЦР (n=363)

Факторы послеоперационного анализа

с ЦР(р1= 173)

без ЦР(р0 = 190)

Восстановление физиологического спонтанного дыхания 132 (76,3%)* 179 (94,21%)

Восстановление элементов сознания в зависимости от уровня седации

115 (66,47%)* 172 (90,53%)

экстубация в операционной 98 (56,65%)* 161 (84,74%)экстубация в ОРИТ 75 (43,35%)* 29 (15,26%)

Примечание:* – отличия между группами статистически достоверны (p< 0,05)

Таблица 2виды осложнений раннего послеоперационного периода у больных опухолями зчЯ в зависимости от регистрации ЦР (n = 363)

осложнения ЦР регистрировались (р1=173)

ЦР не регистрировались (р0=190)

гидроцефалия 9 (5,2%) 8 (4,2%)менингоэнцефалит 7 (4,05%) 9 (4,74%)пневмоцефалия 8 (4,62%) 10 (5,26%)гематома в ложе 6 (3,47%) 5 (2,89%)дисгемия ствола 13 (7,51%)* 5 (2,63%)отек тканей 15 (8,67%)* 7 (3,68%)всего 62 (35,84%)* 21 (11,05%)

Примечание: *- отличия между группами статистически достоверны (p< 0,05)

23



рефлексы (центрогенные реакции), а у 190 больных реакции не наблюдались.

В течение операции при манипуляциях на струк-турах задней черепной ямки у больных наиболее часто отмечалась брадикардия (у 153 больных) и повышение САД (у 116 больных), также наблюдались кратковре-менная асистолия (у 52 больных), аритмия (у 59 боль-ных), снижение САД (у 42 больных) (табл. 1).

При оценке пробуждения после удаления опухо-ли, выяснилось, что пациенты, у которых отмечались ЦР, значимо реже экстубируются в операционной – 57%, по сравнению с теми больными, у которых цен-трогенные реакции не отмечались – 85%. Причиной этого является как замедленное восстановление дыхания (76%), так и более медленное восстановле-ние сознания (66%) у пациентов с центрогенными реакциями, по сравнению с группой без ЦР (94% и 91%) соответственно. Оценка адекватности дыхания проводилась при пробуждении больного на опера-ционном столе, после достаточного восстановления нейромышечной проводимости (TOF = 85-100%).

У 62 больных (36%) с центрогеннми реакциями и у 21 пациента (11%) без центрогенных реакций в раннем послеоперационном периоде отмечено появ-ление осложнений в виде гематом в ложе опухоли, дисгемии ствола головного мозга, послеоперацион-ного отека и других (табл. 2).

Если в первые послеоперационные сутки состоя-ние больных, у которых регистрировались ЦР, и те, у которых их не отмечалось – значимо не отличалось и составляло по шкале Карновского (69 и 68 баллов соответственно), то в дальнейшем при переводе из ОРИТ в профильное отделение состояние больных с ЦР было тяжелее, чем состояние больных без ЦР (62 и 65 баллов соотвественно) (табл. 3). Это так же свидетельствует, о том, что течение послеопераци-онного периода было более тяжелым у пациентов с опухолями ЗЧЯ при интраоперационной регистра-ции укороченных рефлексов по сравнению с теми больными, у которых ЦР не отмечались.

Таким образом, у больных опухолями ЗЧЯ, при интраоперационном возникновении центрогенных ре-акций, чаще встречаются осложнения [7] и ухудшение их неврологического статуса в раннем послеопераци-онном периоде, чем у пациентов, у которых интраопе-рационноцентрогенные реакции не возникали.

При исследовании уровней цитокинов отмечено значительное повышение уровня Интерлейкина 10 на этапе гемостаза, на следующие сутки после опе-рации значимо повышался уровень Интерлейкина 6 (табл. 4). На этапе гемостаза отмечено транзиторное повышение уровней АКТГ, Кортизола, Пролактина, показатель которых возвращались к исходным на следующие сутки после операции (табл. 5). Данные изменения вполне укладывались в стандартную картину изменений гормонального статуса в ответ на хирургическую травму.

Послеоперационное ведение пациента после планового неосложненного оперативного вмеша-тельства на ЗЧЯ требует только выполнения обще-реанимационных принципов. ОЦК поддерживается на уровне нормоволемии. Продолжается периопе-рационная антибактериальная терапия. В первые сутки после операции возобновляется плановая до-операционная терапия: противосудорожная, анти-гипертензивная и т.п. Проведение противоотечной терапии глюкокортикоидами (ГК) (предпочтение отдается дексаметазону) абсолютно показано па-циентам с глиальными и метастатическими опухо-лями, при наличии выраженного перитуморозного отека в дооперационном периоде.

Осложнения после операций на ЗЧЯ весьма раз-нообразны, могут проявляться молниеносно (как например, гематома в ЗЧЯ) и требовать немедлен-ного хирургического вмешательства. Терапия отека, ишемии, пневмоцефалии и инфекции – это преро-гатива анестезиолога-реаниматолога. Базисной терапией при развитии тяжелых осложнений – на-рушения функций ствола, выраженных дизгемиче-ских нарушений, отека, ВЧГ – является лечебный наркоз по методике проф. Кондратьева А.Н. Целью его проведения является создание лечебной доми-нанты и нейровегетативной стабильности.

Пациенты с интраоперационными осложнения-ми (центрогенные реакции, неудовлетворительное состояние мозга) не выводятся из наркоза в операци-онной. Показаниями к нейровегетативной стабили-зации являются: острое тяжелое повреждение мозга, интраоперационное развитие центрогенных реак-ций 2 типа, выраженного отека мозга. Симптомы, свидетельствующие о патологической организации функций ЦНС: снижение уровня сознания, психо-моторное возбуждение, гиперактивация симпато-адреналовой системы, нарушение терморегуляции.

Мы используем комбинацию фентанила и кло-нидина в виде постоянной внутривенной инфузии в сочетании с гипнотиком (барбитураты и/или бен-зодиазепины, или пропофол). Оптимальными доза-ми препаратов, на наш взгляд, являются: фентанил – 0,2-1,5 мкг/кг/ч, клонидин – 0,2-0,7 мкг/кг/ч, про-пофол – 0,5-2 мг/кг/ч, тиопентал натрия – 1-4 мг/кг/ч, диазепам – 0,4-0,5 мг/кг, мидозалам – 0,05-0,2 мг/кг/ч. Основные принципы проведения лечебного наркоза – упреждающий и достаточность глуби-ны. Критерием адекватности проводимой терапии

Таблица 3сравнение больных опухолями зчЯ по шкале карновского перед переводом из оРиТ (n = 363)

балл по шкале карновского

без ЦР(n=190)

с ЦР (n=173)

поступление (ср.зн.) 68,0 ± 1,6 69,0 ± 3,1Перевод(ср.зн.)* 65,5 ± 7,5 62,4 ± 12,3

Примечание:*- отличия между группами статистически достоверны (p< 0,05)

24



является физиологическая согласованность между изменениями различных функциональных показа-телей. Вопрос о длительности проведения нейрове-гетативной стабилизации решается в каждом случае индивидуально, и здесь не существует временных ограничений, основным критерием является дости-жение лечебного эффекта.

заключение. Изменения показателей системно-го воспалительного ответа, возникающие в организ-ме в ответ на прямое хирургическое вмешательство на головном мозге, по данным данного исследова-ния, носили транзиторный характер. Не было вы-явлено взаимосвязи между уровнями различных показателей гомеостаза и частотой осложнений в послеоперационном периоде. В условиях нейровеге-тативной стабилизации с применением фентанила,

клофелина и пропофола при сохранении адекватно-сти анестезии отмечался достаточный гуморальный ответ организма на операционный стресс.

При появлении ЦР в ходе удаления новообра-зования целесообразно не пробуждать больного на операционном столе, а обеспечить пациенту нейрове-гетативную стабилизацию в раннем послеоперацион-ном периоде на срок от 6 до 24 часов после удаления опухоли. У данной категории больных восстанов-ление сознания и адекватное спонтанное дыхание происходит позже, а вероятность развития неврологи-ческих, регионарных и системных осложнений в ран-нем послеоперационном периоде выше. Наблюдение за нейроонкологическими больными в послеопераци-онном периоде требует особой тщательности, инстру-ментального и лабораторного мониторинга.

Таблица 4динамика уровней цитокинов на различных этапах периоперационного периода

Показатель исходный до вводного наркоза

После вводного наркоза

на этапе гемостаза

в первые сутки после операции

ИЛ 8, пг/мл 12,95±1,02 10,28±0,72 9,44±0,58 10,47±0,96 9,65±0,72ИЛ 6, пг/мл 2,24±0,34 5,21±2,12 3,75±1,66 7,90±1,13 25,75±3,61*ИЛ 10, пг/мл 5,88±0,37 7,70±1,94 8,38±2,07 31,09±5,55* 9,03±1,43ТНФ, пг/мл 9,07±0,53 7,90±0,41 7,74±0,43 7,84±0,43 6,49±0,38

*- p< 0,01;

Таблица 5динамика показателей гормонального статуса на различных этапах периоперационного периода

Показатель исходный до вводного наркоза

После вводного наркоза

на этапе гемостаза

в первые сутки после операции

Кортизол, Нмоль/л 9,26±0,87 11,96±1,15 6,28±0,56 20,00±4,70* 11,33±1,50

АКТГ, Пг/мл 22,48±2,05 21,93±1,91 14,02±0,99 65,16±12,60* 21,04±2,85Пролактин,мЕд/л 10,29±0,91 14,99±3,05 85,62±6,92 56,01±4,33* 10,57±1,35

*- p< 0,01

1. Mark S. Greenberg, Fifth edition. Handbook of Neurosurgery. 2001. 224 с.

2. Кондратьев А.Н. Сочетанное воздействие на опиоидную и адренергическуюантиноцицептивные системы в анестези-ологическом обеспечении нейроонкологических операций: Дисс.: докт. мед. Наук. С-Пб.; 1992.

3. Основы физиологии человека. Под ред. Б.И. Ткаченко, в 2 томах. С-Пб.; 1994.

4. Кондратьев А.Н. О природе центрогенных реакций, возни-кающих в ходе хирургических операций на головном мозге. Анест. и реаним. 1998; 2: с. 36-40.


5. Кондратьев А.Н., Лестева Н.А. Операции на задней череп-ной ямке у детей: необходимый и достаточный объем мони-торинга при проведении экстренных вмешательств. Скорая медицинская помощь. 2009; 1: 73-6.

6. Тиглиев Г.С., Олюшин В.Е., Кондратьев А.Н. Внутричерепныеменингиомы. С-Пб: Изд-во РНХИ им. проф. А.Л. Поленова; 2001.

7. Cotrell JE, Young WL Neuroanesthesia. 4thed. 2010.8. Кондратьев А.Н., Лестева Н.А., Ценципер Л.М., Новиков

В.Ю., Назаров Р.В., Кондратьева Е.А., Яковенко И.В. Центрогенные реакции и их прогностическая значимость при операциях по поводу опухолей задней черепной ямки у детей. Анестезиология и реаниматология. 2010;1:20-2.

25



9. Konsman J. P., Luheshi G. N., Bluthe R. M., and Dantzer, R. The vagus nerve mediates behavioural depression, but not fever, in response to peripheral immune signals; functional anatomical analysis. Eur. J. Neurosci. 2000: 12, 4434–4446.

10. Савельев В.С., Гельфанд Б.Р. Сепсис: классификация, клини-ко-диагностическая концепция и лечение: практическое ру-ководство. – 3-е изд., доп и перераб. – М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агенство». 2013. – 360 с.

11. Arumugam TV, Shiels IA, Woodruff TM, Granger DN, Taylor SM. The role of the complement system in ischemia-reperfusion injury. Shock. 2004: 21;401-409 с.

12. Кондратьев А.Н., Ценципер Л.М., Кондратьева Е.А., Назаров Р.В. Нейровегетативная стабилизация как па-тогенетическая терапия повреждения головного мозга. Анестезиология и реаниматология. 2014; 1:82-84.

13. Кондратьев А.Н. Нейротравма для дежурного анестезиоло-га-реаниматолога. СПб.: «СинтезБук»; 2008.

14. Лестева Н.А. Анестезиологическое обеспечение опера-ций по удалению опухолей задней черепной ямки у детей: Автореф. дис. … канд. мед.наук. СПб.; 2009.

26



введение. Менингиомы – доброкачественные оболочечные опухоли, составляющие 13-26% от всех первичных интракраниальных опухолей [1]. Менингиомы области затылочного отверстия раз-виваются из твердой мозговой оболочки кранио-цервикального перехода. Анатомически область большого затылочного отверстия определяется, как зона, образованная спереди нижней третью

МеТодики и РезульТаТы хиРуРгического лечениЯ МенингиоМ обласТи больШого заТылочного оТвеРсТиЯ

Таняшин с.в., кондрахов с.в., Шиманский в.н.Институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко, Москва

ТechnIques and outcome of suRgIcal tReatment of PatIents wIth foRamen magnum menIngIomastanyashin s.V., Kondrakhov s.V., shimansky V.n.

Institute of Neurosurgery n. a. Acad. N.N. Burdenko, Moscow

РезюМе. в работе представлены ретроспективная и проспективная серии наблюдений 104 больных с ме-нингиомами большого затылочного отверстия (бзо), которые были оперированы с 2003 г по 2015 г.

Цель исследованиЯ. Целью исследования является анализ ближайших и отдаленных результатов хи-рургического лечения в зависимости от хирургического доступа и радикальности удаления опухоли.

МаТеРиалы и МеТоды. вентральные менингиомы встречались в 15,3% наблюдений, вентролате-ральные – 82.6%, дорсальные – (1,9%). Медиана длительности заболевания составила 3 года. уровень актив-ности пациентов до и после операции оценивался по шкале карновского и колебался в диапазоне 30-100 б (средний 70 баллов). Размеры менингиом по данным МРТ варьировали от 22 до 55 мм, средний размер соста-вил 33 мм. катамнестические данные анализированы у 73 (71,5%) пациентов. Медиана катамнеза составила 52,4 мес. (2 - 154 мес.).

РезульТаТы лечениЯ. удаление опухолей у 98 пациентов произведено с использованием заднего сре-динного субокципитального доступа с латерализацией, у 1 пациента – ретросигмовидного доступа, у 1 пациента – расширенного латерального доступа. Тотальная резекция была выполнена у 24% пациентов, почти тотальная резекция – 23%, субтотальная резекции – 39%, парциальное удаление – 14 (14%). у 4 пациентов было выполнено вентрикулоперитонеальное шунтирование. летальность составила 1,9%.

выводы. наиболее оптимальным хирургическим доступом является срединный субокципитальный с латерализацией. Радикальность удаления опухоли не влияет на функциональные исходы в ближайшем после-операционном периоде. При парциальном удалении опухоли удовлетворительные результаты в отдаленном по-слеоперационном периоде наблюдаются статистически достоверно ниже, чем при тотальном, почти тотальном и субтотальном удалении.

ключевые слова: краниоспинальная менингиома, хирургическое лечение, результаты хирургического лечения.

aBstRact. this study presents the experience of surgical treatment of 104 patients with the foramen magnum meningiomas (fmms), with emphasis on the selection of surgical approach and outcome of surgical treatment.

oBJectIVe. we reviewed and analyzed 114 consecutive cases of fmm operated between 2003 and 2015 in Burdenko neurosurgery Institute.

Мethods. fmms were classified as anterior in 16 cases (15,3%) , anterolateral in 86 cases (82.6%), and dorsal in 2 cases (1,9%). mean duration of symptoms was 3 years (ranging from 2 weeks to 29 years). cerebellar symptoms (68.3%) and headache (58,4%) were the most common presenting symptoms. the mediana of preoperative Karnoffsky index (KPs) was 70. mean maximum diameter of the tumors on mRI was 33 mm (range, 22 to 55 mm). midline suboccipital approach with lateral enlargement was performed in 98 cases, retrosigmoid approach in 1 case, and extended far-lateral approach in 1 case. Ventriculoperitoneal shunting was performed in 4 cases.

Results. gross total resection was achieved in 24 (24%) of patients, near total – in 23(23%) patients, subtotal resection - 39 (39%), and partial resection 14 (14%). surgical mortality was 1.9%. follow-up data were available for 73 (71, 5%) patients, with a mean follow-up of 52,4 months (range 2-154 months), of which 47 (64.3%) lived a normal life (KPs> 70).

conclusIon. midline suboccipital approach with lateral enlargement is the most appropriate variant for surgery of fmms, providing opportunity for achieving promising results and minimal risk of complications.

Key woRds: foramen magnum meningioma, surgical treatment, outcome results.

ската и верхним краем тела С2 позвонка, латераль-но - яремными бугорками и верхней поверхностью дужки С2 позвонка, и сзади – передней поверхно-стью чешуи затылочной кости и остистым отрост-ком С2 позвонка. Менингиомы области большого затылочного отверстия (БЗО) составляют от 0,3% до 3,2% всех интракраниальных менингиом [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10].

27

Том VIII, № 1, 2016Таняшин С.В. с соавт.

РоССийСкий нейРохиРуРгичеСкий жуРнал имени профессора а.л. Поленова

Менингиомы БЗО являются наиболее сложной патологией в нейрохирургии в связи с концентраци-ей в этой области большого количества нейроваску-лярных структур. В процессе роста опухоль смещает и, в ряде случаев, включает в строму жизненно важ-ные сосудистые и нервные структуры – продолго-вый мозг, каудальные нервы, позвоночные артерии. Тотальное удаление этих опухолей связано с высо-кой частотой послеоперационных осложнений.

Неспецифическое клиническое течение менин-гиом БЗО и медленное нарастание симптомов при-водят к запоздалой диагностике заболевания, когда опухоль достигает больших размеров, что усложня-ет хирургическое лечение.

Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения основан на единичных со-общениях и не позволяет обосновано судить о пре-имуществах конкретного хирургического подхода, корреляциях между радикальностью операции и ее функциональными исходами [11, 12].

Цель исследования: определение адекватности латерального cубокципитального доступа с лате-рализацией, анализ ближайших и отдаленных ре-зультатов хирургического лечения в зависимости от степени радикальности удаления опухоли.

задачи исследования:- изучение результатов хирургического лечения

104 пациентов с менингиомами БЗО (при котором в большинстве своем использовался срединный су-бокципитальный доступ с латерализацией).

- анализ динамики уровня активности и пациен-тов и функциональных исходов оперативного лече-ния в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

- анализ результатов хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде в зависимости от степени хирургической радикальности.

- анализ результатов хирургического лечения в отдаленные сроки после операции в зависимости от степени хирургической радикальности.

- сравнительная оценка результатов хирурги-ческого лечения пациентов с менингиомами БЗО в представленной серии наблюдений с результатами лечения по данным доступной литературы.

Материалы и методы. Нами проанализированы результаты хирургического лечения 104 больных с менингиомами БЗО, которые были оперированы в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко с 2003г. по 2015г. В общей серии 30 пациентов оцени-вались проспективно и 74 пациентов по архивным и катамнестическим данным

Диагноз устанавливался на основании резуль-татов клинического и нейровизуализационного обследований. Магнитно-резонансная томогра-фия (МРТ) и/или компьютерная томография (КТ) были проведены всем пациентам. У 13 пациентов произведено ангиографическое исследование. По локализации в соответствии классификацией все менингиомы БЗО были разделены на вентральные

(менингиома, растущая из переднего края БЗО, ко-торая смещает ствол в заднем направлении), вен-тролатеральные (матрикс опухоли расположен на переднебоковой поверхности БЗО со смещением нейроаксиса в заднелатеральном направлении) и дорзальные (менингиомы смещающие нейроаксис в переднелатеральном направлении) [13 ,4].

Степень резекции опухоли определялась на основании сопоставления данных протокола опе-рации и контрольного МРТ исследования. В слу-чае несоответствия данных, мы основывались на данных послеоперационной нейровизуализации. Радикальность удаления менингиом оценивалась по следующим критериям.

- Тотальная резекция (gross-total resection) – пол-ное удаление опухоли, включая пораженные ТМО и костные структуры. Соответствует I и II степе-ни удаления опухоли по классификации Симпсона (Simpson I, II).

- «Почти тотальная» резекция (near-total resection) – в случае сохранения и коагуляции на нейроваску-лярных структурах небольших остатков опухоли (до нескольких миллиметров) при отсутствии пло-скости диссекции (Simpson III).

- Субтотальная резекция – удаление более 50% от массы опухоли (Simpson IV).

- Парциальное удаление – предполагает удале-ние менее 80% опухоли, в том числе биопсия, про-стая декомпессия (Simpson V).

Для оценки функционального результата лече-ния использовалась 3-х ступенчатая градация, осно-ванная на шкале Карновского. Хорошие результаты предполагали уменьшение неврологического дефи-цита и повышение индекса Карновского в раннем послеоперационном периоде. Об удовлетворитель-ных результатах говорилось при нарастании невро-логического дефицита в раннем послеоперационном периоде (по шкале Карновского уменьшение индек-са не более, чем на 20 баллов по сравнению с доо-перационным) с восстановлением в сроки от 2 до 6 месяцев, как минимум, дооперационного состояния, либо выше. Ухудшение состояния больного предпо-лагало длительное сохранение неврологического де-фицита с уменьшением индекса Карновского более чем на 20 баллов по сравнению с дооперационным периодом.

Оценка динамики картины заболевания прово-дилась на основании клинико-рентгенологического обследования в раннем послеоперационном перио-де (8-10 дней после операции), а также через 6 и 12 месяцев в проспективной группе. В ретроспектив-ной группе анализ проводился по результатам кон-трольных обследований пациентов в поликлинике института нейрохирургии. Катамнестические дан-ные были получены путем контрольных обследо-ваний, письменного анкетирования или опросов по телефону.

Результаты. Среди 104 пациентов нашей серии лиц мужского пола было 22 (21,15%), женского – 82

28



(78,85%). Медиана возраста пациентов составила 53 года (диапазон от 23 до 76 лет), максимальное количество больных нашей серии имели возраст от 50 до 60 лет (рис. 1). У 6 пациентов были множе-ственные менингиомы головного мозга, в том чис-ле у 1 пациента как проявление нейрофиброматоза 2 типа.

6 пациентов (5,7%) в нашей серии были ранее оперированы, у 4-х из них – удалялась опухоль, в 2-х случаях произведены шунтирующие операции. 2 пациента (1,9%) перед операцией подверглись лу-чевому лечению на аппарате Novalis.

Для менингиом области БЗО характерно медлен-ное нарастание симптомов и неспецифическая кли-ническая симптоматика. Длительность заболевания с момента появления первых симптомов варьирова-ла от 2 недель до 29 лет, средняя продолжительность 3 года.

Неврологические симптомы, выявленные у па-циентов перед операцией, представлены в табл. 1.

Рис. 1. возраст пациентов с менингиомами бзо

Таблица 1

клиническая симптоматика до операции количество больных %Мозжечковая симптоматика 71 68,3Вторично-стволовая симптоматика 52 50Бульбарный синдром 60 58,65Двигательные нарушения 56 53,8Нарушения чувствительности 40 38.4Общемозговая симптоматика 61 58,5Цервикальный синдром 39 37,5Нарушение функции тройничного нерва 21 20,1Нарушение функции отводящего нерва 9 8,6Парез лицевого нерва 6 5,7Нарушение слуха 5 4,8Нарушение функции тазовых органов 4 3,8

При первичном обследовании у пациентов чаще всего отмечалась мозжечковая симптоматика (68,3%), далее в порядке убывания были обнаружены общемозговая симптоматика (58,4%), двигательные нарушения (53,8%), вторично-стволовая симптома-тика (50%), нарушения чувствительности (38,4%), цервикальный синдром (37,5%). Нарушение функ-ции черепных нервов чаще всего было представле-но бульбарным синдромом (33,6%), реже отмечены признаки поражения тройничного нерва (20,1%), отводящего нерва (8,6%), лицевого нерва (5,6%). У 4,8% пациентов зарегистрировано снижение слуха, у 3,8% выявлялись тазовые нарушения.

Средний уровень активности по шкале Карновского до операции составил 70-80 баллов (диапазон 30-100 б.) (рис. 2). У 40 пациентов (38,5%) при поступлении была сохранена нормальная еже-дневная активность (Индекс Карновского более 70 б.), у 51 пациента (49%) трудоспособность была утрачена, но сохранялась способность к самооб-

Рис. 2. уровень активности по шкале карновского до операции

Рис. 3. Топографические варианты менингиом бзо по данным магнитно-резонансной томографии. а – вентральное расположение, б – вентро-латеральное, в – дорзальное

29



служиванию (Карновский 70-60 б.), и 13 пациентов (12,5%) нуждались в постоянной посторонней помо-щи (Карновский менее 60 б.).

Менингиомы вентрального расположения встре-чались в 16 случаях (15,3%) , вентро-латеральные в 86 случаях (82.6%), дорсальные в 2 случаях (1,9%) по классификации George (рис. 3). Размеры менингиом по данным МРТ варьировали от 22 до 55 мм, сред-ний размер составил 33 мм.

У 100 пациентов произведено удаление опухоли. Объем резекции колебался от тотального удаления до биопсии с пластикой твердой мозговой оболочки апоневрозом. 99 пациентов оперировали в положе-нии «полу-сидя», в одном случае по причине анкило-за тазобедренных суставов применялось положение «лежа на боку» с поворотом 3/4. В большинстве слу-чаев использован задний срединный субокципи-тальный доступ с латерализацией (98 пациентов). Ретросигмовидный доступ был использован в одном случае, расширенный латеральный доступ (far lateral) в одном случае. Тотальная резекция была выполнена 24 (24%) больным (рис. 4), «почти тотальная» резекция – 23 (23%) (рис. 5), субтотальная резекции – 39 (39%) (рис. 6), парциальное удаление – 14 (14%) (рис. 7). В связи с продолженным ростом опухоли проопериро-вано 3 больных. С учетом повторных операций всего выполнено 107 хирургических вмешательств на опу-холи. 4 шунтирующие операции (вентрикуло-пери-тонеальный анастомоз) были произведены в качестве паллиативного хирургического вмешательства. В по-слеоперационном периоде 7 пациентам произведены трахеотомии в связи с нарастанием бульбарных нару-шений, в 1 наблюдении - ревизия послеоперационной раны с иссечением ликворной кисты. С учетом этих операций общее число хирургических вмешательств достигает 119.

У 22 пациентов после операции, в связи с оста-точной опухолью или продолженным ростом, про-водилось лучевое лечение (у 17 стеротаксическая радиотерапия - на ЛУЭ «Новалис» и у 5 - на аппара-те «Кибер-Нож»).

Результаты хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде.

Среднее время пребывания в отделении реани-мации было 4,5 суток (в диапазоне от 1 до 96 дней). Появление бульбарных нарушений после операции обнаружены у 18 пациентов (17,3%), у 16 пациентов потребовалось установка назогострального зонда на срок от 7 до 51 дня. С восстановлением глота-ния и небных рефлексов постепенно переходили на смешанное, а затем на обычное питание. В связи с грубыми нарушениями глотания 7 пациентам была произведена пункционная дилатационная трахе-остомия и проводилась пролонгированная ИВЛ. Следует отметить, что нарастание бульбарной сим-птоматики имеет временный характер, и к моменту выписки у 16 пациентов наблюдался частичный ре-гресс, а у 6 - полный регресс нарушения глотания. Нарастание мозжечковой симптоматики опреде-

Рис. 4. Тотальное удаление менингиомы области бзоа - МРТ головного мозга с контрастным усилением до операции, б - МРТ головного мозга с контрастным усилением после тотальной резекции (gross-total resection), в – общий вид опухоли после вскрытия твердой и арахноидальной оболочек.г - после тотального удаления узла опухоли (1 – мозжечок, 2 - арахноидальная оболочка, 3 - опухоль, 4 - каудальная группа черепно-мозговых нервов, 5 - ложе удаленной опухоли, 6 – продолговатый мозг, 7 - петля задней нижней мозжечковой артерии)

Рис. 5. «Почти» (near gross-total resection) тотальное удаление менингиомы области бзоа - МРТ головного мозга с контрастным усилением до операции. б - МРТ головного мозга с контрастным усилением после почти тотальной резекции, зеленой стрелкой указана остаточная часть опухоли в области инфильтрации оболочки.в – общий вид опухоли после вскрытия твердой и арахноидальной оболочек. г – операционное поле после удаления опухоли (1 – мозжечок, 2- арахноидальная оболочка, 3 - менингиома, 4 - каудальная группа черепно-мозговых нервов с небольшим остатком опухоли, 5 - ложе удаленной опухоли, 6 - продолговатый мозг, 7 - петля задней нижней мозжечковой артерии)

30



наружен у 11 (10,5%) пациентов. Подробная динами-ка неврологической картины представлена в табл. 2.

У 2 пациентов развилась окклюзионная гидроце-фалия, что потребовало проведение шунтирующих операций. Раневая ликворрея развилась у 3-х паци-ентов, и была купирована проведением серии люм-бальных пункции и наложения дополнительных швов по Донатти. У 4 пациентов развилась пневмо-ния, у 1 – менингит которые на фоне антибиотико-терапии регрессировали. У одного пациента после операции развился двусторонний острый илеофемо-ральный тромбоз. У одной пациентки при контроль-ной КТ головного мозга была выявлена плоскостная субдуральная гематома в правой лобно-теменно-ви-сочной области, которая хирургической коррекции не потребовала.

Среднее время пребывания в стационаре состави-ло 22,8 койко-дня (в диапазоне от 7 до 131 койко-дней).

лялось у 5 (4,8%) пациентов, вторичные стволовые симптомы – у 4 (3,8%) пациентов, двигательные на-рушения – у 4 (3,8%) пациентов, в 3-х случаях на-рушения чувствительности и в 3-х общемозговая симптоматика (2,8%). Отдельно стоит отметить вновь возникший парез XII нерва, который был об-

Рис. 6. субтотальное удаление менингиомы области бзо а - МРТ головного мозга с контрастным усилением до операции.б - МРТ головного мозга с контрастным усилением после субтотальной резекции (subtotal resection). в - общий вид опухоли после вскрытия твердой и арахноидальной оболочек. г – операционное после субтотального удаления опухоли (1 – мозжечок, 2 - арахноидальная оболочка, 3 - менингиома, 4 -каудальная группа черепно-мозговых нервов, 5 - продолговатый мозг, 6 - петрифицированный остаток менингиомы плотно сращенный с позвоночной артерией, 7 - петля задней нижней мозжечковой артерии)

Рис. 7. частичное удаление менингиомы области бзо а - МРТ головного мозга с контрастным усилением до операции,б - МРТ головного мозга с контрастным усилением после парциального удаления опухоли (partial resection)

Таблица 2

симптомо-комплексы

динамика симптомов в раннем послеоперационном периоде

Регресс симптоматики нарастание

симптомов без динамикивновь выявленныесимптомыПолный частичный

n % n % n % n % n %Вторично-стволовая симптоматика 0 0 3 2,8 1 0,9 44 42,3 4 3,8

Бульбарный синдром 11 9,6 1 0,9 3 2,8 21 20,1 18 17,3Мозжечковая симптоматика 2 1,9 8 7,6 3 2,8 57 54,8 5 4,8Двигательные нарушения 11 10,5 6 5,7 4 3,8 23 22,1 4 3,8Нарушения чувствительности 8 7,6 3 2,8 0 0 29 27,8 3 2,8

Общемозговая симптоматика 12 11,5 0 0 0 0 51 49 3 2,8Цервикальный синдром 12 11,5 0 0 0 0 27 25,9 0 0Нарушение функции XI нерва 1 0,9 0 0 0 0 15 14,4 0 0

Нарушение функции XII нерва 1 0,9 0 0 0 0 11 10,5 11 10,5

31



На момент выписки средний индекс Карновского был 71.7 (в диапазоне от 30 до 100) (рис. 8). Среди 102 выписаных пациентов у 44 (43.2%) была сохранена нормальная ежедневная активность (Карновский > 70 б.), у 48 пациентов (47%) трудоспособность была утрачена, но сохранялась активность, не требующая посторонней помощи (Карновский 70-60 б.) и 10 па-циентов (9,8%) нуждались в постоянной посторон-ней помощи (Карновский <60).

Хорошие результаты, подразумевающие улуч-шение качества жизни больного были достигнуты у 30 пациентов (28,8%). Удовлетворительные ре-зультаты были получены у 68 пациентов (65,3%). У 4 пациентов (3,8%) после хирургического лечения наблюдалось нарастание неврологического дефици-та и стойкая инвалидизация, что расценивалось как неудовлетворительный результат. Летальный исход развился в 2 случаях (1,9%). В одном случае – на заключительном этапе удаления опухоли в связи с массивной воздушной эмболией легочной артерии. Во втором случае – летальный исход наступил на 3 сутки после операции по причине нарушения кро-вообращения в стволе мозга. Зависимость общего состояния больных на момент выписки от радикаль-ности операции представлена в табл. 3.

Таким образом, при тотальном удалении менин-гиом на момент выписки нами получены в 6% хо-рошие результаты, удовлетворительное получены в 17%, нарастание дефицита – не отмечалось и леталь-ность составила 1%.

При почти тотальном удалении хорошие резуль-таты достигаются у 6%, удовлетворительные ре-зультаты 15%, нарастание дефицита 2%, летальных исходов не было. Субтотальное удаление в 11% дает хорошие результаты, 26% составили удовлетвори-тельные результаты, нарастание дефицита – 1% и летальность 1%. При парциальном удалении хоро-

Рис. 8. Показатели активности по шкале карновского в раннем послеоперационном периоде

Таблица 3

Радикальность операции

Результаты хирургического лечения (количество пациентов)

хорошие удовлетворительные нарастание дефицита

летальный исход

Тотальное 6 17 0 1«Почти» тотальное 6 15 2 0Субтотальное 11 26 1 1Парциальное 4 9 1 0

шие результаты составили 4%, удовлетворительные результаты 4%, нарастание дефицита - 0% и леталь-ность 2%.

отдаленные результаты.Катамнез путем рассылки специальных анкет

или опросов по телефону был собран у 73 (71,5%) из 102 пациентов. Средний срок катамнеза составил 52,4 мес. (от 2 до 154 мес.). Медиана возраста боль-ных на момент операции составила 53 года (диа-пазон от 23 до 76 лет), на момент оценки катамнеза – 59,5 лет (диапазон от 31 до 78 лет). Лиц мужского пола было 17 (23,3%), женского – 56 (76,7%).

Динамика неврологических синдромов у паци-ентов на момент выписки и в позднем послеопераци-онном периоде (катамнестические данные) указана в табл. 4.

В отдаленном периоде после операции средний показатель активности по шкале Карновского со-ставил 81.2 (в диапазоне от 60-100 б) (рис. 9). Среди 73 катамнестически отслеженных пациентов у 47 (64,4%) была сохранена нормальная ежедневная ак-тивность (Карновский > 70 б.), у 18 пациента (24,7%) трудоспособность была утрачена, но сохранялась способность к самообслуживанию (Карновский 70-60 б.), и 8 пациентов (10,9%) нуждались в постоян-ной посторонней помощи (Карновский <60).

Хорошие результаты, подразумевающие улучше-ние качества жизни были достигнуты у 36 пациен-тов (49,3%). Удовлетворительные результаты были получены у 25 пациентов (34,2%). У 4 пациентов (5,4%) после хирургического лечения наблюдалось нарастание неврологического дефицита и стойкая инвалидизация. Летальный исход вследствие про-грессирования заболевания в разные сроки после выписки из стационара наступил в 4 случаях, 1 па-циент погиб от инфаркта миокарда, 1 – от инсульта, 1- от пневмонии на фоне бульбарного синдрома, в 1

Рис. 9. Показатели активности по шкале карновского по катамнестическим данным

32



случае причина смерти неизвестна. Всего 8 леталь-ных исходов (10,9%).

Отдаленные результаты хирургического лечения в зависимости от степени хирургической радикаль-ности представлены в табл. 5.

При тотальном удалении менингиом в отдаленном периоде нами получены в 8,64% хорошие результаты, удовлетворительное получены в 5,76%, нарастание дефицита – 0,72% и летальность составила 0,72%.

При почти тотальном удалении хорошие резуль-таты достигаются у 6,48%, удовлетворительные результаты 4,32%, нарастание дефицита не наблю-далось, летальность составила 0,72%.

Субтотальное удаление в 10,08% дает хорошие результаты, 4,32% составили удовлетворительные результаты, нарастание дефицита не наблюдалось и летальность 2,88%.

Таблица 4

симптомо- комплексы

Раннийпосле- операцион-ный период

Поздний послеоперационный период

Регресс нарастание без

динамики

вновь выявлен-ныеПолный частичный

N % N % N % N % N % N %Бульбарный синдром 32 43,8 13 17,8 13 17,8 0 0 2 2,7 1 1,3

Мозжечковая симптоматика 55 75,3 19 26 6 8,2 0 0 21 28,7 4 5,4

Двигательные нарушения 35 47,9 15 20,5 9 12,3 1 1,3 2 2,7 3 4,1

Нарушения чувствительности 26 35,6 9 12,3 0 0 0 0 14 19,1 7 9,5

Общемозговая симптоматика 35 47,9 17 23,2 1 1,3 0 0 11 15 2 2,7

Цервикальный синдром 20 27,4 6 8,2 0 0 0 0 11 15 10 13,7

Нарушение функции XI нерва

9 12,3 1 1,3 0 0 0 0 7 9,5 11 15

Нарушение функ-ции XII нерва 14 19,1 3 4,1 2 2,7 0 0 8 10,9 11 15

Таблица 5

Радикальность операции

Результаты лечения в отдаленном послеоперационном периоде (количество пациентов)хорошие удовлетвори-

тельныенарастание дефицита

летальный исход

Тотальное 12 8 1 1Почти тотальное 9 6 0 1Субтотальное 14 6 0 4Парциальное 4 4 0 2

При парциальном удалении хорошие результаты составили 2,88%, удовлетворительные результаты 2,88%, нарастание дефицита не обнаружено и ле-тальность 1,44%

Обсуждение: По данным литературы к менин-гиомам области БЗО можно подойти тремя досту-пами: спереди, в основном через трансоральный доступ [14, 15], сзади по средней линии через сре-динный субокципитальный доступ [16, 17], и лате-рально через латеральный доступ [2, 3, 4, 18, 19, 20, 21]. Последний был введен в практику несколькими авторами под различными именами – латеральный [2], крайне-латеральный [18], дальне-латеральный, латеральное расширение заднего субокципитально-го доступа, транскондилярный [22].

Трансоральный и трансцервикальный доступы, анатомически обоснованные для подхода к передним

33



и переднелатеральным менингиомам области боль-шого затылочного отверстия, не получили широко-го признания из-за высокой частоты осложнений [23, 24, 25]. Наиболее распространенными осложнениями являются повреждения позвоночной артерии в слу-чае слишком латеральной резекции кости, ликворея и инфекционные осложнения. Кроме того, недоста-точный обзор боковых границ опухоли и неадекват-ный проксимальный контроль позвоночных артерий из таких доступов часто делают тотальное удаление опухоли затруднительным [26, 27, 28, 29, 30, 13, 4, 31, 23, 24].

Задние и заднелатеральные менингиомы обла-сти БЗО оптимально удаляются с помощью стан-дартного срединного субокципитального доступа. До настоящего времени сохраняются споры по по-воду оптимального подхода к вентральным и вен-тролатеральным менингиомам. При удалении этих менингиом через срединную субокципитальную краниоэктомию может возникнуть чрезмерная тракция ствола мозга, более высока вероятность не-полного удаления опухоли, и послеоперационных осложнений, из-за недостаточной визуализации опухоли. [6, 4, 31].

Некоторыми нейрохирургами высказывается мнение, что у пациентов, оперированных с исполь-зованием срединной субокципитальной краниото-мии, клиническое результаты хуже, чем у больных, оперированных через транскондиллярный доступ [30, 6, 24]. Эти выводы оспариваются Goel и соавт., сообщающих о тотальной резекции 14 передних и переднелатеральных менингиом области большо-го затылочного отверстия через обычный задний субокципитальный доступ с аналогичными кли-ническими результатами, полученными другими нейрохирургами, использующими расширенные ла-теральные доступы [8].

Позже сходные выводы были опубликованы в статьях Gupta S.K. и соавторы, Kandenwein J.A. и соавторы, Della Puppa A. и соавторы [32, 33, 9, 17]. Della Puppa A. и соавторы отмечают, что главным ограничением в использовании срединного субок-ципитального доступа при вентральном локализа-ции менингиом, является малый размер опухоли, без дислокации ствола мозга. Такие менингиомы, как правило, протекают бессимптомно и не требуют хирургической коррекции [33].

В нашей серии, в большинстве случаев исполь-зовался срединный субокципитальный доступ с латерализацией. Преимущества этого доступа следующие: - во-первых, этот доступ технически наиболее прост, требует меньше времени, чем за-днелатеральные доступы. Во-вторых, при вы-полнении этого доступа не требуется резекция мыщелков и латеральных масс тела С1 позвонка, что позволяет избегать атлантоокципитальной нестабильности. Несмотря на узкое рабочее про-странство в начале операции, по мере выполнения внутренней декомпессии формируется расшире-

ние хирургического поля, позволяющее возможно максимально удалить опухоль. В третьих, после-операционное восстановление пациентов проис-ходит быстрее. В четвертых, учитывая наш опыт использования срединного субокципиатльного доступа, послеоперационные осложнения были минимальные.

В нашей серии наблюдений транзиторные ос-ложнения встречались у 38 пациентов (36,5%), перманентные у 3 пациентов (2,8%). По данным раз-личных источников при использовании латераль-ного и крайналатерального доступов транзиторные осложнения встречались в 6-61%, перманентные 2-25% [6, 9, 10, 34, 35, 36]. Хотя сравнение этих до-ступов не совсем некорректно, мы считаем, что ча-стота встречаемости осложнений после срединного субокципитального доступа ниже, чем у заднелате-ральных доступов.

Подводя итоги исследования динамики функ-ционального статуса пациентов (до операции, на момент выписки и отдаленном периоде) следует от-метить тенденцию к повышению функционального статуса пациентов с течением времени (рис. 10).

Для оценки корреляции между радикальностью хирургического лечения и результатами хирурги-ческого лечения нами был использован статисти-ческий метод регрессионного анализа. Величина достоверности или линейная аппроксимация (R2) отображает степень соответствия значений кривой фактическим данным и измеряется от 0 до 1 (от 0 до 0,5 – тенденция, от 0,5 до 0,75 – зависимость, от 0,75 до 1 - линейная связь). Для ближайших результатов хирургического лечения линейная аппроксимация составила величину ближе к нулю (от 0,002 до 0,2). (рис. 11), что обозначает отсутствие линейной за-висимости между радикальностью и ближайшими результатами.

Для отдаленных результатов корреляции хоро-ших и неудовлетворительных исходов с радикаль-ностью так же не найдено (величина аппроксимации составила 0,3). Для удовлетворительных исходов величина аппроксимации составила 0,9. Что указы-вает на линейную зависимость удовлетворительных отдаленных результатов с радикальностью опера-ции. При парциальном удалении опухоли удовлет-ворительные результаты статистически достоверно ниже, чем при тотальном, почти тотальном и субто-тальном удалении (рис. 12).

Рис. 10. динамика уровня активности пациентов в раннем послеоперационном периоде и отдаленные сроки

34



Так же было выполнено вычисление взаимосвязи между радикальностью хирургического лечения и состоянием пациентов по шкале Карновского мето-дом по Спирмену, при котором значимых корреля-ций не выявлено (p>0,05).

выводы. Срединный субокципитальный доступ с латерализацией при удалении менингиом БЗО яв-ляется наиболее щадящим и, в то же время, доста-точно универсальным, позволяющим достигнуть

Рис. 11. оценка корреляции радикальности опера-ции и результатов хирургического лечения в раннем послеоперационном периоде

Рис. 12. оценка корреляции радикальности операции и отдаленных результатов хирургического лечения

обнадеживающих результатов с минимальным ко-личеством осложнений.

В ближайшем послеоперационном периоде сте-пень радикальности удаления опухоли не влияет на уровень активности и функциональные исходы.

В отдаленные сроки после операции, напротив, бо-лее высокая степень радикальности операции обуслав-ливает достоверно более значимое повышение уровня активности и функционального состояния пациентов.

1. Mathiesen, T. Recurrence of cranial base meningiomas. Clinical study / T. Mathiesen, C. Lindquist, L. Kihlstrom et al// Neurosurg. – 1996. - 39:2-9.

2. George, B. Lateral approach to the anterior portion of the foramen magnum. Application to surgical removal of 14 benign tumors: technical note / B. George, C. Dematons, J. Cophignon// Surg Neurol. 1988. - 29:484-490.

3. George, B. Anterolateral and posterolateral approaches to the foramen magnum: technical description and experience from 97 cases / B. George, G. Lot// Skull Base Surg. – 1995. - 5:9-19.

4. George, B. Meningioma of the foramen magnum: a series of 40 cases /B. George, G. Lot, H. Boissonnet // Surg. Neurol. – 1997. - 47:371-379.

5. Borba, L.A. Surgical management of foramen magnum meningiomas /L.A. Borba, J.G. de Oliveira, M. Giudicissi-Filho, B. O. Colli // Neurosurg. Rev. - 2009 - Jan;32(1):49-58; discussion 59-60. doi: 10.1007/s10143-008-0161-5. Epub 2008 Sep 25.

6. Bassiouni, H. Foramen magnum meningiomas: clinical outcome after microsurgical resection via a posterolateral suboccipital retrocondylar approach / H. Bassiouni, V. Ntoukas, S. Asgari, E. I. Sandalcioglu, D. Stolke, V. Seifert// Neurosurgery – 2006. - 59:1177–1187.

7. Boulton, M.R. Foramen magnum meningiomas: concepts, classifications, and nuances / М.R. Boulton, M.D. Cusimano// Neurosurg Focus – 2003. - 14:6E10.


8. Goel, A. Surgery on anterior foramen magnum meningiomas using a conventional posterior suboccipital approach: a report on an experience with 17 cases / A. Goel, K. Desai, D.Muzumdar // Neurosurgery – 2001. - 49:102–107.

9. Kandenwein, J.A. Foramen magnum meningiomas—experience with the posterior suboccipital approach / J. A. Kandenwein, H.P. Richter, G. Antoniadis //Br. J. Neurosurg. – 2009. - 23:33–39.

10. Kano, T. Meningiomas of the ventral foramen magnum and lower clivus: factors influencing surgical morbidity, the extent of tumour resection, and tumour recurrence / T. Kano, T. Kawase, T. Horiguchi, K. Yoshida// Acta Neurochir. (Wien) – 2010. - 152:79–86.

11. Григорян, А.А. Хирургическое лечение опухолей области краниовертебрального перехода: Автореф. дис. … канд. мед. наук / А. А. Григорян. – Москва, 2003. – 30 с.

12. Talacchi, A. Surgical management of ventral and ventrolateral foramen magnum meningiomas: report on a 64-case series and review of the literature / A. Balacchi, A. Biroli, C. Soda, B. Masotto, A. Bricolo// Neurosurg Rev. – 2012. - Jul;35(3):359-67; discussion 367-8. doi: 10.1007/s10143-012-0381-6. Epub 2012 Mar 21.

13. Bruneau, M. Foramen magnum meningiomas: detailed surgical approaches and technical aspects at Lariboisière Hospital and review of the literature / M. Bruneau, B. George// Neurosurg. Rev. – 2008. - 31:19–33.

35



14. Bonkowski, J.A. Foramen magnum meningioma: transoral resection with a bone baffle to prevent CSF leakage. Case report /J.A. Bonkowski, R.D. Gibson, L. Snape // Neurosurg. – 1990. - Mar;72(3):493-6.

15. Crockard, H.A. The transoral approach for the management of intradural lesions at the craniovertebral junction: review of 7 cases / H.A. Crockard, C.H. Sen //Neurosurgery. – 1991. - Jan;28(1):88-97; discussion 97-8.

16. Castellano, F. Meningiomas of the posterior fossa /F. Castellano, G. Ruggiero// Acta Radiol. Suppl. – 1953.- 104:1-177.

17. Sohn, S. Conventional Posterior Approach without Far Lateral Approach for Ventral Foramen MagnumMeningiomas / S. Sohn, C.K. Chung // J. Korean Neurosurg. Soc. – 2013. - Nov;54(5):373-8. doi: 10.3340/jkns.2013.54.5.373. Epub 2013 Nov 30.

18. Sen, C.N. An extreme lateral approach to intradural lesions of the cervical spine and foramen magnum. Neurosurgery / C.N. Sen, L.N. Sekhar// Neurosurgery -1990. - Aug;27(2):197-204

19. Wu, B. Dural Tail Sign in the Resection of Ventral Foramen Magnum Meningiomas via a Far Lateral Approach: Surgical Implications / B. Wu, S.H. Shen, L. Y. Chen, M. D. Liu // World Neurosurg -2015. - Nov;84(5):1402-11. doi: 10.1016/j.wneu.2015.06.062. Epub 2015 Jul 2.

20. Moscovici, S. “Lazy” far-lateral approach to the anterior foramen magnum and lower clivus / S. Moscovici, F. Umansky, S. Spektor// Neurosurg Focus – 2015. - Apr;38(4):E14. doi: 10.3171/2015.2.FOCUS14784.

21. Flores, B.C. The far-lateral approach for foramen magnum meningiomas / B.C. Flores, B.P. Boudreaux, D.R. Klinger, B.E. Mickey, S. L. Barnett // Neurosurg Focus – 2013. - Dec;35(6):E12. doi: 10.3171/2013.10.FOCUS13332. Review.

22. Bertalanfíy, H. The dorsolateral, suboccipital, transcondylar approach to the lower clivus and anterior portion of the craniocervical junction / H. Bertalanfíy, W. Seeger// Neurosurgery – 1991. - Dec;29(6):815-21

23. Rhoton, A.L. Meningiomas of the cerebellopontine angle and foramen magnum / A.L. Rhoton// Neurosurg. Clin. N. Am. – 1994. - 5:349–377.

24. Sen, C.N. Surgical management of anteriorly placed lesions at the craniocervical junction—an alternative approach /C.N. Sen, L.N. Sekhar// Acta Neurochir. (Wien) – 1991. - 108:70–77.

25. Мышкин, О.А. Диагностика и хирургическое лечение объ-емных процессов краниовертебрального перехода: Автореф. дис. … канд. мед. наук / О.А. Мышкин. – Москва, 1999. – 20 с.

26. Kawashima, M. Comparison of the far lateral and extreme lateral variants of the atlanto-occipital transarticular approach to anterior extradural lesions of the craniovertebral junction / M. Kawashima, N. Tanriover, A.L.Rhoton , A.J. Ulm, T. Matsushima// Neurosurgery – 2003. - 53:662–74. discussion 674-5.

27. Samii, M. Surgical results for meningiomas of the craniocervical junction / M. Samii, J. Klekamp, G. Carvalho //Neurosurgery – 1996. - 39:1086–95.

28. Wen, H.T. Microsurgical anatomy of the transcondylar, supracondylar, and paracondylar extensions of the far-lateral approach /H. T. Wen, A.L. Rhoton, T. Katsuta, E.P. de Oliveira // J. Neurosurg. – 1997. - 87:555–85.

29. Arnautovic, K.I. Meningiomas of the ventral foramen magnum / K.I. Arnautovic, O. Al-Mefty, M. Husain // Neurosurg. Focus – 1999. - 6:6E7.

30. Arnautović, K.I. Ventral foramen magnum meningiomas /K.I. Arnautovic, O. Al-Mefty, M. Husain // J. Neurosurg. Spine. – 2000. - 92:1 Suppl71–80.

31. Gilsbach, J.M. Extreme lateral approach to intradural lesions of the cervical spine and foramen magnum / J.M. Gilsbach // Neurosurgery – 1991. - 28:779.

32. Gupta, S.K. Posterior midline approach for large anterior/anterolateral foramen magnum tumours / S.K. Gupta, V.K. Khosla, R. Chhabra, K.K. Mukherjee // Br. J. Neurosurg. – 2004. - 18:164–167.

33. Della Puppa, A. The suboccipital midline approach to foramen magnum meningiomas /A. Della Puppa, O Rustemi, R Scienza //Acta Neurochir. (Wien) – 2015. - Mar. 17.

34. Margalit, N.S. Lateral approach to anterolateral tumors at the foramen magnum: factors determining surgical procedure / N.S. Margalit, J. B. Lesser, M. Singer, C. Sen// Neurosurgery – 2005. - Apr;56(2 Suppl):324-36; discussion 324-36.

35. Pirotte, B.J. Management of anterolateral foramen magnum meningiomas: surgical vs conservative decision making / B.J. Pirotte, J. Brotchi, O. DeWitte// Neurosurgery – 2010. - Sep;67(3 Suppl Operative):ons58-70.

36. Wu, Z. Foramen magnum meningiomas: experiences in 114 patients at a single institute over 15 years / Z. Wu, S. Hao, J. Zhang, L. Zhang, G. Jia, J. Tang, X. Xiao, L. Wang, Z. Wang // Surg. Neurol. – 2009. - Oct;72(4):376-82; discussion 382. doi: 10.1016/j.surneu.2009.05.006. Epub 2009 Jul 15.

36



введение. В 2012-2013 гг. на базе Павловской центральной

районной больницы организовано первичное сосу-дистое отделение и травматологический центр 2-го уровня, в зону ответственности которых включе-ны 4 района Нижегородской области: Павловский, Богородский, Сосновский и Вачский с общей чис-ленностью населения около 157 000. Больница ос-нащена необходимой лечебной и диагностической аппаратурой, в том числе компьютерным томо-

нейРохиРуРгическаЯ ПоМощь в РайонноМ сТаЦионаРе в РаМках ТРавМаТологического и сосудисТого ЦенТРов

Тихомиров с.е.Павловская центральная районная больница,

г. Павлово, Нижегородская область

neuRosuRgIcal caRe In the dIstRIct hosPItal wIthIn the tRauma and VasculaR centeRstikhomirov s.e.

Pavlovskaya central district hospital, Pavlovo, Nizhny Novgorod region

РезюМе.Цель сТаТьи – представить возможности нейрохирургической помощи в современных условиях на уровне

районного стационара.МаТеРиалы и МеТоды. в 2012-2013 гг. на базе Павловской центральной районной больницы (нижегородская

область, г. Павлово) организованы межрайонный травматологический и сосудистый центры. стационар оснащен необходимой лечебной и диагностической аппаратурой, в том числе компьютерным томографом и магнитно-резо-нансным томографом. в 2013 г. в штат стационара введена 1 ставка врача-нейрохирурга, а в 2015 г. - 5 нейрохирур-гических коек. с ноября 2014 по ноябрь 2015 г. в Павловской ЦРб выполнено 65 нейрохирургических операций.

заключение.1. оснащение районных стационаров, на базе которых открыты травматологические и сосудистые центры, со-

временным оборудованием, введение в штат нейрохирурга и коек нейрохирургического профиля позволяет при-близить специализированную помощь к пациенту.

2. в современных условиях нейрохирургическая помощь на уровне районной больницы может успешно оказы-ваться не только при неотложной травматической патологии, но и при гипертензивных внутримозговых гемато-мах, а также возможно выполнение операций при плановой нейрохирургической патологии.

ключевые слова: травматологический центр, первичный сосудистый центр.

summaRy.PuRPose of the aRtIcle - to present the possibility of neurosurgical care in modern conditions at the district

hospital.mateRIals and methods. In 2012-2013. on the basis of the central district hospital Pavlovsk (nizhny novgorod

region, Pavlovo) organized inter-district and vascular trauma centers. the hospital is equipped with the necessary medical and diagnostic equipment, including computed tomography and magnetic resonance imaging. In 2013, the staff of the hospital put 1 bet neurosurgeon, and in 2015 - 5 neurosurgical beds. from november 2014 to november 2015 in Pavlovsk hospital performed 65 neurosurgical operations.

conclusIon. 1. Provision of district hospitals, which are open on the basis of trauma and vascular centers with modern equipment, the

introduction of the staff neurosurgeon and neurosurgical beds allows you to bring specialized care to the patient. 2. In the current conditions of neurosurgical care at the district hospital successfully can be provided not only with the

immediate traumatic pathology, but also for hypertensive intracerebral hematomas, and also possible to perform operations under the planned neurosurgical pathology.

KeywoRds: trauma center, the primary vascular center.

графом (КТ) и в рамках частно-государственного партнерства магнитно-резонансным томографом (МРТ). В 2013 г. в штат стационара введена 1 став-ка врача-нейрохирурга, а в 2015 г. в травматологи-ческом отделении выделено 5 нейрохирургических коек.

Организовано круглосуточное взаимодействие по сети Internet. При выявлении нейрохирургиче-ской патологии снимки высылаются на электронную почту нейрохирургу. Если оперативное вмешатель-

37

Том VIII, № 1, 2016Тихомиров С.Е.

РоССийСкий нЕйРохиРуРгичЕСкий жуРнал имени профессора а.л. Поленова

ство не требуется, отсылается заключение в форма-те PDF.

Цель исследования: представить возможности оказания нейрохирургической помощи на уровне центральной районной больнице в современных ус-ловиях в рамках травматологического и первичного сосудистого центров.

Материалы и методы. С ноября 2014 по ноябрь 2015 г. в Павловской ЦРБ выполнено 65 нейрохирур-гических операций. Распределение по нозологиям представлено в табл. 1.

При оперативных вмешательствах по поводу тяжелой ЧМТ в большинстве случаев выполняется краниотомия, либо краниоэктомия с одновремен-ным закрытием дефекта свода черепа пластиной из реперена. При необходимости проведения длитель-ной ИВЛ выполняется нижняя трахеотомия.

В качестве успешного примера можно привести пациента К., 37 л., оперированного по поводу сле-пого огнестрельного ранения дробью в левую ви-сочную область головы. При поступлении уровень сознания – 11 баллов по шкале ком Глазго (ШКГ), умеренный правосторонний гемипарез, менинги-альный синдром. Пациенту выполнена краниотомия с захватом входного отверстия, хирургическая об-работка раневого канала в ткани мозга с удалением геморрагических субстратов, костных фрагментов и металлической дроби. На момент выписки через 3 недели: сознание ясное, адекватен, движения в ко-нечностях D=S, умеренная сенсомоторная афазия, умеренные когнитивно-мнестические нарушения. При повторном осмотре через 3 месяца после травмы

Таблица 1Распределение нейрохирургических операций в Павловской ЦРб по нозологиям в период с ноября 2014 г. по ноябрь 2015 г.

нозологический раздел нозологии количество

операций

Нейротравма

Черепно-мозговая травма (ЧМТ): эпи- и субдуральные гематомы, внутримозговые гематомы, вдавленные переломы 29

Хронические субдуральные гематомы 6Травма позвоночника 3Посттрепанационные дефекты свода черепа 3

Геморрагический инсульт

ОНМК по геморрагическому типу с формированием внутримозговой инсульт-гематомы 12

Травма периферических нервов 4

Дегенеративные заболе-вания позвоночника Грыжа межпозвонкового диска 3

Новообразования головного мозга

Доброкачественное новообразование костей черепа (остеома) 1

Доброкачественное новообразование оболочек головного мозга (менингиома) 2

Вторичное злокачественное поражение головного мозга (метастаз) 1

Абсцесс головного мозга 1

Всего 65

положительная динамика в виде улучшения речи, полного восстановления когнитивно-мнестических функций. На рис. 1 представлена КТ до (А) и спустя 5 дней (Б) после оперативного вмешательства.

В 2014 г. освоена транспедикулярная фиксация при травме грудного и поясничного отделов по-звоночника, что позволяет в ближайшие дни после травмы оперировать пациентов, стабилизировать позвоночно-двигательный сегмент, избавить боль-ных от болевых ощущений в позвоночнике.

C 2013 г. в Павловской ЦРБ выполняются опера-ции при геморрагических инсультах с формировани-ем гипертензивных внутримозговых гематом. При определении показаний к операции за ориентир взяты положения «Рекомендательного протокола по веде-нию больных с гипертензивными внутримозговыми гематомами» [1]. С ноября 2014 по ноябрь 2015 опери-ровано 12 пациентов. Во всех случаях объем внутри-мозговой гематомы был более 30 мл, уровень сознания не ниже 8 баллов по ШКГ. В 2-х случаях локализация внутримозговой гематомы была субкортикальной, в 9-ти случаях – латеральной, в 1-ом – медиальной.

До операции по КТ-сканам выполняется раз-метка проекции внутримозговой гематомы на свод черепа. При удалении полушарных гипертензив-ных внутримозговых гематом выполняется либо краниотомия, либо краниоэктомия диаметром до 3,5 см с последующей пластикой пластиной из репе-рена. При глубинной локализации внутримозговой гематомы кроме предварительной разметки по КТ-сканам применяется интраоперационная ультразву-ковая навигация, что позволяет избежать неудачных

38



диагностических энцефалопункций и минимизиро-вать операционную травму для головного мозга.

В качестве примера можно привести пациента Ф., 68 л. При поступлении уровень сознания – 10 баллов по ШКГ, правосторонний гемипарез. На рис. 2 представлена дооперационная КТ-разметка (А), интраоперационная ультразвуковая навигация (Б) и послеоперационный КТ-контроль (В).

В соответствии с предоперационной разметкой по КТ выполнен линейный разрез мягких тканей в левой теменной области. Наложено фрезевое отвер-стие и резекционно расширено до диаметра 3.5 см. Твердая мозговая оболочка вскрыта крестообразно. На кору головного мозга поставлен ультразвуковой датчик, визуализирована внутримозговая гематома. Под контролем ультразвукового датчика в полость

Рис. 1. Пациент к., 37 л. слепое огнестрельное ранение дробью в левую височную область. а ‒ кТ до операции: видны костные и металлические фрагменты в левом полушарии головного мозга. б ‒ контрольная кТ на 5-е сутки после оперативного вмешательства: значительная часть инородных тел удалена, сохраняется умеренный отек левой гемисферы головного мозга

Рис. 2. Пациент Ф., 68. Пункционно-аспирационное удаление внутримозговой гематомы с применением ультразву-ковой навигации. а ‒ кТ до операции с разметкой проекции внутримозговой гематомы на свод черепа. б ‒ фотография с экрана узи-аппарата после установки датчика на кору головного мозга. в ‒ послеоперационная кТ на 5-е сутки: практически весь объем геморрагического субстрата удален, дефект свода черепа закрыт пластиной из реперена

39

Том VIII, № 1, 2016Тихомиров С.Е.

РоССийСкий нЕйРохиРуРгичЕСкий жуРнал имени профессора а.л. Поленова

внутримозговой гематомы установлена энцефало-пункционная игла и аспирирован жидкий компо-нент внутримозговой гематомы. Далее выполнена энцефалотомия диаметром до 1.0 см, а затем аспи-рация и отмывание физиологическим раствором кровяных сгустков. Гемостаз перекисью водорода. Твердая мозговая оболочка ушита. Эпидурально уложена гемостатическая губка. Костный дефект закрыт пластиной из реперена диаметром 4.0 см и толщиной 1 мм, фиксированной лигатурой к твер-дой мозговой оболочке.

Спустя 2 месяца после операции пациент са-мостоятельно ходит с опорой на трость, частично обслуживает себя (3-я степень инвалидизации по шкале исходов Rankin)

Также оперируются пациенты с плановой ней-рохирургической патологией: посттрепанационные дефекты свода черепа, последствия травм перифе-рических нервов, конвекситально расположенные опухоли.

В качестве примера можно представить боль-ную К., 76 л., оперированную по поводу менингио-мы левой теменной доли головного мозга. Больной выполнена МРТ головного мозга по поводу дис-циркуляторной энцефалопатии. Выявленная опу-холь не вызывала очаговой симптоматики и, по сути, являлась случайной находкой. Пациентке вы-полнена краниотомия из 4-х фрезевых отверстий в левой теменной области парасагитально, удаление опухоли. Несмотря на пожилой возраст, больная хорошо перенесла общий наркоз и оперативное вмешательство. Неврологический статус в срав-

нении с дооперационным уровнем без динамики. Гистологическое исследование подтвердило кли-нический диагноз. На рис. 3 представлены МРТ и КТ до и после оперативного вмешательства.

Результаты и обсуждение. С ноября 2014 г. по ноябрь 2015 г. по поводу ЧМТ выполнено 29 опе-раций. Травма в ДТП и сочетанная – 2 (7%), бы-товая изолированная ЧМТ – 27 (93%), что вполне согласовывается с литературными данными [2, 3]. Послеоперационная летальность – 5 (17%) случаев. Во всех случаях с летальным исходом предопера-ционный уровень сознания был ниже 8 баллов по ШКГ. Уровень послеоперационной летальности при черепно-мозговой травме соответствует показате-лям клиник Москвы и Санкт-Петербурга [2, 3, 4, 5, 6, 7]. По поводу хронических субдуральных гемато-мы оперировано 6 пациентов с нулевой послеопера-ционной летальностью.

Все три пациента, оперированных по поводу по-звоночно-спинномозговой травмы, отметили пол-ный регресс боли в позвоночники. Неврологический статус без динамики. Один пациент в дальнейшем был госпитализирован в ФГБУ «ПФМИЦ» г. Н. Новгорода для выполнения корпорэктомии L1 и вен-трального спондилодеза Th12-L2.

В указанный период по поводу нетравмати-ческих внутримозговых гематом оперировано 12 пациентов. Послеоперационная летальность – 0% Причины низкой послеоперационной летальности: тщательный отбор пациентов на оперативное вме-шательство после очного осмотра нейрохирургом и обследования в отделении реанимации первич-

Рис. 3. больная к., 76 л.а ‒ МРТ в трех проекциях в режимах Т1,Т2 до операции, визуализирована менингиома левой теменной доли головного мозга.б ‒ контрольная кТ головного мозга на 5-е сутки: состояние после краниотомии и удаления опухоли левой теменной доли головного мозга

40



ного сосудистого центра в соответствии с рекомен-дательным протоколом [1], а также немаловажный фактор ‒ ведение пациента в послеоперационном периоде нейрохирургом.

Программа создания первичных сосудистых и травматологических центров на базе крупных районных стационаров с прикреплением смежных районов, реализуемая в последние годы, позволила существенно повысить доступность специализиро-ванной помощи нуждающимся пациентам. В штат-ное расписание некоторых травматологических центров введена ставка нейрохирурга, а в некоторых введены нейрохирургические койки. Это позволяет привлекать на работу нейрохирурга на постоянной основе или в качестве внешнего совместителя. Это несомненно положительный момент т.к. когда есть постоянный специалист, налаживается комплайнс, необходимый для качественной работы.

Хочется отметить проведенное в 2007 г. иссле-дование по эпидемиологии тяжелой сочетанной черепно-мозговой травмы и организации медицин-ской помощи пострадавшим в Московской области, одним из выводов которого было: «Решающее зна-чение для снижения послеоперационной и общей летальности имеет наличие в штате стационара по-

стоянно работающего нейрохирурга, а не наличие компьютерного томографа, следовательно, в первую очередь необходимо развивать нейрохирургиче-скую службу в области» [8].

Географические особенности России требуют применения разных организационных форм при-ближения специализированной нейрохирурги-ческой помощи к населению. В настоящее время имеется положительный опыт создания и успешной деятельности межрайонных нейрохирургических центров на базе районных стационаров в некоторых регионах [9, 10].

заключение. 1. Оснащение районных стациона-ров, на базе которых открыты травматологические и сосудистые центры, современным оборудованием, введение в штат нейрохирурга и коек нейрохирурги-ческого профиля позволяет приблизить специализи-рованную помощь к пациенту.

2. В современных условиях нейрохирургическая помощь на уровне районной больницы успешно мо-жет оказываться не только при неотложной трав-матической патологии, но и при гипертензивных внутримозговых гематомах, а также возможно вы-полнение операций при плановой нейрохирургиче-ской патологии.


1. Рекомендательный протокол по ведению больных с гипер-тензивными внутримозговыми гематомами / В.В. Крылов, В.Г. Дашьян, А.Л. Парфенов, С.В. Ефременко и др. // Вопросы нейрохирургии им. Н.Н.Бурденко. – 2007. - №2. – С. 3-9.

2. Лебедев, В.В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей / В.В. Лебедев, В.В. Крылов. – М.: Медицина, 2000. – 568 с.

3. Лебедев, В.В. Неотложная хирургия черепно-мозговой трав-мы / В.В. Лебедев, Н.В. Лебедев. – М.: ООО «Медицинское информационное агенство», 2008. – 528 с.

4. Пурас, Ю.В. Летальность у пострадавших с тяжелой со-четанной черепно-мозговой травмой / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов, В.В. Крылов // Нейрохирургия. – 2010. -№1. – С. 31-39.

5. Пурас, Ю.В. Факторы риска развития неблагоприятного исхода в хирургическом лечении острой черепно-мозговой травмы / Ю.В. Пурас, А.Э. Талыпов // Нейрохирургия. – 2013. - №2. – С. 8-16.

6. Смертность населения Санкт-Петербурга от нейрохи-рургической патологии / В.П. Берснев, И.В. Поляков, О.В. Могучая, Т.В. Козловская и др. // Нейрохирургия. – 1999. - №1. – С. 53-57.

7. Талыпов, А.Э. Возраст как фактор риска хирургическо-го лечения черепно-мозговой травмы / А.Э. Талыпов, А.Г. Николаев, Ю.В. Пурас // Нейрохирургия. - 2012. – №1. – С. 24-31.

8. Качков, И.А. Эпидемиология тяжелой сочетанной череп-но-мозговой травмы и организация медицинской помощи пострадавшим в Московской области / И.А. Качков, Б.А. Кочережкин, В.С. Чмелев // Нейрохирургия. – 2007. - №4. – С. 56-59.

9. Шеховцева, К.В. Эпидемиология черепно-мозговой трав-мы и организация медицинской помощи пострадавшим в Ставропольском крае / К.В. Шеховцева, В.И. Шеховцев, Е.Н. Кондаков // Нейрохирургия. – 2006. - №3. – С. 59 – 63.

10. Организация оказания специализированной нейрохирур-гической помощи жителям сельских районов Саратовской области / В.Н. Колесов, В.В. Бабиченко, А.А. Чехонацкий, М.А. Дерин и др. // Российский нейрохирургический жур-нал им. проф. А.Л. Поленова. - 2010. - №4. - С. 6 — 9.

41

Том VIII, № 1, 2016Тюлькин О.Н. с соавт.

РОссийский НейРОхиРуРгический жуРНал имени профессора а.л. Поленова

Рост хирургической активности в лечении деге-неративно-дистрофических заболеваний пояснич-но-крестцового отдела позвоночника обозначил весьма важную проблему, увеличение числа боль-ных, хирургическое лечение которых, не привело к улучшению состояния. В литературе подобное состояние принято обозначать синдромом опери-рованного позвоночника (FBSS, failed back surgery syndrome). Это относительно новая нозологическая

особенносТи клинических ПРоЯвлений синдРоМа оПеРиРованного Позвоночника

Тюлькин о.н., давыдов е.а., назаров а.с., берснев в.П.,РНХИ им. проф. А.Л. Поленова – филиал СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург

chaRacteRIstIcs of clInIcal PResentatIons of faIled BacK suRgeRy syndRome

tulkin o.n., nazarov a.s., davydov e.a., Bersnev V.P. RNSI n. a. Prof. A.L. Polenov at V.A. Almazov North-Western Medical Research Center, Saint Petersburg

РезюМе.Цель: целью настоящего исследования является анализ клинических проявлений синдрома оперированного

позвоночника. выделение особенностей клинических проявлений fBss позволяет правильно определить морфо-логический субстрат, лежащий в основе развившейся патогенетической ситуации и выбрать оптимальную такти-ку лечения.

МаТеРиалы и МеТоды: проведен ретроспективный анализ 60 пациентов, оперированных ранее по поводу болей в поясничном отделе позвоночника со сроками рецидива боли от 3 месяцев до 4 лет.

РезульТаТы: основными клиническими проявлениями fBss были фасет-синдром (70%), рефлекторные миотонические и миофасциальные синдромы (61,6%), нестабильность на уровне оперированного или смежного сегмента (33,3%). корешковый болевой синдром (81,7%) был обусловлен неустраненным или возникшим вновь диско-вертебро-радикулярным конфликтом. в основе этого процесса может быть рецидив грыжи диска, развитие вторичного стеноза с эпидуральным фиброзом, нестабильность оперированного или смежного позвоночных двига-тельных сегментов и т.д.

заключение: определение морфологического субстрата болевого синдрома и ортопедо-неврологических нарушений лежит в основе правильного выбора лечебной тактики: консервативного лечения послеоперационных болевых синдромов у больных, перенесших поясничную микродискэктомию, либо повторного хирургического вмешательства.

ключевые слова: синдром неудачно оперированного позвоночника, рецидив грыжи диска, поясничный отдел позвоночника, фасет-синдром.

Resume.oBJect: the aim of this study is to analyse a clinical presentations of failed Back surgery syndrome (fBss). the main

reasons of fBss and clinical findings corresponding to it have been studied.mateRIals and methods: outcomes of 40 patients with back pain, who were underwent earlier the surgery, and

pain recurrence following the operation from 3 months to 4 years were analyzed by us retrospectively. Results: the main clinical presentation of fBss were: a facet-joint syndrome in 70%, reflex myotonic and myofascial

syndromes in 61,6%, instability in the same level or the adjacent segment in 33,3%. Resurgery was performed apropos lumbar disc herniation recurrence, adjacent segment disease, epidural post-operative fibrosis, instability in the same level and/or the adjacent segment etc.

conclusIon: revelation of the morphological reason of the pain syndrome and orthopedic and neurologic disturbances is a ground of correct treatment tactics. It may be conservative treatment of post-operative pain syndrome after microdiscectomy or a second surgery.

Key woRds: failed back surgery syndrome, disc herniation recurrence, facet-joint syndrome, lumbar spine.

форма, требующая особого подхода в диагностике причин развития патологического состояния.

По данным литературы, частота рецидива бо-левого синдрома при применении традиционных методов удаления грыжи поясничного межпозво-ночного диска составляет 10-40% [1, 2, 5, 8, 9]. У значительного количества больных после проведен-ной операции сохраняются повторяющиеся время от времени поясничные боли, боли в ноге, чувство

42



дискомфорта, усиливающееся при физических на-грузках. Как правило, эти пациенты относятся к трудоспособному возрасту, лечение проводят в ус-ловиях неврологического отделения или амбулатор-ной службы. Умение достоверно верифицировать причину развития FBSS определяет успех лечения.

Целью настоящего исследования является оценка значимости клинических проявлений син-дрома оперированного позвоночника, их оценка и влияние на выбор тактики лечения.

Материалы и методы. Проведен анализ лече-ния 60 пациентов получавших восстановитель-ное лечение по поводу болевых синдромов после хирургического лечения грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника, 28 муж-чин, 32 женщины. Возраст больных варьировал от 16 до 72 лет. Пациенты поступали в стационар со сроками после оперативного лечения от 3 меся-цев до 4 лет. Клинико-диагностический комплекс включал наряду с оценкой неврологического и ор-

топедического статуса, дополнительно МРТ, КТ-миелографию поясничного отдела позвоночника, функциональные спондилограммы, рентгеноло-гическое исследование крестцово-подвздошных сочленений, электронейромиографию. Повторное хирургическое лечение проведено 30 пациентам. Выраженность клинических проявлений оценива-лась по визуально-аналоговой шкале боли, оценке неврологического статуса, Освестровскому опрос-нику нарушения жизнедеятельности при болях в нижней части спины (Oswestry low back pain disability questionnaire).

Результаты и их обсуждение. Многообразие клинических проявлений дегенеративно-дистрофи-ческих поражений позвоночника, особенно с учетом ранее выполненного хирургического вмешатель-ства, нередко затрудняет оценку значимости тех или иных симптомов.

Успех лечения этой категории больных зависит от выявления причины сохраняющегося болевого синдрома. Следует отметить, что факторов, лежа-щих в основе болезненных ощущений, может быть несколько. Длительность болевых ощущений, ана-томические особенности позвоночника (спонди-лолиз, нарушение тропизма суставных отростков т.д.), экстравертебральные проявления со стороны тазового пояса и нижних конечностей, наряду с из-менениями в зоне хирургического вмешательства, значительно затрудняют определение субстрата бо-левого синдрома [1, 2, 4, 11].

Боль после операции может быть вызвана изме-нениями практически всех структур позвоночного столба: межпозвонкового диска, синовиального со-единения, мышц, связок, крестцово-подвздошного сочленения и т.д., что ведет к своеобразным кли-ническим проявлениям. При анализе FBSS можно выделить следующие симптомокомплексы: • верте-брогенный болевой синдром; • корешковый синдром: боли по соответствующему дерматому, чувстви-тельные расстройства, двигательные нарушения в мышцах, иннервируемых пораженным корешком, снижение или выпадение сухожильных рефлексов; проявления радикулоишемии.

В основе вертеброгенного болевого синдрома ле-жит несколько сложных механизмов. Проведенная хирургическая операция на межпозвонковом диске не останавливает процесс дегенерации позвоночного двигательного сегмента (ПДС). Сохраняющиеся ста-тодинамические нагрузки ведут к деформации тканей и оказываются причиной постоянного раздражения болевых рецепторов. Рефлекторно возникает спазм сегментарных мышц, приводящий к иммобилизации пораженного сегмента. Сначала он носит защитный характер, но со временем становится самостоятель-ным фактором, поддерживающим боль [3, 4].

Другим источником боли в спине принято счи-тать поражение дугоотростчатых (фасеточных) суставов, синовиальная капсула которых иннерви-руется суставными нервами, являющимися частями

Рис. 1. синдром оперированного позвоночника. Признаки спондилоартроза lIII-lIV слева. клинические проявления – «фасет-синдром»

Рис. 2. синдром оперированного позвоночника. Признаки нестабильности на уровне lIV–lV

43



задних ветвей спинномозговых нервов и малыми добавочными ветвями от мышечных ветвей [3, 4, 7, 11]. Фасеточные суставы оказывают основное со-противление при переднем сдвиге и ротации позво-ночного двигательного сегмента. При наклонах на дугоотростчатые суставы приходится от 15 до 25% компрессионных сил, нарастающих при дегенерации диска и сужении позвоночного канала. Возникающая при этом нестабильность ПДС приводит к «отрыва-нию фасеток» и, как следствие, ускоряет патологи-ческий процесс в самих суставах (артроз). При этом сама по себе патологическая подвижность в ПДС может быть причиной болевого синдрома. Частота этой патологии составляет от 15 до 45% при боли в спине. Она характеризуется болями в поясничном отделе с иррадиацией в паховую область по задней и наружной поверхности бедра и в область копчика, усиливается при разгибании и ротации. В отличие от дискогенной боли при спондилоартрозе боль двусто-ронняя, паравертебральная. Наиболее достоверный признак – положительный эффект блокад с местными анестетиками в проекцию сустава. Постепенно ста-бильность ПДС восстанавливается за счет краевых разрастаний (остеофиты), фиброза дисков, анкилоза фасеточных суставов, утолщения связок. Иногда это приводит к спонтанному стиханию боли, но нередко остеофиты, направленные в сторону межпозвонко-вого отверстия и/или позвоночного канала, способ-ствуют развитию стеноза, что может вызывать или усиливать болевой синдром.

Патологическая подвижность в оперированном или смежных позвоночных двигательных сегментах проявляется болями в позвоночнике и мышечным напряжением, особенно усиливающимися при ста-то-динамических нагрузках. При этом характерным является значительное уменьшение и/или исчезно-вение болевых ощущений в горизонтальном поло-жении [2, 11, 12].

Рефлекторные мышечно-тонические и миофас-циальные симптомы при FBSS также способствуют развитию скелетно-мышечных болевых синдромов. В условиях постоянной искаженной афферентации ос-лабляются тормозные процессы, что в конечном итоге приводит к повышению тонуса всей мышцы. Эти боли провоцируются активацией триггерных точек (ТТ), представляющими собой фокус повышенной болевой раздраженности в мышце или ее фракции, вызываю-щий отраженную боль при давлении или движении на фоне вегетативных проявлений [3, 4, 9, 11].

У всех 60 пациентов (100%), проанализирован-ных нами, проявления вертеброгенного болевого синдрома присутствовали в той или иной степени. Чаще всего, у 42 больных (70%) , отмечались при-знаки «фасет-синдрома» (рис. 1).

Несколько реже, у 37 человек (61.6%), были вы-явлены рефлекторные миотонические и миофасци-альные симптомы. В 20 случаях (33.3%) имелась нестабильность на уровне оперированного сегмента и/или смежного (рис. 2).

Рис. 3. синдром оперированного позвоночника. сочетание рецидива грыжи диска lV-sI с сопутствующим рубцово-спаечным процессом

Рис. 4. синдром оперированного позвоночника. Рецидив грыжи диска lIV–lV с краниальной миграцией секвестра

У 50 пациентов (83,3%), отмечено сочетание не-скольких причин развития корешкового болевого синдрома (рис. 3, рис. 4). Интенсивность болевых ощущений варьировала по визуально аналоговой шкале боли (ВАШ) от 5 до 8 баллов.

Корешковый болевой синдром обусловлен не-устраненным или возникшим вновь диско-вертебро-радикулярным конфликтом. В основе этого процесса может быть рецидив грыжи диска, развитие вторич-ного стеноза с эпидуральным фиброзом, нестабиль-ность оперированного или смежного позвоночных двигательных сегментов и т.д. [1, 2, 5, 6, 7, 10, 12].

Классические проявления компрессионного ко-решкового синдрома были выявлены у 49 пациентов (81,7%). К ним относятся: стреляющие боли, дерма-томная гипалгезия, периферический парез, ослабле-ние или выпадение рефлексов. Только обнаружение одного из этих признаков или их совокупность позволяет диагностировать участие корешкового

44



компонента наряду со спондилогенными и мышеч-но-фасциальными болями в формировании FBSS. Корешковые боли усиливаются при кашле, чихании, движении туловища, особенно при наклонах и пово-ротах туловища.

Как правило, пациенты предъявляли жалобы на боли или ощущение дискомфорта в поясничной об-ласти и ноге. У большинства, 81,6% (40 больных), они носили выраженный характер, оценка интен-сивности боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) составила 6 - 8 баллов. Боль локализовалась в поясничной области и иррадиировала в ту же ногу, что и до операции, у 32 пациентов (65,3%), в проти-воположную – у 11 (22,4%), в обе ноги – у 6 (12,24%). У 25 пациентов (51%) диагностирован монорадику-лярный синдром, у 15 (30,6%) – бирадикулярный, у 9 (18,4%) – полирадикулярный (при вовлечении трех спинальных корешков и более). Изменения в рефлекторной сфере определялись уровнем страда-ющего межпозвоночного диска и вовлечением в про-цесс соответствующего спинального корешка или нескольких корешков. Снижение или отсутствие сухожильно-надкостничных рефлексов, соответ-ствующих тем или иным корешкам, наблюдались на стороне операции в 30 (61,2%) случаях, с противо-положной – в 4 (8,16%), с двух сторон – у 1 (2,04%). Расстройства чувствительности по дерматому со-ответствующего корешка выявлены у 40 (81,6%) пациентов. Гипестезия в ано-генитальной зоне, от-сутствовавшая до операции отмечена у 2 (4.08%) пациентов.

Болевой синдром в ряде случаев, у 10 человек (20,4%), имел своеобразную картину – сопрово-ждался различными вегетососудистыми и нейроди-строфическими нарушениями. Больных беспокоили парестезии, похолодание в ноге или, напротив, чув-ство жара в ней, сухость и бледность кожи, гипер-кератоз, отечность тыльной поверхности стопы на больной стороне.

Радикулоишемия проявлялась сочетанием боле-вых ощущений и слабостью в нижних конечностях, усиливающейся при физических нагрузках, поло-жительной «маршевой пробой», неврологическим дефицитом в виде чувствительных и двигательных расстройств. Эти проявления были отмечены у 12 больных (24,5%).

Выраженность боли при корешковом синдроме по визуально-аналоговой шкале варьировала от 6 до 9 баллов. Следует отметить, что при сочетании вертеброгенного и корешкового синдрома интер-претация выраженности болевых ощущений была своеобразной. У 30 пациентов (50%) преобладали боли корешкового характера, у 22 (36,7%) – боли в спине, у 8 (13,3%) – имелось сочетание болей в спине и ноге.

Рецидивирующие корешковые болевые синдро-мы сопровождались различными нарушениями биомеханики и статики поясничного отдела по-звоночника. У 43 (88,5%) из 49 больных отмечено

ограничение подвижности в поясничном отделе по-звоночника, уплощение или выпрямление пояснич-ного лордоза, у 2 (4,08%) – гиперлордоз, у 1 (2,04%) – кифоз. Сколиотическая деформация наблюдалась у 12 (24,5%) больных. Выраженность симптомов на-тяжения в определенной степени коррелировала с интенсивностью болевого синдрома. У 38 (77,5%) из 49 пациентов при неврологическом осмотре опреде-лялся положительный симптом Ласега.

В качестве интегральной оценки состояния па-циентов мы использовали Освестровский опросник нарушения жизнедеятельности при болях в ниж-ней части спины (Oswestry low back pain disability questionnaire). Выраженность нарушений варьиро-вала от 24% до 78%. Все оперированные больные по этому тесту имели степень нарушения жизнедея-тельности от 46% и выше.

В основе клинических проявлений FBSS, потре-бовавших повторного хирургического лечения, по нашим данным оказались следующие причины:

1. Рецидив грыжи межпозвонкового диска на ранее оперированном уровне с той же стороны – 9 наблюдений.

2. Рецидив грыжи межпозвонкового диска на ра-нее оперированном уровне с противоположной сто-роны – 3 наблюдения.

3. Рецидив грыжи межпозвонкового диска на прежнем уровне в сочетании с грыжей диска смеж-ного уровня – 1 наблюдение.

4. Рецидив грыжи межпозвонкового диска, смеж-ного с ранее оперированным - 3 наблюдения.

5. Рубцово-спаечный процесс в зоне первичной операции с формированием стеноза – 9 наблюдений.

6. Нестабильность в оперированном и/или смежном позвоночном двигательном сегменте – 5 наблюдений.

Клинический диагноз при этих вариантах пато-генеза не вызывал затруднений. Боль и симптомы выпадения локализовались в зоне иннервации за-интересованных корешков при наличии или от-сутствии остаточных неврологических симптомов. Наибольшие трудности представляла клиническая диагностика рубцово-спаечной компрессии струк-тур позвоночного канала в зоне предыдущей опе-рации. У больных с рубцово-спаечной компрессией невральных и сосудистых структур первоначальная неврологическая картина претерпевала наибольшие изменения. Болевой синдром и симптомы выпаде-ния функции корешков носили преимущественно би- и полирадикулярный, симметричный характер. Статодинамические нарушения и симптомы натя-жения были слабо выражены.

Боли при рубцово-спаечном процессе имели своеобразный, устойчивый характер, усиливались после ходьбы, длительного пребывания в верти-кальном положении и несколько уменьшались в положении лежа. У 9 (20,4%) из 44 больных с руб-цово-спаечным процессом спустя 1-3 года после первой операции, постепенно развилась картина ми-

45



елорадикулоишемии. Интраоперационной находкой в этих случаях являлось выраженное варикозное расширение эпидуральных вен, что позволяет ду-мать об определяющей роли в ее развитии спаечной компрессии венозных сосудов.

Проведенное исследование показало, что клиническая картина рецидивирующих боле-вых синдромов поясничного остеохондроза по-сле оперативного лечения грыж межпозвоночных дисков с использованием заднего доступа характе-ризуется полиморфностью симптоматики на фоне остаточных неврологических синдромов с преоб-ладанием подострого и хронического вариантов течения заболевания и развитием различных форм корешковых и спинальных расстройств. Уточнение природы патоморфологического субстрата, лежаще-го в основе клинических проявлений FBSS, требует

1. Борзунов, А.Н. Причины рецидивов грыж межпозвонковых дисков на поясничном уровне / А.Н. Борзунов, О.Н. Древаль // Материалы IV съезда нейрохирургов России. - М., 2006. - С. 15.

2. Коновалов Н.А. Алгоритмы диагностики и хирургическо-го лечения дегенеративных заболеваний позвоночника // Материалы IX съезда травматологов и ортопедов России. – Саратов, 2010.

3. Симонович, А.Е. Хирургическое лечение рецидивов бо-левых синдромов после удаления грыж поясничных меж-позвонковых дисков / А.Е. Симонович, А.А. Байкалов // Хирургия позвоночника. – 2005. – № 3. – С. 87–92.

4. Скоромец, А.А. Остеохондроз дисков: новые взгляды на патогенез неврологических синдромов / А.А. Скоромец, Т.А. Скоромец, А.П. Шумилина // Неврологический журн. − 1997. − № 6. − С. 53–55.

5. Шуваева, О.Б. Клинический полиморфизм рецидивирую-щих болевых синдромов после оперативного вмешательства при компрессионной радикулопатии на пояснично-крест-цовом уровне / О.Б. Шуваева // Журн. невролог. и психиатр. − 2005. − № 11. − С. 11–15.

6. Aydin, Y. Clinical and radiological results of lumbar microdiscectomy technique with preserving of ligamentum flavum comparing to the standard microdiscectomy technique / Y. Aydin, I.M. Ziyal, H. Duman et al. // Surg. Neurol. − 2002. − Vol. 57. − P. 5–14.

дополнительного обследования с использованием современных нейровизуализационных и нейрофи-зиологических методов.

выводы. 1. Точная клиническая оценка локали-зации, характера болевого синдрома позволяет вы-брать рациональную схему обследования пациента (с использованием инструментальных методов) и сопоставить клинические проявления заболевания с выявленными патологическими изменениями в по-звоночно-двигательных сегментах.

2. Определение морфологического субстрата бо-левого синдрома и ортопедо-неврологических нару-шений лежит в основе правильного выбора лечебной тактики: консервативного лечения послеопераци-онных болевых синдромов у больных, перенесших поясничную микродискэктомию, либо повторного хирургического вмешательства.


7. Cooper, R.G. The role of epidural fibrosis and defective fibrinolysis in the persistence of postlaminectomy back pain / R.G. Cooper, W.S. Mitchell, K.J. Illingworth et al. // Spine. − 1991. − Vol. 16. − P. 1044–1048.

8. Dunlop, R.B. Disc space narrowing and the lumbar facet joints / R.B. Dunlop, M.A. Adams, W.C. Hutten // J. Bone Joint Surg. − 1984. − Vol. 66. − P. 706710.

9. Findlay, G.F. A 10-years follow-up of the outcome of lumbar microdiscectomy / G.F. Findlay, B.I. Hall, B.S. Musa et al. // Spine. − 1998. − Vol. 23. − P. 1168-1171.

10. Porshet, F. Microdiscectomy compared with standard discectomy: an old problem revisited with new outcome measures within the framework of a spine surgical registry / F. Porshet, V. Bartanusz, F.S. Kleinstueck et al. // Eur Spine J. – 2009. − Suppl.3. – P. 360-366.

11. Ross, J.S. MR imaging of the postoperative lumbar spine / J.S. Ross // MRI Clin. N. Am. − 1999. − Vol. 7. − P. 513–524.

12. Rodrigues, F.F. Failed back surgery syndrome: casuistic and etiology / F.F. Rodrigues, D.C. Dozza, C.R. de Oliveira, R.G. de Castro // Arq. Neuropsiquiat. – 2006. – Vol.64. – P. 757-761.

13. Schaller, B. Failed back surgery syndrome: the role of symptomatic segmental single-level instability after lumber microdiscectomy / B. Schaller // Eur Spine J. – 2004. − Vol.13. – P. 193-198.

46



введение. При выборе алгоритмов хирургического ле-

чения, в том числе эпилепсии, учитываются ряд особенностей структурно-функциональной орга-низации нервной системы: пластичность, высокие компенсаторные возможности [1, 5, 12, 18, 19, 24].

хиРуРгическое лечение МедикаМенТозно-РезисТенТной височной ЭПилеПсии

у деТей доШкольного возРасТахачатрян в.а., Маматханов М.Р., лебедев к.Э.,

РНХИ им. проф. А.Л. Поленова – филиал СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург

suRgIcal tReatment of medIcally IntRactaBle temPoRal loBe ePIlePsy In PReschool chIldRen

Khachatryan w.a., mamatkhanov m.R., lebedev K.e.RNSI n. a. Prof. A.L. Polenov at V.A. Almazov North-Western Medical Research Center,

Saint Petersburg

РезюМе. Цель РабоТы. Представить результаты анализа и исходов хирургического лечения медикамен-тозно резистентной височной эпилепсии у детей дошкольного возраста.

МеТоды. Проведен ретроспективный анализ височной лобэктомии у 34 детей (15 мальчиков и 19 девочек) от 1 года до 7 лет c медикаментозно резистентной височной эпилепсией, находившихся на отделении нейрохирургии детского возраста Рнхи им. проф. а.л. Поленова с 1994 по 20012 г. Минимальный катамнез составил 2 года.

РезульТаТы. начало заболевания варьировало от 1 месяца до 3 лет. частота приступов колебалась от 15 раз в сутки до 1 раза в неделю. комплексные парциальные припадки отмечались у 18 (52,9%) детей, парциальные припадки у 7 (20,6%), сочетание нескольких типов припадков – у 7 (20,6%), вторично генерализованные у 2 (5,9%). статусное течение заболевания отмечалось у 3 детей. Межприступная ЭЭг была латерализованной у 25 (73,5%) пациентов, и иктальная ЭЭг была латерализованной у 30 (88,2%). структурные изменения в височной доле обна-ружены у 28 (82,4%) пациентов. Произведены операции: резекция передних 2/3 височной доли с амигдалогиппокам-пэктомией у 29 пациентов, изолированная резекция 1/3 височной доли у 5. хорошие результаты хирургического лечения достигнуты у 26 (76,5%) оперированных. класс engel I достигнут у 21 (61,8%), engel II у 5 (14,7%).

выводы. Результаты хирургического лечения детей дошкольного возраста сопоставимы с пациентами более старшего возраста. хирургическое вмешательство в этой категории больных создают благоприятные условия для возникновения и длительного течения ремиссии заболевания.

ключевые слова: эпилепсия, височная эпилепсия, хирургическое лечение эпилепсии.

summaRy. oBJect. demonstrate results of surgical treatment in prescool with medically intractable temporal lobe epilepsy.

methods. a retrospective study was analyzed in 34 prescool children (15 boys and 19 girls) with medically intractable temporal lobe epilepsy at the Russian Polenov neurosurgical Institute during the period 1994 and 2012. the age of patients was 1 to 7 years. minimum postoperative follow-up time was at least 24 months.

Results. the age at seizure onset was varied from 1 month to 3 years. frequency of prisup fluctuated from 15 times per day to 1 time a week. complex partial seizures were noted in 18 (52,9%) children, partial seizures were noted in 7 (20,6%), a combination of several types of seizures – in 7 (20,6%), second generalized in 2 (5,9%). the status epilepticus was noted in 3 children. structural changes in the temporal lobe were found in 28 (82,4%) patients.

the following operations were made: a resection of 2/3 temporal lobe with amygdalohyppocampektomy in 29 patients, the isolated resection of 1/3 temporal obe in 5. good results of surgical treatment are reached at 26 (76,5%) operated. the class engel I will be reached at 21 (61,8%), by engel II at 5 (14,7%).

conclusIons. Results of surgical treatment of children of preschool age are quite comparable to patients of more advanced age. surgical intervention in this category of patients is created by favorable conditions for emergence and the long course of remission of a disease.

KeywoRds: epilepsy, temporal epilepsy, surgical treatment of epilepsy.

Кроме этого принимаются во внимание характер и течение эпилепсии в этом периоде развития ребен-ка [8, 11, 21].

У детей пластичность нейронов выше, чем у взрослых, и функционально значимые зоны коры головного мозга имеют большую способность

47

Том VIII, № 1, 2016Хачатрян В.А. с соавт.

Российский нейРоХиРуРгический жуРнАл имени профессора А.л. Поленова

реорганизовать свои функции при необходимо-сти [21]. Симптоматическая и криптогенная пар-циальная эпилепсия с началом в младенчестве и раннем детстве нередко является «катастрофиче-ской» [4, 15, 17, 29]. У этих пациентов сами при-ступы оказывают дезинтегрирующее влияние на развивающийся мозг и чаще имеют прогре-диентное течение, особенно, если присутствуют структурные изменения головного мозга [2, 11, 17]. Частые неконтролируемые приступы у детей раннего возраста приводят к задержке развития, различным неврологическим расстройствам и де-лают долгосрочный прогноз заболевания небла-гоприятным [16, 12, 17, 24, 27, 29].

Достижение контроля над припадками у этого контингента больных имеет особенно важное значе-ние, так как развитие ребенка, в том числе, зависит от частоты, тяжести и структуры приступов [1, 3, 12, 14-16, 18, 19, 24, 26, 28, 29]. Хирургическое лечение детей с височной эпилепсией призвана не только обе-спечить регресс пароксизмальных проявлений, но также способствует нормализации темпа развития ребенка [1, 3 - 5, 10, 18, 19, 20, 26, 27]. По данным раз-ных авторов [1, 2, 3, 5, 6, 10, 13, 16, 19, 20, 26] удовлет-ворительный контроль над припадками отмечается примерно у 60-80% оперированных, но большинство опубликованных статей касаются детей старшего возраста (старше 12 лет). Проблема хирургии эпилеп-сии ранних возрастных групп недостаточно иссле-дована, хотя в этом периоде жизни она встречается часто и имеет ряд особенностей [13, 14, 16, 19, 24, 29]. Большинство хирургических вмешательств при этом включают экстратемпоральные, мультилобарные ре-зекции и гемисферэктомии [9, 13, 14, 24, 29].

Приводим наш опыт хирургического лечения ви-сочной эпилепсии у детей дошкольного возраста в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.

Материалы и методы. Проведен ретроспектив-ный анализ хирургического лечения 34 детей до-школьного возраста с медикаментозно резистентной височной эпилепсией, находившихся на отделении нейрохирургии детского возраста с 1994 по 2012 г.

Осуществлялось комплексное клинико-электро-физиологическое (скальповая ЭЭГ, ЭЭГ - видео-мо-ниторинг, неврологическое, нейропсихологическое, нейроофтальмологическое обследование) и ней-ровизуализационное (КТ, МРТ, МРТ с сосудистой программой, МР трактография, нейросонография) об-следование больных до и после операции. МРТ голов-ного мозга выполнена с использованием протокола визуализации височной доли с толщиной среза 5 мм и шагом 1 мм, ориентированными вдоль длинной оси гиппокампа на аппаратах с напряженностью магнит-ного поля 1,5-3Тл. У детей без очевидных структурных изменений и невозможностью локализовать эпилеп-тический очаг выполняли ОФЭКТ и ПЭТ или инва-зивное исследование (запись с эпи-, субдуральных электродов), для уточнения локализации эпилепти-ческого очага. Структуру пароксизмов установлива-

ли в соответствии с международной классификацией приступов на основе анамнеза и анализа видеозаписи приступов. Обращали внимание на возраст больного, структуру припадков, их динамику, неврологический и нейропсихологический статус, данные электроэнце-фалографического исследования и степень социаль-ной адаптации. Методика хирургического лечения была стандартной. Объем резекции определяли ин-траоперационно по данным электрофизиологическо-го мониторинга (ЭкоГ) и УЗИ-навигации.

Всем больным в послеоперационном периоде про-водили МРТ, ЭЭГ и нейропсихологическое обследо-вание. Состояние пациентов оценивали через 6-12 мес, и в дальнейшем при обращении больных в кли-нику. Минимальный катамнез составил 2 года. Объем резекции височной доли после операции уточняли по данным МРТ. Результаты хирургического лечения оценивали согласно шкале Engel (Engel et al., 1993).

Результаты. Среди оперированных 34 детей в возрасте от 11 месяцев до 7 лет мальчиков было 15 (44,1%) девочек 19 (55,9%). Средний возраст на мо-мент операции составил 4 года. Продолжительность заболевания до операции колебалась от 11 месяцев до 7 лет. Возраст дебюта заболевания варьировал от 1 месяца до 3 лет. Частота припадков от 15 раз в сутки до 1 раза в неделю. Комплексные парциальные при-падки отмечались у 18 (52,9%) детей, парциальные припадки у 7 (20,6%). При этом сочетание несколь-ких типов припадков, в том числе с инфантильными спазмами – у 7 (20,6%), вторично генерализованные у 2 (5,9%). Статусное течение заболевания отмеча-лось у 3 детей. В качестве этиологического фактора выявлялись: перинатальная патология, в том числе интранатальная травма ЦНС у 13 (38,3%), мальфор-мации коркового развития - 10 (29,4%), последствия нейроинфекций у 8 (23,5%), туберозный склероз – 3 (8,8%). Задержка психомоторного и речевого разви-тия отмечалась в 17 наблюдениях.

Межприступная ЭЭ была латерализованной у 25 (73,5%) пациентов (рис. 1), и нелатерализованной у 9 (26,5%). Из них у 4 – выявлены битемпоральные изменения, у 3 – мультифокальные спайк-волны и генерализованные – у 2.

Структурные изменения в височной доле по данным МРТ (рис. 2) обнаружены у 28 (82,4%) пациентов из 34. В 3-х случаях патологии не вы-явлено, у остальных 3 больных имели место диффузная атрофия мозга с расширением желудоч-ковой системы и субарахноидальных пространств. Глиозные изменения, арахноидальные кисты или кистозно-атрофические изменения с уменьшением в размерах височной доли и фокально увеличен-ным субарахноидальным пространством были диа-гностированы у 15 из 28 пациентов (44,1%). Всего у 7 пациентов диагноз ФКД установлен по данным МРТ. Множественные кортикальные туберсы обна-ружены у 3. Гиппокампальный склероз с повышени-ем интенсивности сигнала, уменьшением размера гиппокампа и уменьшение границы серого и белого

48



вещество полюса височной доли выявлено у 3. В 3 случаях МРТ негативных исследований фокальная корковая дисплазия выявлена у 2, и ФКД в сочета-нии с гиппокампальным склерозом у 1 пациента, установили при гистологическом исследовании, удаленного мозгового вещества.

ПЭТ (рис. 3) определяла гипометаболизм глюко-зы у 7 больных. Из них у двоих выявлен двухсторон-ний гипометаболизм. Инвазивная ЭЭГ выполнена у 4 пациентов с одномоментной записью с обеих ви-сочных долей. Эти исследования позволили латера-лизовать эпилептический очаг.

Хирургические вмешательства были направлены на удаление эпилептического очага. Произведены следующие операции: резекция передних 2/3 ви-сочной доли с амигдалогиппокампэктомией у 29 пациентов, изолированная резекция 1/3 височной доли у 5. Объем резекции височной доли оценива-ли интраоперационно и по данным послеопераци-онных клинико-нейровизуализационных и ЭЭГ – исследований (рис. 4). При достижении полного прекращения приступов на контрольных ЭЭГ (рис. 5) эпилептическая активность у большинства паци-ентов не определялась. Повторное вмешательство в связи с сохраняющимися приступами выполнено у 3 (8,8%) пациентов. В двух случаях после резекции передних 1/3 височной доли произведено расшире-ние зоны резекции до 2/3 височной доли с амигда-логиппокампэктомией. В другом случае операция расширена до резекции до 2/3 височной доли с амиг-далогиппокампэктомией, дополненной экстратем-поральной резекцией.

При гистологическом исследовании выявлены: арахноидальные кисты и неспецифические глиоз-ные изменения у 15 (44,1%), ФКД у 10 (29,4%), гип-покампальный склероз у 3 (8,8%), корковые туберсы у 3. Патологии по данным гистологического заклю-чения не выявлено у 2 (5,9%). В 1 наблюдении от-мечалось сочетание корковой дисламинации (ФКД) и гиппокампального склероза, что оценивалось как ФКД IIIа типа.

Хорошие результаты хирургического лечения наблюдались у 26 (76,5%), оперированных. Класс Engel I достигнут у 21 (61,8%), Engel II у 5 (14,7%). Неудовлетворительный результат - класс Engel III

Рис.2. варианты структурных изменений височной доли по данным дооперационных МРТ головного мозга

Рис.1. ЭЭг больного до операции: эпилептическая активность с преимущественной локализацией в правой височной доле

49



на сокращение частоты приступов более чем на 90%, у 77% детей через 1 год после операции не отмечено какого-либо неврологического улучшения, даже у пациентов без припадков.

В большинстве опубликованных работ по хи-рургии эпилепсии у детей чаще выполняются более обширные резекции, включая гемисферэктомии [9, 13, 14, 24, 29].

Влияние факторов созревания на экспрессию приступов височного происхождения описано в ра-ботах Brockhaus, Elger (1995). По их данным харак-тер эпилептических приступов у детей старше 6 лет соответствует проявлениям у взрослых. Однако в младшей возрастной группе у детей до 6 лет отме-чается другая симптоматика, такая как симметрич-ные двигательные приступы в конечностях (80%), которые являются менее распространенными (40%) у детей старшего возраста, и инфантильные спаз-мы. Простые автоматизмы (оралиментарные или жесты) были отмечены у детей дошкольного воз-раста, а более сложные автоматизмы наблюдались только у детей старше 8 лет [8]. Другие авторы [2, 13] также подчеркивают полиморфизм клинических проявлений височной эпилепсии у детей, вероят-но обусловленный обширным поражением мозга и

Рис. 3. ПЭТ головного мозга показывает гипометаболизм глюкозы в левой височной доле

и IV отмечался у 8 (23,5%). Из них у 5 пациентов (14,7%) достигнуто сокращение частоты приступов более чем в 50%, у 3 (8,8%) отмечено их сокращение менее 50%. По результатам опроса родителей боль-ных выявлено, что в случаях полного прекращения приступов отмечается улучшение моторного раз-вития, познавательных функций, внимания, поведе-ния и в целом качества жизни.

Предикторами хороших результатов хирурги-ческого лечения височной эпилепсии у младшей возрастной группы были: наличие структурных из-менений, полнота резекции и отсутствие приступов в раннем послеоперационном периоде.

обсуждение. Наш опыт хирургического лечения детей младшей возрастной группы включает 34 детей с медикаментозно резистентной височной эпилепси-ей, оперированных в возрасте до 7 лет. Результаты нашего исследования показали, что в этой возраст-ной группе также можно достичь хорошего контроля над приступами. Так у 26 (76,5%) детей отмечались хорошие результаты (класс Engel I - 21 (61,8%), Engel II - 5 (14,7%). Наши результаты сопоставимы с лите-ратурными данными оперированных пациентов в раннем детском возрасте [13, 14, 19]. По данным раз-ных авторов аналогичный исход после височной ло-бэктомии сопоставим с результатами лечения детей более старшего возраста [6, 10, 20, 26].

В своей монографии «Фокальная эпилепсия в детском возрасте» Земская А.Г. (1971) показала, что среди 77 детей только 3 оперированы в возрасте до 5 лет. Из 77 детей всего 45 были с височной эпи-лепсией. При оценке отдаленных результатов автор указывает на хорошие результаты хирургического лечения височной эпилепсии у 76,7% детей. Из 77 детей, оперированных в возрасте до 8 лет, хороший результат достигнут у 5 (62,5%) из 8 пациентов [2].

В литературе недостаточно исследований, опи-сывающих хирургическое лечение височной эпи-лепсии в раннем периоде развития [13, 18, 19, 29]. Benifla et al., Maton с соавт. (2008) сообщили о хи-рургическом лечении височнодолевой эпилепсии у детей раннего возраста (от 6 до 53 мес.). Достигнуты результаты лечения сопоставимые с детьми старше-го возраста и взрослыми (полное прекращение при-падков у 65% и 15% более чем 90% сокращение). У больных с полным прекращением припадков в отда-ленном периоде все родители отметили улучшение психомоторного развития, поведения и в целом ка-чества жизни. Однако в 15% случаев хирургическое вмешательство связано с риском развития грубых неврологических расстройств. Hynes, Mar (2009), проследив катамнез в течение 19 лет у ребенка по-сле правосторонней темпоральной резекцией, вы-полненной в возрасте 2 лет, показали улучшение когнитивных функций, социальной адаптации и возможность получения профессии.

Duchowny с соавт. (1998) привели результаты ле-чения 31 детей в возрасте от 28 суток до 36 месяцев с различными типами корковых резекций. Несмотря

Рис. 4. МРТ головного мозга и интраоперационный снимок

50



характеризуется широким распространением эпи-лептиформных изменений на ЭЭГ. В наших наблю-дениях отмечались полиморфные приступы, в том числе и инфантильные спазмы у 20,6% детей.

МРТ головного мозга позволило выявить струк-турные изменения в височной доле у 82,4% пациен-тов. Глиозные изменения, арахноидальные кисты или кистозно-атрофические изменения с преобла-дающим поражением височной доли выявлены у 44,1% исследуемых. Фокальные корковые диспла-зии обнаружены у 26,8% детей, гиппокампальный склероз - 3, кортикальные туберсы - 3. С появле-нием современных методов нейровизуализации, согласно литературным данным, выросла выявля-емость патологических изменений при эпилепсии [3, 6, 14, 19, 26, 27].

В затруднительных случаях для уточнения эпи-лептогенного очага рекомендуется применение ПЭТ [22]. Данные O`Brien et al. (2008) показали, что инте-риктальные и иктальные электрографические изме-нения хорошо согласуются с данными ПЭТ.

В нашей серии исследований, данные инте-риктальной ЭЭГ позволили локализовать эпилеп-тический очаг в пределах одной височной доли у большинства (73,5%) пациентов. Не инвазивная оценка дает важную информацию у большинства детей. Тем не менее, эпилептиформные изменения на ЭЭГ при парциальной эпилепсии могут иметь ограниченную ценность в локализации эпилепти-ческого очага у детей младшей возрастной группы из-за их широкого распространения [13].

Хотя применение инвазивного ЭЭГ-мониторинга у детей младшей возрастной группы используется

недостаточно, особенно в целях картирования моз-га, но для локализации эпилептического очага при-менение этой методики все же целесообразно [19]. По нашему мнению, инвазивный ЭЭГ-мониторинг является полезным, особенно когда скальповая ЭЭГ не убедительно локализует эпилептический очаг и расходится с результатами нейровизуализации.

ФМРТ в младшей возрастной группе не инфор-мативна в связи с необходимостью седации и за-труднением контакта с детьми, а использование теста Вада считается нецелесообразным, с чем мы полностью согласны.

Ранний детский возраст является критическим периодом созревания мозга, и появляется все больше доказательств, указывающих на связь с возрастом начала приступов и их частоту с выраженностью когнитивных нарушений у детей [28]. Раннее хи-рургическое вмешательство позволяет добиться лучших результатов у детей младшей возрастной группы, и предупредить развитие когнитивных и поведенческих расстройств.

Появление частых эпилептических приступов в течение первых 2 лет жизни является существен-ным фактором риска задержки психического раз-вития ребенка независимо от этиологии эпилепсии [28]. Пластичность мозга в раннем детском возрас-те способствует восстановлению, даже в случаях резекции функционально значимой зона коры го-ловного мозга [14, 25]. Показана высокая степень корреляции между интеллектуальными нарушени-ями и возрастом начала эпилепсии. У 82% детей с началом приступов в возрасте до 1 года отмечены интеллектуальные расстройства [11].

Рис. 5. ЭЭг больного после операции

51



Что касается данных гистологических исследова-ний после операции, мы видим, что ФКД все чаще и чаще является причиной фармакорезистентной эпи-лепсии у детей. При гистологическом исследовании об-наружены: арахноидальные кисты и неспецифические глиозные изменения у 15 (44,1%), ФКД у 10 (29,4%), гип-покампальный склероз у 3 (8,8%), корковые туберсы у 3.

Гиппокампальный склероз наиболее чаще выявляет-ся у взрослых и детей старшего возраста [7]. Наши ре-зультаты подтверждают, что гиппокампальный склероз редко встречается у детей дошкольного возраста [19, 20].

Полнота резекции эпилептического и эпилепто-генного очагов является наиболее важным и после-довательным прогностическим фактором хорошего исхода в хирургии эпилепсии у детей, особенно у детей младшего возраста [6, 19, 23]. В наших наблю-дениях рецидив припадков и повторные операции с расширением зоны резекции выполнены как раз в случаях ограниченных зон резекции только 1/3 по-люса височной доли, что подтверждает необходи-мость более радикальных вмешательств.

Наличие очаговых структурных изменений, по данным нейровизуализации, является другим фак-тором, предсказывающим хороший результат, на что указывают и другие авторы [6, 19, 27]. И наконец, меньшая продолжительность заболевания эпилепси-ей к моменту операции является следующим положи-тельным фактором [16, 29], с чем мы вполне согласны.

выводы. Височная эпилепсия у детей дошколь-ного возраста проявляется наиболее катастрофи-ческими возраст-зависимыми клиническими и электроэнцефалографическими проявлениями с прогрессирующими когнитивными расстройства-ми. Результаты хирургического лечения вполне сопоставимы с детьми более старшего возраста и достигали класс I-II (по Engel) у 76,5%. Учитывая высокую пластичность и незрелость многих мор-фофункциональных систем развивающегося мозга и более тяжелое течение эпилептического процесса, своевременное хирургическое вмешательство в этой категории больных создают благоприятные условия для контроля за эпилептическими приступами.

1. Диагностика и лечение прогредиентных форм эпилепсии / В.А. Хачатрян, В.П. Берснев, А.С. Шершевер и др. с соавт. СПб.: Издательство «Десятка», 2008. – 264 с.

2. Земская, А.Г. Фокальная эпилепсия в детском возрасте / А.Г. Земская. - СПб.: Медицина, 1971. – 264 с.

3. Маматханов, М.Р. Нейровизуализация при хирургиче-ском лечении медикаментозно-резистентной эпилепсии у детей / М.Р. Маматханов, К.Э. Лебедев, К.И. Себелев // Нейрохирургия и неврология детского возраста. – 2011. - № 3. с. 10-17.

4. Хачатрян, В.А. Стандарты лечения эпилепсии / В.А. Хачатрян, К.Э. Лебедев // Мат. II Всеросс. науч-практ. кон-ференции «Детская нейрохирургия». - Екатеринбург, 2007. С.81-82.

5. Хачатрян, В.А., Современные проблемы хирургии эпилеп-сии у детей / В.А. Хачатрян, М.Р. Маматханов, К.А. Лебедев // Мат.Всеросс. науч-практ. конф. «Поленовские чтения». - СПб.: Человек и здоровье, 2007. - С.155-156.

6. Benifla, M. Temporal lobe surgery for intractable epilepsy in children: an analysis of outcomes in 126 children / M. Benifla, H. Otsubo, A. Ochi et al. // Neurosurgery. – 2006. – Vol. 59. №6. – p. 1203-1214.

7. Bocti, C. The pathological basis of temporal lobe epilepsy in childhood / C. Bocti, Y. Robitaille, P. Diadori et al. // Neurology. – 2003. – Vol. 60. – p. 191-195.


8. Brockhaus, A. Complex partial seizures of temporal lobe origin in children of different age groups / A. Brockhaus, C.E. Elger // Epilepsia. – 1995. – Vol. 36. – p. 1173-1181.

9. Cataltep, O. Hemispherectomy and hemispherotomy techniques in pediatric epilepsy surgery: An Overview // Cataltepe O, Jallo G.I. Pediatric epilepsy surgery: preoperative assessment and surgical treatment. Thime. 2010. – p. 205-214.

10. Clusmann, H. Analysis of different types of resec tion for pediatric patients with temporal lobe epilepsy / H. Clusmann, T. Kral, U. Gleissner et al. // Neurosurgery. – 2004. – Vol. 54. – p. 847-859.

11. Cormack, F. The development of intellectual abilities in pediatric temporal lobe epilepsy / F. Cormack, J.H. Cross, E. Isaaks et al. // Epilepsia. – 2007. - Vol. 48. - p. 201-204.

12. Cross, J.H. Proposed criteria for referral and evaluation of children for epilepsy surgery: recommendations of the Sub-commission for Pediatric Epilepsy Surgery / J.H. Cross, P. Jayakar, D. Nordli et al.// Epilepsia. – 2006. – Vol. 47. №6. - p. 952-959.

13. Duchowny, M. Epilepsy surgery in the first three years of life / M. Duchowny, P. Jayakar, T. Resnick et al. // Epilepsia. – 1998. – Vol. 39. – p. 737-743.

14. Dunkley, C.,Epilepsy surgery in children under 3 years / C. Dunkley, J. Kung, R.C. Scott et al. // Epilepsy Res. – 2011. - Vol. 93. №2-3. - p. 96-106.

52



15. Engel, J. Jr. Surgical treatment for epilepsy: too little, too late? // JAMA. – 2008. – Vol. 300. – p. 2548-2550.

16. Freitag H. Cognitive function in preschool children after epilepsy surgery: rationale for early intervention / H. Freitag, I.Tuxhorn // Epilepsia. – 2005. - Vol. 46. – p. 561-567.

17. Holthausen, H. Towards early diagnosis and treatment to save children from catastrophic epilepsy - focus on epilepsy surgery / H. Holthausen, T. Pieper, M. Kudernatsch // Brain Dev. – 2013. – Vol. 35. № 8. – p. 730-741.

18. Hynes, C.A., Mar R.A. A case of long-term cognitive and social functioning following a right temporal lobectomy in infancy / C.A. Hynes, R.A. Mar // Neurocase. – 2009. – Vol. 15. № 1 – p. 37-46.

19. Maton, B. Surgery for medically intractable temporal lobe epilepsy during early life / B. Maton, P. Jayakar, T. Resnick et al.// Epilepsia. – 2008. – Vol. 49. № 1. p. 80-87.

20. Mohamed, A. Temporal lobe epilepsy due to hippocampal sclerosis in pediatric candidates for epilepsy surgery / A. Mohamed, E. Wyllie, P. Ruggieri et al. // Neurology. – 2001. – Vol. 56. – p. 1643 1649.

21. Obeid, M. Approach to pediatric epilepsy surgery: State of the art, Part II: Approach to specific epilepsy syndromes and etiologies / M. Obeid, E. Wyllie, A. C. Rahi et. al. // Eur J Paediatr Neurol. – 2009 (a). – Vol. 13№2. – p. 115-127.

22. O’Brien, T.J. The cost-effective use of 18F-FDG PET in the presurgical evaluation of medically refractory focal epilepsy / T.J. O’Brien, K. Miles, R. Ware et.al. // J.Nucl.Med. – 2008. – Vol. 49. – p. 931-937.

23. Paolicchi, J.M. Predictors of outcome in pediatric epilepsy surgery / J.M. Paolicchi, P. Jayakar, P. Dean et al. // Neurology. – 2000. – Vol. 54. – p. 642-647.

24. Ramantani, G. Seizure and cognitive outcomes of epilepsy surgery in infancy and early childhood / G. Ramantani, N.E. Kadish, K. Strobl et. al. // Eur J Paediatr Neurol. – 2013. Vol. 17. № 5. – p. 498-506.

25. Resnick, T.J. Early surgery for epilepsy: redefining candidacy / T.J. Resnick, M. Duchowny, P. Jayakar // J Child Neurol. – 1994. – V0l. 9. (Suppl. 2). – p. 36-41.

26. Skirrow, C. Long-term intellectual outcome after temporal lobe surgery in childhood / C. Skirrow, H. Cross, F. Cormack et al. // Neurology. – 2011. – Vol. 76№ 15. – p. 1330–1337.

27. Sinclair, D.B. Pediatric epilepsy surgery at the University of Alberta: 1988-2000 / D. B. Sinclair, K.E. Aronyk, T.J. Snyder et al.// Pediatr Neurol. – 2003. – Vol. 29. – p. 302-311.

28. Vasconcellos, E. Mental retardation in pediatric candidates for epilepsy surgery: the role of early seizure onset / E. Vasconcellos, E. Wyllie, S. Sullivan et al.// Epilepsia. – 2001. – Vol. 42. – p. 268-274.

29. Wyllie, E. Surgery for catastrophic localization-related epilepsy in infants // Epilepsia. – 1996. – Vol. 37. (Suppl 1). – p. 22-25.

53

Том VIII, № 1, 2016Шулёв Ю.А. с соавт.

Российский нейРохиРуРгический жуРнАл имени профессора А.л. Поленова

анализ исходов хиРуРгического лечениЯ ЭПендиМоМ ТеРМинальной ниТи

Шулёв ю.а.1,2, григорьев г.б.1,2, Трашин а.в.2

1СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург, 2ГМБ №2, Санкт-Петербург

outcome analysIs afteR suRgIcal tReatment of fIlIum teRmInale ePendymomas

shulev yu.a. 1,2, grygoriev g.B.,1,2, trashin a.V. 21State budget institution of higher education “North-Western State Medical University named after I.I Mechnikov”, Saint Petersburg,

2City Multifield Hospital #2, Saint Petersburg

РезюМе.Цель исследованиЯ - оценка исходов хирургического лечения пациентов с различными по строению

эпендимомами терминальной нити – инкапсулированными и не имеющими капсулы.МаТеРиалы и МеТоды. в исследование включены 23 пациента, оперированные по поводу эпендимом тер-

минальной нити. Пациенты разделены на группы в зависимости от наличия опухолевой капсулы. выраженность неврологических проявлений до и после оперативного лечения оценивали по системе неврологических измерений Klekamp-samii. на этапе предоперационного планирования и для оценки рецидива выполняли МРТ с контраст-ным усилением.

РезульТаТы. Тотальная резекция опухоли выполнена в 19 случаях (83%). все 14 инкапсулированных опухо-лей были удалены тотально. устойчивое нарастание неврологических расстройств наблюдали в 3 случаях, 4 паци-ента были без динамики неврологических функций и 14 были с улучшением. Пациенты с опухолями без капсулы имели перед операцией более грубые неврологические расстройства, и результаты через 1 год после операции у них хуже, чем у пациентов с инкапсулированными опухолями. Рецидивы наблюдали у 3 (13%) пациентов, у двух из них опухоли были удалены субтотально при первичной операции.

заключение. в нашей серии пациенты с миксопапиллярными эпендимомами оперированы с низкой ча-стотой хирургических осложнений и благоприятным неврологическим исходом. отсутствие капсулы опухоли и инфильтрация корешков конского хвоста и конуса спинного мозга повышают риск рецидива и неблагоприятного исхода. использование ультразвукового диссектора-аспиратора небезопасно из-за риска повреждения конуса спин-ного мозга и корешков конского хвоста.

ключевые слова: миксопапиллярная эпендимома, терминальная нить, экстрамедуллярные опухоли.

summaRy.oBJectIVe: analysis of surgical outcomes in patients with different types of ependymomas (encapsulated versus

unencapsulated).methods. twenty-three patients with surgically treated filium terminale ependymomas were included in the study.

Patients were divided in two groups depending on tumor capsule presence: encapsulated and unencapsulated tumors. neurological status before and after the surgery was evaluated with Klekamp-samii scale. contrast enhanced mRI was done for preoperative planning and for residual tumor identification.

Results. total tumor resection was performed in 19 cases (83%). all 14 encapsulated tumors were resected totally. neurological deterioration was noted in 3 cases. four patients had no changes in preoperative status, 14 patients had improvement in neurological status after the surgery. Patients with unencapsulated tumors had more prominent neurological deficit before the operation than patients with encapsulated tumors. tumor recurrence was identified in 3 (13%) cases, in two of them tumor was resected subtotally in primary surgery.

conclusIon. In our series, patients with myxopapillary ependymomas were operated with low rate of surgical complication and good functional outcome. absence of tumor capsule and cauda equine and conus medullaris infiltration increase of tumor recurrence and poor surgical outcome. usage of ultrasound dissector is unsafe because of high risk of damage of conus medullaris and cauda equine.

Key woRds: myxopapillary ependymoma, filium terminale, extramedullary tumor.

54



введение. Эпендимомы – редкие опухоли, со-ставляющие 1-5% от общего числа опухолей спинно-го мозга [1]. Чаще эпендимомы возникают из клеток нейроэпителия спинномозгового канала и являются интрамедуллярными [1, 2], и только 35-40% из них возникают из терминальной нити и располагают-ся экстрамедуллярно [3, 4]. Экстрамедуллярные эпендимомы существенно отличаются по клини-ческим проявлениям, частоте метастазирования и рецидивирования от интрамедуллярных. Многие проведенные исследования включали как интраме-дуллярные, так и экстрамедуллярные эпендимомы из-за их редкой встречаемости [2, 4, 5, 6, 7], поэтому не могут отразить реальных характеристик экстра-медуллярных эпендимом. Отдельно эпендимомам терминальной нити посвящено сравнительно не-большое число исследований [8, 9, 10, 11, 12].

В отличие от интрамедуллярных эпендимом, наиболее частый гистологический тип опухолей терминальной нити – миксопапиллярная эпендимо-ма. В соответствии с классификацией ВОЗ миксопа-пиллярные эпендимомы относятся к классу grade I [13], то есть являются относительно доброкачествен-ными и медленнорастущими. При этом они могут достигать гигантского размера и распространяться в крестцовый канал [14], и исход лечения таких па-циентов далеко не всегда бывает благоприятный [2, 15]. Некоторые авторы рекомендуют хирургическое удаление с последующей лучевой терапией, в то время как другие говорят о хорошем клиническом исходе после тотальной резекции [2, 16, 17]. Прогноз при эпендимомах терминальной нити зависит от

длительности клинических проявлений и степени резекции опухоли [12], при этом, важное значение могут играть такие факторы, как локализация опу-холи и наличие опухолевой капсулы.

Целью исследования является оценка исходов хирургического лечения пациентов с различными по строению эпендимомами терминальной нити – инкапсулированными и не имеющими капсулы.

Материалы и методы. В нашей клинике с ян-варя 2008 по июнь 2015 года были оперированы 293 пациента с интрадуральными экстрамедулляр-ными опухолями. Из них у 23 были эпендимомы терминальной нити, что составило 7,8% от числа всех экстрамедуллярных опухолей. В исследование включено 23 пациента, средних 10 мужчин и 13 жен-щин (1:1,3). Средний возраст пациентов составил 50,4±16,2 лет (от 18 до 69 лет), средний период на-блюдения 4,3 года (от 5 до 225 месяцев).

Все пациенты были разделены на две группы в за-висимости от наличия опухолевой капсулы – группа пациентов с инкапсулированными эпендимомами (14 больных) и группа пациентов с эпендимомами, не имеющими капсулы (9 больных).

Для оценки неврологических функций использо-вали систему неврологических измерений Klekamp-Samii [18] (табл. 1). Оценка проводилась до операции, при выписке, через полгода и при конечном осмотре.

На этапе предоперационного планирования всем пациентам выполнена магнитно-резонансная томо-графия (МРТ) с контрастным усилением. Для оцен-ки рецидива пациентам при контрольном осмотре также выполняли МРТ.

Таблица 1система неврологических измерений Klekamp-samii [18]

баллчувствительные нарушения, боль, дизестезия

Мышечная сила атаксия Функциямочевого пузыря

Функция кишечника

5 Нет нарушений Полная сила Норма Норма Норма

4 Незначительные нарушения

Движения с преодолением умеренного внешнего сопротивления

Ходьба без поддержки

Незначительные нарушения, катетеризация не требуется

Незначительные нарушения, контроль сохранен

3

Значительные нарушения, без функциональных ограничений

Движения с преодолением силы тяжести

Ходьба с поддержкой

Имеется остаточная моча, катетеризация не требуется

Необходимы слабительные, контроль сохранен

2Умеренное нарушение функций

Движения без преодоления силы тяжести

Несколько шагов с поддержкой

Иногда требуется катетеризация

Контроль иногда ослаблен

1Серьезное нарушение функций

Видимые мышечные сокращения

Стоит с поддержкой

Катетеризация требуется часто

Контроль ослаблен часто

0 Утрата функций ПлегияНуждается в кресле- каталке

Катетеризация требуется постоянно

Контроля нет

55



Распределение опухолей по уровню расположе-ния представлено в табл. 2. Наибольшее число эпен-димом нашей серии располагалось на уровне от L1 до L3 позвонков, больше всего – на уровне L2-L3 позвонков. На уровне L3 позвонка и выше распола-гались 6 из 9 эпендимом, не имевших капсулы, и 10 из 14 инкапсулированных эпендимом.

Все операции выполнены в положении пациента на боку. При опухолях, расположенных на уровне L3 позвонка и ниже, в связи с потенциальной возмож-ностью миграции опухоли [19, 20] для уточнения уровня ее расположения нами выполнялась интрао-перационная рентгеноконтрастная миелография.

Для доступа к опухоли в 6 случаях (26%) выполне-на гемиламинэктомия, 17 (74%) опухолей удалено из междужкового доступа. ТМО рассекали линейным разрезом, края ее фиксировали временными швами. Наша тактика состоит в тотальном удалении опухо-ли за исключением случаев выраженной адгезии ее ткани к корешкам или конусу спинного мозга, когда удалить опухоль без повреждения этих структур не-возможно, и основная цель операции – уменьшение объема опухоли. Для предотвращения субарахнои-дальной диссеминации опухолевых клеток, особенно в процессе уменьшения ее объема, вокруг опухоли укладываются ватники. Данная процедура также по-могает предотвратить повреждение нервных кореш-ков в процессе последующей диссекции.

При высоком расположении опухоли, прилега-нии ее к конусу, вовлечении в процесс корешков кон-ского хвоста и невозможности ее удаления единым блоком необходимо крайне деликатное фрагмен-тарное удаление опухолевой ткани. Использование ультразвукового диссектора-аспиратора в процессе удаления таких новообразований небезопасно, осо-бенно при расположении опухоли вблизи конуса спинного мозга и инфильтрации опухолевой тканью окружающих корешков ввиду высокого риска по-вреждения этих важных структур.

Терминальную нить идентифицировали, коагу-лировали и пересекали. ТМО ушивали непрерыв-ным швом. Для достижения надежного гидростаза в 20 (87%) случаях выполняли дополнительную гер-метизацию ТМО аутожировым лоскутом, взятым из ягодичной области. Рану ушивали наглухо.

Статистическую обработку материала произво-дили с использованием вычисления описательных статистик. Достоверность различий между срав-ниваемыми величинами оценивали с помощью непараметрического U-критерия Манна-Уитни, до-стоверными различия считали при р<0,05.

Результаты. Средняя длительность клиниче-ских проявлений у пациентов до момента хирур-гического лечения составила 29±49 мес. в группе инкапсулированных опухолей и 21±34 мес., в груп-пе опухолей без капсулы (различия не значимы, р>0,05). У 17 пациентов (73,9%) опухоль занимала в длину до 2 позвоночных сегментов (рис. 1), у 6 (26,1%) – 3 и более позвоночных сегментов (рис. 2).

В клинической картине преобладающим сим-птомом была боль. Табл. 3 демонстрирует долю пациентов, имевших каждый из представленных симптомов клинической картины в разных группах.

а

Рис. 1. МР-томограммы (Т1 ви с контрастным усилением) пациентки с эпендимомой на уровне l2 позвонка в сагиттальной (а) и аксиальной (б) проекциях

б

а б

Рис. 2. МР-томограммы (Т1 ви с контрастным усилением) пациентки с эпендимомой, распространявшейся от уровня th12 до уровня l3 позвонка в сагиттальной (а) и аксиальной (б) проекциях

Таблица 2Распределение опухолей по уровню расположения

уровень количествоTh12-L3 1L1-L2 3L1-L3 1L2 3L2-L3 5L3 3L2-L4 1L3-L4 2L3-L5 2L4-L5 1L4-S1 1Всего 23

56



При сравнении групп пациентов, разделенных по признаку наличия опухолевой капсулы, более вы-раженные неврологические нарушения отмечены в группе пациентов с эпендимомами, не имевшими кап-сулы. Значимы были различия в уровне мышечной силы, атаксии и функции мочеиспускания (табл. 3). Кроме того, длительность клинических проявлений у пациентов с опухолями без капсулы была больше (29±49 мес., против 21±34 мес., р>0,05), и их размер

был значительно больше (р<0,05). Все инкапсулиро-ванные опухоли занимали в длину максимум 2 позво-ночных сегмента, в то время как опухоли без капсулы занимали до 4 сегментов.

Тотальная резекция опухоли выполнена в 19 слу-чаях (83%), в остальных 4 случаях (17%) произведена субтотальная резекция. Все 14 инкапсулированных опухолей были удалены тотально. Субтотальная ре-зекция выполнена в 44% опухолей без капсулы.

Таблица 4неврологические функции пациентов до и после оперативного лечения (в баллах по системе неврологических измерений Klekamp-samii)

симптом инкапсулированные эпендимомы

Эпендимомы без капсулы всего

Чувствительные наруше-ния и больдо операциипри выписке через 6 мес.наблюдение

3,4±0,7 3,8±0,74,0±0,44,3±0,5

3,7±0,6 3,6±0,7 3,8±0,44,1±0,6

3,5±0,73,7±0,73,9±0,44,4±0,6

Мышечная сила до операциипри выписке через 6 мес.наблюдение

4,5±0,74,5±0,74,7±0,84,8±0,9

4,0±0,94,1±0,94,6±0,84,7±0,7

4,3±0,74,3±0,84,7±0,84,8±0,8

Атаксиядо операциипри выписке через 6 мес.наблюдение

4,6±0,54,6±0,54,8±0,74,9±0,5

3,4±0,93,6±0,83,8±1,04,0±1,1

4,1±0,74,3±0,64,5±0,84,5±0,8

Функциямочевого пузырядо операциипри выписке через 6 мес.наблюдение

4,4±0,64,1±0,64,4±0,74,5±0,7

3,1±1,03,1±1,13,3±1,23,5±1,3

3,9±0,73,6±0,84,0±0,94,1±1,1

Функция кишечника до операциипри выписке через 6 мес.наблюдение

4,8±0,54,8±0,54,9±0,44,9±0,4

4,0±0,74,1±0,84,3±0,64,4±0,7

4,5±0,64,5±0,74,6±0,54,7±0,5

Таблица 3симптомы у пациентов до операции в разных группах

группа боль чувствительные нарушения

Мышечная сила атаксия

нарушение функции мочевого пузыря

нарушение функции кишечника

Инкапсули-рованные эпендимомы (n=14)

13 (93%) 6 (43%) 4 (28%) 4 (28%) 3 (21%) 1 (7%)

Эпендимомы без капсулы (n=9)

8 (89%) 7 (78%) 7 (78%)* 5 (55%)* 4 (44%)* 1 (11%)

* - значимые различия между группами, р<0,05

57



Кроме того, все опухоли, занимавшие до 2 позво-ночных сегментов в длину, были удалены тотально. 4 из 6 опухолей (66,6%), распространявшихся на 3 и более позвоночных сегмента, были удалены субто-тально по причине адгезии к конусу и/или корешкам конского хвоста.

Транзиторное нарастание неврологического де-фицита в ближайшем послеоперационном периоде в виде появления гипестезии наблюдали у двух па-циентов, по одному из каждой группы. Устойчивое усугубление неврологических расстройств в виде нарушения мочеиспускания наблюдали у трех боль-ных, два из них были с инкапсулированными опу-холями и один с опухолью без капсулы. 4 пациента были без динамики неврологических функций и 14 были с улучшением. Разница в динамике невроло-гических функций статистически не значима, од-нако находится на уровне тенденции (0,05<р<0,09). Данные неврологических функций пациентов при-ведены в табл. 4.

У пациентов с инкапсулированными эпендимо-мами в подавляющем большинстве случаев наблю-дали благоприятное послеоперационное течение с регрессом всех дооперационных неврологических расстройств в течение 1 года. В случаях эпенди-мом, не имевших капсулы существенно больших по размеру, часто интимно прилежавших к конусу спинного мозга и корешкам конского хвоста, тоже наблюдали существенное улучшение неврологиче-ских функций после операции, но менее выражен-ное, чем у пациентов первой группы. Все пациенты с опухолями без капсулы имели перед операцией бо-лее грубые неврологические расстройства, и резуль-таты балльной оценки неврологических симптомов через 1 год после операции у них хуже, чем у паци-ентов с инкапсулированными опухолями.

Хирургические осложнения в виде формирова-ния псевдоменингоцеле мы наблюдали у одного па-циента из нашей серии. Случаев ликвореи из раны и инфекционных осложнений не было. Развития нестабильности сегмента и формирования деформа-ции позвоночника также не было.

Рецидивы наблюдали у 3 (13%) пациентов, из них у двух опухоли были удалены субтотально при первичной операции и у одного больного было вы-полнено тотальное удаление опухоли. Все рециди-вы возникли после удаления опухолей, не имевших капсулы, таким образом разница в частоте рециди-вирования опухолей с капсулой и без капсулы зна-чима (р<0,05).

обсуждение. Эпендимомы терминальной нити – редкие экстрамедуллярные опухоли. Группа ис-следователей под руководством F. Epstein [21] при анализе 1013 пациентов с экстрамедуллярными опухолями приводит данные о частоте их встреча-емости 5,1%, что сходно с нашими данными (7,8%). Наиболее частый симптом данных новообразова-ний – боль в спине [17, 21, 22, 23], преимуществен-но тупая, ноющая, локализующаяся в пояснице.

Некоторые пациенты имеют также радикулярный компонент боли. У большинства пациентов невро-логический дефицит выражен легко или умеренно. В серии из 34 пациентов, анализированной J. Klekamp [14], только 7% пациентов не имели возможности са-мостоятельно ходить, и 9% требовалась катетериза-ция мочевого пузыря на момент поступления.

Имеется контраст между часто гигантскими раз-мерами опухоли и их обычно медленным ростом. В среднем, от начала клинических проявлений до мо-мента установки диагноза протекает около 2,5 лет. По сравнению с наиболее частыми экстрамедулляр-ными опухолями – шванномами и менингиомами этот период значительно дольше [14]. Острое начало клиники с внезапным началом сильнейших болей встречается редко и связано с кровоизлиянием в опухолевую ткань; в нашей серии подобных случаев мы не наблюдали. Также длительность клинических проявлений больше у пациентов с опухолями боль-ших размеров.

Примечательно, что у пациентов нашей серии эпендимомы, занимавшие в длину до 2 позвоночных сегментов, имели капсулу, в то время как большин-ство опухолей, занимавших 3 и более сегментов в длину, капсулы не имели. Можно сделать предпо-ложение, что в начале своего роста все эпендимомы имеют капсулу, но она очень хрупкая. Когда опухоль достигает большого размера, быстро растет и в ней возникают кровоизлияния, целостность капсулы на-рушается, и далее опухоль может инфильтрировать прилежащие корешки и диссеминировать по суба-рахноидальным пространствам. При этом диссе-минация клеток эпендимомы по ликворным путям у ранее не оперированных пациентов встречается крайне редко [24, 25].

В настоящее время стандартом предопераци-онного планирования является выполнение МРТ с контрастным усилением. В отличие от интра-медуллярных эпендимом, имеющих различные сигнальные характеристики на МРТ, эпендимомы терминальной нити имеют достаточно однотип-ные характеристики – они изоинтенсивны ткани спинного мозга на Т1 взвешенных изображениях, гиперинтенсивны на Т2 взвешенных изображениях и интенсивно накапливают контрастное вещество [26]. Гетерогенное контрастное усиление характер-но для эпендимом, лишенных капсулы [27]. При больших опухолях, занимающих весь просвет по-звоночного канала, c большой вероятностью мож-но предполагать эпендимому по данным МРТ. Большие опухоли могут пенетрировать ТМО и вы-зывать костную деструкцию, что чаще встречается при опухолях, расположенных в области крестца. Эпендимомы малого размера труднее для диффе-ренциальной диагностики с другими экстрамедул-лярными опухолями, например, шванномами [28].

Миграция интрадуральных экстрамедуллярных опухолей встречается достаточно редко и наблю-дается преимущественно при шванномах [19, 29].

58



Миграция эпендимом терминальной нити – явление крайне редкое, но потенциально возможное [19, 20]. Для достижения прецизионности вмешательства после укладки пациента до выполнения разреза мы используем интраоперационную миелографию при опухолях, расположенных на уровне L3 позвонка и ниже. При опухолях, расположенных выше, данная процедура, по нашему мнению, не оправдана из-за фиксации опухоли к плотной и малоподвижной в этой зоне терминальной нити.

Цель оперативного вмешательства при миксо-папиллярных эпендимомах – тотальное удаление опухоли с максимально возможным сохранением неврологических функций. Хирургическая такти-ка при маленьких опухолях – тотальное удаление опухоли с резекцией терминальной нити. При боль-ших опухолях, распространяющихся за пределы позвоночного канала, либо краниально до конуса, резекция единым блоком обычно неприемлема из-за неизбежного нарастания неврологического дефици-та. В таких случаях сначала применяется уменьше-ние объема опухоли, что, безусловно, несет риск субарахноидального распространения опухолевых клеток и поэтому должно выполняться с большой осторожностью. Укладывание ватников округ опу-холи минимизирует этот риск и помогает защитить нервные корешки. Если опухоль имеет капсулу, все корешки конского хвоста должны быть деликатно отделены от нее до этапа удаления. После уменьше-ния массы опухоли терминальная нить пересекается дистально.

Ряд авторов [11, 30] используют ультразвуковой диссектор-аспиратор при удалении экстрамедулляр-ных эпендимом. По нашему мнению, это сопряжено с высоким риском повреждения конуса спинного мозга и корешков конского хвоста, особенно при высоком расположении опухоли и инфильтратив-ном ее росте, и не может быть рекомендовано для широкого использования. Опухоли, располагающи-еся около конуса спинного мозга, должны удаляться максимально деликатно в связи с возможностью его повреждения и неизбежного в этом случае нараста-ния неврологического дефицита.

При больших опухолях, прорастающих ТМО и вызывающих атрофию внутреннего листка, либо обоих листков ТМО, при экстрадуральном распро-странении, диссекция и удаление опухоли трудны и реконструкция дефекта ТМО представляет боль-шие трудности. К счастью, современные методы нейровизуализации, такие как МРТ, значительно уменьшили число пациентов с большими, «запу-щенными» опухолями.

Несмотря на трудности, тотальная резекция должна быть предпринята даже в тех случаях, ког-да опухоль прорастает нервный корешок. В зависи-мости от локализации и числа нервных корешков, включенных в опухоль, либо наличия больших опу-холевых сосудов, хирург может либо резецировать их вместе с опухолью, преследуя цель радикаль-

ности хирургии, либо сохранить их, многократно увеличивая риск последующего рецидива. В таких случаях для определения функциональности ко-решка может быть весьма полезен интраоперацион-ный нейрофизиологический мониторинг.

После удаления опухоли требуется герметичное ушивание ТМО непрерывным швом. При развитии атрофии внутреннего листка ТМО возможно нало-жение швов только на наружный листок. При невоз-можности сопоставления листков ТМО требуется выполнение дурапластики с использованием пла-стического материала. Также некоторые авторы [28] рекомендуется люмбальное дренирование для сни-жения ликворного давления и риска формирования ликворной фистулы и псевдоменингоцеле. В нашей клинике для пластики дефектов ТМО уже более 10 лет мы используем жировой аутотрансплантат, взя-тый из ягодичной области.

Тотальное удаление опухоли нами выполнено в 83% случаев. Субтотальная резекция выполнялась в случае удаления опухолей без капсулы (44% от числа данных опухолей), в то время как все инкап-сулированные опухоли удалены тотально. Схожие результаты получены T. Xie et al. [31], которые резе-цировали 87 % из 38 опухолей тотально, E. Kucia et al. [17], сделавшие 80% тотальных резекций у 34 па-циентов и J. Klekamp, полностью удаливший 77,7% из 39 опухолей [14]. В прочих работах авторы пред-ставляют значительно меньшее число тотальных ре-зекций – M. Oh et al. [32] представил частоту только 58,9% у 56 пациентов; S. Akyurek et al. [33] – 60% у 35 пациентов; M. Nakamura et al. [34] – 64% при 25 операциях; P. Celli et al. [12] – 71% у 25 пациентов. В обзоре литературы N. Figueiredo et al. [35] при-водится частота тотальных резекций 59,79% у 199 пациентов.

Немедленное послеоперационное улучшение мы наблюдали у большинства пациентов в нашей серии. После 23 операций у 14 пациентов было улучшение неврологического статуса. Только у 4 пациентов не было регресса неврологических нарушений и у 3 пациентов было стойкое ухудшение функций мо-чеиспускания. Ожидаемо, что результаты операций через 1 год сильно зависят от дооперационного не-врологического статуса, и лучше у пациентов с ин-капсулированными опухолями (табл. 4).

Частота рецидивов существенно ниже при то-тальном удалении инкапсулированных эпендимом [17]. По данным других авторов, опухоли без кап-сулы при тотальном удалении также не склонны к рецидивированию [33]. Разные авторы приводят следующую частоту рецидивов: T. Xie et al. [31] – 6 рецидивов у 38 пациентов, E. Kucia et al. [17] – 3 рецидива у 34 пациентов, A. Al-Habib et al. [36] – 3 рецидива у 15 пациентов, S. Akyurek et al. [33] – 12 рецидивов у 35 пациентов. По сравнению с интра-медуллярными эпендимомами, частота рецидивов у эпендимом терминальной нити после тотальной резекции выше. Мы наблюдали рецидив опухоли

59



только у 3 больных (13%), причем у двух из них опу-холи капсулы не имели. Все рецидивы возникали в течение 24 месяцев после операции. По мнению T. Xie et al. [31] и P. Celli et al. [12] отсутствие капсу-лы опухоли, распространение ее более чем на два позвоночных сегмента, прорастание в крестцовый канал, длительное наличие симптомов, адгезия к конусу спинного мозга и корешкам являются факто-рами, существенно увеличивающими вероятность возникновения рецидива.

заключение. В нашей серии пациенты с мик-сопапиллярными эпендимомами оперированы с низкой частотой хирургических осложнений

и благоприятным неврологическим исходом. Несмотря на их часто гигантские размеры, эти опухоли в большинстве случаев могут быть уда-лены тотально. Для обеспечения прецизионности вмешательства целесообразно применение интрао-перационной миелографии при низко расположен-ных эпендимомах. Использование ультразвукового диссектора-аспиратора небезопасно из-за риска повреждения конуса спинного мозга и корешков конского хвоста. Отсутствие капсулы опухоли и инфильтрация корешков конского хвоста и конуса спинного мозга повышают риск рецидива и небла-гоприятного исхода.

1. Aghakhani, N. Intramedullary spinal ependymomas: analysis of a consecutive series of 82 adult cases with particular attention to patients with no preoperative neurological deficit / N. Aghakhani, P. David, F.Parker et al. // Neurosurgery. – 2008. – Vol. 62(2). – P. 1279–1285.

2. Boström, A. Surgery for spinal cord ependymomas: outcome and prognostic factors / A. Boström, M. von Lehe, W. Hartmann et al. // Neurosurgery. – 2011. – Vol. 68(2). – P. 302–308.

3. McCormick, P.C. Intramedullary ependymoma of the spinal cord / P.C. McCormick, R. Torres, K.D. Post et al. // J Neurosurg. – 1990. – Vol. 72(4). – P. 523–532.

4. Halvorsen, C.M. Long-term outcome after resection of intraspinal ependymomas: report of 86 consecutive cases / C.M. Halvorsen, F. Kolstad, J. Hald et al. // Neurosurgery. – 2010. – Vol. 67(6). – P. 1622–1631.

5. Gavin Quigley, D. Outcome predictors in the management of spinal cord ependymoma / D. Gavin Quigley, N. Farooqi, T.J. Pigott et al. // Eur Spine J. – 2007. – Vol. 16(3). – P. 399–404.

6. Nagasawa, D.T. Complications associated with the treatment for spinal ependymomas / D.T. Nagasawa, Z.A. Smith, N. Cremer et al. - Neurosurg Focus. – 2011. – Vol. 31(4). - E13.

7. Lee, T.T. Surgical treatment of spinal ependymoma and post-operative radiotherapy / T.T. Lee, E.B. Gromelski, B.A. Green // Acta Neurochir (Wien). – 1998. – Vol. 140(4). – P. 309–313.

8. Коновалов, Н.А. Результаты лечения эпендимом конского хвоста спинного мозга у взрослых / Н.А. Коновалов, А.В. Голанов, И.Н. Шевелев и соавт. // Вопросы нейрохирургии имени Н.Н. Бурденко. – 2015. – Т.79, №1. – С. 58-67.


9. Gelabert-Gonzalez, M. Filum terminale ependymomas. Analysis of a serie of 20 consecutive cases / M. Gelabert-Gonzalez, A. Arcos-Algaba, R. Serramito-Garcia et al. // Neurocirugia (Astur). – 2010. - Vol. 21(5). – P.381–389.

10. Meneses, M.S. Primary filum terminale ependymoma: a series of 16 cases / M.S. Meneses, A.G. Leal, L.B. Periotto et al. // Arq Neuropsiquiatr. – 2008. – Vol. 66(3A). – P. 529–533.

11. de Jong, L. Ependymomas of the filum terminale: the role of surgery and radiotherapy / L. de Jong, F.V. Calenbergh, J. Menten et al. // Surg Neurol Int. – 2012. – Vol. 3. – P. 76.

12. Celli, P. Ependymoma of the filum terminale: treatment and prognostic factors in a series of 28 cases / P. Celli, L. Cervoni, G. Cantore // Acta Neurochir (Wien). – 1993. – Vol. 124(2-4). – P. 99–103.

13. Louis, D.N. The 2007 WHO classification of tumours of the central nervous system / D.N. Louis, H. Ohgaki, O.D. Wiestler et al. // Acta Neuropathol. – 2007. – Vol. 114(2). – P. 97–109.

14. Klekamp, J. Spinal ependymomas. Part 2: Ependymomas of the filum terminale / J. Klekamp // Neurosurg Focus. – 2015. – Vol. 39(2). - E7.

15. Dickerman, R.D. The importance of early postoperative radiation in spinal myxopapillary ependymomas / R.D. Dickerman, A.S. Reynolds, E. Gilbert et al. // J Neurooncol. – 2007. – Vol. 82(3). – P. 323–325.

16. Abdel-Wahab, M. Spinal cord gliomas: a multi-institutional retrospective analysis / M. Abdel-Wahab, B. Etuk, J. Palermo et al. // Int J Radiat Oncol Biol Phys. – 2006. – Vol. 64(4). – P. 1060–1071.

60



17. Kucia, E.J. Surgical technique and outcomes in the treatment of spinal cord ependymomas: part II: myxopapillary ependymoma / E.J. Kucia, P.H. Maughan, U.K. Kakarla et al. // Neurosurgery. – 2011. – Vol. 68 (1 Suppl Operative). – P. 90-94.

18. Klekamp, J. Introduction of a score system for the clinical evaluation of patients with spinal processes / J. Klekamp, M.Samii // Acta Neurochir (Wien). – 1993. – Vol. 123 (3-4). – P. 221-223.

19. Moon, K. Mobile spinal ependymoma / K. Moon, A.K. Filis, A.R. Cohen // Neurosurg Pediatr. – 2010. – Vol. 5 (1). – P. :85-88.

20. Kotani, T. Mobile ependymoma diagnosed with cine MRI / T. Kotani, A. Okawa, T. Akazawa et al. // BMJ Case Rep. – 2014. – Vol. 19;2014. - doi: 10.1136/bcr-2013-202984.

21. Bagley, C.A. Long term outcomes following surgical resection of myxopapillary ependymomas / C.A. Bagley, S. Wilson, K.F. Kothbauer et al. // Neurosurg Rev. – 2009. – Vol. 32 (3). – P. 321–334.

22. Figueiredo, N. Evidence-based review and guidelines for the management of myxopapillary and intramedullary ependymoma / N. Figueiredo, N. Brooks, D.K. Resnick // J Neurosurg Sci. – 2013. – Vol. 57 (4). – P. 327–341.

23. Schweitzer, J.S. Ependymoma of the cauda equine region: diagnosis, treatment, and outcome in 15 patients / J.S. Schweitzer, U. Batzdorf // Neurosurgery. – 1992. – Vol. 30 (2). – P. 202–207.

24. Iunes, E.A. Multifocal intradural extramedullary ependymoma. Case report / E.A. Iunes, J.N. Stávale, R. de Cássia Caldas Pessoa et al. // J Neurosurg Spine. – 2011. – Vol. 14(1). – P. 65–70.

25. Khalatbari, M.R. Craniospinal dissemination of filum myxopapillary ependymoma following spinal trauma: case report and literature review / M.R. Khalatbari, H. Jalaeikhoo, M. Hamidi et al. // Childs Nerv Syst. – 2013. – Vol. 29(1). – P. 149–152.

26. Yuh, E.L. Imaging of ependymomas: MRI and CT / E.L. Yuh, A.J. Barkovich, N. Gupta // Childs Nerv Syst. – 2009. – Vol. 25(10). – P. 1203–1213.

27. Sakai, Y. Spinal myxopapillary ependymoma: neurological deterioration in patients treated with surgery / Y. Sakai, Y. Matsuyama, Y. Katayama et al. // Spine (Phila Pa 1976). – 2009. – Vol. 34(15). – P. 1619–1624.

28. Klekamp, J. Surgery of Spinal Tumors / J. Klekamp, M. Samii. - Berlin: Springer, 2007. – 526 p.

29. Шулёв, Ю.А. Мигрирующая невринома конского хво-ста (случай из практики) / Ю.А. Шулёв, В.Л. Рычков, А.В. Трашин и соавт. // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л. Поленова. – 2012. – Т. IV, № 1. – С. 76-78.

30. Ha, S.M. Intradural extramedullary ependymoma with spinal root attachment: a case report / S.M. Ha, D.A. Shin // Korean J Spine. – 2012. – Vol. 9(3). – P. 250-252.

31. Xie, T.H. Surgery for primary filum terminale ependymomas: outcome and prognostic factors / T.H. Xie, X.Z. Chen, J. Qian et al. // CNS Neurosci Ther. – 2014. – Vol. 20 (2). – P. 131–139.

32. Oh, M.C. Spinal ependymomas: benefits of extent of resection for different histological grades / M.C. Oh, P.E. Tarapore, J.M. Kim et al. // J Clin Neurosci. – 2013. – Vol. 20 (10). – P. 1390–1397.

33. Akyurek, S. Spinal myxopapillary ependymoma outcomes in patients treated with surgery and radiotherapy at M.D. Anderson Cancer Center / S. Akyurek, E.L. Chang, T.K. Yu et al. // J Neurooncol. – 2006. – Vol. 80 (2). – P. 177–183.

34. Nakamura, M. Long-term surgical outcomes for myxopapillary ependymomas of the cauda equine / M. Nakamura, K. Ishii, K. Watanabe et al. // Spine (Phila Pa 1976). – Vol. 34 (21). – E756–E760.

35. Figueiredo, N. Evidence-based review and guidelines for the management of myxopapillary and intramedullary ependymoma / N. Figueiredo, N. Brooks, D.K. Resnick // J Neurosurg Sci. – 2013. – Vol. 57(4). – P. 327–341.

36. Al-Habib, A. Myxopapillary ependymoma: correlation of clinical and imaging features with surgical resectability in a series with long-term follow-up / A. Al-Habib, O.O. Al-Radi, P. Shannon et al. // Spinal Cord. – 2011. – Vol. 49 (10). – P. 1073–1078.

61

Том VIII, № 1, 2016Мишинов С.В. с соавт.


Опухоли головного мозга различной природы у одного и того же пациента встречаются довольно редко. В ходе практики клиники нейрохирургии нам представилось наблюдать случай сочетания морфо-логически разных опухолей головного мозга, таких как пинеоцитома и холестеатома области шишко-видной железы у пациента пубертатного возраста. Пинеоцитома (пинеалома) – это редкая доброкаче-ственная опухоль шишковидной железы, которая состоит из зрелых пинеалоцитов, характеризуются медленным ростом. Распространенность пинеоци-том составляет 0,4-1,52% [1-9, 17]. Чаще встречается в детском возрасте, преимущественно у мальчиков. Типичная локализация пинеоцитомы это задние отделы третьего желудочка головного мозга, при увеличении размеров опухоли создается сдавле-ние близлежащих структур, нарушается циркуля-ция спинномозговой жидкости, у больного нередко наблюдается гипертензионно - гидроцефальный синдром, за счет окклюзии ликворных путей. Холестеатома – гетеротопическая дизонтогенети-ческая доброкачественная опухоль, происходящая из зачатков эпидермиса, сместившихся в полость черепа или позвоночного канала в раннем периоде эмбрионального развития. Распространенность дан-ного вида опухолей составляет от 0,2% до 1,8% от всех первичных опухолей головного мозга [10, 11], в основном страдает население работоспособного воз-раста 20-40 лет, чаще мужской пол. Холестеатома имеет вид одиночного узла неправильно округлой формы с неравномерной бугристой поверхностью,

клинический случай сочеТаниЯ ПинеаЦиТоМы и холесТеаТоМы головного Мозга у ПаЦиенТа ПубеРТаТного ПеРиода

Мишинов с.в., кривошапкина л.а., ступак в.в.Новосибирский НИИТО им. Я.Л. Цивьяна, г. Новосибирск

the comBInatIon of PIneocytoma and ePIdeRmoId cyst of BRaIn In an adolescent PatIent. case RePoRt

mishinov s.V., Krivoshapkina l.a., stupak V.V.Research Institute of Traumatology and Orthopedics n. a. Ya.L. Tsivyan, Novosibirsk

РезюМе.в статье представлено наблюдение сочетания морфологически разных опухолей головного мозга, таких как пи-

неацитома и холестеатома области шишковидной железы у пациента пубертатного периода с хорошим отдаленным результатом хирургического лечения.

ключевые слова: сочетание опухолей головного мозга, пинеацитома, холестеатома головного мозга, от-даленные результаты хирургического лечения.

aBstRact.the article presents the observation combination morphologically different brain tumors, such as pinealoma and

cholesteatoma pineal region at a young patient with a good remote results of surgical treatment.Key woRds: combination brain tumor, pinealoma, cns cholesteatoma, surgical outcome.

которые медленно растут, заполняя подпаутинные цистерны мозга или вдавливаясь в вещество мозга, плотно срастаясь с ним. При неполном удалении возможен рецидив холестеатомы. В послеопераци-онном периоде возможно развитие асептического лептоменингита, вызванного токсическим воздей-ствием содержимого холестеатомы [13, 15, 16].

В ходе анализа литературы нами не была най-дена статистика сочетания этих опухолей. При на-личии подобного сочетания актуальной становится необходимость правильного хирургического подхо-да к больным с данной редкой патологией.

Клиническое наблюдение: Пациентка Р., 14 лет, госпитализирована в кли-

нику нейрохирургии 21.02.2013 с жалобами на пери-одические головные боли, без четкой локализации, возникающие самопроизвольно, купирующиеся приемом анальгетиков, также больная жаловалась на периодические эпизоды головокружения, сниже-ние зрения и общую слабость. Считала себя боль-ной с весны 2010 года, когда впервые стала отмечать диффузные головные боли. Головные боли возни-кали самопроизвольно, носили метеозависимый характер. Купировались самостоятельно, либо по-сле приема анальгетиков. Головные боли сохраня-лись на протяжении двух лет, что стало причиной обращения к неврологу. Был установлен диагноз вегетососудистая дистония по ваготоническому типу с ангиоцефалгией. По поводу чего получала амбулаторное консервативное лечение. Головные боли частично регрессировали. В 2012 году впер-

62

Том VIII, № 1, 2016ИЗ ПРАКТИКИ


вые произошла потеря сознания (малый приступ?). За медицинской помощью не обратилась. В сен-тябре 2012 года повторная потеря сознания. Была госпитализирована в Городскую больницу, где в условиях стационара установлен диагноз «юве-нильная эпилепсия». Находилась на стационарном лечении с 21.09.12 по 28.09.12 гг., после выписки принимала «Карбамазепин» по 100 мг х 2 раза в сут-ки. Консультирована неврологом, рекомендовано проведение МРТ головного мозга, по результатам проведенного исследования были выявлены при-знаки объемного образования пинеальной области. Пациентка направлена к нейрохирургу, после до-обследования рекомендовано оперативное лечение. Состояние на момент госпитализации компенсиро-ванное. По данным МРТ головного мозга с внутри-венным контрастированием (рис. 1): в пинеальной области определяется образование размерами 10, 5 х 7, 0 х 4, 0 мм. Образование высокой интенсивности сигнала на Т2 взвешенных изображениях и на изо-бражениях с подавлением сигнала о жидкости.

Заключение окулиста: Миопия приобретенная слабой степени смешанная медленно прогрессирую-щая (острота зрения снизилась за последние 6 месяцев до -2.5 Д на оба глаза.). На ЭЭГ: Диффузные иррита-тивные изменения биоэлектрической активности головного мозга. Регистрируются короткие единич-ные генерализованные эпилептиформные разряды. Снижен порог судорожной готовности. Очаговая ак-тивность не выявлена. В клинических анализах крови и мочи, биохимическом исследовании крови показа-тели в пределах нормы. В неврологическом статусе: больная в ясном сознании, ориентирована в личности и пространстве. Когнитивные функции не наруше-ны. Поля зрения без выпадений. Движение глазных яблок синхронные, безболезненные, в полном объеме. Конвергенция сохранена. Тактильная чувствитель-ность на лице сохранена по всем областям. Мышечная сила в верхних и нижних конечностях по 5 баллов. Координаторные пробы выполняет неуверенно, с ин-тенцией с двух сторон. В позе Ромберга устойчива.

22 февраля 2013 г. была проведена опе-рация: краниотомия в затылочной области. Микрохирургическое удаление кистозно-солидно-го образования в области шишковидной железы из супрацеребеллярного, субтенториального доступа. Пластика ТМО. В ходе операции в области шишко-видной железы обнаружена опухоль белого цвета, с перламутровым отливом, макроскопически напоми-нающую холестеатому (рис. 2). Что примечательно в случае холестеатомы, при воздействии воздуха перламутровый оттенок исчезает. Опухоль имела четкие контуры, хорошо отграничена от окружаю-щего мозга. В диаметре до 2.0 см. Опухоль удалена тотально, фрагменты отправлены на гистологиче-ское заключение (№1).

Продвигаясь кпереди, в области III желудочка обнаружена кистозно-солидная опухоль, с другой морфологической структурой, отличающаяся от первой опухоли: серо-желтого цвета, напоминаю-щую пинеацитому (рис. 3). Последняя вскрыта, вы-делилось около 1 мл. прозрачной жидкости, опухоль с капсулой удалена тотально. Фрагменты опухоли отправлены на гистологическое исследование (№2).

Гемостаз, пластика твердой мозговой обо-лочки аутоаллотрансплантатом, краниопла-стика аутокостью, наложены послойные швы. Послеоперационный период протекал без особенно-стей. На послеоперационной МРТ головного мозга с контрастированием на 9-е сутки после операции, признаков патологического усиления интенсивно-сти сигнала не определяется (рис. 4).

Выписана на 10-е сутки после операции. Заживление раны первичным натяжением. В невро-логическом статусе при выписке на дооперацион-ном уровне.

Гистологическое исследование материала №1. Во фрагментах ткани имеется соединительнотканная оболочка, выстланная изнутри многослойным пло-ским эпителием, образующая кисты с содержимым мажущей консистенции. Заключение: Холестеатома /эпидермоидная киста/.

Рис. 1. Предоперационное МРТ головного мозга больной с внутривенным контрастированием. в пинеальной области определяется кистозное образование

63



Рис. 2. интраоперационная фотография холестеатомы головного мозга. в области шишковидной железы наблюдает-ся опухоль бело-перламутрового цвета, с четкими контурами, хорошо отграничена от окружающего мозга

Рис. 3. а. интраоперационная фотография пинеацитомы головного мозга. в области III желудочка обнаружена кистозно-солидная опухоль серо-желтого цвета. б. Тотальное удаление пинеацитомы головного мозга

Рис. 4. Послеоперационный МРТ контроль головного мозга на 9 сутки

а б

64



На контрольном осмотре в неврологическом статусе: В ясном сознании. Активна. Острота зре-ния на дооперационном уровне - 2.5 Д на оба глаза. Поля зрения не выпадают. Движение глазных яблок синхронные, безболезненные, в полном объеме. Конвергенция/дивергенция сохранена. Парезов, параличей, чувствительных нарушений не наблю-дается. Координаторные пробы выполняет удов-летворительно. В позе Ромберга устойчива. На протяжении последующего наблюдения жалоб не предъявляла.

обсуждение.Хирургическое лечение опухолей пинеальной

области до 70-х годов прошлого столетия представ-

Гистологическое заключения препарата №2. В тонкой оболочке определяется узкая зона разраста-ния умеренно полиморфных клеток средней вели-чины с овальными ядрами, богатыми хроматином, со светлой нуклеоплазмой, образующих гнездные клеточные скопления, разделенные прослойками стромы и образующих структур «розеток», грани-чащая с тканью мозга. Заключение: Кистозная пи-неоцитома [Grade I]. Микрофотографии препаратов приведены на рис. 5.

Контрольные МРТ с контрастированием вы-полнены через один и два года после операции, ре-цидива пинеоцитомы и холестеатомы пинеальной области не выявлено (рис. 6).

Рис. 5.а. в патогистологических картинках холестеатомы наблюдается соединительнотканная оболочка, выстланная изнутри многослойным плоским эпителием, образующая кисты с содержимым мажущей консистенцииб. в тонкой оболочке определяется узкая зона разрастания умеренно полиморфных клеток средней величины с овальными ядрами, богатыми хроматином, образующих гнездные клеточные скопления, разделенные прослойками стромы и образующих структур «розеток»

Рис. 6. контроль МРТ - головного мозга через два года после операции. на снимках дополнительных образований в области шишковидной железы не выявлено

65



ляло сложную проблему, летальность в раннем по-слеоперационном периоде составляла 30-75% [12, 13, 17]. Внедрение современных высокоинформативных методов диагностики (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография 1.5Т), микрохи-рургической техники, совершенствование анесте-зиологического пособия и интенсивной терапии в послеоперационном периоде позволили существен-но снизить осложнения и летальные исходы опухо-лей пинеальной области до 5% и ниже [2, 12, 19-23]. Этиология и патогенез пинеоцитомы и холестеатом до конца остается неясным. В пубертатном перио-де на фоне дисгормональных изменений, у больной, возможно, произошел рост атипичных пинеалоци-тов, в результате чего образовалась пинеоцитома [14, 17]. Считается, что холестеатома является ре-зультатом включения в другие тканевые структуры эктодермального эпителия во время закрытия ней-рональной трубки на 3-5 неделе эмбриогенеза. Мы полагаем, что у пациентки Р. эпидермоидная киста атипичной локализации была врожденного харак-тера, которая медленно росла и стала проявляться клинически вместе с пинеоцитомой. Хирургическое вмешательство было предложено после проведения МРТ головного мозга, как мы знаем на основании только магнитно-резонансной томографии устано-вить заключительный клинический диагноз невоз-можно. Ряд авторов утверждают, что большинство

опухолей пинеальной области хорошо поддается стереотаксической радиотерапии в зависимости от морфологии опухоли [20, 21]. С целью уточнения морфологической характеристики опухолей пине-альной области проводят предварительную стерео-токсическую биопсию [15, 16, 17, 18]. При проведении стереотоксической биопсии следует помнить, что пинеальная область богата сосудами (вена Галена, базальная вена Розенталя, внутренние мозговые вены, задняя медиальная хороидальная артерия), которые могут быть смещены относительно свое-го нормального расположения [12, 13]. Частота ос-ложнений при стереотаксических вмешательствах: летальность ≈1,3%, осложнения (субдуральная, эпи-дуральная гематома, гематома вдоль траектории и на месте биопсии, неврологический дефицит может возникнуть при поражении или кровотечении в зна-чимых областях мозга, эпилептические припадки и инфекции на месте послеоперационной раны [18, 24]) ≈7%. Точность установления диагноза ≈94% [13, 25]. Сочетание указанных опухолей встречается в нашей практике впервые. Имея достаточный опыт удалений опухолей локализующихся в пинеальной области, в клинике нейрохирургии №1 НИИТО больная была успешно прооперирована без пред-варительной биопсии. Опухоли удалены тоталь-но. Осложнений в послеоперационном периоде не отмечено.

1. Bodensteiner J. B. Incidental pineal cysts in a prospectively ascertained normal cohort / J. B. Bodensteiner, G.B. Schaefer, G.M. Keller, J.R. McConnell. // Clinical Pediatrics. – 1996. – Vol. 35. – P. 277–279.

2. Stein B.M. The infratentorial supracerebellar approach to pineal lesions / B.M. Stein // Journal of Neurosurgery. – 1971. – Vol. 35. – P. 197-202.

3. Di Costanzo A. Pineal cysts: an incidental MRI finding / А. Di Costanzo, G. Tedeschi, F. Di Salle, F. Golia, R. Morrone, V. Bonavita // Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry. – 1993. – Vol. 56. – P. 207–208.

4. Golzarian J. Pineal cyst: normal or pathological? / J. Golzarian, D. Balériaux, W.O. Bank, C. Matos, J. Flament-Durand // Neuroradiology. – 1993. – Vol. 35. – P. 251–253.

5. Mamourian A.C. Pineal cysts: MR imaging / A.C. Mamourian, J. Towfighi. // American Journal of Neuroradiology. – 1986. – Vol. 7 – P. 1081–1086.

6. Lum G. B. Benign cystic pineal lesions by magnetic resonance imaging / G.B. Lum, J.P. Williams, B.C. Machen, V. Akkaraju // Journal of Computer Assisted Tomography. – 1987. – Vol. 11 – P. 228–235.

7. Lee D. H. MR imaging of pineal cysts / D.H. Lee, D. Norman, T.H. Newton // Journal of Computer Assisted Tomography. – 1987. – Vol. 11 – P. 586–590.


8. Sener R.N. The pineal gland: a comparative MR imaging study in children and adults with respect to normal anatomical variations and pineal cysts / R.N. Sener // Pediatric Radiology. – 1995. – Vol. 25 – P. 245–248.

9. Wajd N. Al-Holou Prevalence and natural history of pineal cysts in adults. Clinical article / N.A. Wajd, W. Samuel, B.S. Terman et al.// Journal of Neurosurgery. – 2011. – Vol. 115. – P. 1106-1114.

10. Yoshizato K. Intramedullary epidermoid cyst in the brain stem: case report / K. Yoshizato, Y. Kai, J. Kuratsu et al.// Surgical Neurology. – 1996. – Vol. 45. – P. 537-540.

11. Chen C.Y. Intracranial epidermoid cyst with hemorrhage: MR imaging findings / C.Y. Chen, J.S. Wong, S.C. Hsieh et al.// American Journal of Neuroradiology. – 2006. – Vol. 27. – P. 427-429.

12. Пицхелаури, Д. И. Выбор хирургического доступа к опу-холям пинеальной области: Автореф. дис. нанд. нед. наук/ Д.И. Пицхелаури. – М., 1997. – 20с.

13. Greenberg M.S. Handbook of Neurosurgery / M.S. Greenberg. – Thieme, 2010. – 1337 p.

14. Egawa K. A palmar epidermoid cyst, showing histological features suggestive of eccrine duct origin, developing after a bee-sting / K. Egawa, H. Kitasato, T. Ono // British Journal of Dermatology. – 2000. – Vol. 143. – P. 469-470.

66



15. Mehrabi D. Removal of keratinous and pilar cysts with the punch incision technique: analysis of surgical outcomes / D. Mehrabi, J.M. Leonhardt, R.T. Brodell // Dermatologic Surgery. – 2002. – Vol. 28. – P. 673-677.

16. Lieblich L.M. Use of a biopsy punch for removal of epithelial cysts / L.M. Lieblich, R.G. Geronemus, R.C. Gibbs // The Journal of Dermatologic Surgery and Oncology. – 1982. – Vol. 8. – P. 1059-1062.

17. Bruce J.N. Pineal Region Tumors / J.N. Bruce. – New York. Elsevier Science, 2011. – 120 p.

18. Regis J. Pineal region tumors and the role of stereotactic biopsy: review of the mortality, morbidity, and diagnostic rates in 370 cases / J. Regis, P. Bouillot, F. Rouby-Volot et al. // Neurosurgery. – 1996. – Vol. 39. – P. 907-914.

19. Wood J.H. Assessment and management of pineal-region and related tumors / J.H. Wood, R.A. Zimmerman, D.A. Bruce et al. // Surgical Neurology. – 1981. – Vol. 16. – P. 192-195.

20. Sano K. Pineal region masses / M.L.J. Apuzzo // Brain surgery. Complication, avoidance and management. – New York. Elsevier Science, 2010. – P. 463-473.

21. Neuwelt E.A. An update on the surgical treatment of malignant pineal region tumors / Proceedings of the congress of neurological surgeons // Clinical neurosurgery. – Baltimore. Williams & Wilkins, 1985. – Vol. 32. – P. 397-428.

22. Lapras C. Controversies, techniques, and strategies for pineal tumor surgery / M.L.J. Apuzzo // Surgery of the third ventricle. – Baltimore. Williams & Wilkins, 1987. – P. 649-662.

23. Bruce J. N. Supracerebellar approach for pineal region neoplasms / H.H. Schmidek // Operative neurosurgical techniques. Indications, methods, and results. – Chicago. Saunders Company, 1995. – P. 755-763.

24. Bernstein M. Complications of CT- guided stereotactic biopsy of intra-axial brain lesions / M. Bernstein, A.G. Parrent // Journal of Neurosurgery. – 1994. – Vol. 81. – P. 165-168.

25. Blaauw G. Pitfalls in diagnostic brain surgery / G. Blaauw, R. Braakman // Acta Neurochirurgica. – 1998. – Vol. 42. – P. 161-165.

67

Том VIII, № 1, 2016Дрягина Н.В. с соавт.

Российский НейРохиРуРгический жуРНал имени профессора а.л. Поленова

Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) прочно вошло в рутинную практику неврологиче-ских и нейрохирургических стационаров как один из методов клинического обследования больных. Изучение состава и свойств СМЖ при различных заболеваниях нервной системы началось с кон-ца XIX века, когда в клиническую практику было введено ее извлечение путем люмбальной пункции [1]. Благодаря развитию методов биохимического анализа и совершенствованию микроскопической техники стало возможным существенно расширить представления о химическом и морфологическом составе СМЖ в норме и при патологических состо-яниях организма [1, 2]. Анализ ликвора оказывает существенную помощь в диагностике целого ряда заболеваний ЦНС, позволяет уточнить характер патологического процесса, особенности течения за-

ликвоРологиЯ: исТоРический асПекТ и совРеМенные возМожносТи дрягина н.в.1, калинина н.М.2, козлов а.в.3

1РНХИ им. проф. А.Л. Поленова – филиал СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург, 2ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова, Санкт-Петербург,

3СЗГМУ им. И.И. Мечникова, Санкт-Петербург

lIquoRology: hIstoRIcal asPect and modeRn oPPoRtunItIesdryagina n.V.1, Kalinina n.m.2, Kozlov a.V.3

1Russian Neurosurgical Institute n.a. A.L. Polenov, a branch of North-Western Federal Medical Research Center n.a. V.A. Almazov, Saint-Petersburg,

2The Nikiforov Russian Center of Emergency and Radiation Medicine, Saint-Petersburg, 3North-Western State Medical University n.a. I.I. Mechnikov, Saint-Petersburg

акТуальносТь: за период существования ликворологии наука приобрела знания о механизмах образова-ния, циркуляции и основных функциях спинномозговой жидкости, ее морфологическом и химическом составе. современные методы исследования ликвора позволяют уточнить характер и этиологию патологического процесса при заболеваниях центральной нервной системы, осуществить мониторинг возникающих осложнений, оценить прогноз и эффективность лечения.

МаТеРиалы и МеТоды: проведен обзор 86 статей за период с 1904 по 2015 годы.РезульТаТы: в обзоре литературы освещаются исторические этапы развития лабораторных методов иссле-

дования спинномозговой жидкости и возможности лаборатории в области ликворологии на современном этапе.ключевые слова: спинномозговая жидкость, лабораторные методы, диагностика заболеваний Цнс.

ReleVance: a lot of knowledge on cerebrospinal fluid formation, circulation, its morphological and chemical structuring was acquired during liquorology development. modern methods of cerebrospinal fluid examination allow refining central nervous system disease characterization, revealing the occurrences of complications, adjusting prognosis and improving curing rate.

mateRIals and methods: 86 papers published from 1904 to 2015 have been reviewed.Results: In this paper, we have reviewed historical phases of laboratory method of cerebrospinal fluid examination

and liquorology potential contribution in modern times.Key woRds: cerebrospinal fluid; laboratory methods, central nervous system disease diagnostics.

болевания, его прогноз, а также контролировать эф-фективность лечения [3].

Исследование ликворосодержащих пространствНачалом ликворологии можно считать полу-

чение первых данных, касающихся анатомии (строения) ликворосодержащих пространств и физиологии (продукции и циркуляции) СМЖ [4]. Самое раннее упоминание жидкости, истекающей из раны черепа, обнаружено на папирусе древних египтян (прибл. 1700 г. до н.э.). Возможно, этот текст является перепечаткой еще более древнего документа, принадлежащего древнеегипетско-му ученому Имхотепу (прибл. 3000 г. до н.э.) [5, 6]. В IV веке до н.э. Гиппократ сообщил о жидко-сти в желудочках мозга больного гидроцефалией. Занимавшийся изучением желудочков мозга ита-льянский врач и анатом Гален (прибл. 131 – 210

68

Том VIII, № 1, 2016лиТераТурный обзор


гг.) не нашел в них жидкости и предположил, что они заполнены газообразным жизненным духом, эти представления просуществовали более тысячи лет. Заблуждение Галена было исправлено в 1543 году Андреасом Везалием, который обнаружил со-судистые сплетения в желудочках мозга. Он также предположил, что в полостях тела присутствует некая водянистая жидкость, но в самих желудоч-ках ее не нашел [5, 6, 7]. Чуть позже итальянский анатом и хирург Костанцо Варолий (1543 – 1575 гг.) установил, что желудочки мозга заполнены жидко-стью, которая, как он полагал, выделяется сосуди-стым сплетением.

В изучение строения оболочек и полостей мозга большой вклад внесли и другие европейские анато-мы: англичанин Tомас Виллизий (XVII в.), фран-цуз Раймонд Вьессен (XVII – XVIII вв.), немецкий ученый Альбрехт фон Галлер (XVIII в.) [3, 6]. В 1797 году шотландский анатом Александр Монро опубликовал работу «О соединениях желудочков мозга друг с другом». Позднее его именем были названы отверстия, соединяющие боковые желу-дочки с III. Итальянский ученый Антонио Пахиони (1665 – 1726 гг.) впервые подробно описал грануля-ции паутинной оболочки и предположил, что они выполняют секреторную функцию. Эти образова-ния в настоящее время носят название пахионовых грануляций [4, 5].

Итальянский анатом и врач Доменико Котуньо (1736 – 1822 гг.) впервые открыл СМЖ, находя-щуюся вне желудочков и омывающую головной и спинной мозг. Он подробно охарактеризовал СМЖ и ликворосодержащие пространства. Однако его работы были забыты, и в 1825 году, СМЖ была вновь детально описана французским физио-логом Франсуа Мажанди [3, 5]. Он осуществил первую цистернальную пункцию и попытался изучить полученную жидкость. Мажанди ввел термин «цереброспинальная жидкость», однако ее физиологическое значение осталось для него неясным. В 1855 году германский анатом Губерт фон Люшка назовет его именем отверстие между IV желудочком и субарахноидальным простран-ством, существование которого Ф. Мажанди до-казал экспериментальным путем. В работах Г. Люшка подробно описаны паутинная оболочка, сосудистые сплетения и их участие в образовании ликвора [4, 7].

В 1875 году шведские анатомы Андреас Ретциус и Г. Кей заложили основы физиологии и движения СМЖ [4, 5]. В XX веке их работа была продолжена: W.E. Dixon и W.D. Haliburton (1913) доказали, что СМЖ продуцируется сосудистыми сплетениями; W.E. Dandy и K.D. Blackfan (1914) предположили, что гидроцефалия вызывается обструкцией отверстий Люшки и Мажанди; L.H. Weed (1935) описал процессы реабсорбции СМЖ. В 50-х годах XX века Hugh Davson установил, что СМЖ является не просто ультрафильтратом

плазмы, а жидкостью, чей состав строго контро-лируется, ее образование происходит путем меха-низмов диффузии, секреции и фильтрации через защитный барьер [8].

В России над изучением ликворных пространств работали известные ученые Н.М. Амбодик-Максимович (1744-1812), И.П. Мержеевский (1838-1908), И.Ф. Янчич (1840-1878), Д.А. Соколов (1861-1915), С.Н. Пашкевич (1872), К.О. Нагель (1889). Первое упоминание о СМЖ в работах рус-ских ученых сделано в 1784 году врачом Нестором Герасимовичем Квятковским в его диссертации «Theses anatomico-physiologicae de nervorum fluido, decussatione et gangliis» [4].

Свидетельство о существовании барьера меж-ду кровью и мозгом впервые было получено в 1885 году немецким ученым Паулем Эрлихом. Способность лишь небольшого количества кра-сителей при внутривенном введении окрашивать ткань мозга он объяснил различным сродством к нервной ткани и отрицал возможность селектив-ной проницаемости эндотелия мозговых сосудов [8, 9]. В дальнейшем многие ученые изучали воз-можность проникновения в СМЖ и ткань мозга разнообразных веществ из крови, наиболее под-робные исследования провел ученик Эрлиха, юж-ноафриканский хирург Эдвин Гольдман. В 1909 году он обнаружил, что введенный внутривенно краситель не проникает в вещество мозга, но окра-шивает сосудистое сплетение желудочков. Однако при введении красителя в субарахноидальное про-странство он окрашивает участки мозга, омывае-мые СМЖ [6, 9, 10].

Термин «гематоэнцефалический барьер» ввела в 1921 году Лина Соломоновна Штерн, директор института физиологии в Москве, первая женщи-на – профессор Женевского университета. Работы Л.С. Штерн показали, что от состояния этого за-щитного барьера между кровью и мозгом зависит состав СМЖ и деятельность центральной нервной системы. Многие идеи ученого получили под-тверждение в работах ее последователей М.Я. Майзелиса (1973), Я.А. Росина (1977), M. Бредбери (1983) [6, 9, 11]. Одним из учеников Л.С. Штерн, советским физиологом Григорием Наумовичем Кассилем была обоснована концепция о регулиру-ющей и защитной функции гематоэнцефалическо-го барьера и его значении для жизнедеятельности всего организма [10].

Изучение морфологического состава спинномоз-говой жидкости

Начало второго этапа изучения СМЖ было по-ложено в 1891 году, когда английский врач Эссекс Уинтер и немецкий терапевт и хирург Генрих Квинке практически одновременно опубликова-ли известие об удачно проведенной люмбальной пункции для получения спинномозговой жидко-сти у человека [3, 5]. Методика, предложенная Э. Уинтером, оказалась чрезвычайно сложной, и при-

69



оритет получила люмбальная пункция по методу Г. Квинке [7]. Первое время пункции проводились у больных туберкулезным менингитом и гидроце-фалией с терапевтической целью, позднее исследо-вание СМЖ стали использовать для диагностики. Особый интерес у врачей вызывал морфологи-ческий состав СМЖ при таких заболеваниях как менингит, опухоли ЦНС, субарахноидальные кро-воизлияния, нейросифилис.

Изучение клеточного состава ликвора. Клетки в СМЖ обнаруживали еще до того, как стали по-лучать ликвор для исследования путем люмбаль-ной пункции. При вскрытии больных, умерших от менингита, находили клетки в гное, покры-вавшем оболочки мозга, в жидкости желудочков и субарахноидального пространства. Введение в клиническую практику люмбальной пункции и разработка методов приготовления мазков СМЖ позволили детально изучить клеточный состав ликвора в норме и при различных заболеваниях. Б. Остроградский находил при туберкулезном менингите в ликворе лейкоциты и лимфоциты. В.А. Фаворский обнаружил клеточные элементы в СМЖ не только при менингитах, но и при других воспалительных поражениях и опухолях головно-го и спинного мозга. Л.О. Даркшевич, выдающий-ся русский невропатолог и нейрогистолог, начал дифференцировать менингиты различной этио-логии на основании морфологической картины СМЖ. Изучением цитологии СМЖ в разное вре-мя занимались Розенталь, А. Паппенгейм, Гурари, Сикар, Ф. Видаль, Д.А. Шамбуров и многие другие ученые [4, 11, 12, 13].

В 1904 году Альфред Фукс и Роберт Розенталь предложили камеру для подсчета клеток в лик-воре [14], которая используется по сей день. Ее объем значительно больше (3,2 мм3), чем у каме-ры Горяева (0,9 мм3), что имеет предпочтение в условиях малого количества форменных элемен-тов в СМЖ и позволяет просчитывать одну каме-ру вместо 3-х [15]. Для подсчета цитоза в камере Курт Самсон в 1931 году предложил реактив, ко-торый используется в лабораторной практике и в настоящее время. Входящая в состав реактива уксусная кислота лизирует эритроциты, фуксин окрашивает клеточные элементы и включения цитоплазмы, карболовая кислота служит консер-вантом [16].

Основной проблемой при изучении клеточного состава СМЖ является малое количество клеток, что требует предварительного обогащения ликво-ра. Помимо малого числа, клетки в СМЖ быстро деформируются и разрушаются вследствие низко-го онкотического давления в СМЖ. Для решения этих сложностей были разработаны различные ме-тоды [7].

Цитоцентрифугирование было предложено французским терапевтом Fernand Widal в 1901 году. СМЖ центрифугировали при небольшой (1200-

1300 об/мин) скорости и из осадка готовили мазок. К недостаткам метода можно отнести разрушение и изменение морфологии клеток, к достоинствам – простоту и скорость.

Флокуляцию предложил в 1907 году немецкий ученый A. Alzhaimer. Этот чрезвычайно трудоем-кий метод заключается в предварительном осажде-нии белка ликвора 96% этиловым спиртом. Вместе с белком в преципитате осаждаются клетки, ликвор центрифугируют и полученный осадок погружают в парафин или целлуидин.

Седиментация была введена в 1949 году H. Schönenberg. Она заключается в спонтанном осаж-дении клеток. Это исключает воздействие уско-рения при центрифугировании, но увеличивает время осаждения, что также приводит к разруше-нию клеток [7]. В 1954 году J. Sayk усовершенство-вал данный метод путем применения аппарата, названный впоследствии его именем. Это позволи-ло существенно ускорить осаждение клеток путем диффузии жидкой фазы СМЖ. Метод претерпел множество модификаций и до сих пор использует-ся в лабораторной практике. К его достоинствам относится относительная простота выполнения и возможность получения качественных препаратов с большим количеством клеток. Недостатком яв-ляется потеря клеток и значительной части ликво-ра [3, 17].

Фильтрацию предложил в 1956 году S.H. Seal. Ликвор проходит через фильтры из целлюлозного эфира, задерживающего клетки. Преимуществами данного метода являются скорость и просто-та, недостатками – чувствительность фильтров к различным растворителям, используемым для фиксации и окраски мазков, что делает невоз-можным окрашивание клеток. В связи с этим R. May, L. Grunwald, G. Giemsa и Kistler разработали фильтр Metricel, позволяющий выполнять окраску по Паппенгейму [7].

Фиксация и окраска мазков. Один из первых ме-тодов окраски мазков СМЖ и последующего подсче-та клеток был предложен в 1901 году французскими учеными: невропатологом Jean Sicard и терапевтом Fernand Widal [3]. В последующие годы разные авто-ры разработали целый ряд способов окраски мазков СМЖ – С.В. Розина (1951), Н.Г. Алексеев (1955), А.Ц. Возная (1956), J.R. Pappenheim, R. May и L. Grunwald и другие [18].

Прижизненное изучение клеток. В 50-х годах XX века в связи с развитием микроскопической техни-ки в ликворологии стали применяться методы при-жизненного изучения клеток. В.Я. Бродский (1952), Г. Ганзек, А. Фомингер, К. Михель (1955) установи-ли, что изучение живых клеток опухолей позволяет сохранить ряд морфологических признаков, имею-щих диагностическую ценность. К таким методам относятся фазовоконтрастное микроскопирование, примененное W. Muller (1947) и S. Junker (1951) для дифференцировки клеток в СМЖ при новообра-

70



зованиях ЦНС [12], и электронная микроскопия, с помощью которой в 1962 году Nelson наблюдал фа-гоцитоз бактерий при менингите. Использование электронного микроскопа позволило изучить сверх-тонкую структуру ликворных клеток, их изменения при активации, движение, взаимодействие друг с другом [7].

Современные подходы к количественному определению клеток в СМЖ. В настоящее время определение цитоза (количества клеток в единице объема) и дифференцировку клеточных элемен-тов СМЖ проводят в камере Фукса-Розенталя, используя реактив Самсона. Препараты ликво-ра готовят с помощью аппарата Сайка или ци-тоцентрифуги, после чего они фиксируются и окрашиваются теми же красителями, которые применяются для окраски мазков крови и других цитологических препаратов [3, 17]. В последние годы был выполнен ряд работ, оценивающих воз-можность использования автоматических гемато-логических и мочевых анализаторов для подсчета количества лейкоцитов и эритроцитов в СМЖ. Полученные результаты показали хорошую кор-реляцию между автоматическим и ручным/ми-кроскопическим подсчетом в счетной камере [19, 20, 21, 22, 23].

Изучение химического состава спинномозговой жидкости

Определение белкового состава СМЖ. Практически одновременно с изучением клеточ-ного состава СМЖ началось изучение химиче-ского состава ликвора. Разными исследователями были разработаны методы количественного и полуколичественного определения белков СМЖ. Немецкие врачи Макс Нонне и Фридрих Апельт в 1908 году предложили реакцию, основанную на осаждении глобулинов сульфатом аммония. В основе реакции Панди, предложенной в 1910 году венгерским невропатологом K. Pandy, ле-жит осаждение альбумина и глобулинов под дей-ствием карболовой кислоты. Принцип реакции Вейхбродта, которую в 1916 году разработал не-мецкий невропатолог и психиатр R. Weichbrodt, заключается в осаждении γ-глобулинов при по-мощи сулемы (хлорида ртути). Эти, а также ре-акции Ланге, Фридмана, триптофановая реакция составили серию полуколичественных методов измерения белка в СМЖ [7, 12, 18].

Параллельно с ними разрабатывались методи-ки количественного определения белка в СМЖ. Реакция, основанная на осаждении белка азотной кислотой, была предложена в 1878 году известным терапевтом, учеником профессора С.П. Боткина, Яковом Яковлевичем Стольниковым. Несколько позднее метод был усовершенствован английским терапевтом W. Roberts, эта модификация Робертса-Стольникова получила широкое распространение. К турбидиметрическим методам относятся мето-ды определения белка с трихлоруксусной кисло-

той, сульфосалициловой кислотой и сульфатом натрия [12, 18]. Одна из модификаций послед-него метода была разработана К.С. Косяковым в 60-х годах в нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова и до сих пор применяется в рутинной лабораторной практике [24]. Сегодня «золотым стандартом» определения белка в СМЖ является метод с пирогалловым красным [15, 17, 25, 26, 27].

Белковый состав СМЖ изучался с помощью хроматографических, иммунохимических, спек-трофотометрических методов. С их помощью были получены сведения о фракционном составе белков, липо- и глюкопротеидов, присутствующих в СМЖ ферментах, витаминах, аминокислотах и других физиологически активных веществах [7, 11, 28].

С открытием электрофореза (А. Tiselius, 1937) и его применением в ликворологии (L. Hesselvik, 1939) начинается изучение белковых фракций в СМЖ. H. Everbeck (1950), G. Schneider и G. Wallenius (1951) первыми осуществили электрофорез белков нормальной и патологической СМЖ на бумаге. В течение 60-70-х годов фракции белков, липо- и гли-копротеидов СМЖ в норме и при различных забо-леваниях ЦНС тщательно анализировались целым рядом исследователей [28]. В настоящее время для оценки белков и липопротеидов ликвора применя-ется высокоразрешающий электрофорез с чувстви-тельными красителями (Кумасси голубой Р-450), для окрашивания используют также серебро и кол-лоидное золото [29].

Аминокислоты. Аминокислотный состав лик-вора начали изучать позднее, чем белковый, вслед-ствие отсутствия достаточно чувствительных методов. Впервые отдельные аминокислоты в СМЖ определил в 1947 году J.D. Solomon с соавторами с помощью микробиологического метода. Однако систематическое изучение аминокислот в норме и при патологии началось только после внедрения в практику метода хроматографии на бумаге в 1952-1955 годах [28]. В дальнейшем было предложено значительное количество модификаций хромато-графических методов [7, 28]. В настоящее время определение аминокислот в СМЖ не имеет клини-ческого значения.

Ликворная энзимология. Ее начало положено в 1900-х годах, когда в СМЖ с диагностической це-лью начали определять амилазу, каталазу, фосфа-тазу, холинэстеразу и протеолитические ферменты – пепсин и трипсин. Эти исследования выявили сдвиги активности ферментов в СМЖ при некото-рых заболеваниях нервной системы: менингитах и энцефалитах, травмах, димиелинизирующих за-болеваниях и опухолях [7, 11, 28]. Открытие новых ферментных систем и усовершенствование колори-метрических и спектрофотометрических методов привело к значительному увеличению количества работ, посвященных ферментам СМЖ в 50-х годах

71



[7, 28]. Сегодня наибольший интерес вызывает из-мерение активности ЛДГ и КK-ВB. Для их опреде-ления в СМЖ используют те же методы, что и для определения в крови.

Иммуноглобулины. Количественное определе-ние иммуноглобулинов в СМЖ стало возможным с развитием иммуноэлектрофореза [7]. Ввиду низкой концентрации ликворных белков, перед анализом СМЖ необходимо сконцентрировать. В физиологи-ческих условиях содержание Ig в ликворе невели-ко, и представлено преимущественно IgG и A. При поражениях ЦНС могут наблюдаться изменения в составе иммуноглобулинов СМЖ как в виде умень-шения, так и увеличения по типу моно-, олиго- и поликлональных гипергаммаглобулинрахий [7, 29]. Определение ликворной концентрации иммуно-глобулинов в современной лабораторной практике используется при диагностике аутоиммунных забо-леваний с поражением центральной и перифериче-ской нервной системы [29, 30].

Физиологически активные вещества. В 70-х го-дах ХХ века расширяются исследования в области иммунологии ликвора. С помощью радиоимму-нологических методов в СМЖ были обнаружены гормоны (кортизол, кортикостерон, вазопрессин, АКТГ, ТТГ, СТГ, пролактин), нейропептиды и ме-диаторы (ацетилхолин, эндорфины, простагланди-ны, циклические нуклеотиды, катехоламины). Эти работы по изучению физиологически активных ве-ществ ликвора определили роль СМЖ в регуляции эндокринных и вегетативных функций в ЦНС [11]. В настоящее время определение гормонов и ней-ропептидов в ликворе с диагностической целью не проводится.

Маркеры свертывания и фибринолиза. Интерес к изучению данных маркеров был вызван введе-нием в нейрохирургическую практику операции вентрикулоатриостомии, при которой ликвор отводится в полость правого предсердия. Перед клиницистами встал вопрос, влияет ли СМЖ, по-падающая в сосудистое русло при установке шун-та, на свертываемость крови in vivo, и может ли это привести к ограничению шунтирующих опе-раций [31], поскольку было известно, что ткани мозга богаты тромбопластическими веществами [32, 33, 34].

Самые ранние исследования прокоагулянтных и фибринолитических свойств СМЖ были выпол-нены с помощью метода «переноса проб» – сме-шивания образцов ликвора с плазмой крови, далее изучение проводилось как для плазменных факто-ров, с помощью обычных клоттинговых методов [31, 35, 36]. Следующим этапом стала модификация «fibrin-plate» метода, разработанного T. Astrup и S. Mullertz в 1952 году, определяющая фибринолити-ческую активность СМЖ [37, 38, 39]. Появление иммуноферментных методов позволило устано-вить, что в нормальной СМЖ белки с высокой молекулярной массой (например, фибриноген или

фактор V) не определяются, но присутствуют мар-керы с меньшей молекулярной массой: активаторы плазминогена, ингибитор активатора плазмино-гена 1-го типа (PAI-1), D-димеры, тромбин-анти-тромбин комплекс, фрагменты протромбина F1+2 [40, 41, 42, 43, 44]. Дальнейший интерес к опре-делению маркеров свертывания и фибринолиза в СМЖ был обусловлен обнаруженным влиянием их уровней на течение неврологических заболеваний и связью с возникновением осложнений [45, 46, 47, 48, 49, 50].

Возможности лаборатории на современном этапеВ настоящее время многие методы исследова-

ния СМЖ потеряли свою актуальность. Развитие современных методов обследования пациентов, особенно компьютерной и магнитно-резонансной томографии, вывело диагностику заболеваний ЦНС на новый, высокоточный уровень. Тем не менее, анализ морфологического и химического состава СМЖ по сей день используется в прак-тике неврологических и нейрохирургических стационаров.

Диагностика бактериального менингита осно-вана, главным образом, на исследовании СМЖ. Основными тестами, позволяющими поставить диагноз, являются высокий цитоз, выше 100 – 1000 клеток в мкл (по разным данным); высокая кон-центрация белка (выше 1,0 г/л) и лактата (3,0 – 4,2 ммоль/л по разным данным), сниженное соотноше-ние глюкоза ликвора / глюкоза крови (менее 0,3 – 0,4) [1, 2, 29, 51, 52].

Для обнаружения возбудителя менингита ис-пользуют окраску мазков СМЖ по Граму и посев СМЖ с дальнейшей культуральной и биохимиче-ской идентификацией микроорганизма и определе-нием чувствительности к антибиотикам. Являясь «золотым стандартом», микробиологический по-сев имеет ограничение в случае применения анти-бактериальной терапии до получения материала для посева. В этом случае, а также для получения более быстрого результата, применяют методы, основанные на полимеразно-цепной реакции и латекс-агглютинации [15, 51, 53]. При реакции ла-текс-агглютинации используют антитела против капсульных полисахаридов бактерий. Метод прост для выполнения, не требует специального обору-дования, является быстрым (результаты в течение 15 мин) [53, 54]. Однако высокое число ложно-по-ложительных и ложно-отрицательных результатов при использовании этого метода не позволяет ре-комендовать его для рутинной лабораторной прак-тики [51]. Полимеразно-цепная реакция (ПЦР) отличается высокой чувствительностью и позво-ляет использовать для диагностики менингитов образцы СМЖ, в которых не содержится живых возбудителей, а только фрагменты их генетическо-го материала [55].

Анализ СМЖ позволяет также провести диффе-ренциальную диагностику бактериального и асеп-

72



тического (вирусного) менингитов. С этой целью используют концентрацию лактата и СРБ в СМЖ, соотношение глюкоза ликвора / глюкоза крови [52, 56, 57], а также ПЦР, позволяющую быстро обнару-жить возбудитель в образцах СМЖ [51].

Субарахноидальное кровоизлияние. Анализ СМЖ остается надежным и доступным методом диагностики субарахноидального кровоизлияния (САК), особенно при невозможности проведения компьютерной томографии. При сомнительных результатах определения количества эритроци-тов и белка в СМЖ дополнительными методами диагностики являются измерение концентрации метгемоглобина и ферритина [1]. Еще одним пер-спективным методом является определение D-димеров в СМЖ. Некоторые авторы сообща-ют, что определение D-димеров обладает 100% чувствительностью и специфичностью в диффе-ренциации «путевой крови» при травматичной люмбальной пункции от субарахноидального кро-воизлияния и превосходит по чувствительности другие лабораторные тесты (количество эритро-цитов в последовательных пробах ликвора и ксан-тохромию) [58, 59].

Рассеянный склероз. Наряду с нейровизуализа-ционными методами обследования важное место в диагностике рассеянного склероза занимает иссле-дование СМЖ. Лабораторным подтверждением на-личия рассеянного склероза является определение олигоклональных антител к белкам миелина и уве-личение концентрации иммуноглобулина G в лик-воре [29, 60, 61]. Олигоклональные антитела в СМЖ входят в диагностические критерии рассеянного склероза, предложенные C. Poser (1983) и между-народной группой экспертов под руководством W.I. McDonald (2001) [30, 62].

В настоящее время анализ СМЖ для диагности-ки других заболеваний ЦНС применяется мало из-за недостаточной чувствительности и специфичности аналитов в СМЖ и влияния на их концентрацию со-стояния ГЭБ. Однако исследование различных мар-керов в СМЖ показало возможность использования части из них для прогнозирования исхода ряда не-врологических заболеваний [2, 51, 63, 64, 65, 34, 67, 68, 69, 70, 71, 72].

Специальные тесты. Лактат. Увеличение молочной кислоты в СМЖ

наблюдается при воспалительных процессах в ЦНС, черепно-мозговой травме, САК, нарушении прони-цаемости ГЭБ [51, 52]. Рядом авторов уровень лактата в СМЖ предложен в качестве критерия в дифферен-циальной диагностике бактериальных и вирусных менингитов [2, 15, 56, 57, 73]. При черепно-мозговой травме высокая концентрация молочной кислоты в СМЖ связана с повышением внутричерепного дав-ления и является маркером плохого неврологическо-го прогноза [1, 63].

Ферменты. Увеличение активности фермен-тов в СМЖ обнаруживается при различных за-

болеваниях ЦНС. Наибольшей прогностической ценностью обладает определение ликворной концентрации креатинкиназы и лактатдегидро-геназы. У больных с ишемией мозга и САК опре-деление мозговой фракции креатинкиназы (СК-ВВ) показало, что ее уровень в СМЖ коррели-рует с тяжестью и исходом заболевания [2, 51, 64, 67, 68]. Активность ЛДГ в ликворе коррелирует с объемом поврежденной мозговой ткани при ише-мическом инсульте и после перинатальной гипок-сии. Уровень этого фермента выше у пациентов с последующими неврологическими осложнениями [2, 29].

Маркеры гидроцефалии. Большое количество работ, проведенных с целью нахождения биомар-кера для диагностики и прогноза хронической гидроцефалии с нормальным внутричерепным давлением (гидроцефалия взрослых) показали, что самыми перспективными являются ликворная кон-центрация фактора некроза опухоли, тау-протеина, сульфатида и белка триплета нейрофиламента [65]. У детей с внутрижелудочковым кровоизлиянием для выявления риска развития прогрессирующей постгеморрагической гидроцефалии наиболее многообещающими маркерами считаются транс-формирующий фактор роста TGF-β1 [69, 74] и ин-гибитор активатора плазминогена 1-го типа PAI-1 [66, 70, 75, 76].

Маркеры нейродегенерации. В качестве мар-керов нейродегенерации предлагались основной белок миелина, нейронспецифическая енолаза, белок S-100, тау-протеин, кислый фибрилляр-ный белок [52, 29, 77, 78, 79]. Поиск оптималь-ных маркеров для установления диагноза и дифференциальной диагностики различных типов деменций и ряда нейродегенеративных заболеваний, включая сосудистую деменцию, болезнь Альцгеймера и смешанные формы, вы-явил, что самую высокую диагностическую цен-ность имеют концентрация бета-амилоида-42, общего и фосфорилированного тау-протеина в СМЖ [71, 72]. Но, поскольку эти маркеры не яв-ляются специфичными, их использование допу-стимо только для подтверждения диагноза [80]. Снижение ликворных уровней бета-амилоида-42 с одновременным увеличением концентрации тау-протеина является сильным предиктором прогрессирования умеренных когнитивных на-рушений в болезнь Альцгеймера [81].

Протеомика. Быстроразвивающейся отраслью медицинской науки в последние годы стала про-теомика, позволяющая идентифицировать тысячи белков в тканях и биологических жидкостях орга-низма с помощью масс-спектрометрии. На основе этого метода в СМЖ был определен целый ряд маркеров, позволяющий улучшить диагностику и контроль за лечением различных заболеваний ЦНС. Кроме вышеупомянутых бета-амилоида и тау-протеина, это СМЖ-специфический IgG им-

73



1. Venkatesh, B. Cerebrospinal Fluid in Critical Illness / B. Venkatesh, P. Scott, M. Ziegenfuss // Crit. Care. Resusc. – 2000. – Vol. 2, № 1. – Р. 42-54.

2. Watson, M.A. Clinical utility of biochemical analysis of cerebrospinal fluid / M.A. Watson, M.G. Scott // Clin. Chem. – 1995. – Vol. 41, № 3. – Р. 343-360.

3. Исследование спинномозговой жидкости / В.А. Зимина, Н.И. Балакова, Н.В. Дрягина и соавт. – СПб: СПбМАПО, 2009. – 92 с.

4. Шамбуров, Д.А. Спинномозговая жидкость / Д.А. Шамбуров. – М.: Медгиз, 1954. – 280 с.

5. Herbowski, L. The Maze of the Cerebrospinal Fluid Discovery / L. Herbowski // Anatomy Research International. – 2013. – Vol. 2013. – http://dx.doi.org/10.1155/2013/59602

6. Liddelow, S.A. Fluids and barriers of the CNS: a historical viewpoint / S.A. Liddelow // Fluids and Barriers of the CNS. – 2011. – Vol. 8,№ 1. – P. 2-16.

7. Цветанова, Е.М. Ликворология / Е.М. Цветанова. – Киев: Здоровье, 1986. – 372 с.

8. Jones, H.C. Cerebrospinal Fluid Research: A new platform for dissemination of research, opinions and reviews with a common theme / H.C. Jones // Cerebrospinal Fluid Res. – 2004. – 1:1.

9. Бредбери, М. Концепция гемато-энцефалического барьера / М. Бредбери. – М.: Медицина, 1983. – 480 с.

10. Кассиль, Г.Н. Гемато-энцефалический барьер / Г.Н. Кассиль. – М.: Издательство академии наук СССР, 1963. – 408 с.

11. Макаров, А.Ю. Клиническая ликворология / А.Ю. Макаров. – Л.: Медицина,1984. – 216 с.

12. Бургман, Г.П. Исследование спинномозговой жидкости / Г.П. Бургман, Т.Н. Лобкова. – М.: Медицина, 1968. – 144 с.

13. Шамбуров, Д.А. Цитология ликвора / Д.А. Шамбуров. – М.: Медгиз, 1948. – 96 с.


муноглобулин, секретогранин III и хромогранин А при рассеянном склерозе, 14-3-3 белок при бо-лезни Крейтцфельдта – Якоба и ряд других [82, 83, 84, 85, 86].

Заключение. За период существования лик-ворологии наука обогатилась знаниями об об-разовании и реабсорбции ликвора, строении и функционировании гематоэнцефалического барье-ра, морфологическом и химическом составе СМЖ. Сложилось представление о ликворе как о много-функциональном органе, необходимом для нор-

мальной работы мозга и выполняющем защитную, транспортную, гомеостатическую и сигнальную функции. Благодаря развитию высокоспецифич-ных и чувствительных методов стало возможным исследование ликворных белков, иммуноглобу-линов, ферментов и нейропептидов. При заболе-ваниях нервной системы анализ ликвора остается надежным инструментом, позволяющим уточнить характер патологического процесса, особенности течения, осложнения и прогноз, а также эффектив-ность лечения.

14. Fuchs, A. Physikalish-chemische, zytologische und anderweitige Untersuchungen der Zerebrospinalflussigkeit / A. Fuchs, R. Rosenthal // Wien. Med. Presse. – 1904. – № 44. – Р. 2081-2087.

15. Марданлы, С.Г. Спинномозговая жидкость, лаборатор-ные методы исследования и их клинико-диагностическое значение / С.Г. Марданлы, Ю.В. Первушин, В.Н. Иванова. – Учебное пособие. – Электрогорск: ЗАО «ЭКОлаб». – 2011. – 72 с.

16. Samson, K. Die Liquordiagnostik im Kindersalter (einschl. Encephalographie). Ergebnisse. Der Inneren Medizin und Kinderheilkonde. Berlin. Verlag von Julius Springer. – 1931. – P. 553-788.

17. Миронова, И.И. Общеклинические исследования: моча, кал, ликвор, мокрота / И.И. Миронова, Л.А. Романова, В.В. Долгов. – М. – Тверь: Издательство «Триада», 2009. – 302 с.

18. Справочник по клиническим лабораторным методам иссле-дования / под ред. Е.А. Кост. – M.: Медицина, 1975. – 384 с.

19. Van Acker, J.T. Automated flow cytometric analysis of cerebrospinal fluid / J.T. Van Acker, J.R. Delanghe, M.R. Langlois et al. // Clin. Chem. – 2001. – Vol. 47, № 3. – P. 556-560.

20. Sandhaus, L.M. Automated Cerebrospinal Fluid Cell Counts Using the Sysmex XE-5000 Is It Time for New Reference Ranges? / L.M. Sandhaus, P. Ciarlini, D. Kidric et al. // Am. J. Clin. Pathol. – 2010. – Vol. 134. – Р. 734-738.

21. Zimmermann, M. Automated vs. manual cerebrospinal fluid cell counts: a work and cost analysis comparing the Sysmex XE-5000 and the Fuchs-Rosenthal manual counting chamber / M. Zimmermann, K. Ruprecht, F. Kainzinger et al. // Int. J. Lab. Hematol. – 2011. – Vol. 33, № 6. – Р. 629-637.

22. Fleming, C. Validation of the body fluid module on the new Sysmex XN-1000 for counting blood cells in cerebrospinal fluid and other body fluids / C. Fleming, R. Brouwer, J. Lindemans // Clin. Chem. Med. Lab. – 2012. – Vol. 50, № 10. – Р. 1791-1798.

74



23. Li, A. Automated white blood cell counts in cerebrospinal fluid using the body fluid mode on the platform Sysmex XE-5000 / A. Li, E. Grönlund, G. Brattsand // Scand. J. Clin. Lab. Invest. – 2014. – Vol. 74, № 8. – Р. 673-680.

24. Косяков, К.С. Фотометрическое определение белка в спин-номозговой жидкости / К.С. Косяков // Лабораторное дело. – 1964. – № 6. – C. 337-339.

25. Пупкова, В.И. Определение белка в моче и спинно-мозговой жидкости / В.И. Пупкова, Л.М. Прасолова. – Информационно-методическое пособие. – Кольцово: ЗАО «ВЕКТОР-БЕСТ». - 2007. - 43 с.

26. Watanabe, N. Urinary protein as measured with a Pyrogallol Red-Molybdate Complex, Manually and in a Hitachi 726 Automated Analyzer / N. Watanabe, S. Kamei, A. Ohkubo et al. // Clin. Chem. - 1986. - Vol. 32. - P. 1551-1544.

27. Дрягина, Н.В. Сравнение методов определения концен-трации белка в спинномозговой жидкости / Н.В. Дрягина, В.В. Слепышева, А.В. Козлов // Лабораторная диагностика. – 2013. – № 3 (30). – С. 15-18.

28. Макаров, А.Ю. Современные биохимические исследования ликвора в неврологии / А.Ю. Макаров. – Л.: Медицина, 1973. – 224 с.

29. Биомаркеры в лабораторной диагностике / под ред. В.В. Долгова, О.П. Шевченко, А.О. Шевченко. – М.: Триада. – 2014. – 288 с.

30. Poser, C.M. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: Guidelines for research protocols / C.M. Poser, D.W. Paty, L. Scheinberg et al. // Ann. Neurol. – 1983. – Vol. 13, № 3. – Р. 227-231.

31. De Vivo, D. Influence of human cerebrospinal fluid on blood coagulation in vitro / D. De Vivo, E. Kline, P.R. Dodge // Arch. Neurol. – 1965. –Vol. 13. – P. 615-620.

32. Ouick, A.J. The prothrombin in hemophilia and in obstructive jaundice / A.J. Ouick // Proc. Am. Soc. Biol. Chem., J. Biol. Chem. – 1935. – Vol. 109, № 2. – P. lxxiii-lxxiv.

33. Astrup, T. Assay and content of tissue thromboplastin in different organs / T. Astrup // Thromb. Diath. Haemor. – 1965. – Vol. 14, №4. – P. 401-416.

34. Bjorking, E. Localisation of tissue thromboplastin in the human brain / E. Bjorking, J. Storm-Mathisen, E. Storm et al. // Thromb. Haemost. – 1977. – Vol. 37, № 1. – P. 91-97.

35. Gaertner, H.A. Antithrombin activity of normal and pathological cerebrospinal fluid / H.A. Gaertner, J. Lisiewicz, J. Caen // Nature. – 1961. – Vol. 192, № 4808. – P. 1164-1166.

36. Niewiarowski, S. Blood clotting factors in cerebrospinal fluid / S. Niewiarowski, I. Hausmanowa-Petrusewicz, Z. Wegrzynowicz // J. Clin. Path. – 1962. – Vol. 15. – P. 497-500.

37. Astrup, T. The fibrin plate method for estimating fibrinolytic activity / T. Astrup, S. Mullertz // Arch. Biochem. – 1952. – Vol. 40, № 1-2. – P. 346-351.

38. Porter, J.M. Fibrinolysis in the central nervous system / J.M. Porter, A.J. Acinapura, J.P. Kapp et al. // Neurology. – 1969. – Vol. 19. – P. 47-52.

39. Takashima, S. Fibrinolytic activity of human brain and cerebrospinal fluid / S. Takashima, M. Koga, K. Tanaka // Br. J. Exp. Pathol. – 1969. – Vol. 50. – P. 533-539.

40. Anderson, M. Coagulation and fibrinolytic activity of cerebrospinal fluid / M. Anderson, K.B. Matthews, J. Stuart // J. Clin. Path. – 1978. – Vol. 31. – P. 488-492.

41. Feng, L. Coagulation and fibrinolytic activity in patients with acute cerebral infarction / L. Feng, Z. Guibin, Z. Wenzhou // J. Chin. Med. – 2003. – Vol. 116, № 3. – P. 475-477.

42. Weisfelt, M. Procoagulant and fibrinolytic activity in cerebrospinal fluid from adults with bacterial meningitis / M. Weisfelt, R.M. Determann, J. de Gans et al. // J. Infect. – 2007. – Vol. 54. – P. 545-550.

43. Kwiecinski, J. Relationship between elevated cerebrospinal fluid levels of plasminogen activator inhibitor 1 and neuronal destruction in patients with neuropsychiatric systemic lupus erythematosus / J. Kwiecinski, M. Klak, E. Trysberg et al. // Arthritis Rheum. – 2009. – Vol. 60, № 7. – P. 2094-2101.

44. Кasuya, H. Activation of the coagulation system in the subarachnoid space after subarchnoid haemorrhage: serial measurement of fibrinopeptide A and bradykinin of cerebrospinal fluid and plasma in patients with subarachnoid haemorrhage / H. Кasuya, T. Shimizu, T. Okada et al. // Acta Neurochir. (Wien). – 1988. – Vol. 91, № 3-4. – P. 120-125.

45. Suzuki, M. Thrombin activity in cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage / M. Suzuki, A. Ogawa, Y. Sakurai et al. // Stroke. – 1992. – Vol. 23, № 8. – P. 1181-1182.

46. Hirashima, Y. CSF Tissue factor and thrombin-antithrombin III complex as indicators of tissue injury after subarachnoid hemorrhage / Y. Hirashima, S. Nakamura, M. Suzuki et al. // Stroke. – 1997. – Vol. 28, № 9. – P. 1666-1670.

47. Ikeda, K. Coagulative and fibrinolytic activation in cerebrospinal fluid and plasma after subarachnoid hemorrhage / K. Ikeda, H. Asakura, K. Futurami et al. // Neurosurg. – 1997. – Vol. 41, № 2. – P. 344-350.

48. Suzuki, M. Fibrinolytic activity in the CSF and blood following subarachnoid haemorrhage / M. Suzuki, A. Kudo, Y. Otawara et al. // Acta Neurochir. (Wien). – 1997. – Vol. 139, № 12. – P. 1152-1154.

49. Kasuya, H. Thrombin activity in CSF after SAH is correlated with the degree of SAH the persistence of subarachnoid clot and the development of vasospasm / H. Kasuya, T. Shimizu, K. Takakura // Acta Neurochir. (Wien). –1998. – Vol. 140, № 6. – P. 579-584.

50. Suzuki, M. Extrinsic Pathway of blood coagulation and thrombin in the cerebrospinal fluid after subarachnoid hemorrhage / M. Suzuki, A. Kudo, Y. Otawara et al. // Neurosurg. – 1999. – Vol. 44, № 3. – P. 487-494.

51. Tunkel, A.R. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis / A.R. Tunkel, B.J. Hartman, S.L. Kaplan et al. // Clin. Infect. Dis. – 2004. – Vol. 39. – P. 1267-1284.

52. Mesko, D. Cerebrospinal Fluid. / V. Marks, T. Cantor, D. Mesko et al. // Differential Diagnosis by Laboratory Medicine. – Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag, 2002. – P. 393-414.

53. Лабораторная диагностика менингококковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов / Методические ука-зания. МУК 4.2.1887-04. – М. – 2004.

54. Краева, Л.А. Микробиологическая диагностика менинго-кокковой инфекции и гнойных бактериальных менингитов / Л.А. Краева // Инфекция и иммунитет. – 2011. – Т. 1, № 1. – С. 51–58.

55. Платонов, А.Е. Генодиагностика бактериальных менин-гитов и генотипирование их возбудителей / А.Е Платонов, Г.А. Шипулин, Е.Н. Тютюнник // Пособие для врачей. – М. – 2001. – 29 с.

75



56. Filho, E.M. Cerebrospinal fluid lactate level as a diagnostic biomarker for bacterial meningitis in children / E.M. Filho, S.M. Horita, A.E. Gilio et al. // Int. J. Emerg. Med. – 2014. – Vol. 7, № 1. – P. 14-17.

57. Huy, N.T. Cerebrospinal fluid lactate concentration to distinguish bacterial from aseptic meningitis: a systemic review and meta-analysis / N.T. Huy, N.T.H. Thao, D.T.N. Diep et al. // Crit. Care. – 2010. – Vol. 14, № 6. – R240.

58. Lang, D. Rapid differentiation of subarachnoid hemorrhage from traumatic lumbar puncture using the D-dimer assay / D. Lang, L. Berberian // Am. J. Clin. Path. – 1990. – Vol. 93, № 3. – P. 403-405.

59. Julia-Sanchis, M.L. Rapid differential diagnosis between subarachnoid hemorrhage and traumatic lumbar puncture by D-dimer assey / M.L. Julia-Sanchis, P.L. Estella-Burriel, F.J. Liron-Hernandez et al. // Clin. Chem. – 2007. – Vol. 53, № 5. – P. 993.

60. Шмидт, Т.Е. Рассеянный склероз // Т.Е. Шмидт, Н.Н. Яхно – М.: Медицина, 2003. – 160 с.

61. Тотолян, Н.А. Интратекальный синтез иммуноглобулинов в диагностике и дифференциальной диагностике рассеян-ного склероза / Н.А. Тотолян, А.А. Готовчиков, С.В. Лапин // Журнал неврологии и психиатрии. – 2012. – Т. 9, Вып. 2. – С. 73-86.

62. McDonald, W.I. Recommended Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis: Guidelines from the International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis / W.I. McDonald, A. Compston, G. Edan et al. // Ann. Neurol. – 2001. – Vol. 50, № 1. – P. 121–127.

63. DeSalles, A.A. Prognostic significance of ventricular CSF lactic acidosis in severe head injury / A.A. DeSalles, H.A. Kontos, D.P. Becker et al. // J. Neurosurg. – 1986. – Vol. 65. – P. 615-624.

64. Coplin, W.M. Cerebrospinal fluid creatine kinase-BB isoenzyme activity and outcome after subarachnoid hemorrhage / W.M. Coplin, W.T. Longstreth, A.M. Lam et al. / Arch. Neurol. – 1999. – Vol. 56. – P. 1348-1352.

65. Tarnaris, A. Biomarkers in chronic adult hydrocephalus / A. Tarnaris, L. Watkins, N. Kitchen // Cerebrospinal Fluid Res. – 2006. – Vol. 3. – P. 11.

66. Hansen, A. Cerebrospinal fluid plasminogen activator inhibitor-1: a prognostic factor in posthaemorragic hydrocephalus / A. Hansen, A. Whitelaw, C. Lapp et al. // Acta Paediatr. – 1997. – Vol. 86, № 9. – P. 995-998.

67. Kjekshus, J.K. Assessment of cerebral injury with spinal fluid creatine kinase (CSF-CK) in patients after cardiac resuscitation / J.K. Kjekshus, P. Vaagenes, 0. Hetland // Scand. J. Chin. Lab. Invest. – 1980. – Vol. 40. P. 437-444.

68. De Praeter, C. Creatine kinase isoenzyme BB concentrations in the cerebrospinal fluid of newborns: relationship to short term outcome / C. De Praeter, P. Vanhaesebrouck, P. Govaert et al. // Pediatrics. – 1991. – Vol. 88. – P. 1204-1210.

69. Whitelaw, A. Transforming Growth Factor-β1: A Possible Signal Molecule for Posthemorrhagic Hydrocephalus? / A. Whitelaw, S. Christie, I. Pople // Pediatr Res. – 1999. – Vol. 46. – P. 576–576.

70. Hansen, A.R. Plasminogen activator inhibitor-1: Defining characteristics in the cerebrospinal fluid of newborns / A.R. Hansen, C. Lapp, C. Brugnara // J. Pediatr. – 2000. – Vol. 137, № 1. – P. 132-134.

71. Paraskevas, G.P. CSF biomarker profile and diagnostic value in vascular dementia / G.P. Paraskevas, E. Kapaki, S.G.

Papageorgiou et al. // Eur. J. Neurol. – 2009. – Vol. 16, № 2. – Р. 205-211.

72. Faull, M. Comparison of two methods for the analysis of CSF Aβ and tau in the diagnosis of Alzheimer’s disease / M. Faull, S.Y.L. Ching, A.I. Jarmolowicz et al. // Am. J. Neurodegener Dis. – 2014. – Vol. 3, № 3. Р. 143–151.

73. Li, Y. The diagnostic value of cerebrospinal fluids procalcitonin and lactate for the differential diagnosis of post-neurosurgical bacterial meningitis and aseptic meningitis / Y. Li, G. Zhang, R. Ma // Clin. Biochem. – 2015. – Vol. 48, № 1-2. – P. 50-54.

74. Merhar, S. Biomarkers in neonatal posthemorrhagic hydrocephalus / S. Merhar // Neonatology. – 2012. – Vol. 101, № 1. – P. 1-7.

75. Shooman, D. A review of the current treatment methods for posthaemorrhagic hydrocephalus of infants / D. Shooman, H. Portess, O. Sparrow // Cerebrospinal Fluid Res. – 2009. – Vol. 6. – P. 1.

76. Zoair, A.M. Neonatal CSF plasminogen and plasminogen activator inhibitor-1 assay as predictors of posthemorrhagic hydrocephalus / A.M. Zoair, S.A. Abd El-Aziz, M.M. Awny et al. // J. Pediatr. Neurol. – 2008. – Vol. 6, № 3. – P. 237-242.

77. Aurell, A. Determination of S-100 and glial fibrillary acidic protein concentrations in cerebrospinal fluid after brain infarction / A. Aurell, L.E Rosengren, B. Karlsson et al. // Stroke. – 1991. – Vol. 22. – P. 1254-1258.

78. Lamers, K.J. Cerebrospinal neuron-specific enolase, S-100 and myelin basic protein in neurological disorders / K.J. Lamers, B.G. van Engelen, F.J. Gabreëls et al. // Acta Neurol. Scand. – 1995. – Vol. 92, № 3. – P 247-251.

79. Selakovic, V. The increase of neuron-specific enolase in cerebrospinal fluid and plasma as a marker of neuronal damage in patients with acute brain infarction / V. Selakovic, R. Raicevic, L. Radenovic // J. Clin. Neurosci. – 2005. – Vol. 12, № 5. – P. 542-547.

80. Чердак, М.А. Сосудистая деменция. М.А. Чердак, О.В. Успенская / Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика // – 2010. – Т. 1. – С. 30-36.

81. Frankfort, S.V. Amyloid beta protein and tau in cerebrospinal fluid and plasma as biomarkers for dementia: a review of recent literature / S.V. Frankfort, L.R. Tulner, J.P. van Campen et al. // Curr. Clin. Pharmacol. – 2008. – Vol. 3, № 2. – Р. 123-131.

82. Stoop, M.P. Multiple sclerosis-related proteins identified in cerebrospinal fluid by advanced mass spectrometry / M.P. Stoop, L.J. Dekker, M.K. Titulaer et al. // Proteomics. – 2008. – Vol. 8, № 8. – Р. 1576-1585.

83. Zougman, A. Integrated analysis of the cerebrospinal fluid peptidome and proteome / A. Zougman, B. Pilch, A. Podtelejnikov et al. // J. Proteome Res. – 2008. – Vol. 7, № 1. – Р. 386-399.

84. Maurer, M.H. Proteomics of brain extracellular fluid (ECF) and cerebrospinal fluid (CSF) / M.H. Maurer // Mass. Spectrom. Rev. – 2010. – Vol. 29, № 1. – P. 17-28.

85. Teunissen, C.E. Identification of biomarkers for diagnosis and progression of MS by MALDI-TOF mass spectrometry / C.E. Teunissen, M.J. Koel-Simmelink, T.V. Pham et al. // Mult. Scler. – 2011. – Vol. 17, № 7. – Р. 838-850.

86. Holtta, M. Peptidome analysis of cerebrospinal fluid by LC-MALDI MS / M. Holtta, H. Zetterberg, E. Mirgorodskaya. – 2012. – PLoS One 7: e42555.

76



введение.Синдром задней обратимой энцефалопатии или

PRES (posterior reversible encephalopathy syndrome) впервые описан J. Hinchey с соавт. в 1996 г [15]. Авторы описали 15 пациентов со схожей невроло-гической симптоматикой: головная боль, изменение сознания, эпилептические припадки и зрительные нарушения. Данная клиническая картина сопрово-ждалась характерными изменениями МР сигнала от структур головного мозга на Т2 режиме, а так-же снижением плотности мозгового вещества по данным КТ в больших полушариях, стволе мозга и мозжечке (рис. 1). Причинами развития PRES в этой группе больных были: иммуносупрессивная терапия после трансплантации (7 пациентов), хи-миотерапевтическое лечения меланомы (1 пациент), эклампсия (3 пациентки), острая АГ почечной этио-логии (4 пациента).

PRes в РаннеМ ПослеоПеРаЦионноМ ПеРиоде у нейРохиРуРгических больныхкондратьева е.а., иванова н.е., кондратьев с.а.

РНХИ им. проф. А.Л. Поленова – филиал СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова, Санкт-Петербург

PRes In the eaRly PostoPeRatIVe PeRIod In neuRosuRgIcal PatIents Kondratieva e., Ivanova n., Kondratiev s.

RNSI n. a. Prof. A.L. Polenov at V.A. Almazov North-Western Medical Research Center, Saint Petersburg

абсТРакТ.в статье представлен обзор литературы, посвященный описанным случаям PRes (posterior reversible

encephalopathy syndrome или «синдром задней обратимой энцефалопатии») у пациентов с первичными опухоля-ми Цнс после нейрохирургических операций. критериями диагноза PRes является сочетание неврологических симптомов ̶эпилептические припадки, головная боль, изменение уровня сознания, зрительные нарушения и др. и изменения МР ̶сигнала от структур головного мозга, характерные для вазогенного отека (Т2-режим, flaR). неврологическая симптоматика и нейровизуализационные паттерны, как правило, обратимы. в большинстве слу-чаев, провоцирующим фактором развития PRes является артериальная гипертензия (аг), однако, у части пациен-тов синдром может протекать на фоне нормальных цифр ад. PRes редко встречается у пациентов с первичными опухолями головного мозга, но в литературе такие случаи описаны. среди нейрохирургических пациентов данный синдром чаще встречается у детей после резекции опухолей зчЯ. на наш взгляд, неврологам и нейрохирургам важно помнить о возможности развития данного осложнения в послеоперационном периоде, т.к. тактика ведения данной категории пациентов зависит от своевременной постановки диагноза.

ключевые слова: синдром задней обратимой энцефалопатии, PRes, вазогенный отек, опухоли задней че-репной ямки, вестибулярная шваннома, эпендимома, пилоцитарная астроцитома, медуллобластома, первичные опухоли Цнс.

aBstRact.Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRes) is a constellation of neurologic symptoms-seizures, headaches,

altered mental status, and visual changes-associated with characteristic brain magnetic resonance imaging findings seen on t2 and fluid-attenuated inversion recovery sequences. classically, this condition is caused by hypertension, but several other risk factors have been described. the development of PRes after surgical resection of posterior fossa tumors has mostly been linked to the pediatric neurosurgical practice. PRes is a potential yet rare complication of surgeries to posterior fossa tumors that are compressing the brainstem. Rapid diagnosis and aggressive management are essential for achieving the best outcome.

Публикация нашла широкий отклик среди зани-мающихся этой категорией больных специалистов, и через 10 лет после первого описания синдрома, J. Hinchey опубликовал уже обзор «Синдром задней обратимой энцефалопатии – что мы знаем о нем че-рез 10 лет?», в котором провел анализ публикаций, посвященных PRES [17]. Автор обратил внимание на полиэтиологичность синдрома и многообразие клинических вариантов его проявлений и исходов. В частности, зона отека может охватывать не только затылочные доли, мозжечок и ствол головного мозга (зону вертебрально-базиллярного бассейна – ВББ), но и «передние» отделы мозга – лобные, височные, теменные доли (зону каротидного бассейна), а так-же таламусы, подкорковые ядра и, в редких случаях, спинной мозг [5, 8, 11, 25, 32]. Оказалось, что данный синдром не всегда обратим (приблизительно в 20% случаев наблюдается стойкий неврологический де-

77

Том VIII, № 1, 2016Кондратьева Е.А. с соавт.

РоссийсКий нЕйРохиРуРгичЕсКий жуРнАл имени профессора А.л. Поленова

фицит, в 15% – летальный исход) [12], в связи с чем, автор обзора предложил убрать из названия синдро-ма слово «обратимый» и заменить термин PRES на APPLE (acute predominantly posterior leukoencepha-lopathy syndrome) – синдром острой преимуще-ственно задней лейкоэнцефалопатии. Для описания данного синдрома предлагались различные терми-ны: «обратимый синдром задней лейкоэнцефалопа-тии», «синдром обратимого заднего церебрального отека», «синдром обратимой теменно-затылочной энцефалопатии» и т.д [23]. В настоящее время об-щепринятым в англоязычной литературе является термин PRES (posterior reversible encephalopathy syn-drome) [23].

PRES описан у пациентов от 4 до 90 лет, наибо-лее часто развивается в возрасте 39-47 лет [12, 23]. Около 35-40% пациентов с PRES нуждаются в ИВЛ в течение 3-7 дней [23].

Обсуждается несколько патофизиологических механизмов, лежащих в основе PRES [9, 10, 12, 21, 23]: а) нарушение ауторегуляции мозгового крово-тока с последующей вазоконстрикцией и гипер-перфузией преимущественно в ВББ (в ВББ менее представлена симпатическая иннервация, чем в ка-ротидном бассейне); б) нарушение проницаемости гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) с возникно-вением интерстициального (вазогенного) отека.

Общепризнано, что в основе диагноза PRES ле-жит сочетание клинических данных и характерных нейровизуализационных изменений головного моз-га [8, 12, 23]. Обычными клиническими проявле-ниями PRES являются: изменение уровня сознания (от оглушения до сопора и комы); головная боль; зрительные нарушения (фотопсии, сужение полей зрения, галлюцинации, полная потеря зрения); тош-нота/рвота; очаговые неврологические симптомы (повышение рефлексов, парезы, чувствительные на-рушения, афазия и т.д.); эпилептические припадки

(парциальные припадки, вторично-генерализован-ные припадки, эпилептический статус, первично-ге-нерализованные припадки). Следует отметить, что у большинства пациентов (67-80%) данная симптома-тика сопровождается АГ, однако у части пациентов (20%) этот синдром развивается на фоне нормальных цифр АД (например, у пациенток с преэклампсией, а также пациентов, получающих иммуносупрессив-ную и/или химиотерапию) [23]. Описано развитие PRES и у пациентов с гипотензией, обусловленной септическим шоком (6).

К факторам, провоцирующим развитие PRES, относят: токсический эффект лекарственных пре-паратов (преимущественно иммуносупрессоров, препаратов, применяемых при химиотерапии и др.) – в 11-67% случаев; АГ – 6-72% в случаев; инфек-ционный процесс, сепсис, септический шок (пре-имущественно при ГР + флоре) ̶ в 8-24% случаев; преэклампсию, эклампсию (может наблюдаться с 28 нед. беременности до 13 дней после родов) – в 7-20% случаев; аутоиммунные заболевания [7, 1 2, 23].

В различных вариантах PRES описан у нейро-хирургических пациентов после резекции опухолей задней черепной ямки (ЗЧЯ), реже при полушарной локализации первичных опухолей ЦНС.

Первый клинический случай PRES в нейрохи-рургии опубликован J. Moriarity с соавт. в 2001 г [24]: во время операции по удалению эпендимомы IV же-лудочка у пациента 19 лет отмечена нестабильность гемодинамики с эпизодами гипо- и гипертензии, ин-траоперационно развился отек мозжечка, который был расценен как проявление PRES. Второй случай описали A. Patel с соавт. у шестилетнего мальчика с пилоцитарной астроцитомой, у которого также интраоперационно в течение 10 мин отмечена АГ с последующим развитием PRES в первые послеопе-рационные часы [28]. Третий случай опубликован М. Gephart с соавт.: у семилетнего мальчика с про-

Рис. 1. а - МРТ головного мозга пациента с PRes (стрелками указаны зоны вазогенного отека); б - кТ головного мозга пациента с PRes (стрелками указаны зоны отека) (J. hinchey, 1996 г)

а б

78



Рис. 2. Пациент 4 г., медуллобластома. а, в ̶ МРТ головного мозга до операции: а – Т1 сагитальное изображение, B – Т1 коронарное изображение; с, d – МРТ головного мозга после операции, признаки PRes: с – Т2 изображения на 10 сутки после операции, выполнены при развернутой клинической картине PRes, d ̶ МРТ выполнены через 1 год после операции (quarante l. c соавт. , 2015)

долженным ростом эпендимомы, компремирующей ствол головного мозга, PRES развился в первые часы после операции [13]. В этой же статье авторы при-водят другой подобный пример: пациент семи лет с продолженным ростом эпендимомы, у которого на 5-й день после установки шунта возникли АГ и PRES. В статье J. Avecillas-Chasin с соавт. при-ведены данные о пациенте 19 лет с опухолью IV желудочка, прорастающей в отверстие Люшка [6]. Особенностью данного наблюдения явилось то, что PRES у этого пациента развился в отдаленном пери-оде – только на 8-е сутки после операции.

Quarante L. c соавт. приводят подробное опи-сание двух клинических случаев возникновения PRES у детей после резекции опухолей ЗЧЯ [29]. В первом случае у мальчика 4 лет после удаления медуллобластомы в послеоперационном периоде наблюдался мутизм, в связи с чем, был назначен агонист дофаминовых рецепторов бромокриптин. На 9 сутки после операции у пациента возник эпи-зод психомоторного возбуждения с последующим развитием генерализованных судорожных при-падков. Следует отметить, что в этот период на-блюдалась умеренная АГ. После медикаментозной стабилизации цифр АД и назначения леветираце-тама состояние пациента значительно улучши-лось. На МРТ головного мозга, выполненных на 3 сутки от момента развития симптоматики PRES, обнаружены остаточные признаки отека в правых теменной и затылочной долях и менее выражен-ные изменения в левом полушарии мозга (рис. 2). Авторы не исключают, что одним из провоцирую-щих факторов, вызвавших PRES у данного ребен-ка, было назначение бромокриптина.

У второго пациента 14 лет с эпендимомой IV желудочка на этапе удаления опухоли наблюдал-ся один эпизод АГ и тахикардии, и три эпизода воздушной эмболии (пациент оперирован в поло-жении сидя, до операции была выполнена эхокар-диография для исключения открытого овального окна). На вторые сутки после операции у пациен-та развился генерализованный эпилептический припадок с последующим появлением стойкого правостороннего гемипареза. На МРТ выявлено диффузное изменение сигнала на Т2 режиме, со-ответствующее отеку, а также гематома в левой затылочной доле (рис. 3). Через месяц после опера-ции очаговая неврологическая симптоматика пол-ностью регрессировала, эпилептические припадки не наблюдались, на МРТ оставались постишемиче-ские изменения в коре полушарий большого мозга и организовавшаяся гематома в левой затылочной доле (рис. 3– E, F).

PRES после резекции опухолей ЗЧЯ описан и у пациентов старшей возрастной группы. Так, M. Sorour с соавт. [30] приводят клинический пример пациентки 57 лет с вестибулярной шванномой сле-ва (рис. 4). АД на момент поступления в клинику – 120/60 мм.рт.ст. Ретросигмовидным доступом вы-

Рис. 3. Пациент 14 лет, эпендимома IV желудочка. а, в - МРТ с контрастным усилением: Т1 сагитальные (а) и коронарные (б) изображения до операции; с, d- МРТ (Т2 аксиальные изображения) в послеоперационном периоде с признаками PRes в лобных долях, стрелкой указана гематома в левой затылочной доле; e, f - МРТ через 2 месяца после операции, постишемические изменения в коре, организовавшаяся гематома в левой затылочной доле (quarante l. c соавт., 2015)

79



полнено удаление опухоли значительных размеров. В течение операции наблюдалась нестабильность гемодинамики с подъем АД до 150 мм.рт.ст, а также колебания АД сист. от 80- 150 мм.рт.ст.

В первые 6 ч после операции отмечен подъем АД до 150 мм.рт.ст, в связи с чем была назначена анти-гипертензивная терапия (гидралазин, лабетолол, никардипин). На КТ головного мозга ̶ стандартные послеоперационные изменения в ЗЧЯ. При попытке отменить никардипин вновь отмечено повышение АД до 180 мм.рт.ст. В конце 2-х послеоперационных суток у пациентки развилось два генерализованных эпилептических припадка (купированы леветираце-тамом и лоразепамом) и появился левосторонний ге-мипарез. По данным КТ головного мозга (на вторые сутки после операции): нарушение дифференциа-ции серого и белого вещества мозга в затылочных и теменных долях (рис. 5).

На МРТ – симметричный билатеральный отек (в Т2 режиме и FLAIR) преимущественно в теменных и затылочных долях мозга (рис. 6)

Состояние пациентки значительно улучшилось к 13 суткам после операции, гемипарез регрессиро-вал, судорог в дальнейшем не наблюдалось.

D. Kuhnt с соавт. [21] наблюдали PRES у паци-ентки 63 лет с гемангиоперицитомой с супра- и субтенториальным распространением опухоли. В первые часы после операции у пациентки отмечено снижение уровня сознания до оглушения и глазод-вигательные нарушения (интернуклеарная офталь-моплегия). На МРТ выявлены признаки вазогенного отека в полушариях большого мозга и стволе голов-ного мозга, соответствующие по своим характери-стикам PRES.

Во всех приведенных выше клинических при-мерах наблюдался полный регресс неврологической симптоматики обусловленной PRES.

Специалисты из США (Andersen Cancer Center) [20] за период с 2012 по 2014 г наблюдали 4 паци-ентов с первичными опухолями головного мозга, у которых в послеоперационном периоде развился PRES: двух пациентов с глиобластомой и двух паци-ентов с диффузной глиомой ствола (рис. 7). У всех пациентов диагноз первичной опухоли ЦНС был подтвержден или биопсией опухоли или непосред-ственного во время удаления опухоли. Средний воз-раст пациентов составил 19 лет.

Приведем клинический пример из собственной практики. Мы наблюдали мальчика 16 лет с гломус-ной опухолью яремного отверстия слева, по поводу данной патологии больной неоднократно оперирован в нашем институте. На МРТ определялась крупная, обильно васкуляризованная опухоль, исходящая из левого яремного отверстия, с экстра и интракрани-альным распространением. Произведена операция: суперселективная эмболизация опухоли эмболос-ферами и гистоакрилом через афферентные ветви левой наружной сонной артерии. Гемодинамика во время операции стабильна. В первые сутки после

Рис. 4. МРТ пациентки 57 лет, вестибулярная шваннома слева (sorour m., 2015)

Рис. 5. кТ пациентки 57 лет после удаления вестибулярной шванномы слева, 2-е сутки после операции: изменение дифференциации серого и белого вещества затылочных и теменных долей мозга (m. sorour с соавт., 2015)

Рис. 6. МРТ пациентки 57 лет после операции – удаления вестибулярной шванномы слева, третьи послеоперационные сутки: а–Т2 ,в ̶ flaR- вазогенный отек в корковых и подкорковых отделах теменных и затылочных долей. на dwI режиме изменений МР сигнала не получено (снимки не представлены) ( m. sorour с соавт., 2015)

80



Рис. 7. МРТ 4-х пациентов с первичными опухолями Цнс и PRes. Пациент 1 (а,в): аксиальные срезы в t2 режиме и flaIR, острый период PRes, симметричное вовлечение в зону вазогенного отека затылочных и теменных долей (а), регресс отека через 4 недели, полость после удаления опухоли без особенностей (в); Пациент 2 (с,d): изменения сигнала от корковых отделов на dwI (с), изменение сигнала на t2/flaIR от корковых и подкорковых отделов больших полушарий (d); Пациент 3 (e,f): t2/flaIR изображения с гиперинтенсивным сигналом от затылочных, теменных и височных долей (e), регресс отека через 3 недели (f); Пациент 4 (g,h): t2/flaIR изображения с гиперинтенсивным сигналом от затылочных долей (g), регресс отека через 3 недели (h), (с. Kamiya-matsuoka с соавт., 2014)

операции уровень сознания пациента соответство-вал оглушению, пациент предъявлял жалобы на от-сутствие зрения. Осмотрен окулистом: глазное дно без патологии, зрительные функции на уровне дви-жения пальцев у лица, сделан вывод о поражении зрительного пути в затылочных долях. Выполнено допплерографическое исследование церебральных сосудов: абсолютные значения линейной скорости кровотока во всех бассейнах магистральных арте-рий снижены. Снижение кровотока в максимальной степени выражено в правой задней мозговой арте-рии. На КТ головного мозга патологических измене-ний не обнаружено. На МРТ в Т2 режиме ̶ признаки PRES с симметричным изменением сигнала от за-тылочных долей. В течение последующих четырех суток наблюдалось полное восстановление зритель-ных функций.

Таким образом, анализ приведенных в литера-туре данных и собственных наблюдений позволя-ет предположить, что RRES – является типовым патологическим процессом, в основе которого, по-видимому, лежит нарушение ауторегуляции мозгового кровотока и поражение эндотелия цере-бральных сосудов с развитием неспецифического васкулита. Среди нейрохирургических пациентов преобладание наблюдений PRES у пациентов с опу-холями ЗЧЯ связывают с более частым возникно-

вением АГ у данной группы пациентов [14, 15, 33]. Известно, что АГ у пациентов с опухолями ЗЧЯ может быть как одним из проявлений роста опухо-ли и ее воздействия на сосудодвигательные центры ствола, так и, по некоторым данным, непосред-ственно опухолевые клетки могут синтезировать нейропептиды, которые вызывают АГ [18, 19, 26, 29]. Развитие АГ на этапе удаления опухоли мо-жет быть обусловлено манипуляциями хирурга на структурах ствола мозга [3, 4]. Кондратьевым А.Н. [2, 5] описано два типа центрогенных реакций (ЦР), возникающих интраоперационно у нейрохирурги-ческих пациентов ЦР 1-го типа имеют относительно четкую морфофункциональную структуру, близ-кую к классической рефлекторной дуге, появляют-ся вследствие раздражения каких-либо локальных центров или ядер черепных нервов, имеющих сме-шанную моторно-вегетативную структуру (тахи ̶ и/или брадикардия, эпизоды повышения АД); в боль-шинстве случаев эти реакции не связаны с анатоми-ческим повреждением структур ЦНС . В основе ЦР 2-го типа лежит нарушение функций мозга, попыт-ки перехода в новое функциональное состояние; их появление является симптомом ухудшения состоя-ния мозга, возможно даже до уровня необратимости (стойкая АГ, признаки отека головного мозга и т.д.). Можно предположить, что PRES, возникающий как

81



1. Кондратьев А.Н. О природе центрогенных реакций, возни-кающих в ходе хирургических операций на головном мозге // Анестезиология и реаниматология. – 1998.-№ 2. -C. 36-40.

2. Кондратьев А.Н., Лестева Н.А Операции на задней череп-ной ямке у детей: необходимый и достаточный объем мо-ниторинга при проведении экcтренных вмешательств // Скорая медицинская помощь. – 2009.-№ 1.-С.73-76.

3. Кондратьев А.Н., Лестева Н.А., Новиков В.Ю., Назаров Р.В., Ценципер Л.М., Кондратьева Е.А., Яковенко И.В. Центрогенные реакции и их прогностическая значимость у детей при операциях по поводу опухолей задней черепной ямки у детей // Анестезиология и реаниматология. – 2010.-№5 1.C. 20-22.

4. Кондратьев А.Н., Новиков В.Ю. , Назаров Р.В. Мониторинг центрогенных реакций при удалении больших и гигант-ских опухолей задней черепной ямки // Анестезиология и реаниматология.- 2012.-№ 4. C. 86-88.

5. Саввина И.А., Трофимова Т.Н., Кучерявенко А.Н., Гаврилова М.Л., Мещанинов С.Г. Синдром задней обратимой энцефа-лопатии, вызванный эклампсией (случай из практики) // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л. Поленова – 2012 –Т.4., №2. –С. 52-54.

6. Avecillas-Chasín JM, Gómez G, Jorquera M, Alvarado LR, Barcia JA. Delayed posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) after posterior fossa surgery // Acta Neurochir (Wien).- 2013.- Vol. 155(6):1045–1047

интраоперационно, так и в первые часы после опе-рации является одним из вариантов осложненного течения ЦР 2-го типа, т.е. тяжелым клиническим проявлением нарушения ауторегуляции мозгового кровотока.

Лечение PRES заключается в быстром устра-нении причин, которые, вероятнее всего, при-вели к его развитию (стабилизация АД, отмена препаратов, которые могли вызвать этот синдром и т.д.), а также симптоматическом лечении воз-никающих расстройств (купирование эпилепти-ческих припадков и т.д.). Учитывая тот факт, что в основе PRES лежит повышение проницаемости

сосудистой стенки церебральных сосудов, возни-кает вопрос о целесообразности использования гормональной терапии в лечении данной катего-рии пациентов. В настоящее время в современных руководствах и доступных нам публикациях, мы не нашли рекомендаций по использованию гормо-нальной терапии в лечении PRES. Однако, на наш взгляд, именно у пациентов нейрохирургического профиля глюкокортикоиды могут быть эффек-тивны, и их применение в лечении PRES может обсуждаться. Несомненно, этот вопрос требует дальнейшего изучения и проведения дополнитель-ных исследований.


7. Bartynski WS, Boardman JF, Zeigler ZR, Shadduck RK, Lister J. Posterior reversible encephalopathy syndrome in infection, sepsis, and shock // AJNR Am J Neuroradiol. – 2006. – Vol. 27(10). P. 2179–2190.

8. Bartynski WS. Posterior reversible encephalopathy syndrome, part 1: fundamental imaging and clinical features // AJNR Am J Neuroradiol. – 2008. –Vol. 29(6)- P. 1036–1042.

9. Bartynski WS, Boardman JF. Catheter angiography, MR angiography, and MR perfusion in posterior reversible encephalopathy syndrome // AJNR Am J Neuroradiol. – 2008.-Vol. 29(3). P. 447–455.

10. Bartynski WS. Posterior reversible encephalopathy syndrome, part 2: controversies surrounding pathophysiology of vasogenic edema. AJNR Am J Neuroradiol. – 2008. – Vol. 29(6). P. 1043–1049.

11. Casey SO, Sampaio RC, Michel E, Truwit CL. Posterior reversible encephalopathy syndrome: utility of fluid-attenuated inversion recovery MR imaging in the detection of cortical and subcortical lesions //AJNR Am J Neuroradiol. – 2000.- Vol. 21(7). P. 1199–1206.

12. Fugate JE, Rabinstein AA. Posterior reversible encephalopathy syndrome: clinical and radiological manifestations, pathophysiology, andoutstanding questions // Lancet Neurol. – 2015.- Vol. 14(9):914-25. doi: 10.1016/S1474-4422(15)00111-8. Epub 2015 Jul 13.

82



13. Gephart MG, Taft BP, Giese AK, Guzman R, Edwards MS. Perioperative posterior reversible encephalopathy syndrome in 2 pediatric neurosurgery patients with brainstem ependymoma // J Neurosurg Pediatr/ - 2011.-Vol.7(3). P. 235–237.

14. Geiger H, Naraghi R, Schobel HP, Frank H, Sterzel RB, Fahlbusch R. Decrease of blood pressure by ventrolateral medullary decompression in essential hypertension // Lancet. -1998.- Vol. 352(9126). P. 446–449.

15. Hedderwick SA, Bishop AE, Strong AJ, Ritter JM. Surgical cure of hypertension in a patient with brainstem capillary haemangioblastoma containing neuropeptide Y // Postgrad Med J. – 1995. – Vol. 71(836). P. 371–372.

16. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, Breen J, Pao L, Wang A, Pessin MS, Lamy C, Mas JL, Caplan LR. A reversible posterior leukoencephalopathy syndrome // N Engl J Med.-1996.- Feb. 22. Vol. 334(8). P. 494-500.

17. Hinchey JA . Reversible posterior leukoencephalopathy syndrome: what have we learned in the last 10 years? // Arch Neurol. – 2008.- Feb. Vol. 65(2). P. 175-176.

18. Hornigold RE, Golding JF, Ferner RE, Ferner RE. Neurofibromatosis 2: a novel risk factor for hypertension? // Am J Med Genet A. -2011. – Vol. 155A(7). P.1721–1722.

19. Kan P, Couldwell WT. Posterior fossa brain tumors and arterial hypertension // Neurosurg Rev.-2006.- Vol. 29(4). P. 265–269. discussion P. 269.

20. Kamiya-Matsuoka C, Cachia D, Olar A, Armstrong TS, Gilber MR Primary brain tumors and posterior reversible encephalopathy syndrome // Neurooncol Pract.-2014.- Vol. 1(4). P. 184-190.

21. Kevil CG, Payne DK, Mire E, Alexander JS. Vascular permeability factor/vascular endothelial cell growth factor-mediated permeability occurs through disorganization of endothelial junctional proteins // J Biol Chem.- 1998.- Vol. 273(24). P. 15099–15103.

22. Kuhnt D, Becker A, Benes L, Nimsky C. Reversible cortical blindness and internuclear ophthalmoplegia after neurosurgical operation: case report and review of the literature // J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg.- 2013.-Vol. 74 (Suppl 1). P. 128–132.

23. Legriel S., Pico F., Azoulay E. Understanding Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome // Annual update in intensive care and emergency medicine.-2011.- P. 631-653.

24. Moriarity JL Jr, Lim M, Storm PB, Beauchamp NJ Jr, Olivi A. Reversible posterior leukoencephalopathy occurring during resection of a posterior fossa tumor: case report and review of the literature // Neurosurgery.- 2001.-Vol. 49(5) P.1237–1239.- discussion P. 1239–1240.

25. McKinney AM, Short J, Truwit CL, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome: incidence of atypical regions of involvement and imaging findings // AJR Am J Roentgenol.- 2007.- Vol. 189(4). P. 904–912.

26. Naraghi R, Schuster H, Toka HR, et al. Neurovascular compression at the ventrolateral medulla in autosomal dominant hypertension and brachydactyly // Stroke.- 1997.- Vol 28(9). P. 1749–1754.

27. Nicholas JS, Agostino SJ, Patel SJ. Arterial compression of the retro-olivary sulcus of the ventrolateral medulla in essential hypertension and diabetes // Hypertension.- 2005.- Vol. 46(4). P. 982–985.

28. Patel AJ, Fox BD, Fulkerson DH, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome during posterior fossa tumor resection in a child // J Neurosurg Pediatr. -2010.- Vol. 6(4). P. 377–380.

29. Quarante LH, Mena-Bernal JH, Martín BP, Carrasco MR, Casado MJ de Aragón AM, de Las Heras RS. Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES): a rare condition after resection of posterior fossa tumors:two new cases and review of the literature // Childs Nerv Syst.-2015.- Nov 19.

30. Sorour M, Sayama C, Couldwell WT. Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome after Surgical Resection of a Giant Vestibular Schwannoma: Case Report and Literature Review // J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg.- 2015.- Jun 19.

31. Striano P, Striano S, Tortora F, et al. Clinical spectrum and critical care management of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) // Med Sci Monit.-2005.- Vol. 11(11). P. 549–553.

32. Yiş U, Karaoğlu P, Kurul SH, Soylu A, Çakmakçi H, Kavukçu S. Posterior reversible leukoencephalopathy syndrome with spinal cord involvement in a 9-year-old girl // Brain Dev.- 2016.- Vol. 38(1). P.154-157.

33. Yamamoto H, Natsume J, Kidokoro H, Ishihara N, Suzuki M, Tsuji T, Kubota T, Yamada A, Ozeki M, Kato Z, Kawamura Y, Yoshikawa T, Okumura A, Ando N, Saitoh S, Takahashi Y, Watanabe K, Kojima S. Сlinical and neuroimaging findings in children with posterior reversible encephalopathy syndrome // Eur J Paediatr Neurol.- 2015.- Vol. 19(6). P. 672-678.

83

Том VII, № 1, 2015

Российский нейРохиРуРгический жуРнал имени профессора а.л. Поленова 83

Том VIII, № 1, 2016


ноВосТи иЗДаТелЬсТВа

Рецензируемое издание – первое такого рода в России. Книга открывается предисловием автора, из которого становятся понятной история воплощения в жизнь давно созревшей идеи создания этого труда.

В первой главе – «Патологи в отечественной ней-рохирургии» автор приводит исторический очерк о наиболее крупных морфологах страны, оставивших заметный след в изучении заболеваний нейрохи-рургического профиля. Как живые предстают перед читателем: автор первой в России монографии об опухолях мозга В.М. Гаккель, классики нейроморфо-логии П.Е. Снесарев, Л.И. Смирнов и А.П. Авцын, Б.С. Дойников и Ю.М. Жаботинский. Особо удачными у автора получились зарисовки тех ученых, с кем он

нейРохиРуРгическаЯ ПаТологиЯ

Руководство - сПб: Фгбу «Рнхи им. проф. а.л. Поленова» Мз России, 2015 – 424 с., ил.

Мацко Д.Е.

РеЦензиЯ a ReVIew of manual «neuRosuRgycal Pathology»

встречался лично: В.В. Архангельского, Т.М. Вихерт, С.Ю. Касумовой, Т.В. Чайка, Г.П. Горячкиной.

На наш взгляд можно было бы указать и книгу И.М. Крона «Опухоли большого мозга» 1916 г., в кото-рой автор одним из первых указывает: «… Патолого-анатомическое изслѣдованie опухоли мозга имѣетъ не только теоретическiй, но и практическiй ин-тересъ. Мы сдѣлали попытку ближе подойти къ трудному вопросу о симптоматологiи отдѣльныхъ видовъ опухолей и можемъ сказать, что печаль-ный результатъ оперативнаго вмѣшательства, на который указываетъ статистика, зависитъ отъ того, что при операцiяхъ не принимается въ соображенiе родъ опухоли».

84

Том VII, № 1, 2015юбилей

RussIan neuRosuRgIcal JouRnal named after professor a.l. Polenov84

Том VIII, № 1, 2016


новосТи издаТельсТва

Следующая глава – «Особенности патологоанато-мического исследования нервной системы» отражает собственный опыт Дмитрия Евгеньевича, который долгие годы работал в Российском нейрохирурги-ческом институте им. проф. А. Л. Поленова, и про-должает оставаться его сотрудником по сей день. Эта глава может рассматриваться как самостоятельное методическое руководство к действию не только на-чинающих прозекторов, но и тех патологов, которые обладая аутопсийными навыками в общей патологи-ческой анатомии, мало знакомы с особенностями ра-боты с нейрохирургическим материалом.

Приведены очень полезные для нейрохирургов сведения о работе патолога с биопсийным (операцион-ным) материалом. Думаю, что приведенные статисти-ческие сведения по ошибкам «срочной» диагностики и причинам их вызывающими, многое объяснят тем хирургам, что ждут «немедленного и достоверного ответа» на присланные биопсийные пробы.

Очень важно, на наш взгляд, заключение автора о необходимости сохранения архива блоков и сте-кол, исследованных тканей, которой несомненно не имеет «срока давности».

Третья глава – «Общая патология поврежденного мозга (морфологические аспекты)», в которой Д.Е. Мацко хорошо известные морфологические измене-ния в центральной нервной системе экстраполирует на патофизиологическую концепцию «поврежден-ного мозга». В итоге получилась достаточно строй-ная картина морфо-функционального отражения возникшего повреждения.

Пожалуй, нельзя не согласиться с автором, что на сегодняшний день концепция модели повреж-денного мозга, наиболее логично представлена и обоснована в серии работ А.Н. Хлуновского и А.А. Старченко. Достаточно отметить, что рассматривая уровни повреждений как «очаговый, органный и ор-ганизменный», можно более подробно представить и патогенез развития болезни с описанием (установ-лением) на каждом уровне уже имеющихся (уста-новленных) картин патологического процесса, в том числе и морфологического.

Таким образом, «морфологические аспекты» (пусть не все) общей патологии «поврежденного мозга» логично входят в эту концепцию.

Из замечаний нельзя не отметить отсутствие ссылок в этой главе на работу С.М. Блинкова и Н.А. Смирнова «Смещения и деформации головно-го мозга» (1967). Эти данные приводятся в главе по черепно-мозговой травме, хотя рассматриваемые авторами монографии процессы смещений и дис-локаций мозга вызваны постепенным нарастанием градиентов внутричерепного давления.

Глава IV – «Опухоли нервной системы» по свое-му объему и востребованности может быть отнесена к основной. Эта глава во многом является перера-ботанным и расширенным вариантом «Атласа опу-холей нервной системы» (1998 г., совместно с А.Г. Коршуновым). Этот атлас был воспринят нейрохи-

рургами и патоморфологами как своего рода «откро-вение» и является настольным пособием по сей день.

Представленные в главе IV сведения приведены в соответствие с последней классификацией ВОЗ опухолей нервной системы (Lion, 2007) и дополне-ны данными известного молекулярного генетика профессора Е.Н. Имянитова.

Очень важным и интересным является в этой главе раздел «Метастатические опухоли», который значительно расширен по сравнению с изданием 1998 года. Этот раздел представляется важным еще и потому, что оперативные вмешательства по пово-ду «метастаза в головной мозг» стали проводиться чаще и во многих нейрохирургических стационарах областного и даже муниципального уровня. В этом плане очень важны сведения по иммуногистохими-ческим исследованиям метастазов.

Глава V посвящена сосудистой патологии в ней-рохирургии и содержит характеристики аневризм, мальформаций, соустий, редкие и новые варианты сосудистых аномалий. Это направление сосудистой патоморфологии в нейрохирургии, многие годы раз-рабатываемое в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, яв-ляется приоритетным и для проф. Д.Е. Мацко. По совокупности опубликованный работ и диссерта-ционных исследовании, выполненных под его руко-водством, Мацко Д.Е. является сегодня признанным авторитетом в этой области. Глава представляет значительный интерес, содержит обобщенные со-временные сведения и собственные наблюдения по этой важной для нейрохирургии и социально-значи-мой проблеме. Изложенный автором материал богато иллюстрирован всеми доступными для технического воспроизведения в печати данными. Несомненно, что столь подробное и наглядное представление обоб-щенных результатов по этой «сосудистой» проблеме является значительным вкладом в учение и понима-ние развивающихся морфособытий на формирование уже нейрохирургических проблем.

Глава VI. Инфекционные очаговые поражения. Работ по инфекционной патологии достаточно мно-го. Удачное вычленение очаговой патологии в этом издании, позволило авторам дать более подробную характеристику именно «очаговых» процессов, что важно для дифференциальной клинической диагно-стики. Привлечение к работе над этой главой круп-ного морфолога-инфекциониста – профессора В.А. Цинзерлинта – поднимает ее уровень до энциклопе-дического издания.

Глава VII. Черепно-мозговая травма. Одна из наиболее обширных и социально важных проблем медицины, организации помощи и неотложной ней-рохирургии – это проблема «травматизма» – череп-но-мозговой травмы, позвоночно-спинномозговой и периферических нервов.

К настоящему времени основные патологоанато-мические сведения и судебно-медицинские характе-ристики повреждений нервной системы известны и описаны. Однако не малый личный опыт работы в

85

Том VII, № 1, 2015

Российский нейРохиРуРгический жуРнал имени профессора а.л. Поленова 85

Том VIII, № 1, 2016


ноВосТи иЗДаТелЬсТВа

этой области автора руководства и группы его уче-ников позволил Д.Е. Мацко включить сведения и по этому разделу. Представлены основные морфологи-ческие признаки повреждений мозга различной сте-пени тяжести, их изменения в течение времени и др. Понятно, что этот раздел, да и вся проблема харак-теристик повреждений головного мозга, является областью пристального изучения как клиницистов, так и судебных медиков. При возросших возможно-стях современной нейроанестезиологии, нейровизу-ализации и микронейрохирургии особое значение, в этом контексте, приобретают вторичные изменения, развивающиеся при повреждении.

Раздел руководства, касающийся повреждений оставляет вполне ясное представление о морфоло-гии и морфогенезе в области основных очагов, так и диффузном аксональном повреждении.

Завершают руководство три небольшие главы, по-священные повреждениям периферических нервов, остеохондрозу и порокам развития центральной нервной системы. Их краткость обусловлена ограни-ченным субстратом, предоставляемым клинициста-ми патологу для исследования (невромы, фрагменты дегенеративно измененного хряща и т.д.).

Предметный указатель в этом руководстве – от-дельное произведение библиографического искус-ства. К слову сказать, если бы в него включить и понятийные характеристики, то этот указатель мог бы стать самостоятельным научным и литератур-ным произведением.

И последнее. Профессор Д.Е. Мацко в предисло-вии написал: «Медицинские книги, актуальны, увы недолго…». С этим трудно не согласиться. Бурное развитие, в первую очередь, молекулярной пато-логии, конечно, потребует своих корректив уже в ближайшее время. Но есть одна особенность это-го издания, которая гарантирует ему долголетие – полиграфия.

Руководство проникнуто не только медицинской значительностью изложенного, но исполнено с та-кой любовью и трепетным отношением к книге и книгоиздательскому делу, что его еще долгие годы не смогут заменить электронные форматы и «скоро-течные» издания.

Оформление этого достойного труда полиграфи-чески безупречно и подчеркивает ощущение важно-сти события, которое заключается в выходе в свет этого руководства.

Не лишне заметить и то, что Дмитрий Евгеньевич был удостоен премии имени профессора А.Л. Поленова за рецензируемое руководство с формули-ровкой «За монументальный труд».

Рецензент Доктор медицинских наук, профессор Е.Н. Кондаков

86

Том VIII, № 1, 2016


юбилей

19 января 2016 года исполнилось 70 лет профес-сору кафедры нейрохирургии Военно-медицинской академии, академику РАМН, генерал-лейтенан-ту медицинской службы Борису Всеволодовичу Гайдару.

Гайдар Борис Всеволодович - талантливый ней-рохирург и ученый: доктор медицинских наук (1990), профессор (1992), Заслуженный деятель науки РФ (1995), залуженный врач Российской Федерации, академик Международной академии информатиза-ции при ООН (1995) и Российской медико-техни-ческой академии (1995), академик международной академии экологии и безопасности человечества (1997), академик академии безопасности обороны и правопорядка (2001), академик Российской Военно-медицинской академии (2001), член-корреспондент РАМН (2003), академик РАМН (2005), почетный доктор Военно-медицинской академии (2007). Борис Всеволодович является ведущим ученым страны в области боевых повреждений ЦНС, сосудистой ней-рохирургии, нейроонкологии. Внес крупный вклад в решение вопросов организации специализирован-ной нейрохирургической помощи в Вооруженных Силах в мирное и военное время.

В 1983 году Б.В. Гайдар защитил кандидатскую диссертацию, посвященную диагностическим и про-гностическим значениям показателей реактивности сосудов головного мозга в остром периоде тяжелой черепно-мозговой травмы. Будучи преподавателем, а затем старшим преподавателем кафедры, ярко проя-вил свои способности педагога, ученого и врача-ней-рохирурга. В последующие годы продолжил глубокое изучение нарушений церебральной гемодинамики при заболеваниях и травме головного мозга, внеся большой вклад в теорию и практику нейрохирур-гии и клинической патофизиологии. В 1990 году Б.В. Гайдар успешно защитил докторскую диссертацию, в которой были раскрыты принципы оптимизации церебральной гемодинамики при нейрохирургиче-ской патологии головного мозга. Результатом про-веденных научных исследований, представленных в диссертационных работах, явилась возможность

гайдаР боРис всеволодович

К ЮБИЛЕЮ

неинвазивной диагностики состояния церебральной гемодинамики в остром периоде черепно-мозговой травмы и заболеваниях головного мозга.

Академик Гайдар является пионером в разра-ботке современных принципов оказания специ-ализированной нейрохирургической помощи в Вооруженных Силах в мирное и военное время, в том числе при локальных военных конфликтах и в системе медицины катастроф. Б.В. Гайдар является организатором системы специализированных фор-мирований для оказания нейрохирургической по-мощи пострадавшим при массовых катастрофах и стихийных бедствиях. Участвовал в организации и оказании специализированной помощи пострадав-шим с черепно-мозговыми и спинальными травмами при землетрясении в Армении в 1988г. Как главный нейрохирург МО РФ, неоднократно выезжал в слу-жебные командировки в Чечню, совершенствовал нейрохирургическую службу ВС в соответствии с современной военной доктриной, решая пробле-мы оказания специализированной нейрохирурги-ческой помощи в локальных военных конфликтах (1995-2001гг.). В соответствии с изменившимися условиями ведения боевых действий Б.В. Гайдаром разработан и внедрен в практику оптимальный алгоритм оказания нейрохирургической помощи, основанный на принципах полноценности и завер-шенности каждого оперативного вмешательства, ис-ключающего необходимость повторных операций.

Б.В. Гайдар внес большой вклад в изучение пато-генеза, принципов диагностики и лечения тяжелой черепно-мозговой травмы. Впервые Б.В. Гайдаром определено значение показателей реактивности системы мозгового кровообращения, сформули-рованы принципы оптимизации церебральной ге-модинамики при черепно-мозговой травме путем коррекции показателей реактивности и ауторегуля-ции мозгового кровотока при помощи целенаправ-ленного фармакологического и немедикаментозного воздействия.

Под редакцией профессора Гайдара Б.В. в 1998 году вышел в свет учебник «Военная нейрохирур-

87

Том VIII, № 1, 2016


юбилей

гия», а в 2002 году - руководство «Практическая нейрохирургия», которые являлись одними из наи-более полных и актуальных изданий по нейрохи-рургии. В учебных изданиях, подготовленных для слушателей академии, помимо прочих нашли отра-жения вопросы организации специализированной нейрохирургической помощи в локальных воен-ных конфликтах, реабилитации, военно-врачебной экспертизы.

На протяжении восьми лет профессор Гайдар Б.В. возглавлял кафедру нейрохирургии Военно-медицинской академии, в стенах которой получили мощный импульс к развитию такие направления, как хирургия артериальных аневризм, артериове-нозных мальформаций, дуральных артериовеноз-ных фистул, нейроэндоскопия, стереотаксическое наведение, криохирургия новообразований головно-го мозга. Все эти годы кафедра была одной из луч-ших в академии.

В 1998-2002 годах Б.В. Гайдар являлся прези-дентом Ассоциации нейрохирургов РФ, оставаясь членом Правления Ассоциации в настоящее вре-мя. На протяжении многих лет является предсе-дателем специализированного диссертационного совета, главным редактором элек тронного журна-ла «Российская нейрохирургия», членом редакци-онной коллегии журналов «Вестник Российской Военно-медицинской академии», «Нейрохирургия», «Нейрохирургия и неврология детского возраста», «Клиническая медицина и патофизиология», чле-ном правления Ассоциации нейрохирургов Санкт-Петербурга им. проф. И.С. Бабчина.

С 2000 по 2007 годы Б.В. Гайдар возглавлял Военно-медицинскую академию. Несмотря на всю свою занятость, Борис Всеволодович успешно со-вмещал организационную, педагогическую, на-учную и хирургическую деятельность. Под его руководством разрабатывались новые направления минимально-инвазивной нейрохирургии: эндови-деоскопический мониторинг при сложных нейро-хирургических вмешательствах; суперселективная химиотерапия злокачественных новообразований головного мозга; эндоваскулярные вмешательства

при артерио-венозных мальформациях, дисплазиях и аневризмах головного мозга; стереотаксическая биопсия и криодеструкция при новообразовани-ях головного мозга. В годы руководства академией благодаря активной позиции Б.В. Гайдара удалось осуществить масштабную реконструкцию и переос-нащение ряда ведущих хирургических клиник, что создало предпосылки для прогрессивного развития научных школ в самых разных отраслях военной хирургии.

Б.В. Гайдар внес существенный вклад в подго-товку научных кадров. Под его руководством и при его научном консультировании подготовлены более 20 кандидатских и докторских диссертаций. Его ученики продолжают педагогическую, научную и лечебную деятельность в Военно-медицинской ака-демии, крупнейших медицинских центрах Москвы и Санкт-Петербурга.

Б.В. Гайдар является высококлассным хирургом. Он вдумчивый клиницист, разносторонний иссле-дователь, внесший крупный вклад в развитие от-ечественной медицинской науки, военно-полевой нейрохирургии. Награжден орденами «За службу Родине в ВС» 3 ст., «Орден Почета», «За заслуги перед Отечеством» и рядом медалей. В 2003 году удостоен звания Лауреата Государственной пре-мии Российской Федерации за серию работ по теме «Острые внутричерепные кровоизлияния: изучение патогенеза, разработка и внедрение новых техноло-гий в диагностику и хирургическое лечение», а в 2007 году – Лауреата премии Правительства Российской Федерации за цикл работ по нейротравматологии.

Редакция нейрохирургического журнала им. проф. А.Л. Поленова сердечно поздравляет Бориса Всеволодовича с юбилеем, и желают крепкого здо-ровья и дальнейших творческих успехов в его благо-родном труде на благо России.

88

Том VIII, № 1, 2016


Редакция Российского нейрохирургического журнала им. профессора А.Л. Поленова предъявляет к авторам требования, соответствующие междуна-родным правилам построения публикаций:

1. Российский нейрохирургический жур-нал публикует материалы по всем направлениям нейрохирургии и смежных областей, отражающие их фундаментальные основы и прикладные кли-нические аспекты. Публикации могут быть пред-ставлены в форме научно-методических статей, обзоров литературы, оригинальных исследований, дискуссионных статей, кратких сообщений, рецен-зий, кратких отчетов о конгрессах, конференциях, съездах и симпозиумах. Все материалы, поступа-ющие в редакцию, рецензируются и при необходи-мости редактируются. Статьи, оформленные не в соответствии с указанными правилами, возвраща-ются авторам без рассмотрения.

2. Статья должна быть прислана в одном рас-печатанном экземпляре и в электронном варианте на электронном носителе, и должна сопровождаться официальным направлением от учреждения, в кото-ром выполнена работа, и иметь визу руководителя на первом экземпляре рукописи.

3. Статьи, ранее опубликованные или на-правленные в другой журнал, не принимаются. В исключительных случаях воспроизведение опубли-кованных материалов возможно только с разреше-ния соответствующего издания.

4. Направляемый для публикации материал должен соответствовать следующим требованиям:

4.1. Статья должна быть напечатана в редак-торе Word, шрифтом Times New Roman, 14 кеглем на одной стороне листа формата А4, с полуторными интервалами, со стандартными полями, с нумера-цией страниц (сверху в центре, первая страница без номера).

4.2. Объем (включая иллюстративный мате-риал) оригинальной статьи не должен превышать 15 страниц машинописного текста, обзорных статей и лекций – до 20 страниц, кратких сообщений – до 5 страниц, отчетов и рецензий – до 4 страниц.

4.3. В начале первой страницы указываются фамилия и инициалы авторов, название статьи (на русском и английском языках), наименование уч-реждения, где выполнена работа, телефонный но-мер и электронный адрес автора, ответственного за связь с редакцией.

4.4. Первая страница должна содержать струк-турированное авторское резюме на русском и ан-глийском языках (объемом не менее 600 печатных знаков). В резюме должны быть изложены актуаль-ные цели исследования, основные методы, основные результаты и основные выводы. В нем должны быть выделены новые и важные аспекты исследования или наблюдений. Резюме не должно по содержа-нию повторять название статьи и быть насыщено общими словами. Следует также обратить внимание на качество перевода резюме на английский язык. Далее должны быть приведены ключевые слова на русском и английском языках.

4.5. Если в статье имеется описание наблюде-ний на человеке, не используйте фамилии, инициалы больных или номера историй, особенно на рисунках или фотографиях. При изложении экспериментов на животных укажите, соответствовал ли содержание использование лабораторных животных правилам, принятым в учреждении, рекомендациям нацио-нального совета по исследованиям, национальным законам.

4.6. Иллюстрации должны быть четкие, кон-трастные. Цифровые версии иллюстраций должны быть сохранены в отдельных файлах в формате Tiff, с разрешением не менее 300 dpi и последовательно пронумерованы. Подрисуночные подписи должны быть размещены в основном тексте. Перед каждым рисунком, диаграммой или таблицей в тексте обя-зательно должна быть ссылка. Диаграммы должны быть представлены в исходных файлах.

4.7. Библиографические ссылки в тексте долж-ны даваться цифрами в квадратных скобках номе-рами (арабские цифры) в соответствии со списком в конце статьи. Нумеруйте ссылки последовательно, в порядке их первого упоминания в тексте.

4.8. Библиографический список оформляется в соответствии с ГОСТ 7.80-2000 «Библиографическая запись. Заголовок», ГОСТ 7.82-2001 «Библиографическая запись. Библиографическое описание электронных ресурсов», ГОСТ 7.1.-2003 “Библиографическая запись. Библиографическое описание».

ПРИМЕРЫ БИБЛИОГРАФИЧЕСКОГО ОПИСАНИЯ ДОКУМЕНТОВ

книга одного автора Перепеч, Н.Б. Рациональная комбинированная

терапия стабильной стенокардии / Н.Б. Перепеч. – СПб., 2003. – 25 с.

РОССИЙСКИЙ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИЙ ЖУРНАЛ ИМ. ПРОФЕССОРА А.Л. ПОЛЕНОВА

ПРавила длЯ авТоРов

89

Том VIII, № 1, 2016


ПРавила для авТоРов

книга двух или трех авторовАронов, Д.М. Функциональные пробы в кардио-

логии / Д.М. Аронов, В.И. Лупанов. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 295 с.

Блейхер, В.М. Клиническая патопсихология / В. М. Блейхер, И. В. Крук, С. Н. Боков.– 2-е изд., испр. и доп. - М.: Изд-во НПО МОДЭК, 2006. – 623 с.

ОПИСАНИЕ КНИГ ПОД ЗАГЛАВИЕМ

книга четырех авторовКраткий справочник по клиническим лаборатор-

ным исследованиям / В.В.Медведев, Ю.З. Волчек, С.Б.Шустов и соавт.- СПб .: Гиппократ, 2000 .- 96 с.

книга пяти и более авторовДеформация лицевого черепа / А.П. Аржанцев,

В.М. Безруков, Д.В. Богатырьков и др.; под ред. В.М. Безрукова, Н.А. Рабухиной. – М. : Мед. информ. агентство, 2005. – 305 с.

статьи из журналов и газетБыков, И.Ю. Концепция подготовки врачебного

состава и кадровой политики медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации / И.Ю. Быков, В.В. Шаппо, М.В. Данилов // Воен.-мед. журн. – 2006. – Т. 327, № 8. – 4-14.

Фомин, Н.Ф. Выдающийся ученый, педагог, воспитатель / Н.Ф. Фомин, Ф.А. Иванькович, Е.И. Веселов // Воен. врач. – 1996. – 20 декабря.

статья из продолжающегося изданияЛинденбратен, А.Л. Опыт использования про-

цессуального подхода к оценке качества медицин-ской помощи / А.Л. Линденбратен // Бюл. НИИ соц. гиг., эконом. и управ. здравоохр. – 1993. – Вып. 1. – С. 36-45.

из сборникаМихайленко, А.А. Хламидийные инфекции: ге-

матоэнцефалический и гистогематический барьеры / А.А. Михайленко, Л.С. Онищенко // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Докл. науч. конф. – СПб.: ВМедА, 1999. – С. 284.

глава или раздел книгиЗайчик, А.Ш. Основы общей патофизиологии /

А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов // Основы общей патоло-гии: Учеб пособие для студентов медвузов. – СПб.: ЭЛБИ, 1999. – Ч. 1, гл. 2. – С. 124-169.

автореферат диссертацииАлексеева, Н.С. Клинико – функциональная

оценка динамической коронарной обструкции в вы-боре тактики лечения при стенокардии: Автореф. дис. … канд. мед. наук / Н.С. Алексеева. – СПб., 1992. – 20 с.

Патентные документыПат. 2187888 Российская Федерация, МПК7 Н 04

В 1/38, Н 04 J 13/00. Приемопередающее устройст-во / Чугаева В. И. ; заявитель и патентообладатель Воронеж. науч.-исслед. ин-т связи. - №2000131736/09; заявл. 18.12.00 ; опубл. 20.08.02, Бюл. №23 (II ч.). - 3 с.

Упомянутые в статьях фамилии и иностранных авторов должны быть приведены в оригинальной транскрипции с инициалами.

Sipe, J.C. Cladribine in the treatment of the chronic progressive multiple sclerosis / J.C. Sipe, J.S. Romine J.S., J.A. Koziol et al. // Lancet. – 1994. – Vol. 344. – P. 9-13.

за правильность приведенных в литератур-ных списках данных ответственность несут авторы.

4.9. В случае возвращения статьи авторам для переработки и исправления согласно отзыву рецен-зента статья должна быть возвращена в течение 15 дней по электронной почте и в течение месяца в виде перепечатанного в 2-х экземплярах (с приложением первоначального) и электронного доработанного ва-рианта и ответа авторов. статьи, поступившие с доработки позднее указанных сроков, рассматри-ваются как вновь поступившие.

Публикация статей в Российском нейрохирурги-ческом журнале является бесплатной для авторов и учреждений, где они работают.

Материалы следует направлять в адрес редакции:

ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова», 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12

Тел.\факс: (812) 273-85-52, 273-81-34

Электронные версии направлять по электрон-ной почте:

e-mail: [email protected], контактное лицо – Иванов Алексей. e-mail: [email protected] контактное лицо – Азанчевская Татьяна.

Редакция осуществляет переписку с авторами по электронной почте.

вниМанию авТоРов.статьи с некачественными резюме, а также

статьи без английского перевода необходимой ин-формации ПРиниМаТьсЯ не будуТ.

АДРЕС РЕДАКЦИИ И ИЗДАТЕЛЬСТВА:Редакция: Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. Поленова – филиал СЗФМИЦ

им. В.А. Алмазова, 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12Тел./факс: (812) 272-98-79, e-mail: [email protected]

Издательство: «Человек и его здоровье», 191025, Санкт-Петербург, Пироговская наб. 5/2, эт. В, оф. 20 БТел./факс: (812) 380-31-55, 380-31-56, e-mail: [email protected], www.congress-ph.ru

Технический редактор: Азанчевская Т.А.Верстка: Куделина Т.П.

Подписано в печать 21.03.2016Формат 60Х90 1/8, бумага мелованная, печать офсетная, усл. печ. л. 7, тираж 150 экз.

ОТПЕЧАТАНО: типография ООО «Л-Принт»

197183, Санкт-Петербург, Сабировская улица, д. 37

РоссийскийнейРохиРуРгический

жуРналимени профессора а.л. Поленова

ISSN 2071-2693

Том VIII, № 1, 2016

Health & Medicine

Russian Neurosurgical Journal; Vol 8, No 1