Russian Neurosurgical Journal; Volume 3, No. 2, 2011

ISSN 2071-2693

Том III, № 2, 2011

Главный редактор – Берснев В.П.Заместители главного редактора: Иванова Н.Е., Кондаков Е.Н.Ответственный секретарь – Иванов А.Ю.

РоссийскийнейРохиРуРгический

жуРналимени профессора а.л. Поленова

Научно-практический ежеквартальный журнал. Основан в Санкт-Петербурге в 2008 годуЖурнал включен в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций

на соискание ученой степени доктора и кандидата наук

RussIan neuRosuRgIcal JouRnal named after professor a.l. Polenov

Давыдов Е.А., Касумов Р.Д., Кокин Г.С., Кондратьев А.Н.,

Мацко Д.Е., Олюшин В.Е., Панунцев В.С., Свистов Д.В.,

МЕЖДуНАРОДНый РЕДАКцИОННый СОВЕт:Балязин В.А. (Ростов-на-Дону), Буров С.А. (Москва), Гайдар Б.В., Гармашов Ю.А., Громов С.А., Гуща А.О. (Москва), Данилов В.И. (Казань),Дралюк М.Г. (Красноярск), Древаль О.Н. (Москва), Иова А.С., Кривошапкин А.Л. (Новосибирск), Колесов В.Н. (Саратов),

Лихтерман Л.Б. (Москва), Луцик А.А. (Новокузнецк), Медведев Ю.А., Метелкина Л.П. (Москва), Можаев С.В., Музлаев Г.Г. (Краснодар), Одинак М.М., Островский А.В., Парфенов В.Е., Петриков С.С. (Москва), Петрищев Н.Н., Савина И.А.,

улитин А.Ю.,Хачатрян В.А., Шулев Ю.А., Яковенко И.В.

Сафин Ш.М. (уфа), Сакович В.П. (Екатеринбург), Ступак В.В. (Новосибирск), Суфианов А.А. (Иркутск), трофимова т.Н.,Фраерман А.П. (Н.Новгород), Хилько В.А., Шустин В.А.Щербук Ю.А.Takeshi KawaseKintomo TakakuraTomokatsu Hori

РЕДАКцИОННАЯ КОЛЛЕГИЯ:

© ФГу «РНХИ им. Поленова», составление, 2011© Издательство «Человек и его здоровье», оформление, 2011© Коллектив авторов, 2011

Российский нейрохирургический институт им. проф. А.Л. ПоленоваСанкт-Петербургская Ассоциация нейрохирургов им. проф. И.С. Бабчина Межрегиональная общественная организация «Человек и его здоровье»

Журнал зарегистрирован Федеральной службой по надзору в сфере связи и массовых коммуникаций.Свидетельство о регистрации средства массовой информации ПИ № ФС77-33206 от 22 сентября 2008 г.

содеРжание

оРигинальные сТаТьи

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ И ИММуНОГИСтОХИМИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСтИ АтИПИЧЕСКИХ И АНАПЛАСтИЧЕСКИХ МЕНИНГИОМГригорян М.В., Олюшин В.Е., Мацко Д.Е. 4

ЛуЧЕВАЯ ДИАГНОСтИКА ВЕНтИЛЯтОР-АССОцИИРОВАННыХ ПНЕВМОНИй у БОЛЬНыХ НЕйРОХИРуРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ Дюжева Н.А., Храпов К.Н., Мешаков Д.П., Щеголев А.В. 10

ЭЛЕКтРОЭНцЕФАЛОГРАФИЧЕСКИЕ КОРРЕЛЯты КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИй СуПРАтЕНтОРИАЛЬНОй ДИСЛОКАцИИ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПРИ тЯЖЕЛОй ЧМт (ЧАСтЬ I. РЕЗуЛЬтАты КЛИНИКО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИй)Климаш А.В., цицерошин М.Н., Шеповальников А.Н. 17

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, СтРуКтуРА И ФАКтОРы РИСКА ГЕМОРРАГИЧЕСКОГО ИНСуЛЬтА В ХАНты-МАНСИйСКОМ АВтОНОМНОМ ОКРуГЕ ПО ДАННыМ ПОПуЛЯцИОННОГО РЕГИСтРАЛебедев И.А., Иванова Н.Е., Белявский А.Р., Кольцов В.С., Копылов В.В., Шаляпин В.Г., Акинина С.А., Анищенко Л.И. 23

ПРИМЕНЕНИЕ СтЕРЕОтАКСИЧЕСКОй СИСтЕМы НИЗАН-М В НЕйРОХИРуРГИЧЕСКОй ПРАКтИКЕНизковолос В.Б., Гурчин А.Ф., Аничков А.Д. 30

ЭНДОВАСКуЛЯРНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНыХ С АРтЕРИОВЕНОЗНыМИ МАЛЬФОРМАцИЯМИ IV И V ГРАДАцИЕй ПО Spetzler-MartInПанунцев В.С., Никитин П.И., Орлов К.Ю., Байрамов Р.Р., Гафуров Р.Р. 36

МЕДИКО-СОцИАЛЬНАЯ ЭКСПЕРтИЗА И КАЧЕСтВО ЖИЗНИ у БОЛЬНыХ С ПЕРВИЧНыМИ ДОБРОКАЧЕСтВЕННыМИ ИНтРАКРАНИАЛЬНыМИ ОПуХОЛЯМИПомников В.Г., Горбунова Е.В., Камынина И.Е. Маслова Л. Н., Гоголева Е. А., тастанбеков М. М., Кияшко С.С. 40

МОБИЛИЗАцИЯ КОСтНО-МОЗГОВыХ CD34+CD45+ ГЕМОПОЭтИЧЕСКИХ ПРЕДШЕСтВЕННИКОВ у БОЛЬНыХ С ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОй тРАВМОйЧерных В.А., Ступак В.В., Фонин В.В., Шишлов П.Е., Пронкина Н.В., Шевела Е.Я., Леплина О.Ю., Черных Е.Р., Останин А.А. 44

contents

oRIgInal PaPeRs

atYpICal anD anaplaStIC MenInGIOMaS: MOrphOlOGICal anD IMMunOhIStOCheMICal CharaCterIStICSGrigoryan M.V., OljushinV.e., Matsko D.e. 4

raDIOGICal DIaGnOStICS Of VentIlatOr-aSSOCIateD pneuMOnIa In neurOSurGICal patIentS Dugeva n.a., Khrapov K.n., Meshakov D.p., Shegolev a.V. 10

eleCtrOphYSIOlOGICal COrrelateS Of ClInICal aSpeCtS Of SupratentOrIal braIn hernIatIOn after SeVere heaD InjurY. part I (ClInIC-phYSIOlOGICal ObSerVatIOnS)Klimash a.V., tsitseroshin a.n., Shepovalnikov a.n. 17

epIDeMIOlOGY, StruCture anD rISK faCtOrS fOr heMOrrhaGIC StrOKe In KhantY-ManSI autOnOMOuS DIStrICt aCCOrDInG tO the pOpulatIOn reGISter Datalebedev I.a., Ivanova n.f., belyavskiy a.r., Shalyapin V.G., Koltsov V.S., Kopylov V.V., akinina S.a., anishchenko l.I. 23

StereOtaCtIC SYSteM nIzan-M In neurOSurGerY praCtICenizkovolos V.b., Gurchin a.f., anichkov a.D. 30

enDOVaSCular treatMent Of patIentS WIth IV anD V GraDe arterIOVenOuS MalfOraMtIOnS bY Spetzler-MartInpanuntsev V.S., nikitin p.I., Orlov K.Yu., bayramov r.r., Gafurov r.r. 36

MeDICO-SOCIal expertISe anD QualItY Of lIfe In patIentS WIth prIMarY benIGn IntraCranIal tuMOrS.pomnicov V.G., Gorbunova e.V., Kaminina I.e., Maslova l.n., Gogoleva e.a., tastanbekov M.M., Kiiashko S.S. 40

MObIlIzatIOn Of bOne MarrOW-DerIVeD CD34+CD45+ heMatOpOIetIC prOGenItOrS In patIentS WIth trauMatIC braIn InjurYChernykh V.a., Stupak V.V., fonin V.V., Shishlov p.e., pronkina n.V., Shevela e.Ya., leplina O.Yu., Chernykh e.r., Ostanin a.a. 44

АНАЛИЗ АКуСтОГИДРОДИНАМИЧЕСКИХ ЯВЛЕНИй ЛАЗЕРНОГО ПуНКцИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАтИВНыХ ЗАБОЛЕВАНИй МЕЖПОЗВОНКОВыХ ДИСКОВЧудновский В.М., Иваненко А.В., Юсупов В.И., Щедренок В.В., Себелев К.И., Могучая О.В. 52

уНИФИКАцИЯ ДИАГНОСтИКИ И ХИРуРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕГЕНЕРАтИВНыХ ЗАБОЛЕВАНИй ПОЗВОНОЧНИКА Щедренок В.В., Могучая О.В., Себелев К.И., Иваненко А.В., Соваков И.А., Чижова М.В., тюлькин О.Н., Каурова т.А. 58

иЗ ПРакТики

ПРИМЕНЕНИЕ РАДИОВОЛНОВОГО МЕтОДА В ХИРуРГИИ ОПуХОЛЕй ГОЛОВНОГО МОЗГА Берснев В.П., Соловьев А.Н., Забродская Ю.М. 64

РЕДКИй СЛуЧАй ПОСЛЕДОВАтЕЛЬНОГО ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРИМИтИВНОй НЕйРОЭКтОДЕРМАЛЬНОй ОПуХОЛИ у ПАцИЕНтКИ С АНАПЛАСтИЧЕСКОй МЕНИНГИОМОйПальцев А.А., улитин А.Ю., тастанбеков М.М., Ростовцев Д.М., Маслова Л.Н., Лавровский П.В. 69

оТчеТы

КРАтКИй ОтЧЕт О x ЮБИЛЕйНОй ВСЕРОССИйСКОй НАуЧНО-ПРАКтИЧЕСКОй КОНФЕРЕНцИИ «ПОЛЕНОВСКИЕ ЧтЕНИЯ» 73

КРАтКИй ОтЧЕт О ПОВОЛЖСКОй МЕЖРЕГИОНАЛЬНОй НАуЧНО-ПРАКтИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНцИИ «АКтуАЛЬНыЕ ВОПРОСы НЕйРОХИРуРГИИ» 75

ПОДПИСНОй ЛИСт 77

ПРАВИЛА ДЛЯ АВтОРОВ 78

analYSIS Of aCOuStIC-hYDrODYnaMICal phenOMena DurInG laSer punCture treatMent Of DeGeneratIVe DISeaSeS Of InterVertebral DISCSChudnovskiy V.M., Ivanenko a.V., Yusupov V.I., Shchedrenok V.V., Sebelev K.I., Moguchaya O.V. 52

unIfICatIOn Of DIaGnOSIS anD SurGICal treatMent Of DeGenerataVe SpIne DeSeaSeSShchedrenok V.V., Moguchaya O.V., Sebelev K.I., Ivanenko a.V., Sovakov I.a., Chizhova M.V., tyulkin O.n., Kaurova t.a. 58

PRactIce

uSaGe Of raDIOWaVe MethOD In neurOSurGerY anD ItS pathOhIStOlOGICal eValuatIOnbersnev V.p., Solovyov a.n., zabrodskaya Yu.M. 64

a rare CaSe Of SuCCeSSIVe eMerGenCe Of a prIMItIVe neOrOeCtODerMal tuMOr In a patIent WIth anaplaStIC MenInGOblaStOMapaltsev a.a., ulitin a.Yu., tastanbekov M.M., rostovtsev D.M., Maslova l.n., lavrovsky p.V. 69

4

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 оригинальные статьи

МоРФологические и иММуногисТохиМические осоБенносТи аТиПических и анаПласТических

МенингиоМгригорян М. В.1, олюшин В. е.1, Мацко д. е.1,2

1РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург2НИИ онкологии им. проф. Н.Н. Петрова, Санкт-Петербург

atYPIcal anD anaPlastIc MenIngIoMas: MoRPhologIcal anD IMMunohIstocheMIcal chaRacteRIstIcs

grigoryan M.V., oljushinV.e., Matsko D.e.

Цель. Изучить морфологические и иммуногистохимические особенности атипических и анапластических менингиом в общей структуре данной патологии.

Методы. Исследована 271 опухоль, выявленная при пересмотре архивного материала с 1999 по 2008гг. с проведением дополнительных иммуногистохимических исследований с оценкой признаков атипии\анаплазии, показателей пролиферативной активности, апоптоза и факторов тканевой специфичности.

Результаты. Проведен анализ биологической агрессивности атипических и анапластиче-ских мениенгиом с оценкой показателей пролиферативной активности, апоптоза и факторов тканевой специфичности (EMA, S100,VIM, Ki-67, p53, bcl-2). На материале 271 пациента в 5,9 % случаев изменен установленный ранее гистологический диагноз.

Заключение. Выявление высоких показателей маркеров позволяет прогнозировать течение заболевания, возможный рецидив, а так же является абсолютными показаниями к проведению комплексной терапии в послеоперационный период с целью улучшения результатов лечения.

Ключевые слова: атипическая менингиома, анапластическая менингиома, морфология, им-муногистохимия, выживаемость.

Importance. To examine the morphological immunohistochemical features of the anaplastic and atipic meningiomas in general structure of this pathology.

Methods. We investigated 271 tumor in the review of archival roofing from 1999 to 2008 using ad-ditional immunohistochemical methods with an estimation signs of atipia\anaplasia, rates prolifiative activity,apoptosis and tissue specificity factors.

Results. The analysis of biological aggression of the anaplastic and atipic meningiomas with an estimation of signs of atipia\anaplasia, rates prolifiative activity,apoptosis and tissue specificity factors is carried out ((EMA, S100,VIM, Ki-67, p53, bcl-2). On a material 271 patients in 5,9 % of cases established earlier histologic diagnosis is changed.

Conclusion. Revealing of high indicators of markers allows to predict a disease current, possible relapse and as are absolute indications for the use of adjuvant therapy to improve treatment outcomes.

Key words: atypical meningioma, anaplastic meningioma, morphology, immunohistochemistry, survival.

Согласно данным ВОЗ (2007) менингиомы разделяются по степени злокачественности на три группы: доброкачественные (Grade I), атипические (Grade II) и злокачественные (анапластические) (Grade III). Это деление основано на гистологиче-ском варианте опухоли, выраженности атипии/ана-плазии, числу митозов, а также наличии некрозов [1, 2, 3].

На долю атипических и злокачественных ме-нингиом приходится не более 10% от всех бластом из арахноидэндотелия [1, 2, 3, 4, 5]. По данным l. rogers et al. (2010) атипические менингиомы состав-ляют около 20 – 35 % от всех менингиом.

Определение молекулярно-биологических маркеров (МБМ) позволяет получить информацию о быстроте роста опухоли, ее способности к инва-зии и метастазированию, и предсказать химиоре-зистентность или чувствительность конкретного образования. Активно изучаются маркеры апопто-за, ангиогенеза, пролиферации и другие, которые открывают новые возможности прогнозирования течения болезни, выбора обоснованного лечения, анализа лекарственной резистентности при проти-воопухолевой терапии [7].

Прогнозирование поведения менингиом на основе гистопатологических особенностей остается

5

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011Григорян М.В. с соавт.

проблематичным, хотя некоторые из них, и связаны с агрессивным поведением или рецидивированием, но, к сожалению, не существует единого мнения о том, какие из них наиболее важны, в какой комбина-ции или степени [8, 9].

Все чаще в литературе обсуждается связь пролиферативной активности и степени диффе-ренцировки опухоли, а также ее влияние на реци-дивирование и выживаемость [10]. Считается, что пропорциональное увеличение митотического ин-декса влечет нарастание признаков атипии/анапла-зии менингиомы, а его определение является одним из самых надежных прогностических факторов, хотя и является субъективной задачей [8, 11].

В отличие от доброкачественных опухолей, в атипических и анапластических менингиомах вы-явлены высокие индексы MIb-1, а также экспрессия белка р53, что помогает определить степень диффе-ренцировки опухоли в пограничных случаях [12] и прогнозировать степень вероятности рецидива [13]. При этом S. rao et al. (2009) установили, что средняя экспрессия р53 в атипических и анапластических менингиомах составляет соответственно 57,1% и 60,8%, а в часто рецидивирующих порой достигает

65,2%. В то же время доказано, что уровень марке-ров апоптоза не связан с метастатическим потен-циалом, и последний в свою очередь не зависит от степени злокачественности менингиомы [14].

S.Y. Yang et al. (2008) полагают, что экспрес-сия р53 не оказывает влияния на выживаемость пациентов, хотя и является маркером злокачествен-ной прогрессии (р = 0,009), особенно в сочетании с экспрессией bcl-2. В свою очередь, высокие уровни Ki-67/MIb-1, р53 и bcl-2 объясняют устойчивость менингиомы к лучевой и, особенно, химиотерапии [15].

С целью проведения дифференциальной диа-гностики и для определения характера менингиом

обычно используют следующие маркеры: eMa, Vimentin (VIM), S100 protein, Cytokeratin (ae1/ae3, CaM 5.2 и др.) [16, 17].

Взаимодействие маркеров и их суммарная значимость для прогноза течения атипических и зло-качественных менингиом остается мало исследован-ной. Опубликованы лишь единичные работы о роли различных МБМ в прогнозе течения заболевания. В последнее время достигнут значительный про-гресс в понимании молекулярных нарушений, про-

Таблица 1Гистологические особенности менингиом Grade II – III (n = 271)

Гистологические особенностиСтепень злокачественностиGrade II (n = 229) Grade III (n = 42)Абс. % Абс. %

Потеря характерного строения 159 69,4 38 90,5Ядерно-клеточный полиморфизм 170 74,2 42 100,0Плотноклеточность 131 57,2 42 100,0Некрозы/микронекрозы 0/44 0,0/19,2 18/11 42,9/26,2Инвазия мозга, мяг-ких тканей и костей 98 42,7 22 52,4

Папиллярные структуры 0 0,0 17 40,5Пролиферация эндотелия сосудов 0 0,0 2 4,8

Таблица 2Молекулярно-биологические маркеры, определяемые у больных с интракраниальными менингиомами Grade II и III

Маркертип опухоли

ВсегоGrade II Grade IIIАбс. % Абс. % Абс. %

eMa 49 67,2 24 32,8 73 100,0S100 19 50,0 19 50,0 38 100,0VIM 14 50,0 14 50,0 28 100,0Ki-67 62 74,7 21 25,3 83 100,0р53 12 52,2 11 47,8 23 100,0bcl-2 15 51,7 14 48,3 29 100,0

6

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Григорян М.В. с соавт.

исходящих в менингиомах, но до сих пор эти знания не находят достаточного применения в клинической практике. Развитие методологии и стандартизации проведения молекулярно-биологических исследо-ваний позволит точно сравнить полученные резуль-таты. В свою очередь, анализ комплекса маркеров в атипических и злокачественных менингиомах спо-собствует более точному определению их потенциа-ла и агрессивности. Необходимы дополнительные испытания больших групп с целью точного выяв-ления клинической значимости в данной категории пациентов.

В исследуемую группу вошло 271 наблюде-ние с гистологически верифицированным диагно-зом согласно классификации ВОЗ (WhO, 2007), при этом из них 229 (84,5%) пациентов имели атипиче-ские и 42 (15,5%) – анапластические менингиомы.

целеноправленно изучались признаки ати-пии и/или анаплазии новообразований, которые представлены в табл. 1.

Проведен непараметрический анализ частоты инвазии клеток опухолей в зависимости от их степе-ни анаплазии, и установлено статистически досто-верное отсутствие значимой корреляции (r = 0,2, p < 0,001). Даже среди злокачественных менингиом

инвазия в пиальную оболочку и/или кость и мягкие ткани отмечены лишь в 52,4% случаев.

При этом согласно данным литературы ин-вазивный рост среди доброкачественных инфиль-тративных менингиом, особенно, матрикс которых располагается на основании черепа, в некоторых случаях достигает 65,7% – 75,0% [6, 18, 19].

После пересмотра гистологических препа-ратов в 73 (26,9%) случаях потребовалось допол-нительное определение различных МБМ с целью окончательной верификации диагноза и установле-ния степени анаплазии опухоли. Для этого опреде-ляли уровень экспрессии Ki-67, p53, bcl-2, eMa, что позволяло установить принадлежность менингиомы к Grade II или III.

у 16 (5,9%) больных установленный ги-стологический диагноз после проведения допол-нительных исследований был изменен в сторону уменьшения или увеличения Grade (11 – атипиче-ских и 5 – анапластических менингиом).

В исследование маркеров апоптоза, проли-ферации и экспрессии антигенов в атипических и злокачественных менингиомах включено 83 (30,6%)

пациента с внутричерепными опухолями путем случайной выборки, а также те случаи, в диагности-ке которых возникали сложности (табл. 2).

В табл. 2 указано количество пациентов, а не исследований. При наличии материала, включаю-щего биопсию первичной операции и последующих рецидивов, проводилось комплексное изучение МБМ в материале всех операций для оценки дина-мики колебания показателей.

С целью проведения дифференциальной диагностики, а также определения степени экс-прессии и выявления ее зависимости от Grade ме-нингиомы использовалась панель маркеров: eMa (эпителиально-мембранный антиген), Vimentin (VIM) и S100 protein.

Анализ полученных результатов показал, что вне зависимости от степени атипии/анаплазии экс-прессия виментина оказалась положительной во всех 28 (100,0%) случаях. Оценка экспрессии вимен-тина у пациентов с материалом нескольких опера-ций установила отсутствие ее значимого изменения.

Экспрессия белка S100 определялась в 8 (21,1%) наблюдениях, при этом среди атипических менингиом – 5 (26,3%) пациентов и анапластических – 3 (15,8%). Нами не выявлено зависимости степени

экспрессии маркера от анаплазии опухоли. у паци-ентов даже с высоко злокачественной менингиомой степень ее выраженности не менялась в гистологи-ческих препаратах последующих рецидивов.

Единственный антиген, который коррелиро-вал со степенью злокачественности опухоли – eMa. Его оценка произведена у 73 пациентов, как с атипи-ческими, так и анапластическими менингиомами, и при прогрессии Grade II в III.

Экспрессия данного антигена была положи-тельной у 64 (87,7%) пациентов. Среди 9 (12,3%) от-рицательных случаев: 2 пациента с атипическими и 7 – анапластическими опухолями. Анализ степени и характера экспрессии позволил выделить диффуз-ное и очаговое окрашивание, которое в свою оче-редь включает три степени +, ++ и +++ (табл. 3).

Диффузное окрашивание отмечено в 10 (15,6%) наблюдениях, среди которых был лишь один пациент с анапластической менингиомой. Очаговое окрашивание, или как его называет r.C. heros (2010) эффект «dot-like», выявлено у всех остальных боль-ных (с варьированием по степени экспрессии) (табл. 3, рис. 1).

Таблица 3Экспрессия EMA в атипических и анапластических менингиомах (n=73)

Окрашивание eMaДиффузное Очаговое+ ++ +++ + ++ +++Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %2 20,0 3 30,0 5 50,0 24 44,5 12 22,2 18 33,3

7


r.C. heros (2010) связывает обозначенное яв-ление с процессом озлокачествления менингиом и потерей клетками опухоли тканевой специфичности.

указанный эффект особенно выражен в ана-пластических менингиомах у 13 (4,8%) пациентов с рецидивирующим типов течения заболевания, агрессивным поведением опухоли, а также прогрес-сией пролиферативной активности и нарастанием признаков анаплазии вплоть до появления сарко-матозного компонента и последующим летальным исходом. таким образом, степень экспрессии eMa зависит от степени злокачественности опухоли: чем она выше, тем чаще появляются участки очагового

окрашивания, вплоть до отрицательных результа-тов у некоторых высоко злокачественных менинги-ом (r=-0.24, p < 0,05).

Пролиферативная активность определялась с помощью индекса Ki-67 у 83 пациентов (рис. 2, 3).

Митотическая активность у больных с ати-пическими менингиомами колебалась от 4 до 19 %, среднее значение MI составило 9,84 ± 2,95 (стати-стическая ошибка 0,45), в анапластических – размах от 15 до 40%, а среднее значение MI = 24,25 ± 4,85 (статистическая ошибка 1,21).

установлено, что увеличение индекса Ki-67 коррелирует с риском рецидива и снижением общей выживаемости (p<0,005), что согласуется с данны-ми литературы [20, 21].

Как указывалось ранее, высокая экспрессия р53 отражает более агрессивное течение заболева-ния. Определение маркера р53 в менингиомах осно-вывается на определении степени окрашивания в полуколичественном эквиваленте: от 1+ до 4+, в не-которых случаях принимается условное пороговое значение до 10 % – отрицательный, более 10 % – по-ложительный результат (рис. 3).

Исследован гистологический материал 23 больных приблизительно в равном соотношении (12 атипических и 11 анапластических менингиом). Показатели маркера колебались от 0 до 16% вне за-висимости от степени злокачественности опухоли. уровень апоптоза был одинаково значим как в груп-пе Grade II, так и Grade III (чуть более выражен в последней). Определена статистически достоверная корреляция маркера: его увеличение снижает время возникновения рецидива (r = -0,5, p = 0,01), а также общую выживаемость (r = -0,6, p = 0,02). При соче-тании высоких цифр индекса митозов и р53 степень корреляции усиливалась в несколько раз (рис. 4).

Кроме этого проведено исследование вну-треннего пути апоптоза, путем определения маркера bcl-2 (15 атипических и 14 анапластических менин-гиом). установлена статистически достоверная кор-реляция уровня экспрессии: ее увеличение ведет к росту вероятности возникновения рецидива (r = -0,2, p = 0,04). Сочетание высоких индексов bcl-2 и р53 является маркером злокачественной прогрессии (р = 0,009) опухоли в будущем.

Рис. 1. Экспрессия EMA в менингиомах Grade II и III: А) диффузное окрашивание «+», ×200; Б) диффузное окрашивание «+++», ×400; В) очаговое окрашивание «+», ×100; Г) очаговое окраши-вание «++», ×400

Рис. 2. Распределение пролиферативной ак-тивности у больных с анапластическими (1) и атипическими (2) менингиомами

Рис. 3. Экспрессия Ki-67 и р53 в анапласти-ческой менингиоме: А) р53 19 – 20%, ×400; Б) Ki-67 17 – 20%, ×200

8

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Григорян М.В. с соавт.

В настоящее время до сих пор обсуждает-ся вопрос эволюционирования и озлокачествления менингиом. Остается неясным - являются ли ана-пластические менингиомы результатом первичных мутаций, или же проходят путь развития от добро-качественной к злокачественной, постепенно при-обретая признаки анаплазии, т.е. являясь вторично злокачественной. Согласно полученным нами ре-зультатам, среди 271 наблюдения диагностировано 25 (9,2%) случаев озлокачествления, которые под-тверждены не только изменением клиники, укоро-чением времени рецидивирования, устойчивостью к адъювантной терапии, но и наличием гистоло-гических изменений в структуре менингиомы, ви-зуализированных при анализе послеоперационного материала нескольких случаев рецидивирования у одних и тех же больных. Среди них, в 16 (5,9%) слу-чаях процесс озлокачествления происходил от до-

брокачественной опухоли к атипической и в 9 (3,3%) – от типической до анапластической.

Высокие показатели Ki-67/MIb-1, р53 и bcl-2 характеризуют устойчивость к лучевой и химиоте-рапии, что значительно снижает общую выживае-мость (рис. 5).

Резюмируя все выше изложенное, хотелось бы отметить, что оценить биологическую агрессив-ность атипических и анапластических менинги-ом можно, исследуя показатели пролиферативной активности, выраженность апоптоза, состояние ряда основных регуляторных рецепторов и систем, факторов тканевой специфичности. Ярко выражен-ная экспрессия маркеров в свою очередь позволяет прогнозировать течение заболевания, возможный рецидив, насторожить доктора и определить необ-ходимость комплексной терапии. Благодаря прове-денному исследованию установлены достоверная корреляция и степень влияния таких МБМ как Ki-

Рис. 4. Корреляция между сочетанием Ki-67 и р53 в менингиомах и временем рецидивирования (А), а также общей продолжительностью жизни больных (Б)

Рис. 5. Корреляция высоких показателей Ki-67/MIB-1, р53 и bcl-2 с общей выживаемостью (А – отсутствие сочетания, Б – имеющееся сочетание) у пациентов с атипическими и анапластиче-скими менингиомами

9


67, p53, bcl-2 и eMa, высокие значения которых го-ворят о неблагоприятном исходе.

Полученные данные об эволюции менингиом позволяют провести аналогию с теорией первично- и вторично-злокачественных глиом, где первые яв-ляются результатом грубых истинных генетических мутаций с крайне низкой выживаемостью, а вторые – этапами развития опухоли от доброкачественной

к более злокачественной и относительно благопри-ятным прогнозом.

Наши результаты указывают на необходи-мость использования широкой панели для опре-деления МБМ при исследовании биопсийного и операционного материала, что позволяет более пол-но охарактеризовать как конкретную опухоль, так и прогнозировать течение заболевания.

литература

1. Louis, D.N. Meningeal tumors / D. N. Louis, B. W. Scheithauer, H. Budka // World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System by P. Kleihues and W. K. Cavenee. – Lyon: IARC, 2000. – P. 175 – 196.

2. Burger, P.C. Tumors of the Nervous System /, P. C. Burger, B. W. Scheithauer. – New York, NY: Churchill Livingstone, 2007. – 381 p.

3. Louis, D.N. Meningeal tumors / D. N. Louis, H. Ohgahi, O. D. Wiestler et al. // World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Nervous System by A. Perry. – Lyon: IARC, 2007. – P. 163 – 187.

4. Perry, A. Molecular pathogenesis of menin-giomas / A. Perry, D. H. Gutmann, G. Reifenberger // J. Neurooncol. – 2004. – Vol. 70. – P. 183 – 202.

5. Lamszus, K. Meningioma pathology, ge-netics, and biology / K. Lamszus // J. Neuropathol. Exp. Neurol. – 2004. – Vol. 63. – P. 275 – 286.

6. Rogers, L. Intracranial meningiomas of atypical (WHO grade II) histology / L. Rogers, M. Gilbert, M. A. Vogelbaum. // J. Neurooncol. – 2010. – Sep; Vol. 99(3). – P. 393 – 405.

7. Степанова, Е.В. Клинические и экспе-риментальные аспекты изучения молекулярно-биологических маркеров при злокачественных новообразованиях: Дис. … докт. мед. наук. / Е. В. Степанова. – М., 2008. – 295 с.

8. Rao, S. Characterization of morphologi-cally benign biologically aggressive meningiomas / S. Rao, N Sadiya, S. Doraiswami et al. // Neurology India. – 2009. – Vol. 57. – № 6. – P. 744 – 748.

9. Ho, D.M. Histopathology and MIB-1 la-beling index predicted recurrence of meningiomas A proposal of diagnostic criteria for patients with atypical meningioma / D. M. Ho et al. // Cancer. – 2002. – Mar; Vol. 94(5). – P. 1538 – 1547.

10. Greenblatt, M.S. Mutations in the p53 tumor suppressor gene: clues to cancer etiology and molecular pathogenesis. / M. S. Greenblatt, W. P. Bennett, M. K. Hollstein et al. // Cancer Res. – 2004. – Vol. 67. – P. 4855 –4878.

11. Devaprasath, A. Diagnostic validity of the Ki-67 labeling index using the MIB-1 mono-clonal antibody in the grading of meningiomas / A. Devaprasath, G. Chacko. // Neurology India. – 2003. – Vol. 51. – № 3. – P. 336 – 340.

12. Ozen, O. Correlation between histologi-cal grade and MIB-1 and p53 immunoreactivity in me-ningiomas / O. Ozen, B. Demirhan, N. Altinörs. // Clin. Neuropathol. – 2005. – Sep-Oct; Vol. 24(5). – P. 219 – 224.

13. Bozkurt, S.U. Immunohistochemical ex-pression of SPARC is correlated with recurrence, survival and malignant potential in meningiomas / S. U. Bozkurt, E. Ayan, F. Bolukbasi et al. // APMIS. – 2009. – Sep; Vol. 117(9). – P. 651 – 659.

14. Завашилина, Л.Э. Молекулярно-биологические факторы инвазивного роста и метастазирования рака при морфологическом исследовании: Автореф. дис. … докт. мед. наук. / Л.Э. Завашилина. – М., 2006. – 46 с.

15. Yang, S.Y. Atypical and anaplastic me-ningiomas: prognostic implications of clinico-pathological features / S. Y. Yang, C. K. Park, S. H. Park et al. // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. – 2008. – May; Vol. 79(5). – P. 574 – 580.

16. Тайлаков, Ш.Т. Иммуногистохимические и молекулярно-генетические маркеры в дифферен-циальной диагностике анапластических менин-гиом и гемангиоперацитом оболочек мозга / Ш. Т. Тайлаков, А. Г. Коршунов // Архив патологии. – 2009. – № 3. – С. 3 – 5.

17. Liu, Y. Expression of cytokeratin by malig-nant meningiomas: diagnostic pitfall of cytokeratin to separate malignant meningiomas from metastatic carcinoma / Y. Liu, C. D. Sturgis, M. Bunker et al. // Modern Pathology. – 2004. – Vol. 17. – P. 1129 – 1133.

18. Бекяшев, А.Х. Клинико-морфологическая характеристика инфильтративных менингиом основания черепа с интра-, экстракраниальным распространением: Дис. … докт. мед. наук. / А. Х. Бекяшев. – М., 2009. – 299 с.

19. Тиглиев, Г.С. Внутричерепные менингиомы / Г. С. Тиглиев, В. Е. Олюшин, А. Н. Кондратьев. – Спб.: Изд. РНХИ им. Проф. А.Л. Поленова, 2001. – 260 с.

Ohkoudo, M. Expression of p53, MDM2 protein and Ki-67 antigen in recurrent meningio-mas / M. Ohkoudo, H. Sawa, M. Hara et al. // J. Neurooncol. – 1998. – May; Vol. 38(1). – P. 41 – 49.

Amatya, V.J. Immunohistochemical study of Ki-67 (MIB-1), p53 protein, p21WAF1, and p27KIP1 expression in benign, atypical, and anaplastic meningiomas / V. J. Amatya, Y. Takeshima, K. Sugiyama et al. // Hum. Pathol. – 2001. – Sep; Vol. 32(9). – P. 970 – 975.

10


лучеВаЯ диагносТика ВенТилЯТоР-ассоЦииРоВанных ПнеВМоний у Больных нейРохиРуРгического ПРоФилЯ

дюжева н.а., храпов к.н., Мешаков д.П., Щеголев а.В.Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова, Санкт-Петербург

RaDIogIcal DIagnostIcs of VentIlatoR-assocIateD PneuMonIa In neuRosuRgIcal PatIents Dugeva n.a., Khrapov K.n., Meshakov D.P., shegolev a.V.

Military medical academy

Резюме. В настоящее время госпитальная пневмония остается одним из самых частых инфекционных осложнений у пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии.

Многие вопросы диагностики госпитальной пневмонии остаются дискутабельными. Рентгенография все еще остается обязательным компонентом диагностики госпитальной пнев-монии, хотя также как и у клинических критериев пневмонии в целом, чувствительностью и специфичность рентгенографии для диагностики госпитальной пневмонии недостаточно высо-ки. Компьютерная томография является более информативным методом диагностики пневмо-нии, однако из-за определенных ограничений не часто используется в клинической практике.

Цель работы было изучение наиболее характерных признаков вентилятор-ассоциированных пневмоний при различных методах лучевой диагностики.

Материалом настоящей работы являются результаты обследования 18 больных, нахо-дившихся в ОРИТ клинике нейрохирургии ВМедА. У всех больных диагностировали вентилятор-ассоциированную пневмонию на фоне длительной искусственной вентиляции легких.

При рентгенографии органов грудной клетки у больных с вентилятор-ассоциированной пневмонией наиболее часто выявляли инфильтрацию легочной ткани неспецифического характе-ра в проекции нижних отделов, чаще справа. Наиболее частыми дополнительными рентгеноло-гическими признаками пневмонии являются усиление легочного рисунка, застойные изменения и расширение корней легких. В 22% случаев на рентгенограммах легких патологических изменений не выявлено, когда диагноз был подтвержден на основании данных КТ.

Компьютерная томография оказалась более чувствительным методом диагностики ВАП. Наиболее часто при проведении КТ исследования у больных с ВАП наблюдали бронхопневмони-ческий тип инфильтрации. Выявляемость косвенных и сопутствующих признаков вентилятор-ассоциированной пневмонии при КТ оказалась существенно выше, чем при традиционном рентгенографическом исследовании.

С учетом сложностей в интерпретации данных лучевой диагностики постановка оконча-тельного диагноза вентилятор-ассоциированной пневмонии должна основываться на комплекс-ной оценке клинической картины, результатах лабораторных, микробиологических и лучевых методов диагностики.

Ключевые слова: вентилятор-ассоциированная пневмония, рентгено-графия, компьютер-ная томография.

Summary. At present the hospital pneumonia remains one of the most frequent infectious complications in intensive care unit. Many questions of a hospital pneumonia diagnostics remain unclear.

Portable chest X-ray examination still remains an important component of hospital pneumonia diagnostics, although sensitivity and specificity of roentgenography for pneumonia are not good enough as well as clinical criteria of hospital pneumonia. Chest computer tomography is more informative diagnostic method of pneumonia, however this method has of certain restrictions and therefore is not widely used in clinical practice.

The aim of this research is a finding the most typical signs of the ventilator-associated pneumonia at various methods of radiologic diagnostics.

Materials for the present research are results of examination of 18 patients which were treated in the intensive care unit of neurosurgery department. Аll included patients were managed with mechanical ventilation and had a diagnosis of ventilator-associated pneumonia.

11

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011Дюжева Н.А. с соавт.

В настоящее время госпитальная пневмония остается одним из самых частых инфекционных осложнений у пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии. Частота развития госпитальной пневмонии составляет 5 – 10 случаев на 1000 госпитализаций в год, что составляет приблизительно 25% в общей структуре внутрибольничных инфекций, а по уровню летальности данное осложнение стойко занимает первое место [1].

Восемьдесят шесть процентов госпитальных пневмоний связано с проведением искусственной вентиляции легких [2].

Летальность при развитии вентилятор-ассоцированной пневмонии (ВАП) варьирует от 24 до 50 % и может достигать 70 % в случае инфицирования мультирезистентными штаммами [3].

Особую актуальность данная проблема составляет в нейрореаниматологии. тяжелая черепно-мозговая травма, повреждения спинного мозга и/или позвоночника, нарушения сознания, наличие бульбарных расстройств обуславливают необходимость проведения длительной искусственной вентиляции легких. Кроме того, факторами риска возникновения нозокомиальной пневмонии у таких пациентов являются длительное вынужденное положение больного на спине, наличие желудочного зонда, медикаментозная терапия (миорелаксанты, антациды, глюкокортикоиды, седативные средства).

В настоящее время рентгенография все еще остается обязательным компонентом диагностики пневмонии у пациентов, которым проводится ИВЛ, хотя также как и у клинических критериев ВАП в целом, чувствительностью и специфичность рентгенографии для диагностики пневмонии недостаточно высоки.

К основным достоинствам метода относят простоту, общедоступность и универсальный характер исследования.

На основании нескольких исследований, включая патологоанатомическое, (r.G. Wunderink и соавт.), показано, что такие рентгенологические

The most frequent findings at chest X-ray image were nonspecific lung infiltration, more often on the right side. The most frequent additional radiological pneumonia signs are increased pulmonary vascularity, stagnant changes and expansion of lungs roots. In 22 % of observed cases there were no abnormal changes on roentgenograms, whereas the diagnosis of pneumonia has been confirmed by CТ scan.

The computer tomography has appeared more sensitive diagnostic method for hospital pneumonia. Bronchopneumonial type of infiltration were found in most cases. Аdditional radiological pneumonia signs were detected more often on CT scan then on chest X-ray images.

Considering complexity of interpretation of radiogical signs diagnosis of ventilator-associated pneumonia should be based on a complex estimation of a clinical picture, results of laboratory, microbiological and radiogical tests.

Keywords: ventilator-associated pneumonia, chest radiograph, computer tomography.

признаки, такие как быстрое образование полостей в области легочного инфильтрата (особенно если процесс прогрессирует) и воздушная бронхография (особенно если она ассиметрична) позволяют с высокой вероятностью поставить диагноз - пневмония [4].

К сожалению, подобные рентгенографические проявления встречаются не часто. у больных реанимационного профиля имеется множество причин неинфекционного характера, которые могут привести к появлению клинических признаков воспаления и возникновению фокальных или диффузных изменений на рентгенограмме легких.

По мнению Громова А.И. и Черкасовой Л.П. [5] обзорная рентгенография органов грудной полости, выполняемая в палате у реанимационных больных, мало эффективна в выявлении основных элементов патологических изменений легких сосудистого полнокровия и отека легкого. Чувствительность составляет 52% и 50%, а специфичность – 88% и 90%.

Низкая выявляемость легочной патологии при рентгенографии органов грудной клетки у больных, находящихся на искусственной вентиляции легких, обусловлена как техническими трудностями, так и недостаточной разрешающей способностью рентгенологического метода. В палате интенсивной терапии в силу технических сложностей трудно получить рентгенограммы хорошего качества.

Компьютерная томография является более информативным методом диагностики пневмонии. Показано, что в начальной стадии заболевания у хирургических пациентов 26% затемнений, которые были выявлены при Кт, не были выявлены при рентгенографии [6].

В отношении места компьютерной томографии в диагностике ВАП какой-то согласованной позиции не существует. При всех ее плюсах в отношении диагностической ценности, сомнения вызывает проблема организации исследований у больных с выраженными нарушениями газообмена [7].

В целом следует отметить сравнительно небольшое количество публикаций на тему рентгенодиагностики ВАП. Имеющиеся данные

12

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Дюжева Н.А. с соавт.

во многом противоречивы, недостаточно сведений не только в отношении чувствительности и специфичности рентгенологических критериев, но и в отношении наиболее характерных рентгенологических признаков ВАП. В этой связи, было интересно провести сравнительный анализ данных рентгенографии и Кт у больных нейрохирургического профиля без выраженной сопутствующей патологии, у которых диагноз ВАП на фоне длительной ИВЛ был подтвержден результатами клинических и микробиологических исследований.

цель работы – изучение наиболее характерных признаков вентилятор-ассоциированных пневмоний при различных методах лучевой диагностики.

Материалы и методыМатериалом настоящей работы являются

результаты обследования больных, находившихся в ОРИт клиник нейрохирургии и военно-полевой хирургии ВМедА. В исследование включено 18 пациентов с травмами и заболеваниями центральной нервной системы, у которых была выявлена ВАП. Средний возраст пациентов составил 43,6±4,8 лет. Респираторную поддержку инициировали на фоне нарушения сознания и проводили аппаратами ИВЛ «Servoventilator 300» (Siemensr) и «npb-840» (tyco healthcare), «Vella» (Viasys), в режимах bIpap, CMV (pC), SIMV (pC). Сведения о наличии патологии системы дыхания отсутствовали. Вследствии специфики основной патологии всем больным проводили длительную искусственную вентиляцию легких (ИВЛ). Продолжительность ИВЛ варьировалась от 5 до 35 суток. у 11 больных диагностировали ранний вариант ВАП (до 6 суток), а у 7 пациентов - поздний.

Диагноз ВАП устанавливали на основании принятых клинико-инструментальных критериев:

наличие мокроты и ее гнойный характер;лихорадка > 38ºС или гипотермия < 36ºС;лейкоцитоз > 12∙109/л или лейкопения <

3,5∙109/л и/или сдвиг лейкоцитарной формулы влево (>10% палочкоядерных или любое количество юных форм);

появление новых или персистирование старых инфильтратов при рентгенологическом исследовании легких.

Дополнительно использовали объективную систему диагностики пневмонии по шкале CpIS [8]. О наличии у больного пневмонии свидетельствовала оценка более 6 баллов, что было зафиксировано у всех больных, включенных в исследование.

С целью определения возбудителя проводили микробиологическое исследование бронхиального аспирата или жидкости, полученной при эндоскопическом бронхоальвеолярном минилава-же. Показателем, позволяющим дифференцировать колонизацию и инфекционный процесс, являлся рост >104 Кое/мл (для БАЛ).

Рентгенография органов грудной клетки проводили всем пациентам при поступлении в стационар, и в динамике не реже 1 раза в двое суток. В исследование были включены только те больные, у которых для уточнения диагноза нозакомиальной пневмонии кроме рентгенографии была так же выполнена компьютерная томография легких.

Кт-диагностику органов грудной полости проводили в положении пациентов «лежа на спине», с зоной сканирования от верхушек легких до плевральных синусов с предварительным выполнением топограммы.

Лучевая диагностика ВАП основывалась на данных рентгенографии и компьютерной томографии грудной клетки. Проведен сравнительный анализ данных традиционного рентгенологического исследования и результатов компьютерной томографии у больных с ВАП.

Результаты исследованияПри рентгенологическом исследовании

патологические изменения легочной ткани были выявлены у 14 из 18 больных. При интерпретации рентгенограмм определить тип инфильтрации оказалось крайне сложно в связи с низкой разрешающей способностью данного лучевого метода. На наличие пневмонии указывала лишь инфильтрация неспецифического характера и косвенные признаки (рис. 1).

Известно, что существуют косвенные рентгенологические признаки, которые имеют достаточно высокую специфичность, и могут быть крайне полезными при постановке диагноза пневмонии: поражение сегмента, легкого (редко все легкое); реакция плевры, выпотной плеврит; уплотнение корня; сохранность просвета бронхов; неоднородность инфильтрата; нечеткость границ; быстрая динамика рентгенологической картины [9].

Наиболее часто в проведенном исследовании наблюдали следующие косвенные и сопутствующие признаки ВАП: усиление легочного рисунка у 12 больных (67%); застойные изменения, отмеченные на 11 (61%) рентгенограммах; тяжистость и

Таблица 1Косвенные и сопутствующие рентгенологические признаки ВАП

ПризнакиКоличество больных n=18Абс. %

усиление легочного рисунка 12 66,6тяжистость и\или расширение корней

9 50

Гидроторакс 2 11,1Реакция междолевой плевры 6 33,3Гиповентиляция 8 44,4Застойные изменения 11 61,1

13


расширение корней легких в 9 (50%) случаях (табл. 1).

В большинстве случаев выявлена правосто-ронняя нижнедолевая пневмония (8 больных), у пяти больных была выявлены инфильтративные из-менения с двух сторон. Значительно чаще инфиль-тративные изменения определялись в проекции нижних отделов легких.

Кроме того, у 4 больных при рентгенографии легких инфильтративных изменений не выявили, диагноз - пневмония был выставлен после выпол-нения компьютерной томографии (Кт) легких. В качестве примера можно привести рентгенограмму легких, на которой инфильтративные изменения не были выявлены, несмотря на то, что клиническая картина, а так же лабораторные данные свидетель-ствовали о наличии пневмонии (рис. 2). При Кт-исследовании диагноз ВАП был подтвержден.

Следует отметить, что на практике далеко не всегда одновременно используются оба метода лучевой диагностики (рентгенография и Кт) в от-делении реанимации и интенсивной терапии у паци-ентов с подозрением на ВАП. В этой связи оценить диагностические возможности рентгенографии у такой категории больных достаточно сложно.

Рассматривая причины не выявления пнев-монической инфильтрации, И.В. Пименова провела анализ факторов, затрудняющих интерпретацию из-менений в легких у реанимационных больных [10]. так, низкое качество рентгенограмм отмечено в 33% случаях. Причиной является нарушение технологии

Рис. 1. Больной, 48 лет, 3 сутки ИВЛ. Зоны ин-фильтрации легочной ткани в проекции ниж-них легочных полей с обеих сторон, контуры диафрагмы не дифференцируются, легочный рисунок усилен. Контрастирована междоле-вая щель справа, тень средостения расширена

Рис. 2. Больная, 51 год, 4 сутки ИВЛ. Очаговых и инфильтративных изменений не определяется (зона инфильтрации за тенью средостения не визуализируется). Корни легких не структурны, синусы с обеих сторон затенены (А). По данным КТ выявлены признаки обтурационного ателек-таза S2

14


рентгенологического исследования. Инфильтрация, закрытая тенью сердца, послужила причиной, за-трудняющей рентгенологическую интерпретацию почти у 25% больных, которым проводили исследо-вание. Гидроторакс не позволил выявить инфиль-трацию у 30% больных. При анализе рентгенограмм у пациентов реанимационных отделений в 42% слу-чаев отмечалась недооценка данных рентгенологом.

При оценке томограмм у 18 больных с вентилятор-ассоциированной пневмонией (табл. 2) у 11 (61,1%) пациентов выявили бронхопневмониче-ский тип инфильтрации, который характеризуется наличием в легких участка уплотнения неодно-родной структуры, состоящего из многочисленных полиморфных, преимущественно крупных центри-лобулярных очагов с нечеткими контурами, часто сливающихся друг с другом (рис. 3). Характерно неравномерное расширение просвета бронхов, пери-бронхиальное уплотнение и локализация в глубине толщи легочной ткани нижних долей.

Плевропневмонический тип инфильтрации диагностировали у 6 (33,3%) больных. Этот тип инфильтрации характеризуется появлением в лег-ком участка инфильтрации однородной структуры, в зоне которого отчетливо видны воздушные про-светы бронхов (симптом «воздушной бронхогра-фии»). Патологический процесс занимает один или два сегмента, реже распространяется на большую часть доли и даже соседнюю долю. участок инфиль-трации широким основанием обращен к реберной, междолевой или диафрагмальной плевре, где его плотность наиболее велика. Междолевая плевра вогнута в сторону безвоздушного участка, так как объем пораженной доли несколько уменьшен за счет гиповентиляции. Изменения чаще локализуются в задней или наружной части доли легкого и посте-пенно уменьшаются по направлению к передним или внутренним (прикорневым) ее отделам [11].

Интерстициальная инфильтрация (по типу «матового стекла») при которой на фоне уплотнения легочной ткани видны не только воздушные просве-

Таблица 2Характеристика инфильтрации у реанимационных больных по данным КТ-исследований

Характер инфильтрацииКоличество больных n=18абс. %

Неоднородная инфильтрацияпо типу бронхопневмонии

11 61,1

Итерстициальная инфильтрацияпо типу «матового стекла»

2 11,1

Однородная инфильтрацияпо типу плевропневмонии,симптом «воздуш-ной бронхографии»

6 33,3

Рис. 3. Больной 31 год, 4 сутки ИВЛ. В области S4 и S5 справа определяются множественные сливающиеся между собой перибронхиальные очаги инфильтрации легочной ткани (бронхоп-невмонический тип инфильтрации)

Рис. 4. Больная 71 год, 8 сутки ИВЛ. В ниж-ней доле правого легкого визуализируется массивная относительно однородная зона инфильтрации. На фоне уплотненной легочной паренхимы прослеживаются заполненные воз-духом просветы бронхов (плевропневмонический тип инфильтрации)

15


ты бронхов, но и элементы легочного рисунка вы-явлена у 2 (11,1%) больных (рис. 3).

Смешанный тип инфильтрации наблюдали у 8 больных (25,8%). Однако, в большинстве случаев все же превалировал бронхопневмонический тип инфильтрации. Отчасти эти данные подтверждают патогенетический механизм развития ВАП.

учитывая, что изменения на рентгено-

граммах и компьютерных томограммах при ВАП представлены не только тем или иным типом ин-фильтрации, но и дополнительными признаками, подтверждающими диагноз, мы провели их сравни-тельную характеристику.

При сравнительном анализе данных (табл. 3) следует обратить внимание на разную выявляе-

мость одних и тех же признаков при использова-нии разных лучевых методов диагностики. Данные различия связаны, прежде всего, с особенностями проведения исследования в палатах Ит. Во-первых, происходит недооценка рентгенограмм в связи с плохим качеством снимков. Во-вторых, тяжесть со-стояния больных и отсутствие с ними контакта де-лают невозможным проведение рентгенографии в боковой проекции.

Важно, что первоначально подозрение на пневмонию основывалось именно на оценке ру-тинных клинико-лабораторных данных, затем уже производилась рентгенография и Кт-исследование легких, выполняли микробиологический анализ, что позволяло также подтвердить диагноз пневмонии.

В дополнение к клинико-лабораторным ре-зультатам у всех больных выполняли микробио-логическое исследование, при этом при посевах содержимого дыхательных путей были выделены возбудители в диагностически значимом титре. Эти данные являлись дополнительным подтверждением наличия пневмонии у больных исследуемой груп-пы. Корреляции между этиологией пневмонии и Кт картиной нам выявить не удалось, поскольку изме-нения в большинстве случаев носили неспецифич-ный характер.

Выводы.При рентгенографии органов грудной клет-

ки у больных с ВАП наиболее часто выявляли ин-фильтрацию легочной ткани неспецифического характера в проекции нижних отделов, чаще спра-ва. Наиболее частыми дополнительными рентгено-логическими признаками ВАП являются усиление легочного рисунка, застойные изменения, тяжи-стость и расширение корней легких. В 22% случаев на рентгенограммах легких патологических измене-

ний не выявлено, когда диагноз был подтвержден на основании данных Кт.

Компьютерная томография вследствие высо-кой разрешающей способности является более чув-ствительным методом диагностики ВАП. Наиболее часто при проведении Кт исследования у больных с ВАП наблюдали бронхопневмонический тип ин-

Рис. 5. Больная 35 лет, 11-е сутки ИВЛ. В S1 левого легкого определяется округлый ин-фильтрат неоднородной структуры, на фоне которого прослеживаются просветы бронхов. По периферии инфильтрата визуализируется зона уплотнения легочной ткани по типу «ма-тового стекла» без четких контуров и границ

Таблица 3Выявляемость косвенных и сопутствующих признаков вентилятор-ассоциированной пневмонии при разных методах лучевой диагностики

ПризнакиКоличество больных n=18рентгенография

Количество больных n=18компьютерная томография

абс. % абс. %усиление легочного рисунка 12 66,6 18 100тяжистость и\или расширение корней 9 50 18 100Гидроторакс 2 11,1 3 16,6Реакция междолевой плевры 6 33,3 6 33,3Гиповентиляция 8 44,4 18 100Застойные изменения 11 61,1 18 100

16


фильтрации. Выявляемость косвенных и сопут-ствующих признаков ВАП при Кт также оказалась существенно выше, чем при традиционном рентге-нографическом исследовании.

Диагностика нозокомиальных пневмоний у пациентов реанимационных отделений, находя-щихся на искусственной вентиляции легких, пред-

ставляет большие трудности. С учетом сложностей в интерпретации данных лучевой диагностики постановка окончательного диагноза вентилятор-ассоцированной пневмонии должна основываться на комплексной оценке клинической картины, ре-зультатов лабораторных, микробиологических и лу-чевых методов диагностики.


1. American Thoracic Society. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated pneumonia// Am. J. Respir Crit Care Medicine. – 2005. – Vol. 171. – P. 388–416.

2. Koenig, S.M. Ventilator-Associated Pneumonia: Diagnosis, Treatment, and Prevention / S.M. Koenig, J.D. Truwit // Clin. Microbiol. Rev.– 2006. – Vol. 19.–P. 637–657.

3. Chastre, J. Ventilator-associated pneumonia / J. Chastre, J.Y. Fagon // Am. J. Respir Crit Care Medicine. – 2002. – Vol. 165. – P. 867–903.

4. Wunderink, R. G. The radiologic diagnosis of autopsy-proven ventilator-associated pneumonia/ R. G. Wunderink, L. S. Woldenberg, J. Zeiss, C. M. Day, J. Ciemins, D. A. Lacher // Chest. – 1992. – Vol. 101. – P. 458–463.

5. Громов, А. И. Возможности палат-ной рентгенографии в диагностике легочных осложнений у реанимационных больных. / А. И. Громов, Л.П. Черкасова // Материалы 7 Всероссийского научного форума Радиология 2006. – М., 2006. – С.63 – 64.

6. Butler, K. L. The chest radiograph in critically ill surgical patients is inaccurate in predicting ventilator-associated pneumonia / K. L.Butler, K. E. Sinclair, V. J. Henderson and et al. // Am. Surg. – 1999. –Vol. 65. – P.805–810.

7. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: Report of the Working Party on Hospital-Acquired Pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy // J. of Antimicrob. Chemother. – 2008. – Vol. 62. – P. 5–34.

8. Pugin, J. Clinical sign and scores for the diagnosis of ventilator-associated pneumonia / J. Pugin // Minerva Anestesiol. – 2002. – Vol. 68 (4). – P. 261–265.

9. Власов, П.В. Лучевая диагностика острых пневмоний / П.В. Власов // Медицинская визуализация.– 2003. – № 4. – С. 10-19.

10. Пименова, И. В. Оптимизация лу-чевого исследования для ранней диагностики госпитальной пневмонии у пациентов реанима-ционных отделений: Автореф. дис…канд. мед. наук / И. В. Пименова. – Томск, 2007. – 25 с.

11.э Тюрин, И.Е. Компьютерная томо-графия органов грудной полости / И.Е. Тюрин. – СПб: Элби., 2003. – 371с.

17

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011оригинальные статьи

ВведениеОсобенности динамики клинических прояв-

лений супратенториальной дислокации головного мозга у больных с ЧМт описаны во многих деталях [7, 10]. Среди показателей, характеризующих вы-раженность угнетения мозговых функций у этих больных специального внимания заслуживают данные ЭЭГ исследований, позволивших более раз-носторонне оценить вовлечение в патологический процесс стволовых отделов мозга [5, 6, 11, 18, 21], а в ряде случаев обладающих и прогностическим зна-чением в исходе травмы [6, 20].

ЭлекТРоЭнЦеФалогРаФические коРРелЯТы клинических ПРоЯВлений суПРаТенТоРиальной дислокаЦии голоВного МоЗга ПРи ТЯжелой чМТ (часТь I. РеЗульТаТы клинико-ФиЗиологических

наБлюдений)климаш а.В.1, Цицерошин М.н.2, Шеповальников а.н.2

1 РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург 2Институт эволюционной физиологии и биохимии им. И.М.Сеченова, Санкт-Петербург

electRoPhYsIologIcal coRRelates of clInIcal asPects of suPRatentoRIal bRaIn heRnIatIon afteR seVeRe heaD InJuRY. PaRt I (clInIc-PhYsIologIcal obseRVatIons).

Klimash a.V.1, tsitseroshin a.n.2, shepovalnikov a.n.2

РезюмеC целью выявления электрофизиологических коррелят клинических проявлений супратен-

ториальной дислокации головного мозга при тяжелой ЧМТ были проанализированы нативные ЭЭГ 56 больных с клиническими признаками дислокационного синдрома I – V стадий. У 27 больных с признаками травматического дислокационного синдрома I – III стадий проведен многопара-метрический анализ ЭЭГ с использованием кросскорреляционного, когерентного и факторного алгоритмов.

Обнаружена существенная реорганизация деятельности основных интегративных систем, соотносимая со стадиями дислокационного синдрома и латерализацией повреждения мозга; опи-саны информативные показатели, позволяющие количественно оценивать некоторые нарушения пространственно-временных отношений колебаний биопотенциалов коры, характеризующих па-тологические отклонения в системной деятельности мозга.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма, супратенториальный дислокационный син-дром, пространственная организация биоэлектрической активности коры, системная деятель-ность мозга, кросскорреляционный, когерентный и факторный анализ ЭЭГ.

SammaryEEG of 56 patients with clinical picture of supratentorial brain herniation syndrome of I – V stages

were analyzed with the goal of clinico-electrophysiological correlates detection. In the 27 patients with brain herniation syndrome of I – III stages polyvalent analysis of EEG was performed by the methods of crosscorrelation, coherent and factor analyses.

Considerable reorganization of brain integrative system function according to the stages of brain herniation and lateralization of brain compression was found. Informative markers providing qualita-tive estimation of same abnormalities of spatial-time organization of bioelectrical brain activity in the patients was described.

Key words: craniocerebral injury, brain herniation syndrome, spatial-time organization of bioelectri-cal brain activity, system brain activity, methods of crosscorrelation, coherent and factor analyses of EEG.

Вместе с тем остается актуальной попытка ответа на вопрос, в какой мере остаются сохранны-ми нейрофизиологические механизмы организации целостной деятельности мозга в условиях комы, когда клинически признаки сознания отсутствуют, однако резервы жизнедеятельности еще сохранены. Иначе говоря, является ли коматозное состояние при ЧМт эквивалентом полного разрушения структуры пространственной организации системной деятель-ности мозга.

Как известно, в школе акад. М.Н. Ливанова (основные концепции которой, в свою очередь, опи-

18

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Климаш А.В. с соавт.

рались на учение Н.Е. Введенского и А.А. ухтомского об изолабильности нервных центров) было показано, что вероятность возникновения функциональной связи между нервными структурами повышается, если имеет место синхронизация колебаний их био-электрических потенциалов. Подобный методологи-ческий подход позволил получить важные сведения о пространственной упорядоченности биопотен-циального поля мозга человека [16, 19], не только качественно, но и количественно оценить уровень активности основных интегративных систем мозга с использованием векторного представления всей совокупности дистантных связей ЭЭГ в факторном пространстве [9, 16] (т.е. в реальном трехмерном пространстве). Это открывает для клиницистов возможность определения степени отклонения от нормы в деятельности нейрофизиологических ме-ханизмов, ответственных за пространственную ор-ганизацию системного взаимодействия корковых полей. Используя комплекс методических подходов к анализу биоэлектрической активности мозга на основе представления данных многоканальной ЭЭГ в трехмерном факторном пространстве [16], мы по-пытались выявить электрофизиологические корре-ляты клинических проявлений супратенториальной дислокации головного мозга при тяжелой ЧМт.

Материал и методыКлинико-неврологические особенности

супратенториальной компрессии головного моз-га при тяжелой ЧМт были оценены у 287 боль-ных. Электроэнцефалографическое исследование было выполнено у 56 больных с различными клинико-неврологическими проявлениями супра-тенториальной компрессии головного мозга. ЭЭГ регистрировали (при закрытых глазах в положе-нии пациентов «лежа») на 24-канальном компью-терном анализаторе ЭЭГ «brain dynamics analyzer» с полосой пропускания – 0,5 - 30 Гц, с частотой квантования 185 в секунду по каждому из каналов. Применяли 20 монополярных отведений. Из них 16 располагали по международной системе 10 – 20 симметрично в переднелобных (fp1, fp2), заднелоб-ных (f3, f4), нижнелобных (f7, f8), центральных (C3, C4), средневисочных (t3, t4), задневисочных (t5, t6), теменных (Р3, Р4), и затылочных об-ластях (O1, O2). Кроме того, устанавливали еще четыре электрода: два – в передневисочных областях каждого из по-лушарий (t1, t2), и два – в зонах тРО (tp1, tp2) (рис. 1). В качестве рефе-рентного использовали объединенные электро-ды на мочках ушей.

Средняя продолжительность наблюдения составля-ла 15-20 мин.

При обработке результатов регистрации мно-гоканальной ЭЭГ использовали кросскорреляци-онный (КК ЭЭГ) и когерентный (Ког ЭЭГ) анализ. На протяжении всего обследования каждые 4 сек («эпоха анализа ЭЭГ») вычисляли матрицы (размер-ностью 20х20) КК ЭЭГ от всех отведений попарно, а также матрицы (20х20) когерентности Ког ЭЭГ в каждом из основных частотных диапазонов колеба-ний ЭЭГ: δ – 0,5-3,5 Гц, θ – 4,0-7,5 Гц, α – 8,0-12,5 Гц, β – 13,0-30,0 Гц. По этим алгоритмам у каждого из испытуемых производили обработку от 30 до 60 эпох анализа ЭЭГ.

Поэлементные значения зарегистрированных корреляционных и когерентных матриц многока-нальной ЭЭГ усредняли как в пределах изучаемого состояния у каждого из испытуемых, так и в вы-деленных по выраженности супратенториального дислокационного синдрома группах испытуемых с вычислением средних значений и дисперсии КК и Ког ЭЭГ. Определяли интервалы достоверно-сти средних значений КК и Ког ЭЭГ по критерию Стьюдента при р <=0,05. При всех операциях с коэф-фициентами корреляции и когерентности применя-ли z-преобразование Фишера.

Оценки изменений в пространственной ор-ганизации дистантных связей ЭЭГ у пациентов выделенных групп по отношению к данным, полу-ченным в группе клинически здоровых испытуемых (контрольная группа, n = 16 человек), производили с помощью операции вычитания из числовых зна-чений каждой ячейки в матрицах КК и Ког ЭЭГ, усредненных в группе здоровых испытуемых, и соответствующих числовых значений элементов матриц, усредненных в группах исследуемых боль-ных. таким образом, формировали разностные матрицы КК и Ког ЭЭГ, элементы которых в сово-купности отражали особенности нарушений про-странственной организации ЭЭГ, выявляющихся у пациентов с различной выраженностью дислокаци-онного синдрома.

усредненные матрицы КК ЭЭГ в каждой из групп подвергали факторному анализу (по моди-фицированному центроидному алгоритму) [13, 14]. Оценивали число общих факторов и вклад каждого из трех основных факторов в факторную дисперсию («вес фактора»).

Эта модификация факторного анализа позволя-ет представить многоканальную ЭЭГ в виде совокуп-ности радиус-векторов. При этом косинус угла между двумя векторами пропорционален коэффициенту кор-реляции между соответствующими ЭЭГ, т.е., чем ближе расположены вектора ЭЭГ в факторном пространстве, тем выше статистическое сходство ЭЭГ-процессов. таким образом, угол между радиус-векторами в 0° со-ответствует уровню корреляционной связи между со-поставляемыми парами ЭЭГ равному 1,0, угол в 90° - уровню корреляции, равному 0, а 180° – минус 1.0.

Рис. 1. Схема рас-положения отведений ЭЭГ на скальпе

19

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011Климаш А.В. с соавт.

Таблица 1Клинические признаки стадий травматического дислокационного синдрома

Клиническиепризнаки

Варианты изменений признаковтДС I тДС II тДС III тДС IV тДС V

уровень сознания Оглушение Сопор-кома I Кома II Кома II Кома IIIДиаметр зрачков 1-3 мм 1-3 мм 3-5 мм 3-5 мм более 5 ммФотореакции + ± – – –

Взор вверх умеренныйпарез

Выраженный, грубый парез Паралич Паралич Паралич

Корнеальный рефлекс + + ± – –

Вертикальный компонент ОцР

В полном объеме Ограничен Отсутствует Отсутствует Отсутствует

Горизонтальный компонент ОцР

В полном объеме

Ограничен на сто-роне компрессии

Ограничен с двух сторон Отсутствует Отсутствует

Двигательные реакции на боль

целенаправ-ленные

Нецеленаправ-ленные, декортикацион-ная ригидность

Децеребрацион-ная ригидность

Сгибание НК Разгибание ВК

Отсутствуют

Дыхание Не изменено Не измененоЧейна-Стокса,гипервентиля-ция

Биота, апнейзис

Атаксическое гаспинг

Гипофункция внешнего дыхания с периодизацией

Вегетативный индекс в % +10/ –10 +15/ −25 –20/ –85 +20/ +40 +35/ +60

Примечания: НК – нижние конечности, ВК – верхние конечности, ОЦР – окулоцефалический реф-лекс, ТДС I – V – стадии травматического дислокационного синдрома, «+» - рефлекс выявляется, «±» - рефлекс ослаблен, «–» - рефлекс не выявляется.

Рис. 2. ЭЭГ больных с ТДС I стадии. а - закрытая черепно-мозговая травма, контузии обеих лобных долей, б - закрытая черепно-мозговая травма, сдавление левой гемисферы острой субду-ральной гематомой (30 мл)

20


Рис. 3. ЭЭГ больного с ТДС II стадии. Открытая черепно-мозговая травма, сдавление левой гемисферы острой эпидуральной гематомой (cтрелкой отмечена подача звукового стимула).

Рис. 4. ЭЭГ больных с ТДС III стадии. а - закрытая ЧМТ, сдавление правой гемисферы острой субдуральной гематомой. Заметно контрфазное проявление медленных волн в нижнелобных и в височных отделах обоих полушарий, которое не выявляется при ТДС I и II (рис. 2, рис. 3); б - от-крытая ЧМТ, сдавление мозга острой субдуральной гематомой, очаг размозжения лобной доли слева. Вертикальными стрелками отмечены волны с противофазным проявлением в симметрич-ных отделах обоих полушарий (отведения F7 и F8, T3 и T4, T5 и T6)

21

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011Климаш А.В. с соавт.

На основе отображения радиус-векторов ЭЭГ в трехмерном факторном пространстве строи-

ли картины проекций радиус-векторов (соответ-ствующих 20 отведениям ЭЭГ) на плоскость I – III,

Рис. 5. ЭЭГ больного с ТДС IV стадии. Открытая ЧМТ, сдавление правой гемисферы острой субдуральной гематомой. Заметно, что, как и у больных с ТДС III стадии, в нижнелобных и в ви-сочных отделах обоих полушарий отмечаются явные контрфазные проявления медленных волн (указаны стрелками)

Рис. 6. ЭЭГ больного с ТДС V стадии. Открытая ЧМТ, сдавление правой гемисферы острой суб-дуральной гематомой и очагом размозжения лобной доли

22


а также II - III факторов. такое построение позволяло оценивать степень вклада основных интегративных систем мозга в пространственно-временную организа-цию кортикальной активности [14, 16].

РезультатыВ зависимости от клинических проявлений

супратенториальной компрессии головного мозга (табл. 1) признаки травматического дислокационного синдрома (тДС) I, II, III, IV и V стадий были диагностированы соответственно у 12, 13, 12, 10 и 9 пострадавших.

В зависимости от выраженности стадии дисло-кационного синдрома ЭЭГ-паттерны у обследованных больных отличались разными вариантами частотных и амплитудных характеристик биопотенциалов мозга с нарушением их пространственного распределения.

у всех пострадавших с тДС I стадии на ЭЭГ регистрировали выраженные диффузные изменения в виде дезорганизации биоэлектрической активности с отсутствием регулярного альфа-ритма, но с наличием эпизодов нерегулярной альфа-подобной активности, амплитудой 40 – 50 мкВ, наблюдавшейся главным образом в центральных, лобных и теменных отделах, с усилением представленности медленноволновой активности, преимущественно тета-диапазона, с участками низкоамплитудной (15 – 25 мкВ) полиморфной активности (рис. 2 а). В случаях более выраженного угнетения сознания (глубокое оглушение) отмечали усиление доминирования волн в тета- диапазоне частот (рис. 2 б).

Для больных с клиническими признаками тДС II стадии было характерным доминирование на ЭЭГ генерализованных тета-волн с амплитудой до 60 мкВ. Однако при длительной (до 30 мин.) регистрации ЭЭГ наблюдали спонтанное или, в ответ на предъявляемые стимулы, существенное снижение амплитуды волн с генерализованной десинхронизацией ЭЭГ активности (рис. 3). Выявленные перестройки ЭЭГ, очевидно, отражают процесс неспецифической активации мозга в ответ на внешние и/или эндогенные стимулы.

у пациентов с клиническими признаками тДС III стадии регистрировали мономорфную син-хронизированную медленноволновую активность преимущественно либо тета-диапазона (рис. 4а), либо дельта-диапазона, с периодами диффузной низкоам-плитудной активности (рис. 4б). Медленноволновая активность проявлялась часто с выраженной билате-ральной асимметрией в лобных и центральных отде-лах, очевидно, связанной с локализацией повреждения, часто, но не всегда совпадающей с латерализацией компрессии мозга. Важно отметить, что у больных с тДС III стадии устойчиво наблюдалось контрфазное проявление медленных волн в нижнелобных и в височных отделах левого и правого полушарий (рис. 4а - отведения f7 и f8, т3 и т4, т5 и т6, т1и т2).

также важно отметить, что на ЭЭГ всех пациентов с тДС III стадии не удавалось выявить отчетливых электрографических реакций в ответ на предъявляемые раздражители.

типичная картина ЭЭГ у больных с тДС IV ста-дии характеризовалась низкоамплитудой кривой, мало

отличавшейся от изолинии, с редкими, квазипериоди-ческими генерализованными вспышками медленновол-новой активности и с явной контрфазностью медленных волн (как и у больных с тДС III стадии), регистрируемых в нижнелобных и в височных отделах левого и правого полушарий. такие вспышки длительностью 2 – 3 сек. сме-нялись участками, близкими к «электрическому молча-нию», продолжительностью 4 – 6 сек. Кратковременные «оживления» биоэлектрической активности наблюдали на протяжении всего периода регистрации ЭЭГ (рис. 5).

у всех пациентов с тДС V стадии спонтанная биоэлектрическая активность мозга практически отсутствовала (рис. 6).

таким образом, визуальная оценка данных ЭЭГ позволила оценить разнообразные патологи-ческие феномены изменения электрической актив-ности мозга у больных с различной выраженностью дислокационного синдрома при тяжелой ЧМт.

Многие из этих ЭЭГ-феноменов были описаны ранее [8, 12, 6, 11, 1, 2, 18, 21] и проявлялись в изме-нении частотно-амплитудного спектра фоновой ЭЭГ с устойчивым сдвигом доминирующих ритмов в область медленных частот; в нарушениях пространственно-го распределения ЭЭГ и в появлении патологических вспышек медленных ритмов с элементами их генера-лизованной синхронизации, а также в появлении (у больных с тДС IV стадии) периодов «электрического молчания», приобретающего в V стадии перманент-ный характер. Кроме того, у больных с супратентори-альной компрессией мозга, начиная с тДС III стадии, нами регулярно наблюдалось отсутствие вызванной электрической активности мозга в ответ на предъяв-ление звуковых и световых стимулов. Особо следует отметить выявление электроэнцефалографического феномена, возникающего только при выраженных про-явлениях дислокационного синдрома (III и IV стадии), но еще при относительной сохранности электрогенеза. Этот феномен заключается в появлении в нижнелоб-ных и в височных отделах обоих полушарий колебаний медленных ритмов, с устойчивыми на всем периоде ре-гистрации при тДС III стадии, и эпизодически, но ре-гулярно при IV стадии противофазными отношениями волн ЭЭГ в симметричных отведениях от левого и пра-вого полушарий. В целом, наши данные по визуальной оценке ЭЭГ во многом подтверждают ранее сделанные наблюдения и дают достаточно аргументированные основания рассматривать ЭЭГ-показатели в качестве надежных дополнительных критериев, позволяющих связывать особенности колебаний биоэлектрической активности коры со стадиями супратенториальной компрессии головного мозга при ЧМт.

Продолжение во 2-ой части.

Во второй части статьи будут рассмотрены результаты математического анализа много-канальной ЭЭГ у представленных больных с тяжелой ЧМТ

23

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011оригинальные статьи

ЭПидеМиологиЯ, сТРукТуРа и ФакТоРы Риска геМоРРагического инсульТа В ханТы-МансийскоМ аВТоноМноМ окРуге По данныМ ПоПулЯЦионного

РегисТРалебедев и.а.1, иванова н.е.2, Белявский а.Р.1, кольцов В.с.3, копылов В.В.3,

Шаляпин В.г.1, акинина с.а.1, анищенко л.и.11Окружная клиническая больница, г. Ханты-Мансийск

2РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург3Департамент здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа, г. Ханты-Мансийск

ePIDeMIologY, stRuctuRe anD RIsK factoRs foR heMoRRhagIc stRoKe In KhantY-MansI autonoMous DIstRIct accoRDIng to the PoPulatIon RegIsteR Data

lebedev I.a., Ivanova n.f., belyavskiy a.R., shalyapin V.g., Koltsov V.s., Kopylov V.V., akinina s.a., anishchenko l.I.

Цель исследования. Уточнить эпидемиологические показатели, структуру и распростра-нённость факторов риска при геморрагическом инсульте в Ханты-Мансийском автономном округе.

Материалы. Проанализированы все случаи всех форм нетравматических внутричерепных кровоизлияний в автономном округе (1174 наблюдений), зарегистрированных с 1 января 2004 г. по 31 декабря 2007 г. среди жителей автономного округа.

Методы. Исследование основано на данных регистра инсульта, проводимого в изучаемом

субъекте Российской Федерации в 2004-2007 гг., включительно. Полученные показатели сравнива-лись на основе расчета 95% доверительных интервалов. Достоверность различия значений оцени-валась по общепринятой в медико-биологических исследованиях методике (p<0,05).

Результаты. Ежегодная частота новых случаев геморрагического инсульта в изучаемом регионе равнялась 19,9 на 100 тыс. жителей. Уровень смертности составил 11,0 случаев на 100 тыс. населения в год. Значение ранней летальности соответствовало 55,5 %. Наивысшая леталь-ность имела место при кровоизлияниях, осложнённых прорывом крови в желудочковую систему мозга. В структуре геморрагических инсультов преобладали паренхиматозно-вентрикулярные кровоизлияния и внутримозговые гематомы, не сообщающиеся с ликворным пространством.

Заключение. Анализ полученных данных показал, что заболеваемость и смертность при геморрагическом инсульте среди жителей автономного округа достоверно ниже аналогичных показателей по Российской Федерации. Структура нетравматических внутричерепных кровоиз-лияний в Ханты-Мансийском автономном округе близка к аналогичной структуре среди жителей России. Установлено, что распространённость артериальной гипертонии и уровень ранней ле-тальности среди жителей изучаемого региона близки по значению с аналогичными показателями по Российской Федерации.

Ключевые слова: заболеваемость и смертность при геморрагическом инсульте, факторы риска развития геморрагического инсульта.

Purpose. To precise epidemiological index structure and frequency of risk factors in hemorrhagic stroke in Khanty-MansiAutonomous Area.

Material. All the cases of all the forms of non-traumatic intracranial hemorrhage in the Autonomous Area (1174 cases) among the inhabitantsof the Area, on record at the period of January 01, 2004 through December 31, 2007, were analyzed.

Methods. The study was based on the Stroke Register data in the Russian Federation Area under study in the period of 2004 through 2007. The results obtained were compared according to the 95% significant intervals. The significance of differences was compared according to the routine medical-biological methods (p<0.05).

Results. Every-year new cases of hemorrhagic stroke in the Area under study made 19.9 per 100 thousand inhabitants. Mortality level made 11.0 cases per 100 thousand inhabitants per a year. Early mortality rate made 55.5%. The highest rate was observed in hemorrhages complicated with intraventricular bleeding. In the structure of hemorrhagic strokes parenchymal-ventricular hemorrhagic hematomas, non-communicating with CSF cavities, prevailed.

24

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Лебедев И.А. с соавт.

Conclusion. The analysis of the data obtained revealed that frequency and mortality rates among the Autonomous Area inhabitants was significantly lower of the similar indexes for the Russian Federation. The structure of non-traumatic intracranial hemorrhages in the Khanty-Mansi Area is close to the similar structure for Russia inhabitants. It was revealed that frequency of arterial hypertension and early mortality level among the Area inhabitants are similar tothe Russian Federation indexes.

Key words: hemorrhagic stroke, morbidity, mortality, risk factors.

Из-за высокой заболеваемости, смертности и инвалидизации, а так же больших расходов средств, выделяемых на лечение, реабилитацию и уход за больными, мозговой инсульт является одной из основных медико-социальных проблем не только в Российской Федерации, но и в мире [2, 10, 3].

При меньшей частоте встречаемости, чем ин-фаркты мозга, нетравматические внутричерепные кровоизлияния лидируют среди всех форм острых на-рушений мозгового кровообращения (ОНМК) по по-казателям смертности и первичной инвалидизации.

Согласно Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10–го пересмотра (МКБ-10) в рубрику «цереброваскулярные болезни» включены субарах-ноидальные кровоизлияния (СК), внутримозговые кровоизлияния (ВК) и другие нетравматические внутричерепные кровоизлияния.

По данным мультицентровых эпидемиоло-гических исследований уровень заболеваемости нетравматическими кровоизлияниями в голов-ной мозг в различных регионах мира составляет 11,0-23,0 случая на 100 тыс. населения ежегодно. Соотношение частоты развития кровоизлияний у мужчин и женщин 3:2 [2]. Наиболее часто кровоиз-лияния в мозг наблюдаются у лиц в возрасте от 50 до 75 лет. Летальность при геморрагических инсультах достигает 70-85%, при хирургическом лечении от-мечается снижение данного показателя до 28-39% [1, 7]. Прорыв гематомы в желудочковую систему моз-га повышает летальность до 60% [2, 10].

Согласно результатам регистра, проводи-мого в Российской Федерации (РФ) по программе Национальной ассоциации по борьбе с инсультом (НАБИ) в 2001-2003 гг., частота всех видов вну-тричерепных нетравматических кровоизлияний в структуре мозговых инсультов равнялась 17,1% (14,1 % - внутримозговые и 3,0% субарахноидальные кровоизлияния). Ишемические инсульты составили 65,6%, недифференцированные инсульты отмечены в 18,8% случаев. Заболеваемость геморрагическим инсультом, по результатам данного исследования, составила 57,0 на 100 тыс. жителей в год, показатель 28-дневной летальности составил 57,2% [10].

Эпидемиологические исследования в различ-ных странах мира показали, что в структуре всех форм ОНМК субарахноидальные кровоизлияния со-ставляют 3-6%. В Российской Федерации ежегодная частота новых случаев СК составляет 14,0 случая на 100 тыс. населения, в странах Европы и США данный показатель находится в пределах 0,06-0,12 на 100 тыс.

жителей. Пик заболеваемости приходится на возраст 55-60 лет, 75-90% всех спонтанных СК обусловлено разрывом артериальной аневризмы [2, 3, 4]. В 7-15% случаев причина СК остаётся неустановленной. у па-циентов пожилого и старческого возраста причиной СК являются микроаневризмы сосудов, формирую-щиеся на фоне длительно текущей артериальной ги-пертонии [6, 8]. Летальность при разрыве аневризмы составляет примерно 55%. Риск повторного кровоиз-лияния в первую неделю равен 30% и в дальнейшем снижается на 5% в каждую неделю. При повторном кровоизлиянии летальность достигает 60%, а после третьего эпизода приближается к 100% [2].

Проблема предупреждения развития моз-говых инсультов особенно актуальна для ре-гионов с тяжёлыми климатическими условиями, влияние которых на организм человека вызыва-ет большую распространённость и более раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений. К числу таких регионов отно-сится Ханты-Мансийский автономный округ (ХМАО), территориально расположенный на севере тюменской области [10, 11].

С целью изучения эпидемиологической ситуации по ОНМК в 2004-2007 гг. в ХМАО проводился регистр инсульта, согласно результатам которого, среди жителей изучаемого субъекта РФ было зарегистрировано 1174 случая нетравматических внутричерепных кровоизлия-ний, из которых в 651 случае имел место летальный исход в течение двадцати восьми дней от начала заболевания. Мужчин было 684 человека (58,3%), женщин – 490 (41,7%).

По официальным данным, численность на-селения изучаемого региона в 2004 г. состави-ла 1 469 011 человек, а в 2007 г. 1 505 248 человек. Средний возраст жителей в последний год исследо-вания равнялся 33,4 года.

Сравнение полученных в данном иссле-довании соответствующих эпидемиологиче-ских показателей проводилось на основе расчета 95% доверительных интервалов (указаны в скоб-ках), по методам Клоппера-Пирсона и Пуассона. Достоверность различия значений оценивалась по общепринятой в медико-биологических исследова-ниях методике (p<0,05).

Среднее значение заболеваемости всеми видами кровоизлияний в головной мозг за четыре года иссле-дования, составило 19,9 (12,2-29,5) случаев на 100 тыс. населения. Ежегодная частота новых случаев геморра-гического инсульта, рассчитанная на число жителей автономного округа в возрасте 20 лет и старше, равня-лась 27,3 (18,1-38,3) случая на 100 тыс. жителей в год.

25

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011Лебедев И.А. с соавт.

Средний уровень заболеваемости геморрагиче-ским инсультом у мужчин значительно превышал анало-гичный показатель у женщин. При сравнении значений ежегодной частоты новых случаев всех видов нетрав-матических внутричерепных кровоизлияний в разных возрастных группах установлено повышение данного показателя с увеличением возраста. Достоверное уве-личение значения заболеваемости геморрагическим инсультом, как среди всех жителей автономного округа, так и среди представителей обоего пола, установлено начиная с возрастной группы 40-49 лет. Наибольший рост ежегодной частоты новых случаев всех видов вну-тричерепных геморрагий среди мужчин и среди жен-щин выявлен, как и при ишемических инсультах, между возрастными категориями 30-39 лет и 40-49 лет.

Показатель смертности среди жителей изучае-мого региона был равен 11,0 (5,5-18,4) случаям на 100 тыс. населения в год. Ранняя летальность равнялась 55,5% (52,5-58,1). В 62,5% случаев летального исхода диагноз был подтверждён при патологоанатомическом или судебно-медицинском исследовании. По данным бюро судебно-медицинской экспертизы ХМАО, 168 человек внезапно умерли от кровоизлияния в голов-ной мозг, находясь дома или на рабочем месте (14,3 % от общего числа больных; 25,8 % от числа умерших).

При анализе структуры кровоизлияний уста-новлено, что субарахноидальные кровоизлияния со-ставили 16,9% от общего количества церебральных

геморрагий, паренхиматозно-субарахноидальне кровоизлияния встречались в 21,5% случаев. Частота паренхиматозно-вентрикулярных гемор-рагий равнялась 30,1%, а внутримозговых гематом без прорыва в ликворную систему головного мозга составила 29,9%. В 1,6% случаев характер кровоиз-лияния остался неустановленным (рис. 1).

Средний возраст больных, перенесших ге-моррагический инсульт за исследуемый промежуток времени, равнялся 57,0+0,4 годам. Сопоставление значений среднего возраста пациентов с различны-ми формами кровоизлияний не выявило статистиче-ски значимых различий (рис. 2).

Наивысшая двадцативосьмидневная леталь-ность (78,5%) установлена при кровоизлияниях, осложнённых прорывом крови в желудочковую систему мозга, частота летальных исходов при субарахноидально-паренхиматозных геморрагиях равнялась 56,4%. Практически равная летальность установлена при субарахноидальных кровоизлия-ниях и внутримозговых гематомах, - 39,4% и 39,0%, соответственно. Среди больных, перенесших гемор-рагический инсульт, тип которого не установлен, ле-тальность составила 61,7% (рис. 3).

При анализе локализации поражения голов-ного мозга выявлено, что 69,6% геморрагических инсультов являлись полушарными, 13,9% - столо-выми, в остальных случаях локализация поражения осталась не известной. Среди полушарных инсуль-тов правосторонние процессы отмечены в 44,7% случаев, левосторонние, соответственно, - в 55,3%. При поражении гемисфер лобная локализация оча-га определена у 9,1% пациентов, кровоизлияния в височную и теменную доли имели место у 40,1% и 28,0% пациентов, геморрагии в затылочную долю головного мозга составили 2,1%.

Среди всех больных геморрагическим ин-сультом 83% пациентов получали стационарное лечение. у 60% больных диагноз установлен с по-мощью компьютерной или магнитно-резонансной

Рис. 1. Структура внутричерепных нетравма-тических кровоизлияний

Рис. 2. Возрастные характеристики больных с различ-ными формами нетравматических внутричерепных кровоизлияний (p>0,05)

26


томографии головного мозга, у 24% пациентов - с помощью ликворологического исследования.

Наиболее значимым фактором риска среди больных с нетравматическими внутричерепными кровоизлияниями являлась артериальная гипер-тония (АГ), имевшаяся у 92,9% пациентов. При близких значениях распространённости АГ среди жителей автономного округа, перенесших ту или иную форму кровоизлияния в головной мозг и пере-несших ишемический инсульт (91,3%), статистиче-ски достоверного различия не получено (p=0,08).

При сопоставлении частоты встречаемости таких факторов риска как липидемические нару-шения, заболевания сердца, злоупотребление алко-голем, факта стресса, сахарного диабета, наличия мерцательной аритмии и инфаркта миокарда в анам-незе при геморрагических и ишемических инсультах установлена их достоверно большая распространён-

ность при инфарктах мозга. Различия частоты ку-рения были статистически не значимыми (табл. 1).

При анализе встречаемости факторов риска геморрагического инсульта среди представителей обоего пола выявлено отсутствие достоверного различия частоты стрессового воздействия, мерца-тельной аритмии и наличия инфаркта миокарда в анамнезе (табл. 2).

Частота АГ, липидемических нарушений, наличия сердечной патологии и сахарного диабета достоверно преобладала среди женщин. Курение и злоупотребление алкоголем статистически значимо преобладали среди мужчин.

Из числа всех пациентов с внутримозговы-ми и субарахноидальными кровоизлияниями у 81 больного (6,9%) тот или иной вид кровоизлияния произошёл в результате разрыва аневризмы или ар-териовенозной мальформации. Мужчины составили

Рис. 3. Уровни ранней летальности при различных формах нетравматических внутричерепных кровоизлияниях

Рис. 4. Возрастные характеристи-ки пациентов с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями (p<0,05)

27


66,7%, женщины – 33,3%. Пациентов с аневризмами было 68 (84,0%), с мальформациями – 13 (16,0%) чело-век. у 14 больных (17,3%) в анамнезе имелся тот или иной вид ОНМК. у 70,4% пациентов аневризма или мальформация были установлены с помощью Кт- или МРт-ангиографии, у остальных больных данные сосудистые аномалии были выявлены или подтверж-дены на аутопсии. В 14,8% случаев пациентам была выполнена люмбальная пункция. Полушарные кро-воизлияния имели место у 75,4% больных, стволовые – у 12,3% пациентов из изучаемой группы. В осталь-ных 12,3% случаев локализация очага поражения осталась неустановленной.

Средний возраст больных с разорвавшимися аневризмами был достоверно выше, чем средний возраст пациентов с внутричерепными кровоизлия-ниями на фоне разрыва артериовенозных мальфор-маций (рис. 4).

При анализе структуры церебральных кро-воизлияний при разрывах сосудистых аневризм и мальформаций установлено, что наиболее частым видом являлись субарахноидальные кровоизлияния, составившие половину всех случаев. На втором ме-сте по частоте встречаемости были кровоизлияния

с прорывом крови в желудочковую систему мозга, составившие пятую часть от видов кровоизлияний среди изучаемой группы пациентов (рис. 5).

Внутримозговые гематомы, не сообщающие-ся ликворной системой мозга, и субарахноидально-паренхиматозные геморрагии встречались в 16,0% и в 11,0% случаев, соответственно. у 3% больных тип кровоизлияния остался не выявленным.

Распространённость АГ у больных с нетрав-матическими внутричерепными кровоизлияниями, произошедшими на фоне разрыва аневризмы или артериовенозной мальформации, составила 63,0%.

Ранняя летальность среди данной группы пациентов равнялась 53,1% (38,5% среди больных с мальформациями и 55,9% среди пациентов с анев-ризмами). Из 43 умерших пациентов 15 (34,9%) больных внезапно умерли на рабочем месте или дома, все остальные пациенты получали лечение в условиях стационара. В 44,4% случаев летального исхода было поведено патологоанатомическое или судебно-медицинское исследование.

При анализе структуры летальности среди пациентов, умерших от кровоизлияний, вызванных разрывом артериальных аневризм и артериовеноз-

Таблица 1Частота распространения факторов риска геморрагического и ишемического инсультов (%) с достоверностью их различия

Фактор риска (%) Геморрагическийинсульт

Ишемическийинсульт p

Артериальная гипертония 92,9 91,3 p=0,08Липидемические нарушения 42,6 54,9 p<0,05Курение 34,9 36,4 p>0,05Заболевания сердца 14,9 34,3 p<0,05Злоупотребление алкоголем 12,3 23,8 p<0,05Стресс 15,2 22,4 p<0,05Сахарный диабет 6,7 15,6 p<0,05Мерцательная аритмия 5,7 15,7 p<0,05Инфаркт миокарда в анамнезе 2,7 9,2 p<0,05

Таблица 2 Встречаемость факторов риска геморрагического инсульта среди мужчин и женщин

Фактор риска (%) Мужчины Женщины pАртериальная гипертония 91,6 94,6 p<0,05Липидемические нарушения 38,2 47,7 p<0,05Курение 62,8 6,1 p<0,05Заболевания сердца 12,8 17,8 p<0,05Злоупотребление алкоголем 15,9 7,7 p<0,05Стресс 13,1 18,0 p>0,05Сахарный диабет 5,0 9,1 p<0,05Мерцательная аритмия 4,7 7,0 p>0,05Инфаркт миокарда в анамнезе 3,4 1,8 p>0,05

28


ных мальформаций, выявлено, что, как и при гипер-тонических кровоизлияниях, наивысшая летальность наблюдалась у больных с вентрикулярными кро-воизлияниями (75,0%). На втором месте по частоте летального исхода были пациенты с субарахноидально-паренхиматозными геморрагиями (66,7%) (рис. 6).

Летальность среди больных с неустановленным типом кровоизлияния была равна 50,0%, а среди паци-ентов, перенесших субарахноидальные кровоизлияния – 46,3%. Наименьший уровень летальности, 38,5%, имелся среди больных с внутримозговыми гематомами.

При анализе характера трудовой деятель-ности пациентов со всеми формами нетравматиче-ских внутричерепных кровоизлияний выявлено, что 26,1% больных были работниками физического тру-да, «кабинетный» характер работы отмечен у 11,2% пациентов, 56,6% больных на момент развития ин-сульта официально не работали, 58 человек (4,9%) перенесли геморрагический инсульт, работая на территории автономного округа вахтовым методом.

таким образом, при оценке основных эпи-демиологических показателей геморрагического

инсульта среди жителей Ханты-Мансийского авто-номного округа, выявляются их относительно не-высокие значения. При достоверном превышении ежегодной частоты новых случаев нетравматических внутричерепных кровоизлияний у мужчин над таким же показателем у женщин, уровни заболеваемости и смертности при данном виде ОНМК в ХМАО стати-стически значимо ниже, чем аналогичные показате-ли по РФ, что, очевидно, связано с меньшим средним возрастом жителей изучаемого региона.

Структура геморрагического инсульта среди жителей Ханты-Мансийского автономного окру-га сопоставима с аналогичной структурой по РФ. Частота внутримозговых и субарахноидальных кровоизлияний в структуре всех форм инсультов у жителей изучаемого региона (18,0%), и такая же распространённость по РФ (17,1 %), близки по зна-чению. Структура кровоизлияний, произошедших в результате разрыва артериальной аневризмы или артериовенозной мальформации, отличается от ана-логичной структуры гипертонических кровоизлия-ний с преобладанием частоты субарахноидальных геморрагий на фоне сосудистых аномалий.

Полученные показатели частоты геморраги-ческих инсультов в структуре всех видов инсультов и значение летальности при данном виде ОНМК (55,5%) соответствуют аналогичным показателям, полученным в исследовании, проводимом в 1995-1999 гг. в г. Ханты-Мансийске (17,0% и 56,7%, соот-ветственно) [9].

Ранняя летальность при кровоизлияниях с прорывом крови в желудочковую систему была наи-высшей как при гипертонических геморрагиях, так и при кровоизлияниях на фоне сосудистых аномалий.

Распространённость наиболее значимых фак-торов риска у женщин, перенесших геморрагиче-ский инсульт за исследуемый промежуток времени, достоверно преобладала над аналогичным показате-

Рис. 5. Структура кровоизлияний среди паци-ентов с артериальными аневризмами и арте-риовенозными мальформациями

Рис. 6. Уровни ранней летальности при различных формах внутричерепных кровоизлияний, раз-вившихся у больных с артериальными аневризмами и артериовенозными мальформациями

29


лем у мужчин при большей частоте новых случаев внутричерепных кровоизлияний среди мужского населения автономного округа. Частота встречае-мости АГ у больных с кровоизлияниями на фоне артериальных аневризм и артериовенозных маль-формаций была значительно меньшей, чем такой же показатель при гипертонических кровоизлияниях.

При сравнении показателя распространён-ности АГ у пациентов, перенесших ту или иную форму геморрагического инсульта, полученного в настоящем исследовании и такого же показателя, полученного в эпидемиологическом исследовании 1995-1999 гг. среди жителей г. Ханты-Мансийска (92,0%), являющегося административной столицей автономного округа, выявляется их почти полное совпадение по значению.

Частота встречаемости АГ у больных с не-травматическими внутричерепными кровоиз-лияниями в ХМАО и аналогичный показатель, полученный в мультицентровом исследовании, про-водимом в РФ согласно программе НАБИ, в 2001-2005 гг., близки по значению. Наибольшая частота АГ среди жителей РФ выявлена при ВК (96,3%), по сравнению с аналогичным показателем при ишеми-ческих инсультах (93,3%) и СК (89,2%).

ВыводыЗаболеваемость геморрагическим инсультом

и смертность при данном виде ОНМК среди жите-лей Ханты-Мансийского автономного округа зна-чительно ниже, чем в Российской Федерации, что, по-видимому, связано с меньшим средним возрас-том жителей автономного округа.

При значительно более низких показателях заболеваемости и смертности при геморрагическом инсульте, аналогичной структуре и практически равных значениях распространённости основного фактора риска, артериальной гипертонии, отмеча-ются близкие по значению показатели ранней ле-тальности при нетравматических внутричерепных кровоизлияниях в изучаемом регионе и по РФ (55,5 % и 57,2 %, соответственно).

Ежегодная частота новых случаев гемор-рагических инсультов среди мужчин, постоянно проживающих в автономном округе, значительно превышает аналогичный показатель среди женщин, при меньшей распространённости основных факто-ров риска инсульта у мужчин.

Структура различных форм кровоизлияний, произошедших в результате разрыва артериальной аневризмы или артериовенозной мальформации, несколько отличается от аналогичной структуры гипертонических кровоизлияний. При этом уровни ранней летальности при различных формах крово-излияний той или иной этиологии были близкими между собою.

Распространённость артериальной гиперто-нии у больных, перенесших ту или иную форму вну-тричерепного нетравматического кровоизлияния, проживающих на территории изучаемого региона, более чем в два раза превышает распространённость второго по значимости фактора риска липидемиче-ских нарушений. Частота встречаемости артериаль-ной гипертонии и курения среди лиц, перенесших геморрагический и ишемический инсульт, досто-верно не отличались. Остальные факторы риска зна-чительно больше распространены среди пациентов, перенесших инфаркт мозга.


1. Быковников Л.Д. Кровоизлияния из арте-риальных аневризм мозга // Журн. неврол. и пси-хиатр. им. С.С. Корсакова – 1991. - № 7. – С. 14-19.

2. Виленский Б.С. Современная так-тика борьбы с инсультом.- СПб : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2005. – 288 с.

3. Джеймс Ф. Тул Сосудистые заболе-вания головного мозга. / Перевод с анг. / Под ред. акад. РАМН Е.И. Гусева, проф. А.Б. Гехт / Руководство для врачей : 6 изд. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 608 с. : ил.

4. Евзельман М.А. Ишемический инсульт. – Орёл, 2003. – 255 с. : ил.

5. Кравцов Ю.И., Богданов А.Н. Проспективное исследование эпидемиологии и факторов риска ишемического инсульта в Среднем Приобье // Сосудистая патология нервной системы. 1998. – С. 219-221.

6. Крылов В.В., Лебедев В.В. // Вопросы нейрохирургии 2002; 2:62.

7. Лебедев В.В. и др. Клинико-ангиографические проявления сосудистого спазма в остром периоде разрыва аневризм // Журн. неврол. и психиатр. им. С.С. Корсакова – 1993. - № 3. – С. 22-27.

8. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: Рук. для врачей. – М., 2000.

9. Лебедев И.А. Эпидемиологическая ха-рактеристика мозгового инсульта и влияние метеорологических факторов на его разви-тие в городе Ханты-Мансийске: Автореф. дис. канд. мед. наук. – СПб, 2004.

10. Скворцова В.И., Крылов В.В. / Под ред. / Геморрагический инсульт. - М. : ГЭОТАР, 2008.

11. Neurologie Compact. Leitlinien fur Klinik und Praxis. 3-te Ausgabe. Hrsgb. A. Hufschmidt, C. Lucking. Thieme. 2003. – 588 s.

12. World Health Organization. The World Health Report 2002: Reducing Riscs, Promoting Healthy Life. Available at: http://www.who.int/whr/2002/en/

30


В настоящее время задача прицельного малотравматичного воздействия на образования мозга решается с помощью стереотаксических систем, которые условно подразделяются на рамные и безрамные [1-3]. В рамных системах обязательно наличие стереотаксической рамы, которая жестко крепится на голове пациента с помощью винтов, вворачиваемых в кости черепа. Она является частью системы, с помощью которой осуществляется стереотаксическое наведение. Конструкции рамных систем позволяют локализовать внутримозговые мишени с помощью интраскопических устройств, прицельно подвести к мишени инструмент и оказать на мишень планируемое воздействие. Безрамные системы чаще применяются в стереотаксических навигаторах, основная задача которых - осуществлять запланированный подход к мишени. Операция при этом может проводиться как «закрытым», так и «открытым» способом. Голова пациента в этих системах фиксируется только во время операции с помощью специального устройства (скоба Mayfield) или индивидуальной маски.

В институте мозга человека РАН создана безрамная стереотаксическая система НИЗАН [4-7], которая состоит из стереотаксического манипу-лятора, томографических локализаторов и набора стереотаксических инструментов. Многолетняя экс-плуатация системы показала ряд присущих ей по-ложительных качеств: простота в использовании,

ПРиМенение сТеРеоТаксической сисТеМы ниЗан-М В нейРохиРуРгической ПРакТике

низковолос В. Б., гурчин а. Ф., аничков а.д. Институт мозга человека им. Н.П. Бехтеревой, Санкт-Петербург

steReotactIc sYsteM nIZan-M In neuRosuRgeRY PRactIce

Резюме. Представлена стереотаксическая система НИЗАН-М, которая может быть ис-пользована как в рамном, так и безрамном варианте, легко адаптируется к томографам любой конструкции, обеспечивает возможность многоразового наведения на внутримозговую мишень и объемное планирование операций. С ее помощью выполнены 61 стереотаксическая операция при глиомах, интракраниальных гематомах, ликворных кистах, окклюзионных гидроцифалиях, из них 12 комбинированных операций в качестве первого этапа при наведении на мишень с использовани-ем приемов трассирования и проецирования опухоли на кожу головы. Осложнение имели место в 2 наблюдениях.

Ключевые слова: Стереотаксическая рамная система, безрамная система, внутримозго-вая мишень.

Stereotactic system NIZAN –M is represented with may be used with frame and frameless options and is easily adaptable to tomographs of any design and unsure the possibility for multiple intracranial target aiming and three-dimensional planning of surgical operation. It helped in performing 61 stereotac-tic operations on glyomas, intracranial hematomas, liquoric cysts, occlusion hydrocephalus, 12 of them combined surgeries as the first stage in target aiming with the use methods of tracing and projecting tumor onto the skin of the head. Complications were observed in two cases.

Key words: Stereotactic frame system, frameless system, intracranial target point.

адаптивность и универсальность по отношению к используемым томографам.

Для расширения технологических возможностей системы, в частности обеспечения возможности работы с больными, находящимися в бессознательном состоянии, а также многоразового наведения на объемные внутримозговые образования, создана ее следующая модификация – НИЗАН-М.

Материалы и методы. Это гибридная система, которая может быть

использована как в рамном, так и в безрамном варианте (рис. 1). Кроме устройств, обеспечивающих фиксацию головы пациента индивидуальной маской из термопластика, модифицированная система содержит дополнительно съемные штанги с винтами, позволяющие жестко крепить голову пациента. Жесткое крепление головы пациента дает возможность проведения томографической подготовки и операции на пациентах, находящихся в бессознательном состоянии, на которых невозможно изготовить индивидуальную маску. устройство, моделирующее на фантоме входное отверстие, позволяет осуществлять многоразовое наведение на несколько точек-мишеней через одно фрезевое отверстие.

Процедура локализации внутримозговой мишени с помощью томографа и наведения на нее стереотаксического инструмента осуществляется

31

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011Низковолос В.Б. с соавт.

следующим образом. Голова пациента фиксируется маской или винтами в положении сборки (а), подается в гентри томографа и производится сканирование. Из полученных томограмм выбираются наиболее информативные для внутримозговой мишени. На Кт и ПЭт-Кт томограммах кроме изображения среза головы пациента получаются срезы диагонального локализатора с реперными точками a, b, d, k (рис. 2). Далее координаты внутримозговой мишени в системе координат

томографа определяются с помощью графических программно-математических возможностей управляющего компьютера томографа. Для этого на томограмме головы ставится точка t, обозначающая условный центр стереотаксической мишени. Между изображениями срезов локализатора проводится линия ad, к которой затем проводится перпендикуляр tc. После этого, устанавливая курсор на реперные точки, измеряются расстояния ad, tc, ac, ab, dk, по которым определяются координаты точки-мишени t в плоскости сканирования (x, Y, z).

Полученные с помощью томографа координатные данные преобразуются в систему координат фантома – x1,Y1,z1 (рис. 2 - III), на котором производится моделирование внутримозговой мишени в системе координат фантома.

При проведении стереотаксической подготовки на МРт в маску вклеивают контрастные капсулы-реперы, на основе которых строится затем система координат головы пациента, позволяющая определять координаты любой внутримозговой точки.

По завершении фантомного моделирования на вертикальной стороне фантома закрепляется вторичная рама с дугой (рис. 1б) и, используя степени свободы наводящего устройства, производится нацеливание стереотаксического инструмента на имитатор точки-мишени. После совмещения конца инструмента с имитатором точки-мишени (t), на инструменте фиксируют ограничителем полученную на модели глубину его погружения. Затем вторичная рамка с дугой и направляющим устройством снимается с фантома и переносится на первичную рамку, связанную с основанием аппарата и зафиксированной головой пациента (рис. 1в). После наложения фрезевого отверстия, инструмент погружается в мозг пациента на рассчитанную глубину, при этом кончик инструмента совмещается с точкой-мишенью. Все описанные манипуляции основаны на программных возможностях компьютерного томографа и не требуют дополнительного программно-математического обеспечения.

Применение для фиксации головы пациента индивидуальной маски обеспечивает неизменное положение головы пациента при исследованиях на Кт, МРт, и ПЭт-Кт, что позволяет получать оптимальную диагностическую информацию параллельно с определением координат внутримозговой мишени в системе координат стереотаксического манипулятора. Как видно (рис. 3), на томограммах Кт и ПЭт-Кт кроме головы пациента видны срезы диагонального локализатора, контрастные грани которого являются реперными точками. На МР томограммах в качестве реперных точек используются контрастные для магнитного резонанса капсулы с фармпрепаратом на масленой основе (стрелкой указано изображение реперной точки).

Рис. 1. Три сборки манипулятора НИЗАН-М (внешний вид) (а - томографическая подготовка, б – фантомное моделирование, в – операция)

Рис. 2. Определение координат внутримозго-вой мишени на ПЭТ-КТ и ее моделирование в системе координат фантома. (I – томография, II – измерение линейных параметров, III – расчет координат, IV – фантомное наведение на мишень)

32

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Низковолос В.Б. с соавт.

На фантоме манипулятора можно моделировать не только абстрактную точку-мишень, но и объем новообразования, путем переноса его томографических изображений в натуральную величину на вертикальную пластину. Набор нескольких изображений новообразования, полученных на серии томограмм и перенесенных на вертикальную пластину (каждой томограмме соответствует своя координата Х на фантоме) позволяет моделировать опухоль в пространстве фантома и осуществлять объемное планирование воздействия на опухоль.

Всего в нейрохирургической клинике с применением стереотаксической системы НИЗАН-М выполнена 61 стереотаксическая операция; при глиомах полушарий большого мозга (биопсий и криотомий - 29), внутримозговых гематомах (5), арахноидальных ликворных кистах (11), окклюзионных гидроцифалиях (4), а также при комбинированных вмешательствах, где в качестве первого этапа (наведение на мишень) использовали приемы трассирования (9), или проецирования контура опухоли на кожу головы (3). Осложнения имели место в двух наблюдениях у больных с глиомами. В одном из них после стереотаксической криодеструкции опухоли развился монопарез в руке, в другом случае биопсия опухоли таламической локализации осложнилась кровоизлиянием с формированием стойкого гемипареза. Осложнений с угрозой жизни не отмечено.

обсуждение результатов.Стереотаксическую систему НИЗАН-М

используют в клинике нейрохирургии ИМЧ РАН с 2009 года. Как показал накопленный опыт, с

ее помощью можно осуществлять следующие нейрохирургические вмешательства:

1. Стереотаксическая биопсия часто яв-ляется необходимым элементом хирургического лечения новообразований головного мозга, посколь-ку уточненная морфологическая диагностика по-зволяет определить тактику лечения, выбрать наиболее эффективный и наименее травматичный хирургический метод, а в ряде случаев отказать-ся от хирургического вмешательства. Применение ее приводит к значительному снижению ошибок при выборе адьювантной и радиационной терапии [8-12]. Показательны данные, представленные ис-следователями из нейрохирургической клиники Фрайбургского университета (Германия), в которых приведены результаты 1236 биопсий мозга у паци-ентов с подозрением на интракраниальную опу-холь. По данным гистологического анализа диагноз – опухоль - был установлен в 1008 случаях (81,5%). Подозрение на опухоль отклонено в 164 случаях (13,3%). Из этих данных видно, какой высокий про-цент ошибки может содержать предварительный диагноз [8]. В большинстве случаев, при определе-нии по данным Кт и МРт места забора биопсийного материала, в качестве мишени принимают участки опухоли, наиболее активно накапливающие кон-траст [11].

Отличительной чертой биопсии, проводи-мой в Институте мозга человека, является то, что стереотаксическая подготовка к этой процедуре осуществляется с помощью ПЭт-Кт с радиофарм-препаратом С11 –l метионином. В этом приборе сочетаются высокая разрешающая способность Кт, обеспечивающая точность определения координат внутримозговых структур, с высокой функцио-нальной информативностью ПЭт. В качестве точки - мишени для получения биоптата выбирается зона максимального накопления радиофармпрепарата. Эта зона, как неоднократно отмечалось рядом ис-следователей [13-16], является зоной максимальной пролиферации опухолевых клеток, и, следователь-но, содержит пул наиболее злокачественных клеток, в связи с этим, гистологический анализ материала из этой зоны наиболее точно отражает биологиче-ские особенности опухоли. Биопсия, как правило, проводится с разовым стереотаксическим наведени-ем в объеме опухоли и несколькими заборами ткани по траектории погружения биопсийной иглы.

За анализируемый период с целью уточнения клинического и морфологического диагноза выпол-нено 20 стереотаксических биопсий. В большинстве случаев процесс взятия биопсии сопровождался маркировкой внутримозговых новообразований, ко-торая осуществляется путем имплантации через би-опсийную иглу в целевую точку опухоли титанового шарика диаметром около 2 мм. Имплантированный шарик хорошо виден на рентгеновских снимках и на томограммах, не создавая при этом артефактов. Маркировка новообразований мозга преследует сле-

Рис. 3. КТ (а), совмещенная ПЭТ-КТ (б) и МРТ (в) томограммы головы пациента

33


дующие цели: по маркеру с помощью интраскопии (причем любой) можно визуально убедиться в том, что биопсия взята в нужном месте; маркер очень по-лезен при проведении лучевой терапии, т.к. позво-ляет более точно нацеливаться на мишень пучками высокоэнергетического излучения.

2. Стереотаксическое шунтирование про-водится с разовым наведением инструмента по дан-ным Кт томографа. Шунт с мандреном на фантоме наводится на модель целевой точки, вводится через фрезевое отверстие на отмеченную глубину, после чего мандрен удаляется, и далее манипуляции кате-теризации жидкость-содержащих полостей прово-дятся общепринятым способом. Следует отметить, что стереотаксическая установка шунта, выполнен-ная 4 больным, более точна, и менее травматична.

Стереотаксическая эвакуация внутри-мозговых гематом и ликворных кист является одним из перспективных направлений применения нефункционального стереотаксиса. К настоящему времени в литературе появилось множество сообщений о проведении операций по пункционной и эндоскопической эвакуации внутримозговых гематом [17, 18]. Это обусловлено большим количеством заболеваний, сопровождающихся внутримозговыми гематомами (геморрагические инсульты, травмы и др.). При лечении этих заболеваний решаются такие задачи, как выбор сроков удаления гематом, выбор точки эвакуации, выбор безопасных траекторий подхода к гематоме, применение фибринолитиков, медикаментозное обеспечение и ряд других не менее важных задач. Стереотаксическая эвакуация гематом и кист выполнены 16 больным с помощью манипулятора НИЗАН-М и, изготовленных в лаборатории стереотаксических методов ИМЧ РАН, двухканальных эвакуаторов шнекового типа. Простота и мобильность системы НИЗАН–М позволяет значительно сократить время проведения подобных операций, что особенно важно при экстренной эвакуации гематом.

Локальная стереотаксическая криотомия [19-21] внутримозговых опухолей осуществлена 9 больным после подготовки на томографе, которая заключается в идентификации и пространственной локализации внутримозговых мишеней, определении их топографо-анатомических особенностей. Криотомия проводится с помощью криохирургического аппарата, разработанного в институте мозга человека [19]. Аппарат работает на сухом льде с температурой замораживания 700-750С. Набор криозондов обеспечивает объемы деструкции ткани в диапазоне 0,1 – 6 см3. Важнейшим элементом подготовки является предварительное планирование криовоздействия. Для деструкции внутримозговых мишеней соизмеримых по размерам с размерами зоны замораживания осуществляется однократное криовоздействие с подбором соответствующего криозонда. При больших размерах мишеней,

осуществляется многократное воздействие с целью охватывания объема мишени суммарной зоной нескольких воздействий. Важным фактором успеха операции является высокая повторяемость параметров криовоздействий, что дает возможность планировать деструкцию достаточно больших объемов опухолевой ткани путем суммирования разовых объемов замораживания (рис. 4). Многократное холодовое воздействие производится через одно фрезевое отверстие, благодаря наличию в конструкции фантома имитатора фрезевого отверстия.

В результате мобильности и адаптивности стереотаксической системы НИЗАН-М ее также удобно использовать в комбинированных нейрохирургических операциях, состоящих из стереотаксического и краниотомического этапов. такими операциями, в частности, являются удаление новообразования с предварительным стереотаксическим трассированием, или проецированием томографического изображения опухоли на поверхность головы пациента.

5. Стереотаксическое трассирование предполагает определение оптимальной, наиболее безопасной, траектории подхода к новообразованию. На первом этапе, с помощью стереотаксической системы НИЗАН-М, по данным томографического исследования через фрезевое отверстие, по заранее запланированной траектории в мозг по направлению к опухоли имплантируется катетер, который в таком положении фиксируется. После этого начинается второй этап – с больного снимают фиксирующую маску, его интубируют, выполняют краниотомию, затем, ориентируясь по установленному катетеру, нейрохирург осуществляет подход к новообразованию и удаляет его. Метод применен в качестве первого этапа хирургического лечения у 9 больных, из них - у 5 больных с глиомой, у 2-х больных с метастатической опухолью и у 2-х больных с каверномой. Это позволило обеспечить точный, наименее травматичный доступ к глубоко

Рис. 4. Пример стереотаксического планиро-вания криодеструкции опухоли (а) и резуль-тат лечения глиальной опухоли (б) по данным ПЭТ-исследований

34

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Низковолос В.Б. с соавт.

расположенным опухолям, повышая, таким образом, эффективность и надежность проведения нейрохирургической операции.

6. Стереотаксическое проецирова-ние опухоли на поверхность головы пациента выполнено как первый этап комбинированной нейрохирургической операции трем больным (рис. 5). По данным томографических исследований получают изображение максимального размера опухоли в плоскости, перпендикулярной выбранному направлению доступа к ней. Как правило, положение этих плоскостей, близко к аксиальному. На полученном томографическом изображении опухоли обозначается условная точка-мишень, через нее проводятся вертикальная и горизонтальная линии, после чего зона опухоли обводится контурной линией и в натуральную величину выводится принтером на бумагу. По контуру из бумаги вырезается аппликатор изображения опухоли. На операционном столе голову пациента фиксируют индивидуальной маской в стереотаксическом манипуляторе НИЗАН-М. устанавливая инструмент в направлении точки-мишени, на коже головы пациента ставят точку, через которую проводят две взаимноперпендикулярные линии. Полученный аппликатор опухоли прикладывают на кожу головы пациента таким

образом, чтобы перекрестие, нанесенное на аппликатор, совмещалось с перекрестием, нанесенным на кожу головы пациента с учетом направления осей, и контур аппликатора обводят маркером на коже, проецируя, таким образом опухоль на поверхность головы пациента. После этого маску снимают с головы пациента, убирают стереотаксический аппарат, и далее продолжают операцию в обычном порядке – наркоз, обработка кожи головы, трепанация с ориентированием на полученную проекцию опухоли, доступ и ее удаление.

Предлагаемый способ позволяет сориентировать нейрохирурга в определении оптимальных размеров и траектории операционного доступа и уменьшает травматичность оперативного вмешательства.

Заключение.Стереотаксическая система НИЗАН

зарекомендовала себя как простое и надежное стереотаксическое устройство, пригодное для решения задач малоинвазивной нейрохирургии. Манипуляции по изготовлению маски и фиксации головы пациента не усложняют и не увеличивают по времени процесс томографических исследований, давая в то же время возможность проведения стереотаксических вмешательств. Представленная модификация системы НИЗАН-М обладает широкой универсальностью: она может быть использована как в рамном, так и в безрамном варианте; с ее помощью можно осуществлять объемное планирование воздействия и многократное наведение инструмента; систему можно использовать как для инвазивных, так и для неинвазивных (радиохирургических) стереотаксисических операций. Эти качества системы значительно расширили диапазон ее применения в нейрохирургии – с ее помощью стало возможным проведение стереотаксических операций больным, находящимся в бессознательном состоянии, и осуществление многократных стереотаксических воздействий на внутримозговые мишени большого объема.

Рис. 5. Проецирование опухоли на поверхность головы пациента

35



1. Roberts D.W. A frameless stereotaxie inte-gration of computerized tomographic imaging and the operating microscope/ RobertsD.W., Strohbehn J.W., Hatch J.F. et al. // J. Neurosurgery.-1986.- v.65.-Р. 545-549

2. Shigeja Tanaka Preoperative localiza-tion of brain lesions by magnetic resonance im-aging with a marking device/ Shigeja Tanaka, Koichi Uetsuhara, Tetsuzou Tomosugi et al.// J. Neurosurgery. -1995.-V.82.-№3.-Р. 511-513

3. Семин П.А. Безрамная нейронавигация в хирургии объемных образований головного мозга/ Семин П.А., Кривошапкин А.А., Мелиди Е.Г., Каныгин В.В.// Нейрохирургия.- 2004.-№2.- 20-24 с.

4. Аничков А.Д. Стереотаксические системы/ Аничков А.Д., Полонский Ю.З., Низковолос В.Б. - «НАУКА».-Спб.-2006.-142 с.

5. Низковолос В.Б. Реализация возможностей стереотаксических манипуляторов “Ореол” и “Низан” для решения клинических задач/ Низковолос В.Б. // III Съезд нейрохирургов России.- 2002.- Спб.- 472-473 с.

6. Низковолос В.Б. Стереотаксис в нефункциональной нейрохирургии/ Низковолос В.Б. // Международная научно-практическая конференция «малоинвазивная нейрохирургия» -Спб.- 2006.- 37-55 с.

7. Низковолос В.Б Патент 2125835 Российская Федерация, МПК7 6 А 61 В 6/08. Стереотаксическая система/ Низковолос В.Б., Аничков А.Д.// №94008031; заявл. 02.03.94; опубл. 10.02. 99, Бюл.№4. – 4 с.

8. Ostertag B. Stereotactic biopsy of brain tumor/ Ostertag B., H.D. Mennel, M. Kiesling . // Surg. Neurol. Vol.14.- 1980.-P. 275-283

9. Mundinger F. Stereotactic biopsy of in-tracranial processes/ Mundinger F, Birg W. // Acta Neurochir (suppl) (wien) Vol. 33.- 1984.- P. 219-224

10. Коновалов А.Н. Стандарты, рекомендации и опции в лечении глиальных опухолей головного мозга у взрослых/ Коновалов А.Н., Потапов А.А., Олюшин В.Е. и др.// Вопр. Нейрохирургии.- 2006.-№2.- 3-11-с.

11. Mundinger F. CT stereotactic biopsy for optimizing the therapy of intercranial processes/ Mundinger F. // Acta Neurochir (suppl) (Wien) Vol 35.- 1985. P. 70-74

12. Brucher J.M. Neuropatological diag-nosis with stereotactic biopsies. Possibilities, dif-ficulties and reguirements. / Brucher J.M. // Acta Neurchir.- 1993.-124.- p. 37-39

13. Levivier M. Diagnostic field of ste-reotactic brain biopsy guided by positron emis-sion tomography with 18F fluorodeoxyglucose/ Levivier M., Goldman S., Pirotte B. et al. // J. Neurosurgery.-1995.-v.82.- №3.-p.445-452

14. Alavi J.B. Positron emission tomogra-phy in patients with glioma/ Alavi J.B., Alavi A., Chawluk J. et al .// Cancer.-1988.-62.-p. 1074-1078

15. Медведев С.В. ПЭТ в России: позитронно-эмиссионная томография в клинике и физиологии/ Медведев С.В., Скворцова Т.Ю.,Красикова Р.Н..- 2008.-318 с.

16. Скворцова Т.Ю. Прогностическая характеристика первичных церебральных глиом по результатам ПЭТ с 11С – метионином/ Скворцова Т.Ю., Бродская З.Л., Гурчин А.Ф. // Невский радиологический форум СПб.-2007.- 573 с.

17. Бывальцев В.А. Внутримозговые гематомы: этиопатогенез, классификация, выбор лечебной тактики и возможности использования эндоскопической техники/ Бывальцев В.А., Белых Е.Г. // Эндоскопическая хирургия.-2.-2002.

18. Nasser JA, Falavigna A, Bezerra M et al. Stereotactic fibrinolysys of spontaneous intracere-bral hematoma using infusion of recombinant tis-sue plasminogen activator/ Nasser JA, Falavigna A, Bezerra M et al. // Arq Neuropsiquatr 2002; 60 (2-B): Р.-362–366.

19. Низковолос В.Б. Устройство для криохирургического воздействия/ Низковолос В.Б., Аничков А.Д. // Патент на изобретение N2115377 , заявл. 02.03.1994 г.-опубл. 20.07.1998.- бюл.№20.- 4с.

20. Низковолос В.Б. Криохирургический метод в стереотаксическом лечении опухолей мозга/ Низковолос В.Б.// ИЗВЕСТИЯ СПбГЭТУ «ЛЭТИ».-серия «Биологические системы в медицине и экологии».- вып.2.- 2006.-52-60 с.

21. Парфенов В.Е. Применение селективной локальной стереотаксической криодеструкции в комбинированном лечении глиальных новообразований/ Парфенов В.Е., Мартынов Б.В., Холявин А.И., Низковолос В.Б. // Всероссийская юбилейная научно-практическая конференция «Поленовские чтения».-СПб.-2006.- 215 с.

36


актуальность. Артериовенозные мальфор-мации (АВМ) встречаются в 0,06%-0,11% наблюде-ний среди сосудистых заболеваний головного мозга. Диагностические возможности определяют частоту распространения этой патологии [1]. Среди всех це-ребральных АВМ IV и V градация встречаются от 16 до 35% случаев, проявляются внутримозговыми кровоизлияниями (52-71%), эпилептическими при-падками (23-40%), головными болями и преходя-щими ишемическими атаками [2, 3]. Летальность и грубая инвалидизация, обусловленная АВМ IV V по Spetzler-Martin, составляет 2,1% и 7,8% соот-ветственно. В связи с повышением риска повторных кровоизлияний основной целью хирургического ле-чения является выключение АВМ из кровотока [4, 5, 6].

Критериями, определяющими хирургиче-скую тактику, являются локализация, объем и харак-тер кровоснабжения. Большинство представленных классификаций АВМ можно разделить на 3 кате-гории, учитывающие морфологические характе-ристики, особенности гемодинамики и параметры, важные для хирургического лечения церебральных АВМ.

Данные МР/СКт-ангиографии, селективной ангиографии, ПЭт, цифрового картирования по-зволяют получить полное представление об ан-гиоархитектонике мальформации и прилежащих функциональных зон. Это важно для планирова-ния дифференцированного лечения, а именно эн-доваскулярного, микрохирургического и лучевой терапии.

Вопрос о вмешательствах на АВМ I – III гра-даций по Spetzler-Martin освещен достаточно полно и тактика лечения общепризнанна.

Артериовенозные мальформации IV – V гра-дации по Spetzler-Martin в основном располагаются в функционально значимых зонах, кровоснабжение осуществляется из нескольких сосудистых бас-сейнов. Неудовлетворительные результаты одно-моментного удаления таких АВМ способствовали выработке методики предварительной эмболизации максимально возможного объема мальформации с последующим ее удалением [7, 8].

Для снижения риска ишемических осложне-ний, возникающих при одномоментном выключе-нии таких АВМ из кровообращения, разработана стратегия постепенного сокращения потока через мальформацию [9]. Наиболее адекватным способом выключения АВМ из кровообращения считаются

ЭндоВаскулЯРное лечение Больных с аРТеРиоВеноЗныМи МальФоРМаЦиЯМи IV и V гРадаЦией

По sPetZleR-MaRtInПанунцев В.с., никитин П.и., орлов к.ю., Байрамов Р.Р., гафуров Р.Р.

РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург

многоэтапные суперселективные эмболизации с оценкой функциональной значимости афферентных сосудов [10].

При эндоваскулярном лечении как самостоя-тельном методе, а также с целью предварительной эмболизации перед экстирпацией применяются эм-болизаты – nbCa, OnYx, Glubran. Известна прак-тика использования одномоментного сочетания двух эмболизатов, однако результаты применения такой тактики в литературе не освещены.

Радиохирургия по отношению к АВМ IV и V градации не приемлема в связи с большой площа-дью облучения. Описано ее использование как мето-да лечения после предварительной эндоваскулярной эмболизации [11]. Нами оперированы больные, пере-несшие внутричерепное кровоизлияние после одно-го или несколько курсов протонной терапии.

Есть и приверженцы консервативного ведения больных с АВМ IV–V градацией по Spetzler-Martin, которые считают нецелесообразным вмешательства до первой манифестации заболевания интракрани-альными кровоизлияниями или учащения генера-лизованных эпилептических припадков [12, 13].

К настоящему времени окончательное пред-ставление о тактике лечения больных с АВМ IV–V градацией по Spetzler-Martin остается дискутабель-ным. Это объясняется отсутствием единой точки зрения на проблему представителей микронейро-хирургического направления, эндоваскулярной хи-рургии, радиохирургии, консервативной терапии. Сегодня в эндоваскулярной хирургии церебральных АВМ четко сформулированной интраоперационной тактики при применении различных эмболизатов нет. В настоящее время в РФ выполняется програм-ма, согласно которой создаются и начинают рабо-тать специализированные сосудистые центры, что позволило значительно улучшить диагностику па-тологии сосудов головного мозга. Однако, нет кон-кретных рекомендаций на использование того или иного эмболизата в зависимости от ангиоархитек-тоники АВМ, что послужило причиной проведения настоящего исследования.

Цель исследования – изучение эффектив-ности применения разных эмболизатов и их сочета-ния для лечения больных с АВМ IV–V градацией по Spetzler-Martin.

Материалы и методы.С 2006 по 2010 гг. в отделении хирургии со-

судов головного мозга ФГу РНХИ им. проф. А.Л. Поленова оперированы 37 больных с АВМ IV-V

37

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011Панунцев В.С. с соавт.

градации по Spetzler-Martin. Соотношение женщин и мужчин 1:1 (18 мужчин, 19 женщин). Средний воз-раст больных 30,5 (m=1,73). у 17 пациентов АВМ имела эпилептический, у 9 - геморрагический, у 10 - смешанный и у 1 - ишемический тип течения. На основании селективной ангиографии у 18 больных строение тела мальформации расценено как раце-мозное, у 19 – рацемозно-фистульное. IV градация была у 32, V – у 5 больных. Всем пациентам выпол-нены многоэтапные внутрисосудистые вмешатель-ства: 13 - 2 этапа, 9 – 3 этапа, 8 – 4 этапа, 7 пациентам выполнены 5 и более этапов эмболизаций. Общее состояние пациентов было стабильным, компенси-рованным по витальным функциям.

Всем пациентам проведен стандартный нейрохирургический диагностический комплекс (осмотр неврологом, офтальмологом, отоневроло-гом, терапевтом, применение методов нейровизу-лизации (СКт/СКт-АГ, МРт/МР-АГ), ЭЭГ, тКДГ). Для проведения сравнительного анализа пациенты распределены на две группы: в первую группу вош-ли 13 пациентов, которые были оперированы с при-менением принципов поэтапной эмболизации АВМ и подбора эмболизата с учетом ее ангиоархитекто-

ники. Во вторую группу вошли 24 пациента, для эмболизации которых, гистоакрил и Onyx18 приме-нялись в качестве моноэмболизатов.

Эмболизацию фистульной порции АВМ про-водили с помощью смеси гистоакрила с липиодолом в различных соотношениях в зависимости от скоро-сти потока крови. Для эмболизации компартмента АВМ, имеющего рацемозное строение, использова-ли неадгезивную композицию OnYx18 (eV3). Объем АВМ вычисляли по формуле Канделя Э.И. (1985).

По степени радикальности оперативного вмешательства выделяли: тотальную эмболизацию – 95-100%, субтотальную – 75-94%, частичную 50-74% и выключение из кровообращения менее 50% объема АВМ.

Степень выраженности неврологической симптоматики в отдаленном послеоперационном периоде (через 6 и более месяцев после операции) оценивали по индексу Бартела и шкале исходов Глазго. При этом грубой неврологической симпто-матикой считалось 80 и меньше баллов по индек-су Бартела и 3 балла по шкале исходов Глазго, а умеренно выраженной – 80-90 баллов по индексу Бартела и 4 балла по шкале исходов Глазго. На осно-

Таблица 1Оценка результатов эндоваскулярного лечения

Отличный -тотальная/субтотальная эмболизация без неврологического дефицита

Хороший-тотальная/субтотальная эмболизация с умеренно вы-раженной неврологической симптоматикой;-частичная эмболизация без неврологического дефицита

удовлетворительный

-тотальная/субтотальная эмболизация с гру-бой неврологической симптоматикой;-частичная эмболизация с умеренно выражен-ной неврологической симптоматикой; -эмболизация менее 50% без неврологического дефицита

Плохой-частичная эмболизация с грубой неврологической симптоматикой; -эмболизация менее 50% с умеренно выраженной/ гру-бой неврологической симптоматикой

Таблица 2Степень радикальности выключения АВМ в зависимости от количества этапов и использованного эмболизата

Число этаповРадикальность 2 3 4 5 и более Всего

OnYx (n=4)

вторая группа

тотальная/субтотальная 3 1 4nbCa (n=20)

тотальная/субтотальная 3 3 1 7

Частичная 1 2 2 5Менее 50% 3 2 2 1 8OnYx+ nbCa (n=13)

первая группатотальная/субтотальная 3 4 3 2 13

Всего 37

38

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Панунцев В.С. с соавт.

вании сочетанной оценки степени радикальности выключенной порции АВМ и неврологической сим-птоматики в отдаленном послеоперационном перио-де результат хирургического лечения определяли по методике представленной в табл. 1.

Результаты и обсуждение: Ведущими критериями оценки результатов

лечения АВМ являются радикальность выключе-ния, нарастание очаговой неврологической симпто-матики и послеоперационная летальность. Всем 37 оперированным больным с церебральными АВМ IV–V градацией по Spetzler-Martin, выполнены 122 эмболизации (26 – Onyx, 96 – смесь гистоакрила с липиодолом).

у 13 пациентов (первая группа) применено сочетание 2-х эмболизатов при 47 внутрисосуди-стых операциях.

у 24 пациентов (вторая группа) был использо-ван моноэмболизат: 20 пациентам выполнены 65 эм-болизаций с помощью смеси nbCa с липиодолом, 4 пациентам выполнены 10 эмболизаций с помощью неадгезивной композиции OnYx.

В табл. 2 представлена зависимость степени радикальности выключения АВМ от количества проведенных этапов при использовании той или иной композиции и их сочетания.

Как видно из табл. 2, применение неадгезив-ной композиции OnYx позволяет при меньшем чис-ле этапов достигнуть большей радикальности.

Радикальность эндоваскулярных операций в двух группах больных представлена на рис. 1.

В первой группе тотальная эмболизация до-стигнута у 5 (38.5%) пациентов, субтотальная - у 8 (61.5%). Во второй группе тотальная эмболизация достигнута у 5 (20.8%) пациентов, субтотальная эм-болизация - у 6 (25%), частичная эмболизация вы-полнена 5 (20,8%) пациентам, а выключение менее 50% от объема АВМ произведена у 8 (33,4%).

Результаты эндоваскулярного лечения в двух группах больных представлены на рис. 2.

В первой группе у 9 пациентов (69%) получен отличный результат, у 3 (23 %) – хороший, у 1 (8%) – удовлетворительный. Во второй группе только у 4 пациентов (17%) получен отличный результат, у 14 (58%) – хороший, а у 6 (25%) – удовлетворительный.

Задача нашего исследования заключалась в поиске методики, позволяющей улучшить эффек-тивность лечения таких больных, повысив ради-кальность, снизив инвалидизацию и летальность. Основываясь на классификации АВМ, предложен-ной Медведевым Ю.А. и Мацко Д.Е. (1993), крите-рием выбора тактики явилась ангиорахитектоника тела АВМ. С целью снижения риска повторного кро-воизлияния, первым этапом выполнялась эмболи-зация фистульной порции АВМ с помощью смеси гистоакрила с липиодолом в зависимости от скоро-сти потока крови. Принимая во внимание способ-ность интранидального распространения и легкую управляемость, для эмболизации рацемозной пор-

ции АВМ использовали неадгезивную композицию OnYx, что способствовало достижению большей радикальности за меньшее число этапов.

Несмотря на развитие современных техноло-гий как эндоваскулярной нейрохирургии, микро-хирургии, радиохирургии, выбор тактики лечения больших и гигантских АВМ остается дискутабель-ным. По мнению zhao jz (1994), Yoshimoto t (2002), natarajan SK (2008) необходим мультидисциплинар-ный (комбинированный) подход к лечению данной патологии: предварительная эмболизация АВМ, с последующим микрохирургическим ее удалени-ем. По мнению hernesniemi j. (2010) данная груп-па больных требуют наблюдения, и вмешательства рекомендуются в случае клинического проявления (кровоизлияние). Однако, несмотря на применение новых эмболизатов (OnYx, Glubran), микрохирур-гического инструментария, микроскопов инвалиди-зация и летальность остаются впечатляющими по сравнению с результатами лечения больных с АВМ I-III. По результатам эндоваскулярного лечения 350 пациентов с АВМ и с применением OnYx, леталь-ность при IV-V градации по Spetzler-Martin составил порядка 2,1%, очаговая неврологическая симпто-матика, регрессировавшая на фоне проведенной терапии в течении 4недель – 10%, а грубая инвали-дизация – 7,8% (Saatci I., 2010). В связи с большой площадью воздействия радиохирургия в отношении АВМ IV–V градацией по Spetzler-Martin (Gamma-knife, протонная терапия) остается спорным, исполь-зование ее приемлемо в качестве дополнений после эндоваскулярной максимально возможного объема мальформации (Inoue, hK., 2002). церебральные АВМ I-III градации по Spetzler-Martin оперируются

Рис. 1. Сравнительный анализ радикальности в двух группах

Рис. 2. Сравнительный анализ результатов эндоваскулярного лечения в двух группах

39

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011Панунцев В.С. с соавт.

в этих центрах, частота обращения больных с АВМ IV–V градацией по Spetzler-Martin в РНХИ за по-следнее время увеличилось на порядок (30-35% из всех АВМ). Средний возраст пациентов 40-45 лет.

Отмечается четкая тенденция в улучшении эффективности внутрисосудистой эмболизации АВМ IV–V градацией по Spetzler-Martin при исполь-зовании предложенной методики, о чем свидетель-ствует отсутствие летального исхода в исследуемых группах. Однако, несмотря на это преимуществом предложенной нами методики является повышение радикальности без нарастания неврологического де-фицита, что отражает интегрированная оценка ре-зультатов эндоваскулярных вмешательств.

Заключение. таким образом, проводимые нами исследования позволяют считать, что исполь-зование того или иного эмболизата должно основы-ваться на тщательном анализе ангиографических параметром строения тела мальформации, т.е. ее ангиоархитектоники (включающих характер при-водящих артерий, тело мальформации и характер


1. Никитин, П.И. Принципы хирургии ар-териовенозных мальформаций головного мозга: автореф. … дис. д-ра. мед. наук / П.И. Никитин. – СПб., 2000.

2. Hartmann, A. Risk of endovascular treatment of brain arteriovenous malformations / A. Hartmann, J. Pile-Spellman, C. Stapf et al. // Stroke. – 2002. – V. 33. – P. 1816–20.

3. Mast, H. Risk of spontaneous haemorrhage after diagnosis of cerebral arteriovenous malformation / H. Mast, WL. Young, HC. Koennecke et al. // Lancet. – 2005. – V. 350. – P. 1065–68

4. Mansmann, U. Factors associated with intracranial hemorrhage in cases of cerebral arteriovenous malformation / U. Mansmann, J. Meisel, M. Brock et al. // Neurosurgery. – 2000. – V. 46. – P. 272–81.

5. Soderman, M. Management of patients with brain arteriovenous malformations / M. Soderman, T. Andersson, B. Karlsson et al. // Eur J Radiol. – 2003. – V. 46. – P. 195–205.

6. Hon PP., Ponce FA., Inteention-to-treat analysis of Spetzler-Martin grades IV and V arteriovenous malformations / PP. Hon, FA. Ponce // J Neurosurgery. – 2003. – V. 98. – P. 3-7.

7. Chang, SD. Multimodality treatment of giant intracranial arteriovenous malformations / SD. Chang, ML. Marcellus, MP. Marks et al. // Neurosurgery. – 2003. – V. 53. – P. 1–11.

дренирующих вен), необходимо придерживаться принципов поэтапного выключения мальформации из кровообращения

ВыводыПрименение принципа поэтапного снижения

кровотока остается неизменным при эмболизации АВМ IV-V градации по Spetzler-Martin.

При эмболизации таких АВМ следует учиты-вать ангиоархитектонику с выделением фистульной (быстро потоковой части) и рацемозной (медлен-но потоковой). Применение гистоакрила наиболее удобно при эмболизации фистульной, а OnYx – ра-цемозной порции АВМ.

Применение предлагаемой тактики эмболи-заций позволило улучшить эффективность вну-трисосудистой эмболизации АВМ IV–V градацией по Spetzler-Martin: 1) повысить радикальность опе-рации с 37,5% до 53,8% с одновременным сокраще-нием числа этапов с 4-5 до 2-3; 2) увеличить число отличных и хороших результатов с 75% до 92%, в второй и первой группах соответственно.

8. Zhao, J. Clinical risks and surgical results of patients with arteriovenous malformations / J. Zhao, S. Wang, J. Li et al. // Surg Neurol. – 2005. – V. 63. – P. 156–61.

9. Spetzler R.F., Zabramsky J.M. Grading and staged resection of cerebral arteriovenous malformations / RF. Spetzler, JM. Zabramsky // Clin. Neurosurg. – 1990. – V. 36. – P. 318-337.

10. Valavanis, A. The endovascular treatment of brain arteriovenous malformations. Adv Tech Stand / A. Valavanis, MG. Yasargil // Neurosurg. – 1998. – V. 24. – P. 131–214.

11. Pollock, BE. Patient outcome after arteriovenous malformation radiosurgery management: results based on 5–14 years follow-up study / BE. Pollock, DA. Gorman, RJ. Coffey // Neurosurgery. – 2003. – V. 52. – P. 1291–96.

12. Hernesniemi, J. Natural History of Arteriovenous Malformations / J. Hernesniemi et al. // Neurosurgery. – 2008. – Vol. 63(5). – P. 283-290.

13. Nakaji, P. Management of AVMs / P. Nakaji, P. Gore, R. Spetzler et al. // Neurology India. – 2005. – Vol. 53(1). – P. 14–16.

40


Актуальность: вопросы реабилитации больных с первичными доброкачественными интра-краниальными опухолями остаются до настоящего времени не достаточно изученными.

Цель исследования: изучить возможные пути улучшения реабилитации больных с добро-качественными интракраниальными опухолями в послеоперационном периоде.

Материалы и методы: результаты исследования основаны на 365 наблюдениях, представ-ленных в бюро медико-социальной экспертизы после оперативного и восстановительного лечения.

Результаты: предложены оптимальные пути и методы, позволяющие улучшить показа-тели частичной и полной реабилитации пациентов с доброкачественными интракраниальными опухолями. Подчеркивается важность совместных и скоординированных усилий нейрохирургов, неврологов здравоохранения и неврологов бюро медико-социальной экспертизы.

Заключение: проблемы медико-социальной экспертизы и определения восстановительного лечения должны осуществляться комплексно с участием многих специалистов: нейрохирургов, неврологов, экспертов медико-социальной комиссии, что в конечном итоге позволит провести полноценную реабилитацию больных с первичными доброкачественными интракраниальными опухолями.

Ключевые слова: церебральные доброкачественные опухоли, реабилитация, медико-социальная экспертиза, восстановительное лечение.

Backround: problems of rehabilitation of patients with primary benign intracranial tumours re-main not fully studied.

Purpose: to study possible ways of improving rehabilitation of patients with benign intracranial tumours in the postoperative period.

Materials and methods: results are based on 365 cases of patients, represented in the Bureau of medical and social examination after operation and rehabilitation.

Results: Optimal methods allowing to improve indicators of partial and full rehabilitation of the given patients have been offered. Importance of the joint and coordinated efforts of neurosurgeons, neu-rologists of public health services and neurologists of Health Bureau of medico-social examination is underlined.

Conclusion: Problems of medico-social examination and determination of regenerative treatment should be carried out by a complex of experts: neurosurgeons, neurologists, experts of the medico-social commission that will finally allow to carry complete rehabilitation of patients with primary benign intra-cranial tumours.

Key words: cerebral benign tumors, rehabilitation, medical and social assessment, rehabilitation treatment.

Медико-соЦиальнаЯ ЭксПеРТиЗа и качесТВо жиЗни у Больных с ПеРВичныМи доБРокачесТВенныМи

инТРакРаниальныМи оПухолЯМиПомников В.г., горбунова е.В., камынина и.е.

Маслова л.н., гоголева е.а., Тастанбеков М.М., кияшко с.с.Институт усовершенствования врачей-экспертов, Санкт-Петербург


MeDIco-socIal exPeRtIse anD QualItY of lIfe In PatIents wIth PRIMaRY benIgn IntRacRanIal tuMoRs.

Pomnicov V.g., gorbunova e.V., Kaminina I.e., Maslova l.n., gogoleva e.a., tastanbekov M.M., Kiiashko s.s.

Реабилитация при любых церебральных опу-холях представляет собой важную и многогранную проблему современной медицины [1]. В настоящее время реабилитация рассматривается как одно из приоритетных направлений государственной поли-тики в отношении инвалидов, обеспечивающей им

условия по интеграции в общество и возможности по реализации их конституционных прав [2, 5, 10].

Из доклада «Население России 1999 г.» [4] следует, что суммарные потери от заболеваемости и инвалидности в России составили почти 273 млрд. рублей, в том числе выплаты по социальному стра-

41

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011Помников В.Г. с соавт.

хованию в связи с инвалидностью – 12,562 млрд. ру-блей, а упущенная выгода в связи с инвалидностью – 26,220 млрд. рублей.

Опухоли нервной системы составляют около 10% от общего числа новообразований человеческо-го организма. По данным эпидемиологических ис-следований, проведенных в разных странах, частота первичных опухолей центральной нервной системы со став ляет от 5,0 до 13,9 на 100 тыс. населения [2, 5, 7, 8].

Социальное значение новообразований центральной нервной системы определяется их распространенностью, молодым возрастом боль-шинства больных, тяжестью патологии в связи с прогрессирующим характером течения заболева-ния и летальным исходом при неэффективности или невоз можности хирургического и лучевого лечения, многообразием и тяжестью нарушений функций в послеоперационном периоде даже при доброкаче-ственных опухолях.

Следует отметить, что, несмотря на посту-пательное развитие нашего обще ства, сохраняется недостаточный уровень медицинской грамотности населения, низкая онкологическая настороженность медицинского персонала, недостаточность техниче-ского оснащения нейрохирургической службы, от-сутствие доступного скриннингового исследования, неудовлетворительный уровень диагностики, обе-спечения больных лучевой и химиотерапией. Всё это требует улучшения организации медицинской и медико-социальной помощи больным, в том числе и с доброкачественными первичными церебральны-ми опухолями.

Целью работы являлось совершенствование программы реабилитации больных с первичными доброкачественными церебральными опухолями совместно с нейрохирургами системы здравоохра-нения и неврологами бюро медико-социальной экс-пертизы, с учётом времени диагностики с помощью методов нейровизуализации головного мозга и ди-намики категорий ограничения жизнедеятельности, в отдельно взятом регионе Российской Федерации (Самарская область).

Материал и методы. Проведен анализ за-болеваемости больных с доброкачественными опу-холями головного мозга, представляемых в бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) из органов здравоохранения в послеоперационном периоде или после курса комплексного лечения с 2005 по 2008 годы, проанализированы существующие формы и варианты оказания медицинской и социальной по-мощи больным и инвалидам, варианты и возможно-сти комплексной реабилитации.

За 4 года нами изучено 365 больных с пер-вичными доброкачественными церебральными опухолями, впервые выявленных при обследова-нии и лечении в нейрохирургических стационарах Самарской области и Федеральных медицинских

центрах. Анализу подвергались больные, выжив-шие в послеоперационном периоде.

Результаты и обсуждение. Диагноз первич-ной доброкачественной церебральной опухоли в 350 (95,9%) случаях установлен интраоперационно, а в остальных случаях - на основании общности заклю-чений узких специалистов, данных рентгенологиче-ских, нейровизуализационных и дополнительных методов обследования, а также с учётом динами-ки наблюдения. Более 50% больных с первичными доброкачественными церебральными опухолями были в трудоспособном возрасте до 60 лет.

уровень организации оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе следует признать недостаточно хорошим из-за позднего направления больных к неврологам и нейрохирургам даже при наличии специфических жалоб в течение длитель-ного времени. Нередко это связано с отсутствием преемственности в деятельности врачей первично-го звена и некачественным ведением медицинской документации.

Ранняя диагностика церебральных опухо-лей небольших размеров не превышает 26-30%. Одной из причин поздней ди агностики опухолей для большой части населения России является не-достаточная доступность нейровизуализационных методов исследования. Чаще всего правильный диагноз устанавливали, когда опухоль достигала больших размеров, что снижает возможность реаби-литации данной группы больных.

Из гистологически верифицированных пер-вичных доброкачественных опухолей головного мозга (исключая аденомы гипофиза и большинство неврином небольших размеров) в 37,4% случаев раз-меры опухоли превышали 5 см в диаметре, в 48% - составляли от 3-х до 5см, в 13,7% - менее 3 см; в 2 случаях опухоли были до 1 см в диаметре.

В структуре первичных доброкачественных церебральных опухолей преобладали астроцитомы и менингиомы (121и 114 случаев соответственно); у 70 больных диагностирована аденома гипофиза и у 31 –невринома VIII нерва, а в остальных 29 случа-ях имели место краниофарингиомы, эпендимомы, ангиоретикуломы.

Первичные церебральные доброкачествен-ные опу холи в 84,6% локализовались супратен-ториально, в 14,6% - субтенториально; опухоли, располагающиеся как над-, так и под намётом моз-жечка отмечались лишь в 0,8% всех наблюдений. Наиболее часто встречались менингиомы конвекси-тальной локализации– 28,1%, задней черепной ямки – 24,6%; парасагиттальной – 21,9%, базальной лока-лизации – 14,9%; скат, кавернозный и поперечный синусы, клиновидные отростки – 8% и желудочко-вая локализация - 3,5%. Доброкачественные астро-цитомы наблюдались в 74% случаев в полушариях большого мозга.

Среди первых клинических симптомов за-болевания при разных гистологических типах пер-

42

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Помников В.Г. с соавт.

вичных церебральных опухолей головного мозга или его оболочек выявлено, что головная боль у больных с астроцитомами встречалась в 37% слу-чаев, у больных с менингиомами – в 36% случаев. Эпилептическими припадками болезнь манифести-ровала у больных с менингиомами в 29,8%, у боль-ных с астроцитомами – в 42,7% случаев.

При поступлении в стационар клиническая картина заболевания у больных с субтенториальной локализацией опухоли проявлялась общемозговой и очаговой симптоматикой даже при небольших раз-мерах новообразования. При полушарных опухо-лях неврологическая симптоматика нередко была обусловлена большими или гигантскими размерами новообразования. такая особенность течения забо-левания объясняется анатомическим строением ин-тракраниального пространства.

тотальное удаление первичных церебраль-ных доброкачественных опухолей выполнено у 58,9%; субтотальное – у 30%; частичное – у 11,1% больных.

Объём оперативного вмешательства зависел от гистологического типа опухоли, её локализации и направления роста. Из общего числа пациентов с первичными доброкачественными церебральными опухолями, нуждающиеся после операции в луче-вой терапии, лишь 52 % больным проведен данный вид лечения.

Выживаемость больных с астроцитомами более 1 года составила 90% (без учёта больных, умерших в раннем послеоперационном периоде и не представляемых врачами лечебных учреждений в бюро МСЭ), более 2-х лет- 75%, более 3-х лет - 70%, более 4-х лет – 63,7%. Выживаемость больных с ме-нингиомами более 1 года составила 100% (без учёта ранней послеоперационной летальности), от 2 до 4 лет - 98,7%. у больных с аденомами гипофиза и не-вриномами выживаемость в течение 4-х лет соста-вила 100%.

По данным ряда авторов опухоли нервной системы являются причиной инвалидности у 7,7% больных с заболеваниями нервной системы. Даже ранняя диагностика и оперативное лечение позволя-ют социально адаптировать и вернуть к прежней ра-боте не более 30-60% таких больных [3], что нередко обусловлено возникающими тяжелым нарушением функций в послеоперационном периоде.

По нашим данным значительное ограничение жизнедеятельности и тяжелая инвалидность в тече-ние первого года наблюдалась у 30-40% больных, оперированных по поводу церебральных опухолей из-за позднего срока установления клинического диагноза и сложностей последующего оперативного лечения. При тотальном удалении доброкачествен-ных церебральных опухолей активное восстано-вительное лечение позволяет реабилитировать в течение 2-4 летнего периода не менее 50-60% инвалидов.

Определение «тяжёлой» группы инвалид-ности у больных после операции нередко связано с поздней диагностикой опухоли и с клиническим течением заболевания в дооперационном периоде.

По нашим данным 58 больным трудоспо-собного возраста с доброкачественными цере-бральными опухолями после операции не было проведено санаторно-курортного лечение при от-сутствии противопоказаний.

Оценкой эффективности лечения является качество жизни больного, которое нередко раз-личается у больных и специалистов. тем не менее, важно, как сам больной оценивает свое качество жизни. Основными принципами реабилитации при церебральных опухолях является индивидуаль-ный подход к каждому больному, непрерывность, последовательность, преемственность и комплекс-ность реабилитационных мероприятий с учётом психологического состояния пациента. По нашим данным 84% нейроонкологических больных нужда-ются в психологической помощи. Психологическую реабилитацию целесообразно начинать с момента установления диагноза, причем данный аспект реа-билитации должен быть направлен не только на яв-ную положительную оценку результатов лечения и реабилитации в целом, но и на корректировку (разъ-яснение) для больного возможных осложнений, воз-никающих в процессе того или иного вида лечения. Сложность этой проблемы объясняется трудностя-ми прогнозирования течения заболевания в каждом конкретном случае, возможностью развития реци-дивов и осложнений.

Большое значение имеет трудовая направлен-ность больных после проведенного оперативного ле-чения по удалению доброкачественной опухоли, его желание вернуться к активной жизни. Наиболее бла-гоприятные результаты при проведении реабилита-ции получены у больных трудоспособного возраста, поступивших в нейрохирургические стационары в стадии компенсации, которым проведено тотальное удаление опухоли и которые получили необходимое комбинированное лечение. Хорошая реабилитация достигается чаще у лиц, имеющих относительно вы-сокий образовательный ценз в профессии, связан-ной с интеллектуальной и инженерно-технической деятельностью, а также с нетяжёлым физическим трудом.

При церебральных опухолях реабилитаци-онные мероприятия следует рас сматривать с двух позиций: с одной – это мероприятия, направленные на восстановление функций, социального, психо-логического статуса и интеграцию в общество, а с другой – мероприятия в виде медико-социальной помощи, на которую Правительство РФ в настоящее время выделяет значительные средства [1, 3, 5, 9].

Важнейшим звеном в системе реабилитации инвалидов с церебральными опухолями является профессиональная реабилитация, направленная на возвращение инвалида к общественно-полезному

43

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011Помников В.Г. с соавт.

труду в соответствии с его состоянием жизнедея-тельности. При этом важное место принадлежит специалистам именно медико-социальной экспер-тизы, определяющим наличие показаний у инва-лида к его трудовой деятельности. Необходимым звеном в решении этого вопроса является профес-сиональная ориентация и профессиональный отбор, обеспечение инвалидов техническими средствами реабилитации для труда, а также формирование по-ложительной установки на профессиональный труд, позволяющий инвалиду стать полноценным членом общества. В свою очередь, это невозможно сделать без определённых изменений приоритетов в нашем обществе на современном переходном этапе раз-вития. Показанный и доступный труд для любого инвалида должен быть престижным и выгодным. только изменение психологических установок с по-требительских на созидательные могут существен-но изменить ситуацию с огромным количеством инвалидов в стране на фоне сохраняющихся низких показателей реабилитации.

Заключение. Реабилитация больных и ин-валидов с церебральными опухолями, вопросы определения категорий ограничения жизнедеятель-ности и трудоспособности, дальнейшего трудоу-стройства – это важнейший комплекс мероприятий, которые необходимо поэтапно проводить в течение нескольких лет совместными усилиями служб здра-воохранения и МСЭ, даже после благоприятного

хирургического лечения, для получения положи-тельных результатов включения пациента в труд и улучшения его качества жизни.

таким образом, за 4 года наблюдения ча-стично реабилитировано 137 (37,5%) больных с первичными доброкачественными церебральными опухолями, прошедшими комплексную реабили-тацию. Полностью восстановили нарушенную тру-доспособность за эти же сроки 52 (14,2%) пациента. Процент частичной и полной реабилитации после лечения церебральных доброкачественных опухо-лей составил 51,7%.

установление диагноза первичной церебраль-ной опухоли (астроцитом и менингиом) с помощью методов нейровизуализации в настоящее время в Самарской области производится достаточно в позднем периоде, когда опухоль нередко достигает больших и гигантских размеров.

Больным с первичными церебральными опухолями на всех этапах лечения и реабилитации показаны методы психологической помощи, что значительно улучшает их состояние жизнедеятель-ности и улучшает качество жизни.

трудовая адаптация и реабилитационные ме-роприятия у больных с первичными церебральными опухолями при компенсированном послеопераци-онном течении особенно необходимы в профессиях интеллектуального или инженерно-технического труда.


1. Шестаков В.П., Лебедева Н.Н., Николаева Н.В., Гарьяков A.A. Оценка эффек-тивности медицинских аспектов комплекс-ной реабилитации инвалидов // Комплексная медико-социальная реабилитация инвалидов. М 2004. С. 79-181.

2. Низовцева О.О. О влиянии реабилита-ционных мероприятий на демографическую си-туацию в Самарской области // Низовцева О.О., Качелин И.В., Зикунов В.В. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2002. - №4. – С. 23-25.

3. Прохоров А.А. Опухоли нервной систе-мы // Прохоров А.А., Макаров А.Ю. Клиническая неврология с основами медико-социальной экс-пертизы – СПб, 2006. – С. 277-291.

4. Прохоров Б.Б. Население России 1999. // Седьмой ежегодный доклад Центра демогра-фии и экологии человека. – М.: Книжный дом «Университет», 2000. – С. 100-102.

5. Справочник по медико-социальной экс-пертизе и реабилитации // ред. Коробов М.В., Помников В.Г. – СПб.: Гиппократ, 2010. – 1026 с.

6. Тиглиев Г.С. и др. Внутричерепные менингиомы // Тиглиев Г. С., Олюшин В. Е., Кондратьев А. Н. // Санкт-Петербург: Изд. РНХИ им. проф. А. Л. Поленова , 2001.- 560 с., ил.

7. Коробов М.В., Помников В.Г. Справочник по медико-социальной эксперти-зе и реабилитации. СПб: Гиппократ, 2003. С. 427-430,

8. Муратова СМ Социально-гигиенические аспекты инвалидности, медико-социальная экспертиза и реабилитация инвалидов, оперированных по поводу доброка-чественной опухоли мосто-мозжечкового угла: Автореферат к.м.н, М. 2001. 19 С.

9. Королёва Т.В. Особенности медико-социальной реабилитации инвалидов вследствие опухолей головного мозга // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. – 2005. - № 4. – С. 11-13

10. Гусев Е.И., Коновалов АН., Гехт А.Б, Реабилитация в неврологии // Кремлевская ме-дицина. 2001, № 5. С. 29-32.

44


Введение. травматическое повреждение головного мозга остается одной из ведущих при-чин летальности и инвалидизации во всем мире. Внедрение в практику лечения черепно-мозговой травмы (ЧМт) методов компьютерной диагностики и интенсивной терапии, в том числе направленной на профилактику вторичных повреждений, позво-лило снизить раннюю летальность, однако карди-нально не улучшило результатов неврологического восстановления последствий ЧМт [1].

Недавние экспериментальные исследова-ния продемонстрировали, что травма головного мозга стимулирует ангиогенез и нейрогенез [2, 3]. указанные процессы способствуют спонтанному восстановлению, а их усиление улучшает невроло-гические исходы при травматическом повреждении

МоБилиЗаЦиЯ косТно-МоЗгоВых cD34+cD45+ геМоПоЭТических ПРедШесТВенникоВ у Больных с

чеРеПно-МоЗгоВой ТРаВМойчерных В.а.1, ступак В.В.1, Фонин В.В.3, Шишлов П.е.3, Пронкина н.В.2, Шевела

е.Я.2, леплина о.ю.2, черных е.Р.2, останин а.а.2

1НИИ травматологии и ортопедии,2Институт клинической иммунологии,

3Муниципальная городская клиническая больница №1, Новосибирск

MobIlIZatIon of bone MaRRow-DeRIVeD cD34+cD45+ heMatoPoIetIc PRogenItoRs In PatIents wIth tRauMatIc bRaIn InJuRY

chernykh V.a., stupak V.V., fonin V.V., shishlov P.e., Pronkina n.V., shevela e.Ya., leplina o.Yu., chernykh e.R., ostanin a.a.

Резюме. Настоящая работа посвящена исследованию мобилизации CD34+45+ костно-мозговых гемопоэтических предшественников (КМ-ГП) у больных с черепно-мозговой травмой (ЧМТ). Выявлено достоверное возрастание в периферической крови абсолютного количества CD34+ CD45+ клеток на 1-2 сутки после ЧМТ. Эффективность мобилизации КМ-ГП была досто-верно выше в группе больных до 40 лет, и относительное содержание CD45+CD34+ клеток нахо-дилось в обратной зависимости от возраста пациентов (r=-0,54, P=0,039). Возрастание КМ-ГП выявлялось у больных независимо от степени тяжести ЧМТ. Однако у больных с отсутствием возрастания CD45+CD34+ клеток частота неблагоприятных исходов была достоверно выше, чем в подгруппе больных с повышенным количеством КМ-ГП (pТМФ=0,047).

Ключевые слова: костно-мозговые CD34+CD45+ гемопоэтические предшественники, мо-билизация, черепно-мозговая травма

Mobilization of CD34+CD45+ bone marrow-derived hematopoietic progenitors (BM-HPs) in patients with traumatic brain injury (TBI) has been investigated. The data obtained revealed the significant increase of CD34+CD45+ cell number in the peripheral blood of patients during the first 1-2 days after TBI. The mobilization efficacy was higher in patients <40 years old and the percentage of CD34+CD45+ cells reversely correlated with patient’s age (r=-0.54, p=0.039). Enhancement of BM-HPs was registered both in mild/moderate and severe TBI and did not depend on Glasgow Coma Scale score. However patients with failure of CD34+CD45+ cells mobilization were characterized by the higher frequency of unfavorable outcomes than patients with increased number of BM-HPs (pТМФ=0,047).

Key words: bone marrow-derived CD34+CD45+ hematopoietic progenitors, mobilization, trau-matic brain injury

головного мозга [2, 4]. Кроме того, выяснилось, что важную роль в инициации ангиогенеза и нейрогене-за играют CD34+ костно-мозговые гемопоэтические предшественники (КМ-ГП). Повреждение тканей является сигналом для мобилизации CD34+ клеток из костного мозга в периферическую кровь, откуда КМ-ГП мигрируют в очаг поражения под действием хемоаттрактантов [5, 6]

участие CD34+ КМ-ГП в стимуляции ре-паративных процессов объясняется несколькими механизмами и в первую очередь активацией неова-скуляризации. Образование новых сосудов в повреж-денной ткани у взрослого человека происходит за счет двух процессов – ангиогенеза (когда капилляр-ная сеть образуется из предсуществующих сосудов за счет деления и миграции зрелых эндотелиальных

45

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011Черных В.А. с соавт.

клеток) и васкулогенеза (образование новых сосудов из эндотелиальных предшественников) [7]. Будучи гетерогенной, популяция CD34+ КМ-ГП содержит не только стволовые и прогениторные кроветвор-ные клетки, но и эндотелиальные предшественники (ЭП), опосредующие васкулогенез [7, 8]. Кроме того, CD34+ КМ-ГМ продуцируют различные ростовые и ангиогенные факторы, способные активировать ан-гио- и васкулогенез [9, 10]. Исследования в модели ЧМт у животных продемонстрировали значимое возрастание CD34+ клеток в периферической крови после мозговой травмы с последующим накоплени-ем в зоне повреждения и включением этих клеток в формирующиеся сосуды [11]. Причем усиление мо-билизации ЭП или трансплантация костномозговых клеток улучшала неврологические исходы [12, 13].

Важно отметить, что образование новых со-судов в мозговой ткани сопряжено с активацией нейрогенеза. В постнатальном периоде нейраль-ные стволовые клетки локализованы в нейроваску-лярных нишах и их функционирование во многом определяется взаимодействием с эндотелиальными клетками и продуцируемыми ими факторами [14, 15]. Поэтому формирование новых сосудов неиз-бежно активирует нейрорегенеративные процессы (нейрогенез и синаптогенез), которые улучшают функциональное восстановление [16, 17]. участие CD34+ КМ-ГП в активации нейрогенеза обуслов-лено также продукцией широкого спектра ро-стовых факторов [10], способных рекрутировать нейральные стволовые клетки, стимулировать пролиферацию нейральных предшественников и обеспечивать выживаемость стволовых клеток на этапах их созревания.

Наконец, еще один механизм участия КМ-ГП в регуляции репаративных процессов может быть связан с иммунорегуляторной/супрессорной актив-ностью CD34+ клеток [18]. учитывая важную роль нейровоспалительной реакции в нарушении гема-тоэнцефалического барьера и развитии вторичных повреждений [19], ограничение воспалительного от-вета может благоприятствовать восстановительным процессам.

Мобилизация CD34+ клеток у человека наи-более исследована при инфаркте миокарда и ишеми-ческом инсульте. Полученные результаты выявили прямую сопряженность между количеством СD34+ предшественников и неврологическим восстановле-нием при ишемическом инсульте и обратную кор-реляцию с числом эпизодов нарушения мозгового кровообращения [20, 21 22]. В то же время количе-ство CD34+ предшественников у больных с ЧМт и их значение при ЧМт практически не исследовано. Между тем, учитывая важную роль ангиогенеза и нейрогенеза в репарации нервной ткани при травма-тических повреждениях, популяция CD34+ клеток может отражать репаративный потенциал и являть-ся биомаркером неврологического восстановления у больных с ЧМт.

Исходя из вышеизложенного, целью ра-боты стало исследование содержания CD34+ клеток и их сопряженности с некоторыми клинико-лабораторными показателями при ЧМт.

Материалы и методы. В исследование были включены 18 пациентов (15 мужчин и 3 женщины) с закрытой ЧМт в возрасте от 22 до 73 лет (сред-ний возраст 42 ± 3,6). у всех пациентов по данным Кт диагностировались ушибы головного мозга раз-личной степени тяжести. Девять пациентов име-ли легкую (бал тяжести по Шкале Комы Глазго от 13 до 15), три – среднетяжелую (9 – 12 баллов) и 6 – тяжелую (≤8 балла) ЧМт. у 8 из 18 пациентов имелись переломы костей черепа, в 6 случаях диа-гностировалось сдавление острой субдуральной- и в 2-х - эпидуральной гематомами; 3 пациента имели субарахноидальное кровоизлияние. Восемь паци-ентов были прооперированы, остальные получали конcервативное лечение. Обследование больных включало оценку уровня сознания по Шкале Комы Глазго (ШКГ), компьютерную томографию голов-ного мозга с оценкой категории повреждений в со-ответствии с 6-ти бальной классификацией Marshall (1991 г.), неврологическое обследование, анализ кро-ви. у всех пациентов также регистрировалось на-личие и выраженность системного воспалительного ответа (СВО). Состояние больных при выписке оце-нивали по 5-бальной шкале исходов Глазго (ШИГ). Контрольную группу составили 13 сопоставимых по полу и возрасту здоровых доноров.

Гемопоэтические костно-мозговые предше-ственники оценивали в лейковзвеси, которую по-лучали из периферической гепаринизированной крови путем отстаивания крови при 370С в течение 40 мин. Количество КМ-ГП определяли методом 2х-цветной проточной цитофлюориметрии на про-точном цитометре faCS Calibur (becton Dickinson, США) с использованием программы СellQuestpro по содержанию CD45+CD34+ клеток используя pe-меченные анти-CD34 и fItC-меченные анти-CD45 моноклональные антитела (bD pharMingen, San Diego,Ca, США) и выражали в виде процента среди всех лейкоцитов в соответствии с рекомендациями международного общества гемотерапии (IShaGe, 1996). Оценку КМ-ГП проводили в первые 2 сут (но не ранее, чем через 8 ч после травмы) после получе-ния письменного информированного согласия паци-ента или его родственников.

Мононуклеарные клетки (МНК) выделяли из гепаринизированной венозной крови стандар-тно в градиенте плотности фиколла-верографина. Относительное содержание различных субпопуля-ций лимфоцитов (СD3, -4, -8, -16, -20) и моноцитов с экспрессией hla-Dr-молекул определяли мето-дом проточной цитофлюориметрии с использова-нием соответствующих моноклональных антител («Сорбент», Москва). Для оценки пролиферации лимфоцитов МНК культивировали в 96-луночных круглодонных планшетах в полной культуральной

46

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Черных В.А. с соавт.

среде в отсутствие (спонтанная пролиферация) и присутствие т-клеточного митогена конканавали-на А (КонА, 15 мкг/мл, Sigma). Интенсивность про-лиферации оценивали через 72 часа по включению 3Н-тимидина (1 мкКю/лунку), добавленного за 18 часов до окончания культивирования. Митогенную реактивность лимфоцитов выражали в виде ин-декса влияния (ИВ), отражающего отношение

КонА-стимулированной пролиферации к уровню спонтанной пролиферации. Показатель функцио-нальной активности нейтрофилов (ПАН) оценивали по способности клеток лейковзвеси к спонтанной и индуцированной зимозаном продукции перекиси водорода.

Математическую обработку данных прово-дили при помощи параметрических и непараме-

Таблица 1Содержание КМ-ГП в подгруппах пациентов ЧМТ в зависимости от возраста

Параметр < 40 лет (n=7) ≥ 40 лет (n=8) pВозраст ( лет) 31±2,3 (29) 55,6±3,4 (54) pu =0,0003

Балл по шкале ШКГ 11 ± 1,9 (13) 12 ± 1,7 (14,5) pu=0,56Количество больных со сред-нетяжелой/тяжелой ЧМт (≤12 баллов по ШКГ)

42,8% 37,5% pтМФ =1,0

Количество больных с 2 и бо-лее признаками СВО 57% 62,5% pтМФ =1,0

CD45+CD34+ (%) 0,078 ± 0, 027(0,04)

0,049 ± 0,034(0,018) pu =0,024

CD45+CD34+ (кл/мл) 8700 ± 1894(8400)

4225 ± 1798(1750) pu =0,037

Количество больных с повышен-ным уровнем CD45+CD34+ клеток (> 2900 кл/мл)

100% 25% pтМФ=0,007

Примечание: данные представлены в виде M ± S.E., в скобках – медиана. pU - критерий Вилкоксона-Манна-Уитни, рТМФ – точный метод Фишера

Таблица 2Тяжесть и исходы ЧМТ в подгруппах больных, различающихся по эффективности мобилизации КМ-ГП

ПациентыКМ-ГПx103кл/мл

Балл по ШКГ

Хирур. лечение

Категория тяжести по Кт1

Факторы вторичного повреждения Исходбаллпо ШИГ

Внутричереп. гипертензия

Дислокационный с-м

Артериальная гипотензия

Подгруппа I, КМ-ГП >2,9x103/мл1 8,4 5 + 5 + + + 42 3,2 8 + 5 + + - 53 12,5 3 - 6 + + + 14 11,6 5 + 5 + + + 4Подгруппа II, КМ-ГП <2,9x103/мл1 1,6 4 + 5 + + + 12 1,6 4 + 5 + + + 13 1,6 3 + 5 + + + 14 2,9 3 + 5 + + + 15 2,2 12 + 5 + + - 3

Примечание: Внутричерепная гипертензия и дислокационный синдром оценивались по данным КТ. Артериальная гипотензия диагностировалась при снижении систолического АД ниже 90 мм рт. ст. Оценка тяжести повреждения по данным КТ проводилась в соответствии с классификаци-ей Marshall (1991 г)

47


трических методов с использованием программных пакетов для статистической обработки Statistica 6.0 (StatSoft). Для оценки значимости различий между подгруппами больных использовались точный кри-терий Фишера для дискретных переменных и кри-терий Вилкоксона-Манна-уитни – для непрерывных

переменных. Для исследования корреляционных взаимосвязей между признаками в группах больных использовался коэффициент корреляции Спирмена.

Результаты. Оценка КМ-ГП в перифериче-ской крови 13 здоровых доноров показала, что от-носительное содержание CD45+CD34+ клеток во фракции лейкоцитов составляет минорную долю (в среднем 0,03 ± 0,006%), а абсолютное количество этих клеток варьирует от 600 до 2900 кл/мл. Оценка КМ-ГП в периферической крови больных ЧМт, проводимая через 14,5 ± 2,1 ч (от 9 до 48 ч) после травмы, выявила тенденцию к увеличению отно-сительного количества (до 0,056 ± 0,01%, рu=0,73) и статистически достоверное возрастание абсолютно-го содержания CD45+CD34+ клеток до 5600 ± 1200 кл/мл (рис. 1, рис. 2.)

Из данных рис. 1 видно, что, несмотря на воз-растание численности КМ-ГП в целом по группе больных ЧМт, абсолютное количество CD45+CD34+ клеток, выходящее за верхнюю границу физиологи-ческой нормы (более 2900 кл/мл), регистрировалось только у 9 из 18 пациентов. таким образом, эффек-тивная мобилизация КМ-ГП в первые двое суток после травмы наблюдалась только у половины боль-ных ЧМт.

В литературе имеются данные, свидетель-ствующие, что с возрастом эффективность мо-билизации костно-мозговых предшественников снижается [21]. Чтобы выяснить, насколько коли-чественные различия КМ-ГП у отдельных больных связаны с возрастным фактором, было проведено сравнительное исследование CD45+CD34+ клеток в группах пациентов до 40 и ≥40 лет. В анализ были

Рис. 1 Абсолютное количество CD34+ CD45+ КМ-ГП в периферической крови здоровых до-норов (n=12) и больных ЧМТ (n=18)Данные представлены в виде индивиду-альных значений (точки) и медиан (линия). ## рU=0,006 –достоверность различий по сравнению с донорами (U критерий Вилкоксона-Манна-Уитни)

Рис. 2. Гистограммы распределения CD34-позитивных КМ-ГП (FL2-H канал) среди CD45+ клеток крови Представлены индивидуальные гистограммы распределения циркулирующих CD34+ CD45+клеток у здорового донора (Б) и больного ЧМТ (А). Относительное содержание CD34+CD45+ КМ-ГП у здорового донора составило 0,02%, у больного ЧМТ – 0,23%.

48


включены все больные за исключением 3 пациен-тов с тяжестью комы 3-4 балла, которые умерли в течение первых 3-4 суток. Как видно из данных табл. 1, пациенты до 40 лет характеризовались бо-лее высокой интенсивностью мобилизации КМ-ГП, что проявлялось достоверно более высоким относи-тельным и абсолютным содержанием CD45+CD34+ клеток и большей частотой встречаемости больных с повышенным содержанием КМ-ГП по сравнению с пациентами старше 40 лет. Важно отметить, что сформированные подгруппы больных не разли-чались по средним показателям уровня сознания (балл по ШКГ) и по доле больных со среднетяжелой и тяжелой ЧМт и частоте развития СВО, что ука-зывало на однородность групп по тяжести состоя-ния. Поэтому различия в количестве CD45+CD34+ клеток в данном случае отражали возрастные за-кономерности. На это также указывала обнаружен-ная нами обратная взаимосвязь между возрастом и численностью КМ-ГП, которая проявлялась в виде достоверной обратной корреляционной связи между возрастом и относительным содержанием CD45+CD34+ клеток (r=-0,54, p=0,039).

Чтобы оценить возможную зависимость меж-ду мобилизацией КМ-ПГ и тяжестью травмы, мы сравнили содержание CD45+CD34+ клеток в груп-пах с легкой (n=8) и среднетяжелой/тяжелой (n=8) ЧМт. Средний возраст больных в этих подгруппах составил 44 ± 4,4 и 41 ± 5,2 лет и достоверно не раз-личался, свидетельствуя о возрастной однородности групп. Абсолютное количество CD45+CD34+ кле-ток было повышено как у больных с легкой ЧМт, так и со среднетяжелой/тяжелой ЧМт (6056 ± 2013 клеток/мл и 5067 ± 1497 клеток/мл, соответственно), и не коррелировало с тяжестью ЧМт по ШКГ (r=-

0,06, p=0,8). При этом обращало внимание, что, если у больных с легкой тяжестью ЧМт отсутствие воз-растания CD45+CD34+ клеток, наблюдалось исклю-чительно у пациентов старше 40 лет, то у пациентов с тяжелой ЧМт - отмечалось также и у молодых пациентов. Поэтому обратная взаимосвязь между относительным содержанием и возрастом пациен-тов, выявляемая в объединенной группе больных с легкой и среднетяжелой ЧМт (r=-0,56, p=0,05; n=12), полностью исчезала в группе пациентов с тяжелой ЧМт (r=0,14, p=0,78; n=6). таким образом, мобили-зация КМ-ГП не коррелировала с тяжестью ЧМт, а прямая зависимость CD34+CD45+ клеток от возраст-ного фактора по мере утяжеления ЧМт нивелирова-лась. Выявленные факты позволили предположить, что различия в количестве мобилизированных CD45+CD34+ клеток у больных со среднетяжелой/тяжелой ЧМт могут отражать индивидуальную ре-акцию, сопряженную с репаративным потенциалом и, соответственно, с исходом заболевания.

Для проверки этого предположения был про-веден сравнительный анализ больных со средне-тяжелой/тяжелой ЧМт с наличием (подгруппа I, КМ-ГП > 2,9x103/мл, n=4) и отсутствием (подгруп-па II, КМ-ГП <2,9x103/мл, n=5) эффективной моби-лизации CD45+CD34+ клеток (табл. 2). Как видно, пациенты указанных групп имели сопоставимые показатели тяжести по ШКГ, характеризовались сходным уровнем повреждений по данным Кт. у всех пациентов обеих групп отмечалось наличие внутричерепной гипертензии, дислокационного синдрома, практически у всех имелась артериаль-ная гипотензия. За исключением одного пациента I-ой группы все больные были прооперированы. Продолжительность комы в группах также не раз-

Таблица 3Показатели иммунитета в подгруппах больных ЧМТ, различающихся по эффективности моби-лизации КМ-ГП

ПараметрБольные ЧМт

puПодгруппа I (n=9) КМ-ГП>2,9x103/мл

Подгруппа II (n=6) КМ-ГП<2,9x103/мл

СD3+ (%) 73 ± 3,6 69 ± 3,5 0,4CD4+ (%) 45 ± 3,0 46 ± 3,4 0,67CD8+ (%) 28 ± 2,7 22 ± 2,2 0,08CD20+ (%) 12 ± 2,0 12 ± 3,4 0,9CD16+ (%) 11 ± 1,9 14 ± 2,2 0,28hla-Dr+Мон (%) 59 ± 1,8 69 ± 3,4 0,05ПАН (расч.ед.) 5,5 ± 0,6 5,6 ± 1,0 0,72Пролиферация (имп/мин)- спонтанная- КонА-индуцированная- ИВКонА (расч. ед.)

210 ± 4041200 ± 4700225 ± 24

316 ± 5630800 ± 5980114 ± 33

0,070,190,025

Лимфоциты х 109/л 2,8 ± 0,3 2,6 ± 0,6 0,72

Примечание: данные представлены в виде M ± S.E., рU – достоверность различий (U критерий Вилкоксона-Манна-Уитни). ПАН - показатель активности нейтрофилов; ИВКонА - индекс влия-ния митогена Конканавалина А.

49


личалась (5,8 ± 2,3 и 5,6 ± 2,4 сут, рu=0,62). таким образом, пациенты сравниваемых подгрупп дей-ствительно были схожи по тяжести ЧМт. Исходы ЧМт оценивали при выписке из стационара по 5-бальной шкале исходов Глазго. Летальность, а также вегетативный статус или грубая инвалидиза-ция, приводящая к невозможности самообслужива-ния (1-3 балла) расценивались как неблагоприятный исход, умеренное или полное восстановление (4-5 баллов) - как благоприятный исход. В группе с по-вышенным количеством КМ-ГП неблагоприятный исход был зарегистрирован только у 1 из 4 больных. Во второй группе с низкой эффективностью моби-лизации CD45+CD34+ клеток все пациенты имели неблагоприятные исходы. Четверо больных умерли, и один больной был выписан с грубыми неврологи-ческими расстройствами. таким образом, у больных с отсутствием возрастания CD45+CD34+ клеток ча-стота неблагоприятных исходов была достоверно выше, чем в подгруппе больных с повышенным ко-личеством КМ-ГП (100 против 25%; pтМФ=0,047). В завершении с целью исследования возможной иммунорегуляторной активности КМ-ГП, был проведен сравнительный анализ показателей иммунитета в группах больных, различающихся по эффективности мобилизации CD34+CD45+ клеток (табл. 3). Больные с повышенным содержа-нием КМ-ГП отличались от пациентов оппозитной группы достоверно более низким относительным количеством hla-Dr+ моноцитов и более высокой митогенной реактивностью т-лимфоцитов (ИВКонА 225 ± 24 против 114 ± 33 расч. ед., рu=0,025), а также тенденцией к более высокому содержанию CD8+ т-клеток и более низкому уровню спонтанной пролиферации лимфоцитов. При этом корреляци-онный анализ показал, что абсолютное количество CD45+CD34+ клеток прямо коррелировало с со-держанием CD8+ т-клеток (r=0,62, p=0,01) и ИВКонА (r=0,78, p=0,0006) и обратно коррелировало с со-держанием hla-Dr+ моноцитов (r= -0,65, p=0,008) и уровнем спонтанной пролиферации лимфоцитов (r= -0,62, p=0,01). Аналогичные корреляционные связи прослеживались при анализе взаимосвязей показателей иммунитета с относительным содер-жанием CD45+CD34+ клеток. При этом отсутствие достоверной сопряженности между относительным и абсолютным количеством КМ-ГП с содержанием лейкоцитов, а также абсолютным и относительным количеством лимфоцитов и моноцитов в перифе-рической крови указывает на то, что выявленные нами корреляционные взаимосвязи КМ-ГП с по-казателями иммунитета не являются отражением изменений общих показателей крови на фоне ЧМт.

обсуждение. Полученные нами данные впервые продемонстрировали, что у пациентов с закрытой ЧМт в первые 24-48 часов после травмы отмечается достоверное возрастание в перифериче-ской крови абсолютного количества CD34+CD45+ клеток, что свидетельствует о мобилизации КМ-ГП

в остром периоде травматического повреждения го-ловного мозга.

КМ-ГП, включающие субпопуляции стволо-вых и прогениторных кроветворных клеток и эн-дотелиальных предшественников, локализованы в гемопоэтических нишах костного мозга. В физиоло-гических условиях незначительное количество гемо-поэтических предшественников покидает костный мозг и циркулирует в периферической крови, попол-няя пул тканевых стволовых клеток в различных ор-ганах и тканях. Однако при стресс-индуцированных повреждениях процесс мобилизации ГП суще-ственно возрастает, что рассматривается в качестве одного из механизмов, способствующих репарации поврежденных тканей [5, 6]. Анализируя данные ли-тературы, мы нашли единственное сообщение, по-священное исследованию CD34+ клеток при ЧМт. По данным автором количество костно-мозговых предшественников в первые сутки после травмы снижалось, а затем постепенно возрастало c вы-ходом на плато к 7 суткам, однако в данном иссле-довании анализировалась субпопуляция ранних CD34+CD133+ эндотелиальных предшественни-ков [23]. В то же время при исследовании CD34+ гемопоэтических предшественников у больных с инсультом возрастание CD34+ клеток было зареги-стрировано в первые 24-48 часов [22]. Однако если по данным Machalinski b. с соавт. количество этих клеток к 6 суткам снижалось, то по данным Taguchi A. пик возрастания CD34+ клеток регистрировалось на 7 сутки после инсульта и повышенное количество КМ-ГП сохранялось до 14 дней [21]. Выявленные раз-личия, по-видимому, обусловлены идентификацией разных субпопуляций предшественников, которые могут различаться кинетикой выхода из костного мозга и миграцией в зону повреждения.

Проведенные нами исследования показа-ли, что эффективность мобилизации КМ-ГП была достоверно выше у больных ЧМт моложе 40 лет и обратно коррелировала с возрастом пациентов. Эти результаты согласуются с данными liu о бо-лее эффективной мобилизации эндотелиальных предшественников у лиц в возрасте до 50 лет [23]. Схожие данные об обратной зависимости между мобилизацией CD34+ клеток и возрастом пациен-тов получены при обследовании больных ишеми-ческим инсультом [22]. Проведенный нами анализ сопряженности между мобилизацией КМ-ГП и воз-растом также показал, что зависимость КМ-ГП от возрастного фактора сохранялась в группе больных с легкой и среднетяжелой ЧМт, но полностью ни-велировалась в группе с тяжелой ЧМт. Это позво-лило предположить, что при нарастании тяжести ЧМП изменения количества КМ-ГП в циркулирую-щей крови отражают не возрастные особенности, а индивидуальную реакцию пациента на травму, которая может предопределять выживаемость и эф-фективность неврологического восстановления при ЧМт. Действительно, дальнейшие исследования по-

50


казали, что неблагоприятные исходы у пациентов с ЧМт с отсутствием эффективной мобилизации CD34+CD45+ клеток наблюдались достоверно чаще, чем у больных с повышенным содержанием КМ-ГП.

До настоящего времени позитивная роль КМ-ГП в репарации поврежденной нервной ткани у человека продемонстрирована только при ишеми-ческом инсульте [20, 21]. Поэтому выявленные нами факты являются, по сути, первыми, хотя и пред-варительными данными, свидетельствующими о значении мобилизации КМ-ГП в неврологическом восстановлении после травматического повреж-дении головного мозга у человека. Кроме того, определение КМ-ГП может послужить основой для прогноза исходов ЧМт. учитывая возможную роль костно-мозговых предшественников в стимуляции репаративных процессов можно также полагать, что направленная регуляция их численности может стать новой терапевтической стратегией в лечении ЧМт. Действительно, данные доклинических иссле-дований на животных показали, что усиление мо-билизации эндотелиальных предшественников под действием эритропоэтина и статинов улучшали не-врологическое восстановление в модели ЧМт [12].

Механизмы позитивного эффекта КМ-ГП на процессы репарации при повреждениях головного мозга связывают с активацией неоваскуляризации и нейрогенеза [2, 3, 11]. Кроме того, в последние годы в литературе обсуждается иммунорегуляторная/противовоспалительная активность стволовых и про-гениторных клеток [18]. Действительно, согласно по-лученным нами данным увеличение CD34+CD45+ клеток было сопряжено с возрастанием содержа-ния CD8+ т-клеток и митогенной реактивности т-лимфоцитов, а также снижением hla-Dr+ моно-

цитов и спонтанной пролиферации лимфоцитов. Согласно данным литературы снижение hla-Dr+

моноцитов на фоне воспалительного ответа является признаком деактивации «провоспалительных» моно-цитов на фоне включения противовоспалительного ответа [24]. К прогностически благоприятным при-знакам противовоспалительного ответа можно также отнести смещение баланса в сторону доминирования CD8+ т-клеток, продуцирующих цитокины второго типа, при сохранной пролиферативной активности т-клеток [25]. Поэтому возрастание CD8+ т-клеток и митогенной реактивности т-лимфоцитов и снижени-ем hla-Dr+ моноцитов может косвенно указывать на уменьшение выраженности воспалительной реакции вследствие включения механизмов противовоспали-тельного ответа. Поскольку спонтанная пролиферация отражает «предактивированность» лимфоцитов, сни-жение ее уровня может также указывать на ослабле-ние активации иммунной системы на фоне системного воспалительного ответа. Влияние СD34+СD45 клеток на иммунную систему может быть связано со способ-ностью КМ-ГП продуцировать факторы с иммуносу-прессорной активностью [10]. Кроме того, учитывая, что наибольшее количество CD4+CD25+ регулятор-ных т-клеток с супрессорной активностью (трег) со-средоточено в костном мозге [26], можно полагать, что КМ-ГП способны индуцировать экспансию и/или направленную миграцию т-рег. Действительно Schwartzenberg S. с соавт. продемонстрировали, что количество ранних эндотелиальных предшествен-ников в периферической крови здоровых людей кор-релирует с содержанием CD4+CD25+ регуляторных т-клеток [27]. Однако окончательное выяснение меха-низмов влияния CD34+CD45+КМ-ГП на показатели иммунитета требуют дальнейших исследований.


1. Потапов, А.А. Рекомендации при черепно-мозговой травме с позиций дока-зательной медицины / А.А. Потапов, Л.Б. Лихтерман, А.Г. Гаврилов // Доказательная нейротравматология. – М., 2003. – С. 33 – 61.

2. Richardson, R.M. Neurogenesis after traumatic brain injury / R.M. Richardson, D. Sun, M.R. Bullock. // Neurosurg Clin N Am. – 2007. – Vol. 18. – P. 169 – 181.

3. Morgan, R. Neovascularization following traumatic brain injury: possible evidence for both angiogenesis and vasculogenesis. / R. Morgan, C.W. Kreipke, G. Roberts, M. Bagchi, I.A. Rafols. // Neurol Res. – 2007. – Vol. 29. – P. 375 – 381.

4. Xiong, Y. Angiogenesis, neurogenesis and brain recovery of function following injury. / Y. Xiong, A. Mahmood, M. Chopp. // Curr Opin Investig Drugs. – 2010. – Vol. 11. – P. 298 – 308.

5. Takahashi, T. Ischemia- and cytokine-induced mobilization of bone marrow-derived endothelial progenitor cells for neovascularization. / T. Takahashi, C. Kalka, H. Masuda, et al. // Nature Med. – 1999. – Vol. 5. – P. 434 – 438.

6. Lapidot, T. Current understanding of stem cell mobilization: the roles of chemokines, proteolytic enzymes, adhesion molecules, cytokines, and stromal cells. / T. Lapidot, I. Petit // Exp Hematol. – 2002. – Vol. 30. – P. 973 – 981.

51


7. Asahara, T. Bone marrow origin of endothelial progenitor cells responsible for postnatal vasculogenesis in physiological and pathological neovascularization. / T. Asahara, H. Masuda, T. Takahashi et al. // Circ Res. – 1999. – Vol. 85. – P. 221 – 228.

8. Schatteman, G.C. Biology of bone marrow-derived endothelial cell precursors. / G.C. Schatteman, M. Dunnwald, C. Jiao // Am J Physiol Heart Circ Physiol. – 2007. – Vol. 292. – H1 – H18.

9. Taguchi, A. Administration of CD34+ cells after stroke enhances neurogenesis via angiogenesis in a mouse model. / A. Taguchi, T. Soma, H. Tanaka et al. // J Clin Invest. – 2004. – Vol. 114. – P. 330 – 338.

10. Majka, M. Numerous growth factors, cytokines, and chemokines are secreted by human CD34 cells, myeloblasts, erythroblasts, and megakaryoblasts and regulate normal hematopoiesis in an autocrine/paracrine manner. / M. Majka, A. Janowska-Wieczorek, J. Ratajczak et al. // Blood. – 2001. – Vol. 97. – P. 3075 – 3085.

11. Guo, X. Correlation of CD34+ cells with tissue angiogenesis after traumatic brain injury in a rat model. / X. Guo, L. Liu, M. Zhang et al. // J Neurotrauma. – 2009. – Vol. 26. – P. 1337 – 1344.

12. Xiong, Y. Effects of erythropoietin on reducing brain damage and improving functional outcome after traumatic brain injury in mice. / Y. Xiong, D. Lu, C. Qu et al. // J Neurosurg. –2008. – Vol. 109. – P. 510 – 521.

13. Mahmood, A. Intracranial bone marrow transplantation after traumatic brain injury improving functional outcome in adult rats. / A. Mahmood, D. Lu, L. Yi, J.L. Chen, M. Chopp // J Neurosurg. – 2001. – Vol. 94. – P. 589 – 595.

14. Lok, J. Cell-cell signaling in the neurovascular unit. / J. Lok, P. Gupta, S. Guo et al. // Neurochem Res. – 2007. – Vol. 32. – P. 2032 – 2045.

15. Yang, X.T. From the vascular microenvironment to neurogenesis. / X.T. Yang, Y.Y. Bi, D.F. Feng // Brain Res Bull. – 2011. – Vol. 84. – P. 1 – 7.

16. Lu, D. Erythropoietin enhances neurogenesis and restores spatial memory in rats after traumatic brain injury. / D. Lu, A. Mahmood, C. Qu et al. // J Neurotrauma. – 2005. – Vol. 22. – P. 1011 – 1017.

17. Ohab, J.J. A neurovascular niche for neurogenesis after stroke. / J.J. Ohab, S. Fleming, A. Blesch, S.T. Carmichael // J Neurosci. – 2006. – Vol. 26. – P. 13007 – 13016.

18. Biziuleviciene, G. An anti-inflammatory effect of murine fetal liver cells in BALB/c mouse contact hypersensitivity model. / G. Biziuleviciene, G. Puidokaite, A. Siaurys, M. Mauricas // Int Immunopharmacol. – 2007. – Vol. 7. – P. 744 – 749.

19. Ziebell, J.M. Involvement of pro- and anti-inflammatory cytokines and chemokines in the pathophysiology of traumatic brain injury. / J.M. Ziebell, M.C. Morganti-Kossmann // Neurotherapeutics. – 2010. – Vol. 7. – P. 22 – 30.

20. Sobrino, T. The increase of circulating endothelial progenitor cells after acute ischemic stroke is associated with good outcome. / T. Sobrino, O. Hurtado, M.A. Moro et al. // Stroke. – 2007. – Vol. 38. – P. 2759 – 2764.

21. Taguchi, A. Circulating CD34-positive cells provide an index of cerebrovascular function. / A. Taguchi, T. Matsuyama, H. Moriwaki et al. // Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 2972 – 2975.

22. Machalinski, B. Mobilization of human hematopoietic stem/progenitor-enriched CD34+ cells into peripheral blood during stress related to ischemic stroke. / B. Machalinski, E. Paczkowska, D. Koziarska, M.Z. Ratajczak // Folia Histochem. Cytobiol. – 2006. – Vol. 44. – P. 97 – 101.

23. Liu, L. Changes in circulating human endothelial progenitor cells after brain injury. / L. Liu, H. Liu, J. Jiao et al. // J Neurotrauma. – 2007. – Vol. 24. – P. 936 – 943.

24. Kim, O.Y. Differential down-regulation of HLA-DR on monocyte subpopulations during systemic inflammation. / O.Y. Kim, A. Monsel, M. Bertrand et al. // Crit Care. – 2010. – Vol. 14. – R61.

25. Черных, Е.Р. Цитокин-зависимые ме-ханизмы Т-клеточных дисфункций при хирур-гическом сепсисе / Е.Р. Черных, Е.В. Курганова, Сенюков В.В. и др. // Цитокины и воспаление. – 2005. – Т. 4, № 2. – С. 45 – 53.

26. Zou, L. Bone marrow is a reservoir for CD4+CD25+ regulatory T cells that traffic through CXCL12/CXCR4 signals. / L. Zou, B. Barnett, H. Safah et al. // Cancer Res. – 2004. – Vol. 64. – P. 8451 – 8455.

27. Schwartzenberg, S. Association between circulating early endothelial progenitors and CD4+CD25+ regulatory T cells: a possible cross-talk between immunity and angiogenesis? / S. Schwartzenberg, A. Mor, G. Luboshits et al. // Am J Immunol. – 2005. – Vol. 1. – P. 143 – 147.

52


аналиЗ акусТогидРодинаМических ЯВлений лаЗеРного ПункЦионного лечениЯ дегенеРаТиВных ЗаБолеВаний

МежПоЗВонкоВых дискоВчудновский В.М., иваненко а.В.¹, юсупов В.и., Щедренок В.В.¹,

себелев к.и.¹, Могучая о.В.¹тихоокеанский океанологический институт им. В.И. Ильичёва, г. Владивосток

¹РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербургchudnovskiy V.M., Ivanenko a.V., Yusupov V.I., shchedrenok V.V., sebelev K.I., Moguchaya o.V.

Цель работы – проанализировать результаты метода лазерного пункционного воздей-ствия на дегенеративно измененные межпозвонковые диски в ходе экспериментальной работы.

Материалы и методы. Изучены явления, возникающие при выполнении манипуляций в меж-позвонковом диске под действием непрерывного лазерного излучения умеренной мощности как in vivo, так и in vitro. Использовался полупроводниковый лазер умеренной мощности ~ 3-5 Вт с длиной волны излучения λ=0,97 мкм. В экспериментах in vitro материалом для исследований слу-жили цельные пояснично-двигательные сегменты, взятые при вскрытии шести человек, умерших в возрасте от 45 до 75 лет от соматических заболеваний. При сравнительной оценке учитывали данные, полученные при лечении 125 больных, находившихся в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.

Результаты. Выявлено, что в межпозвонковом диске вследствие контакта разогретого дистального участка лазерного оптоволокна с тканью генерируются мощные акустогидроди-намические возмущения ударного типа, способные приводить к перемещению и перемешиванию дегенеративно измененной ткани в пространстве дефекта фиброзного кольца и грыжевого вы-пячивания. Такие процессы приводят к уменьшению плотности грыжевого выпячивания и, тем самым, снижают дискогенную компрессию корешков спинномозговых нервов.

Выводы. Акустомеханическое возбуждение в условиях резонанса Гельмгольца приводит к перемещению, перемешиванию насыщенной газом дегенеративно измененной ткани в простран-стве дефекта фиброзного кольца и грыжевого выпячивания. Таким образом, менее плотная, на-сыщенная газом ткань за счет переноса замещает грыжу, что приводит к КТ-наблюдаемому резкому снижению плотности в пространстве грыжевого выпячивания и, как следствие, сни-жению дискогенной компрессии корешков спинномозговых нервов притом, что диск остается на 96-98% сохранным.

Ключевые слова: лазер, оптоволокно, акустико-гидродинамические возмущения, межпоз-вонковый диск, лечение заболеваний позвоночника.

SummaryThe purposes of the work – to analyze the results of the method of laser puncture impact on

degenerative changes of intervertebral discs in the course of experimental work.Materials and methods. Studied phenomena that arise when performing manipulations in the

intervertebral disc under the influence of continuous laser radiation of moderate power as in vivo, and in vitro. We used a semiconductor laser of moderate power ~ 5.3 W with wavelength λ=0.97 microns. In vitro experiments, the material for the studies were intact lumbar motion segments, taken at the opening of the six people who died at the age of 45 to 75 years from somatic diseases. In comparative evaluation took into account the data obtained in the treatment of 125 patients who were in Polenov’s neurosurgical institute.

Results. Revealed that in the intervertebral disk due to contact with the heated distal portion of the laser fiber with the tissue generated by powerful impact type acoustic-hydrodynamic disturbances can result in displacement and mixing of the degenerative changes of tissues in the space of a defect of the fibrous ring and the hernia protrusion. These processes lead to a decrease in the density of hernia protrusion and thereby reduce disc compression of spinal roots.

Conclusions. Acoustic-hydrodynamic excitement in the Helmholtz resonator leads to the displacement, mixing rich gas degenerative changes in the tissue in the space of a defect of the fibrous ring and the hernia protrusion. Thus, less dense, rich fabric of gas due to migration replaces hernias, which leads to CT a sharp decrease in density in the space of hernia protrusion and, hence, reduce disc compression of spinal roots, moreover, that the disk remains at 96-98% intact.

Key words: laser, fiber optics, acoustic-hydrodynamic disturbances, intervertebral disc, treatment vertebral diseases.

53

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011Чудновский В.М. с соавт.

Использование лазера при пункционном ле-чении заболеваний межпозвонковых дисков была реализована практически сразу после появления лазерных устройств, излучение которых передается по оптоволокну [3]. Однако данный метод малоин-вазивного вмешательства осуществлялся в рамках общепринятой идеологии, основанной на проведе-нии нуклеотомии, как необходимом элементе опера-ции по устранению диск-радикулярного конфликта. тотальная лазерная абляция пульпозного ядра (ла-зерная нуклеотомия) межпозвонкового диска (МПД) требовала высокой мощности излучения (десятки Ватт) nd-YaG-лазера – первого лазерного устрой-ства, использованного для выполнения такого типа оперативных вмешательств [6]. Излучение nd-YaG-лазера (λ=1,06 мкм) практически не поглощается водой. Поэтому такое мощное лазерное излучение выходит за границы МПД, интенсивно поглощается пигментированными тканями, в частности кровью, и приводит к ожогам за пределами пояснично-двигательного сегмента (ПДС). Последующие рубцовые изменения ухудшают положительные ре-зультаты такого типа лечения грыж МПД. Однако основным недостатком лазерной нуклеотомии сле-дует считать практически полную потерю аморти-зационной функции ПДС.

В работах [10, 11] для пункционного устра-нения дискогенной компрессии предложено ис-пользовать полупроводниковый лазер умеренной мощности ~ 3-5 Вт с длиной волны излучения λ=0,97 мкм. Это излучение приблизительно в 4 раза сильнее поглощается водой, чем излучение nd-YaG-лазера и в сочетании с невысокой мощностью практически не выходит за пределы МПД, что исключает какие-либо ожоги в области ПДС. В основе данной технологии лечения заболеваний МПД лежит отказ от общепри-нятой идеологии лечения, связанной с проведением нуклеотомии. Вместо тотальной абляции пульпозно-го ядра в МПД в процессе контактного лазирования дистальным, «черненным» участком оптоволокна формируются многочисленные разнонаправленные каналы. Лазирование производится с использовани-ем умеренного механического давления в направле-нии оси световода. По мере формирования каналов в диск периодически через пункционную иглу вво-дят физиологический раствор (0,9% водный раствор naCl). В результате проводимых таким образом манипуляций ткань МПД теряет менее 2-4% своей массы (минус ткань) и диск остается сохранным бо-лее чем на 96-98%. Метод получил название пункци-онной поликанальной лазерной декомпрессии МПД (ППЛДД) [2, 10], а усовершенствованные варианты – метод лазерного интервенционного воздействия при остеохондрозе [11] и способ лечения остеохондроза позвоночника [9].

установлено, что в результате манипуляций, проводимых по методикам [9, 10, 11], происходит резкое снижение плотности (20-50%) грыжевого выпячива-ния, определяемое на компьютерно-томографических

(Кт) изображениях («эффект Суляндзиги») [10]. Анализ многочисленных Кт-изображений позволил устано-вить, что снижение плотности грыжевого выпячи-вания связано с кавернизацией грыжи, превращения ткани, по сути, в мягкую губку, за счет чего устраня-ется диск-радикулярный и диск-васкулярный конфликт (рис. 1). Появление в области грыжевого выпячивания множества различных по объему и конфигурации по-лостей нельзя объяснить исключительно термоабля-цией грыжи, поскольку эффект наблюдается не только тогда, когда разогретый дистальный конец лазерного оптоволокна находится непосредственно в зоне грыже-вого выпячивания, но и когда манипуляции проводят-ся в центре диска на достаточно большом расстоянии от грыжи. В этой связи возникла гипотеза о лазероин-дуцированной гидродинамической природе «эффекта Суляндзиги», когда каверны в грыже могут образовать-ся в результате действия большой совокупности акусто-гидродинамических эффектов, обусловленных быстрым, взрывным вскипанием жидкости вблизи ра-зогретого торца лазерного волоконного инструмента и колебаниями плотности парогазоводяной смеси в МПД [12]. С целью проверки этой гипотезы и, собственно, экспериментального обоснования данного метода лече-ния, было решено изучить акустические шумы, возни-кающие в МПД под действием лазерного излучения как непосредственно во время проведения хирургических манипуляций in vivo, так и в отдельных дисках in vitro.

Материалы и методы исследованийМанипуляции in vivo и in vitro осуществля-

ли сходным образом, проводились с перерывами и в целом длились 7 мин. Лазерное излучение с дли-ной волны 0,97 мкм и мощностью 3 Вт подавали несколько раз. Совокупное время работы лазерной установки составило приблизительно 5 мин. По мере манипуляций в диск в объеме до 1 мм3 4-х кратно вводили водный раствор 0,9% naCI. В эксперименте использовали полупроводниковый лазерный скаль-пель «ЛАЗОН-10П» производства ИРЭ-ПОЛЮС (г. Фрязино, Московская область).

Измерения акустических шумов при выполне-нии манипуляций in vivo проводили с помощью спе-циализированного микрофона с частотной полосой 0,3-2000 Гц, который размещали в проекции опери-руемого МПД, и регистратора на базе персонально-го компьютера. В эксперименте in vitro материалом для исследований служили цельные ПДС, взятых при аутопсии у 6 человек, умерших в возрасте от 45 до 75 лет от соматических заболеваний. В 2 наблюде-ниях в анамнезе имелись указания на остеохондроз. Морфологически в этих случаях МДП имели призна-ки дегенеративных изменений. В качестве волокон-ного инструмента применяли кварцевые световоды с внешним диаметром 400 мкм и 640 мкм и диаметром кварцевой жилы 300 мкм и 400 мкм, соответственно.

Для проведения акустических измерений ис-пользовали установку, блок-схема которой представ-лена на рис. 2. Объект исследований (ПДС) помещался в бассейн с водой размером 40×40 см. Для регистрации

54

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Чудновский В.М. с соавт.

акустических сигналов использовался гидрофон 8100 фирмы Брюль и Къер (Дания) с полосой 0,1 Гц-200 кГц и чувствительностью 26,9 мкВ/Па, который так-же помещался в воду на расстоянии 1 см от объекта, гидрофонный усилитель (предусилитель) 2650 фир-мы Брюль и Къер, широкополосный усилитель у7-6, осциллограф Voltcraft 662, аналого-цифровой преоб-разователь (АцП-l-card 873). Акустические сигна-лы, генерируемые в МПД в низкочастотной области спектра, дополнительно исследовали на установке, блок-схема которой изображена на рис. 3. ПДС жестко крепили к пьезоэлектрическому датчику диаметром 65 мм, толщиной 2 мм и чувствительностью 34 мкВ/Па двумя проволочными держателями. Сигнал с дат-чика поступал на усилитель постоянного тока у5-10 с коэффициентом усиления 1-10000 и рабочей полосой частот 0-60 кГц. Использовалась 12-ти разрядная пла-та ввода l-Card 783 с быстродействием 3 МГц.

В ФГу РНХИ им. проф. А.Л.Поленова пунк-ционное лазерное лечение проведено 125 больным с компрессионными и рефлекторными формами остеохондроза позвоночника на поясничном (85 па-циент), шейном (37) и грудном (3) уровнях. Средний возраст больных составил 41,4±6,4 лет, длитель-ность заболевания – от 8 месяцев до 28 лет.

Результаты и их обсуждениеСпектрограммы (а) и спектры (б) фрагментов

акустических сигналов (в), полученных при про-ведении пункционной лазерной манипуляции по методике ППЛДД, у пациента непосредственно в операционной in vivo приведены на рис. 4 и в слу-чае, когда исследования сделаны на МПД в соста-ве отдельного ПДС in vitro – на рис. 5. Измерения акустического шума показали, что при лазерном формировании каналов в хрящевой ткани с пред-

варительным введением физиологического раство-ра, в МПД под действием непрерывного лазерного излучения с длиной волны 0,97 мкм и мощностью 3 Вт формируется сложный акустический сигнал (рис. 4в и рис. 5в). Сигнал имеет вид коротких, ин-тенсивных и спектрально широких акустических колебаний, длительностью ~ 3 10─3 с, объединен-ных в серию импульсов. Длительность импульсов, полученных in vivo ~ 2-3 с, а в случае, когда сигнал регистрировался в отдельном ПДС (in vitro) ~ 0,1-0,5с. Импульсы чередуются квазипериодически с различной частотой в разных фазах манипуляции и лежащей в частотной области 1-10 Гц, что определя-ет низкочастотную составляющую генерируемого акустического сигнала. В этих отдельных импуль-сах сосредоточена основная акустическая энергия. Широкий спектр генерируемых акустических ко-лебаний (вертикальные полоски на спектрограммах рис. 4 и 5) и малая длительность (~ 3•10─3 с) указы-вает на то, что импульсы составлены из колебаний ударного типа. удары чередуются квазипериодиче-ски с частотой ~100 Гц (чередующиеся характерные удары – эффект «отбойного молотка»). В высоко-частотной области акустический шум представ-ляет собой излучение с широкими спектральными максимумами в интервалах частот 600-700 Гц, 1-2 кГц и 10 кГц, связанными с динамикой парогазовой водяной смеси. В дегенеративно измененном МПД низкочастотные колебания обнаруживали визуаль-но в виде мощных колебаний веденной в диск пунк-ционной иглы с частотой ~ 4 Гц. При этом частоты ~ 100 Гц ощущались тактильно в форме ощущений слабого электрического тока. Исследования ампли-туд генерируемых акустических сигналов показало, что под действием непрерывного лазерного излуче-

Рис. 1. Дробление грыжи на отдель-ные фрагменты за счет образовавшихся полостей

Рис. 2. Блок-схема установ-ки для регистрации акусти-ческих шумов

55


ния с длиной волны 0,97 мкм и мощностью 3-5 Вт в дегенеративно измененном МПД регистрируется рост квазистатического давления до значений 5•103-104 Па, модулированного колебаниями с частотой порядка 100 Гц и амплитудой 102-3•102 Па. Высокое стационарное давление, нагнетаемое в МПД, мо-жет являться источником мощных низкочастотных колебаний в диске за счет периодического сброса давления при выходе парогазовой смеси из зоны действия лазерного скальпеля.

таким образом, экспериментально обнару-жено, что внутри МПД одновременно генерируют-ся мощные низкочастотные импульсы с частотой порядка единиц Гц и колебания ударного типа с частотой около 100 Гц. Генерация звука возникает в результате контакта разогретого до высоких тем-ператур (700-1000 ºС [10]) дистального участка ла-зерного оптоволокна с водой и водонасыщенной тканью МПД. такой контакт приводит к взрывному кипению водного раствора и горению коллагенсо-держащей хрящевой ткани МПД, которая наполня-ется парогазовыми пузырьками. Поскольку барьер экзотермической реакции для коллагена преодоле-вается уже при 185º С (локальный максимум тепло-выделения около 340 ºС, абсолютный – около 500 ºС) [17], в МПД появляется дополнительный источник энергии. Оценки показывают, что дополнительная энергия при температуре рабочего участка оптово-локна 700-1000 º С выделяется приблизительно за 10-5-10-4 с [5], что приводит к резкому расширению спектра генерируемого акустического сигнала, и он приобретает вид «полос» на спектрограммах (рис. 4 и рис. 5).

Исследуемые в данной работе лазероиндуци-рованные гидродинамические процессы в принципе отличаются от процессов генерации ударных волн, возбуждаемых в водной среде под действием корот-ких и мощных импульсов лазерного излучения, ис-пользуемых для целей лазерной литотрипсии уратов

[8]. Процессы различаются не только формой лазер-ного излучения (импульсное и непрерывное излу-чение), но и механизмом генерации акустических колебаний. В случае импульсного возбуждения дей-ствующим началом является кавитация, вызванная «схлопыванием» пузырьков [19], тогда как в рас-сматриваемом случае большое значение, помимо кавитации, имеют газовые пузырьки, появляющие-ся вследствие сгорания ткани. Эти многочисленные пузырьки увеличивают сжимаемость среды, что приводит к резкому снижению в ней скорости звука и трансформации спектра акустического сигнала в низкочастотную область. В резонансных условиях в такой среде становится возможной генерация мощ-ных низкочастотных механических колебаний [7].

Отметим, что дегенеративно изменен-ный МПД с грыжей имеет форму резонатора Гельмгольца [10, 7], в котором дефект фиброзного кольца является его горлом. Резонатор наполнен дегенеративно измененной фиброзно-хрящевой тка-нью пульпозного ядра, смешанной с парогазовыми пузырьками, появившимися в результате сгорания водонасыщенной ткани диска. Нетрудно показать, что для характерных размеров поясничных дис-ков человека и с учетом снижения скорости звука в среде с пузырьками до значений близких к ско-рости звука в воздухе, собственные частоты такого резонатора Гельмгольца будут располагаться в об-ласти ~ 100 Гц. Возможно, по этой причине данные частоты появляются в проведенных экспериментах. Помимо резонансных условий, импульсы на часто-тах ~ 100 Гц снижают статическое трение между отдельными соприкасающимися фрагментами де-генеративно измененной ткани пульпозного ядра, значительно уменьшают нагрузку на разрыв самой ткани [13]. Это в условиях резонанса Гельмгольца и наличия мощных низкочастотных колебаний при-водит к интенсивному перемещению и перемешива-нию сложного газо-фиброзно-хрящевого композита в пространстве дефекта фиброзного кольца и грыжи с насыщением этого пространства газом. таким об-разом, плотность грыжи резко снижается, она ста-новится подобной мягкой губке и, как следствие, снижается дискогенная компрессия корешков спин-номозговых нервов.

Рассматриваемые акустомеханические удар-ные процессы помимо того, что разрушают грыжу, могут вызвать регенерацию хрящевой ткани [1]. Хорошо известно, что хондроциты тесно связаны с внеклеточным матриксом. Механическое воздей-ствие на внеклеточный матрикс приводит к актива-ции механотрансдукционного сигнального каскада, который изменяет метаболитическую активность хондроцитов [15, 18]. Это, в свою очередь, сопрово-ждается пролиферацией, изменением морфологи-ческих характеристик и усилением синтетических процессов в этих клетках [14, 16]. таким образом, вполне возможно, что в основе регенеративного эффекта лазерного излучения лежит вызванная

Рис. 3. Схема установки для регистрации низ-кочастотных акустических сигналов, возбуж-даемых в МПД под действием непрерывного лазерного излучения

56

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Чудновский В.М. с соавт.

гидродинамическим возмущением активация вза-имодействия молекул внеклеточного матрикса с ме-ханорецепторами хондроцитов – интегринами.

Заключение и выводыВ работе экспериментально показано, что

в условиях контактного лазирования МПД излу-чением полупроводникового лазера умеренной мощности (3 Вт) с длиной волны 0,97 мкм по мето-дике лазерного интервенционного воздействия при остеохондрозе [11] и способе лечения остеохондро-за позвоночника [9] в водонасыщенной ткани МПД генерируются мощные акусто-гидродинамические возмущения ударного типа. Эти возмущения воз-никают вследствие контакта разогретого до высо-ких температур (700-1000ºС) дистального участка лазерного оптоволокна с водой и водонасыщенной фиброзно-хрящевой тканью МПД. Подобный кон-такт приводит к взрывному кипению водного рас-твора и горению хрящевой ткани, содержащей коллаген. Горение, будучи дополнительным источ-ником энергии, совместно с кипением воды при-водит к появлению многочисленных парогазовых пузырьков, которые поднимают квазистатическое

давление в диске до значений 5•103-104 Па и более. В динамике рост давления промодулирован низ-кочастотными колебаниями с частотой ~ 1-10 Гц и колебаниями ударного типа с частотой порядка 100 Гц, амплитуда которых составляет ~ 102-3•102 Па. Предположительно низкочастотные колебания об-разуются в результате периодического сброса давле-ния при выходе парогазовой смеси из зоны действия лазерного скальпеля, а колебания ударного типа возникают вследствие возбуждения в дегенеративно измененном МПД с грыжей резонанса Гельмгольца. Акустомеханическое возбуждение в условиях ре-зонанса Гельмгольца приводит к перемещению, перемешиванию насыщенной газом дегенеративно измененной ткани в пространстве дефекта фиброз-ного кольца и грыжевого выпячивания. таким об-разом, менее плотная, насыщенная газом ткань за счет переноса замещает грыжу, что приводит к Кт-наблюдаемому резкому снижению плотности в про-странстве грыжевого выпячивания и, как следствие, снижению дискогенной компрессии спинномозго-вых корешков притом, что ткань МПД остается на 96-98 % сохранной.

Рис 4. Спектрограмма (а), спектр (б) и акустиче-ский сигнал (в), полу-ченные при проведении лазерной манипуляции по методике ППЛДД

Рис. 5.Спектрограмма (а), спектр (б) и акустиче-ский сигнал (в), гене-рируемый в ПДС при продвижении волокна по межпозвонковому диску

57


Практически все биологические ткани при контактном лазировании будут генерировать акусто-механические колебания, поскольку они насыщены водой и горят с выделением энергии при температуре существенно более низкой, чем температура рабо-чего участка лазерного оптоволокна. Эти колебания могут быть использованы, например, для лазероин-дуцированной ударной акустической санации кост-номозговых каналов при лазерном пункционном

лечении остеомиелита [4], контактной лазерной санации ЛОР органов, разрушения кист. С другой стороны, посредством активации механотрансдук-ционного сигнального каскада на клеточном уровне, эти колебания могут оказывать более глубокое воз-действие на ткань, что в контактной лазерной хирур-гии в настоящее время совершенно не учитывается.

Работа выполнена при поддержке гранта РФФИ 09-02-00714-а.


1. Багратошвили, В.Н. Лазерная инжене-рия хрящей / В.Н. Багратошвили, Э.Н. Соболь, А.Б. Шехтер. – М.: ФИЗМАТЛИТ, 2006. – 488 с.

2. Галин, Ю.М. Малоинвазивная хирургия методом ПЛДД в лечении диск-радикулярных синдромов поясничного остеохондроза / Ю.М. Галин, С.П. Клименко, В.А.Толокевич, Г.А. Фомина // Мат. Дальневосточной конф.: Медицинская физика и новейшие медицинские технологии. – Владивосток: ИМФ им. У.Х. Копвиллема, 2005. – С. 31 – 32.

3. Еремеев, Д.В. Боковой доступ при хи-рургическом лечении поясничного остеохондро-за позвоночника высокоинтенсивным лазерным излучением / Д.В. Еремеев, А.И. Козель, Ф.И. Лифшиц // Тезисы годичной научно-практической конференции: Лазерные технологии в медицине. – Челябинск: ЧГИЛХ, 1998. – С. 19.

4. Крочек, И.В. Лазерная остеоперфорация в лечении острого и хронического остеомиелита / И.В. Крочек. – Методические рекомендации. – Челябинск: ЧГМА; ЧГУ, 2004. – 34 с.

5. Ларионов, В.М. Автоколебания газа в установках с горением / В.М. Ларионов, Р.Г. Зарипов. – Казань: Изд-во Казан. гос. техн. ун-та, 2003. – 227 с.

6. Мусалатов, Х.А. Хирургическая реабили-тация корешкового синдрома при остеохондрозе поясничного отдела позвоночника / Х.А. Мусалатов, А.Г. Аганесов – М.: Медицина, 1998. – 84 c.

7. Накоряков, В.Е. Волновая дина-мика газо- и парожидкостных сред / В.Е. Накоряков, Б.Г. Покусаев, И.Р. Шрейбер – М.: Энергоатомиздат, 1990. – 248 с.

8. Неворотин, А.И. Введение в лазерную хирур-гию / А.И. Неворотин – СПб.: СпецЛит, 2000. – 176 с.

9. Пат. 2379072 Российская Федерация МПК А 61 N 5/067, А 61 В 18/22 Способ лечения остеохондроза позвоночника / В.В. Щедренок, А.В. Иваненко, О.В. Могучая; заявитель и патентоо-бладатель ФГУ «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова». – №2008131745/14, заявлено 31.07.08; Бюл. № 2.

10. Перспективы лечения дискогенных компрессионных форм пояснично-крестцовых радикулитов с помощью пункционных неэндо-скопических лазерных операций / Б.И. Сандлер, Л.Н. Суляндзига, В.М. Чудновский и соавт. – Владивосток: Дальнаука, 2004. – 181 с.

11. Чудновский, В.М. Метод лазерного ин-тервенционного воздействия при остеохондрозе / В.М. Чудновский, В.И. Юсупов // Изобретения. Полезные модели. – 2008. – № 10. – С. 542.

12. Чудновский, В.М. Лазероиндуцированные гидродинамические эффекты в пункционном хирур-гическом лечении пояснично-крестцовых радикули-тов / В.М. Чудновский, В.И. Юсупов, А.В. Иваненко, В.В. Щедренок // Мат. Всерос. науч.-практ. конф.: Поленовские чтения. – СПб., 2008. – С. 168.

13. Bellucci, G. Mechanical behavior of articular cartilage under tensile cyclic load / G. Bellucci, B.B. Seedhom // Rheumatology. – 2001. – Vol. 40. – P. 1337 – 1345.

14. Burg, M.A. Binding of the NG2 proteoglycan to type VI collagen and other extracellular matrix molecules / M.A. Burg, E. Tillet, R. Timpl et al. // J. Biol. Chem. – 1996. – Vol. 271. – P. 26110 – 26116.

15. Chowdhury, T.T. Integrin mediated mechanotransduction processes in TGFb-stimulated monolayer-expanded chondrocytes / T.T. Chowdhury, D.M. Salter, D.L. Bader et al. // Biochem. Biophys. Res. Commun. – 2004. – Vol. 318. – P. 873 – 881.

16. Fukushi, J. NG2 proteoglycan promotes endothelial cell motility and angiogenesis via engagement of galectin-3 and alpha3beta1 integrin / J. Fukushi, I.T. Makagiansar, W.B. Stallcup // Mol. Biol. Cell. – 2004. – Vol. 15. – P. 3580 – 3590.

17. Lozan, L.F. Thermal analysis study of human bone / L.F. Lozan, M.A. Pena-Rico, A. Heredia J. et al. // J. of Materials Sci. – 2003. – Vol. 38. – P. 4777 – 4782.

18. Millward-Sadler, S.J. Integrin-dependent signal cascades in chondrocyte mechanotransduction / S.J. Millward-Sadler, D.M. Salter // Ann. Biomed. Eng. – 2004. – Vol. 32. – P. 435 – 446.

19. Rink, K. Fragmentation process of current laser lithotripters / K. Rink, G. Delacretaz, R.P. Salathe // Lasers Surg. Med. – 1995. – Vol. 16. – P. 134 – 146.

58


униФикаЦиЯ диагносТики и хиРуРгического лечениЯ дегенеРаТиВных ЗаБолеВаний ПоЗВоночника

Щедренок В.В., Могучая о.В., себелев к.и., иваненко а.В., соваков и.а., чижова М.В., Тюлькин о.н., каурова Т.а.РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург

unIfIcatIon of DIagnosIs anD suRgIcal tReatMent of DegeneRataVe sPIne Deseasesshchedrenok V.V., Moguchaya o.V., sebelev K.I., Ivanenko a.V., sovakov I.a.,

chizhova M.V., tyulkin o.n., Kaurova t.a.

РезюмеЦель исследования – выявить дефекты лечебно-диагностического процесса у пациентов с

дегенеративными заболеваниями позвоночника, унифицировать подходы к диагностике и лечению.Материал и методы. Проведена экспертиза качества медицинской помощи 121 случая ее

оказания 96 пациентам, оперированным в 9 городских стационарах, входящих в систему обя-зательного медицинского страхования с использованием «Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи». При оценке учитывали данные, полученные из 15 амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга на тех же больных. При разра-ботке алгоритмов диагностики и лечения использованы результаты комплексного лучевого об-следования и хирургического лечения больных, находившихся в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.

Результаты. Качество медицинской помощи в большинстве случаев ее оказания было неу-довлетворительным. Врачебные ошибки на этапе сбора информации составили 55-82%, в основ-ном, за счет недостаточного обследования. Дефекты на этапе постановки диагноза отмечены в 5-12%, они проистекали из дефектов сбора информации. На врачебные ошибки этапа лечения пришлось 18-40%, это были дефекты оформления, обоснования и выполнения хирургического вме-шательства. Врачебные ошибки преемственности составили лишь 2%. Случаи с негативными следствиями врачебных ошибок для состояния пациентов составили 2-13%. Результаты экспер-тизы позволили предложить алгоритмы диагностики и лечения.

Выводы. Качество медицинской помощи больным, оперированным по поводу дегенератив-ных заболеваний позвоночника в городских больницах Санкт-Петербурга, может быть улучшено за счет внедрения алгоритмов диагностики и лечения, в основу которых положены различные объемы нейровизуализационного обследования перед операцией и в различные сроки после хирур-гического вмешательства.

Ключевые слова: дегенеративные заболевания позвоночника, качество медицинской помо-щи, алгоритмы диагностики и лечения.

SummaryThe purpose of the study – to identify defects in diagnostic and treatment process for patients with

degenerative diseases of the spine, a unified approach to diagnosis and treatment.Materials and methods. An examination of the quality of care 121 cases of its rendering 96

patients operated on in 9 city hospitals in the system of compulsory medical insurance, using «Automated technology expertise of the quality of care». Taken into account when evaluating data obtained from 15 outpatient clinics in St. Petersburg on the same patients. When developing algorithms for diagnosis and treatment used results of a comprehensive survey of radiation and surgical treatment of patients who were in Russian Polenov Neurosurgical Institute.

Results. Quality of medical care in most cases, providing it was unsatisfactory. Medical errors during data collection were 55-82%; it was mostly the lack of screening. Defects at the stage of diagnosis reported in 5-12%, they stem from defects in information gathering. On medical errors phase of treatment had to be 18-40%, they were defective design, rationale and implementation of surgical intervention. Continuity of medical errors accounted for only 2%. Cases with adverse consequences of medical errors to patients’ state were 2-13%. Examination results allowed to propose algorithms for diagnosis and treatment.

59

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011Щедренок В.В. с соавт.

Дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника (ДДЗП) являются одной из распро-страненных хронических патологий, которая мани-фестирует, чаще всего, в наиболее трудоспособном возрасте и, по сводным статистическим данным раз-личных стран, поражает не менее 80% населения [1 – 6, 8 – 13, 17 – 19].

удаление грыж поясничных межпозвонковых дисков (МПД) является наиболее часто выполняе-мой плановой операцией во всех нейрохирургиче-ских стационарах нашей страны и за рубежом [4, 5, 8, 11, 12, 17 – 19].

Частота неудачных результатов с рецидиви-рованием корешковых болей обусловили появление в вертеброхирургии термина «синдром неудачно оперированного позвоночника» или «болезнь опе-рированного диска» [4, 10 – 12, 17 – 19].

В 2006 г. Министром здравоохранения и со-циального развития Российской Федерации под-писан приказ № 561 «Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с поражениями меж-позвоночных дисков шейного отдела, поражениями межпозвоночных дисков других отделов», однако, в стандарте не отражены все нюансы оказания меди-цинской помощи в процессе оперативного лечения [15].

цель исследования – выявить дефекты лечебно-диагностического процесса у пациентов с ДДЗП, унифицировать подходы к диагностике и ле-чению на основе экспертизы качества медицинской помощи (КМП).

Материал и методы. Юридической осно-вой для проведения экспертизы качества меди-цинской помощи стали Закон Санкт-Петербурга «О контроле качества медицинской помощи в Санкт-Петербурге» № 750-142 от 26.11.2008 г. и Постановление Правительства Санкт-Петербурга № 1399 от 08.12.2009 г. «О плане мероприятий по раз-витию единой системы управления качеством меди-цинской помощи в Санкт-Петербурге на 2010 год», а также Приказ Федерального фонда обязательного

Conclusions. The quality of medical care to patients undergoing surgery for degenerative spinal diseases in urban hospitals of St. Petersburg can be improved through the introduction of diagnostic and treatment, which are based on different amounts of neuroimaging examinations before surgery and at various intervals after surgery.

Key words: degenerative spine diseases, quality of medical care, algorithms for diagnosis and treatment.

медицинского страхования № 111 от 26.05.2008 г. «Об организации контроля объемов и качества ме-дицинской помощи при осуществлении обязатель-ного медицинского страхования» [7, 14, 16].

В ходе работы проанализированы медицин-ские карты стационарного больного из 9 городских стационаров, входящих в систему обязательного медицинского страхования (121 случай оказания ме-дицинской помощи 96 пациентам), и медицинские карты амбулаторного больного из 15 амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга на тех же больных. Пациентам анализируемой со-вокупности в 2008-2010 гг. выполнено 98 операций по поводу ДДЗП. Исследование проводили с ис-пользованием «Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи», зареги-стрированной в Российском Агентстве по правовой охране программ для ЭВМ, баз данных и топологии интегральных микросхем (свидетельство № 960494 от 21.11.1996 г.). При расчете количественных по-казателей КМП осуществлялась стандартизация данных с учетом доли поступивших для операции, а также для консервативного лечения (до и после вмешательства) и доли ЛПу в генеральной совокуп-ности. Сопоставление интегрированных (нормиро-ванных) показателей КМП в стационарах позволило сгруппировать их и обозначить как ЛПу I группы (одна больница, качество достоверно выше) и ЛПу II группы (8 стационаров, качество достоверно ниже).

При разработке алгоритмов диагностики и лечения использованы результаты комплексного лу-чевого обследования и хирургического лечения 273 больных с ДДЗП, находившихся в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова в 2008 - 2009 гг.

Результаты и их обсуждение. Экспертиза ка-чества по случаям, в процессе которых выполнено хирургическое вмешательство, показала, что меди-цинская помощь, оказанная больным ДДЗП, в ЛПу I группы в 45% случаев была надлежащего качества, а в ЛПу II группы в 100% случаев – ненадлежащего качества. Структура КМП представлена в табл. 1, из

Таблица 1Структура качества медицинской помощи (в %)

Группы ЛПуНадлежащее качество оказа-ния помощи

Ненадлежащее качество оказания помощи по классам

I II III IV V VII группа 45,0 5,0 25,0 – 25,0 – –II группа – 6,5 53,5 – 40,2 – –

60

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Щедренок В.В. с соавт.

данных которой следует, что при примерно одинако-вой доле врачебных ошибок I класса в обеих анализи-руемых группах, в ЛПу II группы удельный вес их, отнесенных ко II и IV классам, был почти в 2 раза выше.

Структура следствий негативного влияния врачебных ошибок в долевом соотношении пред-ставлена в табл. 2., из данных которой следует, что в обеих группах удельный вес таких следствий при-мерно одинаков. Доля негативного влияния врачеб-ных ошибок на состояние пациента невелика, однако, они существенно влияют на процесс оказания меди-цинской помощи и на ресурсы здравоохранения.

Риски возникновения врачебных ошибок и структура их негативного влияния на 1 случай ока-зания медицинской помощи отражены в табл. 3. В I группе риск возникновения врачебных ошибок до 5 раз ниже. Следует отметить, что врачебных оши-бок, имевших своим следствием риск социально значимого ухудшения состояния пациентов, в обеих группах не было.

Врачебные ошибки на этапе сбора инфор-мации составили в ЛПу I группы 82%, в ЛПу II группы – 55-70%. В обеих группах ЛПу ошибки на этапе сбора информации были примерно иден-тичны по своему характеру. Они заключались в не-достаточном сборе анамнеза болезни и описании консервативного лечения (до и после операции), динамики неврологических симптомов после опе-рации, а также недостаточном обследовании паци-ентов (отсутствии показанных функциональных рентгенограмм позвоночника, МРт, уЗДГ сосудов шеи, миелографии, люмбальной пункции с функ-циональными ликвородинамическими пробами до операции, рекомендации МРт и/или СКт-контроля после операции).

Врачебных ошибок на этапе постановки диа-гноза в ЛПу I группы не было. В ЛПу II группы

они составили 5-12%. Эти ошибки проистекали из дефектов сбора информации, были однотипными и заключались в том, что не диагностировали имев-шие место нестабильность, стеноз позвоночного канала, клинически значимые грыжи МПД на со-седних уровнях, спондилоартроз, рецидив грыжи на том же уровне.

Врачебные ошибки на этапе лечения состави-ли в ЛПу I группы 18%, в ЛПу II группы – 22-40%. Это в подавляющем большинстве случаев были однотипные ошибки хирургического лечения, кото-рые были разделены на три группы. К первой группе ошибок были отнесены замечания по оформлению хирургического вмешательства (название хирур-гического вмешательства в протоколе операции не соответствовало ее объему, отсутствовали данные о рентгенологическом контроле метки в ходе опе-рации, обозначенная в названии операции микро-хирургическая техника не находила обоснования и подтверждения в протоколе операции). Во вторую группу ошибок лечения были включены дефекты, касающиеся обоснования хирургической тактики (необоснованно использована нетрадиционная ме-таллоконструкция, жировой трансплантат, в предо-перационном эпикризе нет обоснования проведения оперативного вмешательства без предшествующего консервативного лечения, неубедительно обоснова-на необходимость и объем повторной операции при рецидиве грыжи МПД, не обосновано в предопера-ционном эпикризе и протоколе операции расшире-ние объема вмешательства в виде фасетэктомии и ламинэктомии). третья группа – это дефекты про-ведения хирургического вмешательства (не решен вопрос о фиксации позвоночника при нестабильно-сти, не был полностью санирован очаг ДДЗП или не была выполнены показанные ревизия и санация со-седнего с уровнем операции ПДС, не проведена по-казанная декомпрессия корешка спинномозгового

Таблица 2Структура следствий негативного влияния врачебных ошибок (в %)

Группы ЛПуСледствия негативного влияния врачебных ошибокНа состояние пациентов

На процесс ока-зания помощи

На оценку процесса оказания помощи

На оптимальность использова-ния ресурсов здравоохранения

I группа 6,0 37,0 35,0 22,0II группа 2,0-13,0 28,0-35,0 29,0-45,0 23,0-30,0

Таблица 3Риски возникновения врачебных ошибок и структура их негативного влияния (на 1 случай оказания медицинской помощи)

Группы ЛПуРиски возник-новения врачеб-ных ошибок

Структура негативного влияния врачебных ошибок

На состояние пациентов

На процесс оказания помощи

На оценку процесса ока-зания помощи

На оптимальность ис-пользования ресурсов

I группа 1,40 0,25 1,45 1,35 0,85II группа 3,44-6,24 0,25-0,94 2,33-4,07 2,11-5,65 1,83-4,07

61


нерва в межпозвонковом канале (МПК), недостаточ-ный объем декомпрессии при стенозе позвоночного канала, необоснованно длительное по времени хи-рургическое вмешательство).

Врачебные ошибки на этапе преемственно-сти отмечены только в одном из ЛПу II группы, они составили 2% и заключались в том, что не было рекомендовано показанное обследование после вмешательства.

На основании выявленных ошибок диагно-стики и лечения предложены алгоритмы диагности-ки (рис. 1) и лечения (рис. 2) при ДДЗП.

Нестабильность позвоночника наиболее до-стоверно выявляется при использовании функцио-нальной спондилографии, ее следует выполнять даже после СКт и МРт-исследований, если обнару-жены анте- или ретролистез.

При МРт в большей степени визуализируют-ся мягкотканые образования; СКт можно проводить в костном и мягкотканном режиме, однако при этом исследовании лучше выявляются изменения кост-ных структур. В связи с этим СКт и МРт не заменя-ют, а дополняют друг друга.

Исследование позвоночно-двигательного сегмента (ПДС) при ДДЗП включает в себя оцен-ку сужения (стеноза) позвоночного канала (ПК), а также межпозвонковых отверстий (МПО) и меж-позвонковых каналов. По величине сужения МПО и уменьшения объема МПК можно судить о степени

компрессии спинномозгового нерва и его корешков. Визуализация МПК осуществляется в сагитталь-ной проекции с исследованием под углом 43-50 ,̊ в зависимости от конституционных особенностей пациента.

Сравнительная оценка каналов позвоночной артерии (ПА) с обеих сторон в костном и мягкотка-ном режимах (аксиальная и фронтальная проекции) позволяет определить наличие признаков компрес-сии ПА.

Спондилоартроз дугоотростчатых суставов имеет важное значение в патогенезе ДДЗП, прояв-ляясь различными вариантами фасет-синдрома. В диагностике спондилоартроза следует учитывать определение углов суставов к сагиттальной плоско-сти с обеих сторон и их соотношения, а также изме-рение ширины суставной щели.

При проведении пункционных операций на МПД (дерецепция, фенестрация, лазерная термо-пластика) целесообразно дополнять интраопераци-онное обследование выполнением дискографии с введением от 0,5 до 2 мл контрастного вещества в зависимости от уровня поражения позвоночника.

Для диагностики уровня вмешательства ис-пользуют как рентгеновскую метку, так и ЭОП.

При грыжах МПД возникает два процесса: пролабирование и секвестрация. При последнем в настоящее время считается абсолютно показанным хирургическое лечение, однако при наличии со-

Рис. 1. Алгоритм оптимизированной лучевой диагностики при ДДЗП

62

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Щедренок В.В. с соавт.

матических противопоказаний и отказе пациента возможно консервативное лечение, которое необхо-димо контролировать регулярным (не реже 1 раза в 3 – 4 мес) проведением МРт с контрастированием. Наш опыт свидетельствует о возможности полного рассасывания секвестра.

Нестабильность позвоночника является одной из причин возникновения синдрома неудачно оперированного позвоночника. Необходимо своев-ременное решение вопроса о фиксации позвоночни-ка в соответствии с трехстолбовой концепцией его опорности [10, 18].

Другой причиной развития синдрома неу-дачно оперированного позвоночника является на-

личие спондилоартроза. Следует отметить, что возникновение артроза дугоотростчатых суставов – это естественный процесс течения дегенератив-ного заболевания позвоночника, частота которо-го увеличивается с возрастом и нарастает после удаления грыжи МПД. При спондилоартрозе, в зависимости от стадии заболевания, применяют консервативное лечение в виде блокад дугоотрост-чатых суставов, дерецепции и химической деструк-ции их. Хирургическое лечение заключается в выполнении фасетэктомии (частичной медиальной или полной, в зависимости от изменений МПО и объема МПК) [7, 19].

Рис. 2. Алгоритм лечения ДДЗП на основе клинико-лучевого обследования

63


Рубцовый эпидурит является осложнением де-генеративного процесса и очень часто – результатом хирургической агрессии. Показания к повторному хирургическому вмешательству при этой патологии определяет степень вторичного стеноза ПК и МПК.

Стеноз ПК может быть врожденным (идио-патическим), а также развиться в результате грыж МПД, или стать исходом хирургической агрес-сии. В зависимости от его степени предприни-мают консервативное лечение, малоинвазивные методы вмешательства, а также декомпрессивные или декомпрессивно-стабилизирующие операции при наличии нестабильности позвоночника.

Выводы.1. Анализ качества медицинской помощи боль-

ным, оперированным по поводу дегенеративных за-болеваний позвоночника в городских больницах Санкт-Петербурга, работающих в системе обяза-тельного медицинского страхования, проведенный с

использованием «Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи», показал, что врачебные ошибки на этапе сбора информации составили 55-82%, в основном за счет недостаточно-го обследования. Дефекты постановки диагноза от-мечены в 5-12%, они проистекали из недостаточного обследования. Врачебные ошибки лечения составили 18-40% за счет дефектов оформления, обоснования и выполнения хирургического вмешательства. На слу-чаи с негативными следствиями врачебных ошибок для состояния пациентов пришлось 2-13%.

2. Результаты экспертизы качества медицин-ской помощи пациентам, оперированным по поводу дегенеративных заболеваний позвоночника, позво-лили предложить алгоритмы диагностики и лече-ния, в основу которых положены различные объемы нейровизуализационного обследования перед опе-рацией и в различные сроки после хирургического вмешательства.


1. Антонов, И.П. Поясничные боли / И.П. Антонов, Г.Г. Шанько – Минск, 1989. – 143 с.

2. Ахадов, Т.А. МРТ спинного мозга и по-звоночника / Т.А. Ахадов, В.О. Панов, У. Айххофф – М., 2000. – 747 с.

3. Вознесенская, Т.Г. Боли в спине и конеч-ностях / Т.Г. Вознесен-ская. – В кн.: Болевые синдромы в неврологической практике. – М.: Медици-на, 2001. – С. 214 – 283.

4. Гайдар, Б.В. Практическая нейрохи-рургия. Руководство для вра-чей / Б.В. Гайдар. – СПб.: Гиппократ, 2002. – 648 с.

5. Диагностика и хирургическое лечение неврологических ослож-нений поясничного осте-охондроза / В.А. Шустин, В.Е. Парфенов, С.В. Топ-тыгин, и др. – СПб.: ФОЛИАНТ, 2006 – 168 с.

6. Жулев, Н.М. Остеохондроз позвоночни-ка. Руководство для вра-чей / Н.М. Жулев, Ю.Д. Бадзгарадзе, С.Н. Жулев. – СПб.: Лань, 1999. – 592 с.

7. Закон Санкт-Петербурга № 750-142 от 26.11.2008 г. «О контроле качества медицин-ской помощи в Санкт-Петербурге».

8. Колотов, Е.Б. Рефлекторные и ком-прессионные синдромы спон-дилоартроза (диа-гностика и нейрохирургическое лечение) / Е.Б. Колотов: ав-тореф. дис. … канд. мед. наук. – Новокузнецк, 2003. – 26 с.

9. Мёллер, Т.Б. Норма при КТ- и МРТ-исследованиях / Т.Б. Мёллер, Э. Райф: пер. с англ. – М.: Медпресс-информ, 2008. – 256 с.

10. Назаренко, Г.И. Вертеброгенная боль в пояснице / Г.И. Назарен-ко, И.Б. Героева, А.М. Черкашов и соавт. – М.: Медицина, 2008. – 456 с.

11. Нестабильность позвоночника при травме и заболеваниях / В.В. Щедренок, С.В. Орлов, А.В. Иваненко и соавт. – СПб.: РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2008. – 327 с.

12. Панаськов А.В. Нестабильность позво-ночника при поясничном остеохондрозе (диагно-стика и способы хирургического лечения): автореф. дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2006. – 21 с.

13. Пачулия, Э.Б. Клинико-неврологическая и лучевая диагностика стеноза позвоночного канала / Ю.Б. Пачулия: автореф. дис. … канд. мед. на-ук. – СПб., 2004. – 21 с.

14. Постановление Правительства Санкт-Петербурга № 1399 от 08.12.2009 г. «О плане мероприятий по развитию единой систе-мы управления качеством медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2010 год».

15. Приказ Министерства здравоох-ранения и социального развития Российской Федерации № 561 от 21.07.2006 г. «Об утверж-дении стандарта медицинской помощи боль-ным с поражениями межпозвоночных дисков шейного отдела, поражениями межпозвоноч-ных дисков других отделов».

16. Приказ Федерального фонда обяза-тельного медицинского стра-хования № 111 от 26.05.2008 г. «Об организации контроля объемов и качест-ва медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования».

17. Шевелев, И.Н. Дегенеративно-дистрофические заболевания шей-ного отдела позвоночника / И.Н. Шевелев, А.О. Гуща. – М.: АБВ-Пресс, 2008. – 176 с.

18. Щедренок, В.В. Поясничный остеохондроз / В.В. Щедренок, А.Д. Олейник, О.В. Могучая. – СПб.: РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, 2003. – 264 с.

19. Van Goethem, J.W. Spinal imaging. Diagnostic imaging of the Spine and Spinal Cord / J.W. Van Goethem, L. Van den Hauwe, P.M. Parizel. – Springer-Verlag: Berlin; Heidelberg; New York, 2007. – 604 p.

64

ISSn 2071-2693, том III, № 1, 2011 из практики

ПРиМенение РадиоВолноВого МеТода В хиРуРгии оПухолей голоВного МоЗга

Берснев В.П., соловьев а.н., Забродская ю.М.РНХИ им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург

usage of RaDIowaVe MethoD In neuRosuRgeRY anD Its PathohIstologIcal eValuatIon

Резюме. Радиоволновая хирургия – атравматический метод рассечения и удаления мягких тканей, и одновременной низкотемпературной коагуляции сосудов при помощи высокочастотных электромагнитных колебаний (3,8-4,0 МГц), относящихся к диапазону радиоволн. Сотрудники РНХИ им. проф. А.Л. Поленова одними из первых в нашей стране применили этот метод в хирур-гии опухолей головного мозга. Задачами настоящей работы были: а) применение радиоволнового метода и уточнение его параметров при нейрохирургических операциях в процессе удаления опу-холей головного мозга; б) адаптация стандартного набора радиоволновых инструментов (элек-тродов) к специфике нейрохирургических манипуляций; в) сравнительная патогистологическая оценка степени морфологических повреждений тканей, удаляемых с применением электрокоагу-ляции и в процессе радиохирургической операции.

Данное сообщение основано на опыте удаления опухолей головного мозга различного типа у 36 больных радиоволновым прибором «Surgitron DF 120тм» с частотой 4,0 МГц. На разных этапах операций было выполнено более 150 радиохирургических манипуляций. Установлено, что метод позволяет применить точно дозируемое и контролируемое воздействие на ткани на всех этапах нейрохирургической операции. Операционный материал, взятый для патогистологическо-го исследования, полностью сохраняет структуру ткани, что позволяет использовать радиовол-новой инструмент для взятия биопсии.

ResumeRadiowave surgery is a new non-traumatical method of incision and removing of soft tissue with the

simultaneous low-temperature vessel coagulation by high frequency electromagnetic oscillations (3,8-4,0 MHz). This frequency is a part of radiofrquence range (diapason). The Russian Professor A.L. Polenov neurosurgical institute was one of the leading clinics of Russia who was the first in use radiowave technol-ogy and radiosurgical unit “Surgitron TM” in surgery of the brain tumors.

The tasks of this investigation were: (a) elaboration of parameters of radiowave method in process of removing of the brain tumors; (b) intraoperation testing and adaptation of standard sets of radiowave tools to the conditions of the brain surgery and (c) pathohistological evaluation of the degree of morpho-logical alterations of removing tissues. This report is the result of analysis of 36 operated patients with the brain tumors of the various histological structures. In all of these patients radiosurgical unit “Surgitron DF 120TM” with the 4,0 MHz working frequency was used during the operations and it was done more than 150 radiowave manipulations on different stages of the operative procedures.

It was concluded that the 90W output capacity with fully rectified wave-form is the most effective in “cut and coagulation” mode. In “bipolar coagulation” mode it was better to use the partly-wave rectifica-tion with the output capacity more than 90W. The continuous-output waveform produced significantly less tissue alteration in the superficial tissue layers than the modulated type at the frequency of operation. The radiowave method provides for precision work in most phases of neurosurgical procedures and it may be as a standard in the brain surgery.

Histological investigations of removal tissues have been performed and revealed the minimal ther-mal injuries: in “cut” mode it was 1-2 Mkm and in “coagulation” mode not more than 80Mkm. It is many hundreds times less, than after the classic electric coagulation (1000 – 2000Mkm). Biopsic material for pathohistological evaluation was not burned and has a normal structure of tissue. Therefore radiowave surgical instruments can be used for capture of biopsy in microsurgical, non-invasive and endoscopic neurosurgery.

Ведущие нейрохирургические клиники уде-ляют большое внимание изучению современных медицинских технологий и внедрению их в прак-тику. Среди новых хирургических методов несо-

мненное внимание обращает на себя радиоволновая хирургия - атравматический метод разреза мягких тканей и низкотемпературной коагуляции сосудов при помощи высокочастотных электромагнитных

65

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011Берснев В.П. с соавт.

колебаний (3,8-4,0 МГц), относящихся к диапазону радиоволн [1, 2, 3]. Несколько лет назад началось успешное применение радиоволновой технологии в хирургии позвоночника и в детской нейрохирургии [4]. Российский нейрохирургический институт им. А.Л. Поленова одним из первых применил аппарат «Сургитрон тм» при хирургии опухолей головного мозга [5-7]. Для практического использования ме-тода в нейрохирургической операционной оказалась необходимой детальная разработка оптимальных рабочих режимов на всех этапах операции и адап-тация рабочих инструментов (электродов) с учетом специфики нейрохирургических манипуляций.

Задачи исследования: а) определение воз-можности применения радиоволнового метода и уточнение его параметров при нейрохирургиче-ских операциях в процессе удаления опухолей го-ловного мозга; б) адаптация стандартного набора радиоволновых инструментов (электродов) к спец-ифике нейрохирургических манипуляций; в) срав-нительная патогистологическая оценка степени морфологических повреждений тканей, удаляемых с применением электрокоагуляции и в процессе радиохирургической операции.

техническое обеспечение. Основная часть работы выполнялась на со-

временном приборе «Сургитрон Df 120тм» (рис. 1). Этот аппарат имеет 5 рабочих режимов, отли-чающихся максимальной выходной мощностью и формой волны, которая имеет постоянную рабочую частоту 4,0 МГц.

В режиме «разрез» используется полностью фильтрованная форма волны с постоянной ампли-тудой и максимальной выходной мощностью 120Вт. В режиме «разрез и коагуляция» применяется пол-ностью выпрямленная форма волны с выходной мощностью до 90 Вт. В режиме «коагуляция» ис-пользуется частично выпрямленная форма волны и выходная мощность до 60 Вт. В режиме «фуль-гурация» (от латинского “fulgur” – молния) ис-пользуется прерывисто-искровая выходная форма волны с максимальной выходной мощностью 45 Вт. В режиме «биполярная коагуляция» волна имеет частично-выпрямленную выходную форму и боль-шую мощность до 120 Вт. В этом режиме выходная частота волны уменьшена до 1,7 МГц.

Фирмой «ellman International, Inc.» разрабо-тан базовый комплект электродов разной конфи-гурации - игольчатые, различной формы петлевые, шариковые, плоские и др. (рис. 2).

Электроды имеют различные длину, толщи-ну и диаметр петли, некоторые из них изогнуты для облегчения доступа к рельефным анатомическим поверхностям и полостям. Стержень, в котором за-креплен электрод, имеет стандартную длину 5 см или удлинен до 10 - 20 см. Нужный стержень с элек-тродом фиксируется в ручке-наконечнике навинчи-вающимся на резьбу патроном. Наконечники для электродов связаны с корпусом прибора соедини-тельным кабелем, имеют различную конструкцию и длину, кнопки для ручного переключения рабочих режимов.

Материал и методы исследования.В операционных ФГу РНХИ им. проф.

А.Л.Поленова в течение 2005-2007г.г. года прохо-дила клиническая апробация и практическое ис-пользование двух моделей радиоволнового прибора: «Surgitron ЕМСтм» с частотой 3,8 МГц и «Surgitron Df 120тм» с частотой 4,0 МГц. Они применялись как техническое дополнение к стандартным нейро-хирургическим методам и инструментам.

Данное сообщение основано на анализе ради-оволновых манипуляций, выполненных прибором «Surgitron Df 120тм» при удалении опухолей голов-

Таблица 1Распределение опухолей по гистологической структуре и локализации

тип опухолиЛокализация

ВсегоСупратенториальная Субтенториальная

Астроцитома 12 2 14Олигодендроглиома 3 - 3Глиобластома 8 1 9Менингиома 7 - 7Метастазы рака 2 1 3ИтОГО: 32 4 36

Рис. 1. Радиоволновой прибор «Surgitron DF 120тм».

66

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Берснев В.П. с соавт.

ного мозга различного типа и различной локализа-ции у 36 больных (табл.1).

Для детальной оценки особенностей рабо-ты радиохирургического прибора в процессе стан-дартной костно-пластической трепанации черепа и удаления опухоли мы условно разделили ход этих операций на несколько этапов, где был применен радиоволновой метод: рассечение мягких тканей,

вскрытие твердой мозговой оболочки, рассечение мозговой ткани (для доступа к опухоли), выделение и удаление опухоли, гемостаз.

Общие методические приемы.1. Этап рассечения мягких тканей и осу-

ществления доступа. Разрез радиохирургическим инструментом (электродом) производится без вся-кого давления на ткань, легким плавным движени-ем, напоминающим действие руки художника при нанесении мазка на холсте. Оптимальной являет-ся скорость режущего электрода 5-8 мм в секун-ду. При очень быстром движении радиоволнового инструмента разрез получается мелким и неров-ным. Глубина разреза радиоволной в точности со-ответствует длине кончика рабочего электрода (иглы, стержня), поэтому легко регулируется рукой хирурга.

На начальном этапе операции манипуляции были однотипны. Все мягкие ткани до кости вклю-чительно разрезались иглой, кончик которой вы-двинут на глубину слоя тканей от поверхности до апоневроза. Использовались 1-й или 2-й рабочие ре-жимы – «разрез» или «разрез-коагуляция». Обычно для рассечения кожи с развитой подкожно-жировой клетчаткой необходима средняя мощность, которая выбирается в начале операции на панели прибора. Появление искрения означает, что установлена слиш-ком большая мощность. При заниженной мощности возникает эффект прилипания ткани к электроду, требуются дополнительные включения электрода и повторные штриховые движения им. Плотность рассекаемой ткани практически не имеет значения – под электродом одинаково легко «расступаются» и нежные спайки и грубые кожно-апоневротические рубцы при повторных хирургических вмешатель-ствах. При отслаивании надкостницы от кости, как правило, не требуется уменьшения мощности, так как эффекта «съеживания» при радиоволновом раз-резе не наблюдается. Костную ткань радиоволна не рассекает, распил кости осуществляется по обычной методике.

2. Этап рассечения твердой мозговой обо-лочки (тМО). Здесь требовался уменьшенный ре-жим мощности, чтобы избежать подоболочечного повреждения тканей. Как и при обычном вскры-тии тМО, сначала делается малый (2 - 3 мм) разрез остроконечным скальпелем, край приподнимается пинцетом и под оболочку заводится желобоватый зонд, защищающий паутинную оболочку и кору от случайного повреждения радиоволной. Форма раз-реза легко моделируется без лишних движений рук хирурга и совершается практически бескровно.

При рассечении сосуда тМО следует задер-жаться на нем 1 - 2 сек для предварительного тром-бирования, затем рассечь повторным движением электрода. Для остановки кровотечения из средней оболочечной артерии, диаметр которой превышал 0,5мм, приходилось прибегать к режиму «коагуля-ция» шаровидным электродом или к режиму «бипо-

Рис. 2. Электроды из стандартного набора фирмы “Ellman”. а – игольчатые; б - петлевидные круглые; в – петлевидные ромбовидные.

А

Б

В

67

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011Берснев В.П. с соавт.

лярная коагуляция». Если источник кровотечения находился в толще тМО под костным краем трепа-национного окна, то применялась радиоволновая монополярная коагуляция шариковым электродом или биполярный пинцет. Особенно важно подчер-кнуть, что одномоментное рассечение и гемостаз тМО радиоволновым способом не приводит к ее со-кращению («съеживанию»), происходящему при ис-пользовании обычной электрокоагуляции.

3. Этап рассечения коры мозга и доступа к опухоли. На данном этапе применялась проволочная выдвижная игла длиной 2 - 3 мм в рабочем режиме «разрез» на малой мощности (как при разрезе тМО). При повышенной васкуляризации и кровоточивости тканей использовался пластинчатый электрод в ре-жиме «разрез и коагуляция».

Конфигурация прилагавшихся к прибору стандартных электродов, а именно длина и фор-ма стержневой части, не всегда устраивали ней-рохирургов при работе в глубокой мозговой ране. Замечания и предложения по адаптации электро-дов к особенностям нейрохирургических операций были учтены представителями фирмы изготовите-ля. В результате совместных усилий ассортимент аксессуаров был дополнен нейрохирургическим комплектом электродов, в том числе удлиненных и штыкообразно изогнутых (байонетных) (рис.3).

4. Этап удаления опухоли. В техническом от-ношении этот этап более разнообразен по использу-емым инструментам и настройкам прибора. На этой стадии операции, как и при обычной технике, при-ходится учитывать различные факторы, чтобы при-менить адекватные электроды и режимы. Наиболее универсальным рабочим электродом были прово-лочные петли различной формы. Независимо от сте-пени васкуляризации опухоли и ее кровоточивости наиболее эффективными рабочими режимами ока-зались «разрез» и «разрез и коагуляция», дающие возможность хирургу работать в «сухом поле».

Отсутствие поверхностного обугливания тканей, наблюдаемого при обычной электрокоагу-ляции, давало возможность хирургу визуально кон-тролировать переход границы между опухолевой тканью и окружающим мозговым веществом. Это особенно значимо при глиальных опухолях слож-ной формы, не имеющих плотной, отчетливой кап-сулы и диффузно прорастающих в мозг.

5. Этап гемостаза. Кровотечение в мозговой ране обычно отсутствовало, оно предотвращалось радиоволновыми инструментами в процессе удале-ния опухолевого узла, поэтому специальных затрат времени на гемостаз, как правило, не требовалось. В случаях повышенной кровоточивости в ложе уда-ленной опухоли использовались, прежде всего, пло-ские электроды, реже – шаровидные, и лишь иногда приходилось прибегать к специальному байонетно-му радиоволновому пинцету, входящему в комплект

Рис. 3. Нейрохирургический комплект электродов для работы в глубо-кой мозговой ране (игольчатые электро-ды, проволочные пет-ли различной формы, справа - байонетный пинцет для биполяр-ной коагуляции).

Рис. 4. Обычная электрокоагуляция. Глубокое термического повреждение (ожог) опухолевой ткани (менингиомы). Увеличение 100. Окраска гематоксилином и эозином.

Рис.5. Радиоволновая хирургия в режиме « разрез». Сглаженный край разреза опухоли (менингиомы) за счет пленки из денатуриро-ванных белков. Увеличение 200. Окраска гема-токсилином и эозином.

68

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Берснев В.П. с соавт.

прибора. При гемостазе в мозговой ране использо-вались все рабочие режимы, кроме «фульгурации».

При гистологическом исследовании после рассечения тканей обычным электроножом выявля-лись грубые термические повреждения, достигаю-щие глубины 1000 - 2000 мкм и более (рис.4). При использовании радиоволнового инструмента нами не было обнаружено обугливания тканей, а глубина боковой деструкции оказалась значительно мень-ше чем при электрокоагуляции, характеризовалась идеально ровной поверхностью, покрытой тонкой гомогенной пленкой денатурированных белков тол-щиной 1 - 2 мкм (рис.5).

Полученные нами морфологические данные показали отсутствие избыточной механической и термической травматизации тканей. Важной осо-бенностью радиоволнового рассечения ткани явля-ются надежность и постоянство коагуляционного эффекта и строгая поверхностная ограниченность воздействия радиоволны с отсутствием бокового термического повреждения. Все это обеспечивает

малую инвазивность, деликатность, высокую точ-ность, а значит, и прецизионность этого метода, что подчеркивали и другие авторы [8].

Заключение.При удалении опухолей головного мозга при-

менение РВМ обеспечило точно дозируемое и кон-тролируемое воздействие на различные ткани на всех этапах нейрохирургической операции, выпол-нение разреза любой конфигурации без какого-либо надавливания на ткань и одновременную с разрезом коагуляцию мелких сосудов («сухое поле»). Все это сократило продолжительность операции на 8-10%. Разнообразие параметров мощности прибора «Сургитрон-Df 120тм» позволяло работать одним электродом в разных режимах и редко прибегать к смене инструментов, изменение режимов проис-ходит быстро одним нажатием кнопки на рукоятке инструмента. Операционный материал, взятый для патогистологического исследования, полностью со-храняет структуру ткани, что позволяет использо-вать РВМ для взятия биопсий.


1. Radiosurgery – Past, Present, Future / J.Garito // Материалы международ-ного кон-гресса «Радиоволновая хирургия на современ-ном этапе» - М, 2004.- С.10-12.

2. Hettinger, D.F. Soft tissue surgery using radiowave techniques / D.F. Het-tinger // J Am Podiatr Med Assoc. – 1997.- Vol.87.- N 3.- P.131-135.

3. Silverman, E.B Histologic comparison of canine skin biopsies collected us-ing monopolar electrosurgery, CO2 laser, radiowave radiosurgery, skin bi-opsy punch and scalpel / E.B. Silverman, R.W. Read, C.R. Boyle et al. // Vet Surg. – 2007.- Vol. 36.- N 1.- P. 50-56.

4. Cohen, A.J. High frequency radiosurgery in neurological surgery: our 5-year experience / A.J. Cohen // Материалы международного кон-гресса «Радиоволновая хирургия на современ-ном этапе» - М, 2004.- С.44-45.

5. Берснев, В.П. Особенности применения радиоволнового метода в хи-рургии опухолей головного мозга / В.П. Берснев, А.Н.Соловьев, Ю.М. Забродская // Онкохирургия. - 2008.- №1. - С. 67.

6. Берснев, В.П. Нейрохирургическая и гистологическая оценка приме-нения радио-волновой хирургии при удалении опухолей го-ловного мозга / В.П. Берснев, А.Н. Соловьев, Ю.М. Забродская //Сборник тези-сов научно-практической конференции «Высокие медицин-ские техно-логии» Часть II.- М., 2006.- С.30-31.

7. Забродская, Ю.М. Патоморфология острой операционной раны мозга после ис-пользования электрокоагуляции и радиоволно-вого метода / Ю.М. Забродская, А.Н. Соловьев //«Поленовские чтения» материалы конферен-ции.- СПб., 2007.- С. 201.

8. Лейзерман, М.Г. Сравнительное изу-чение радиоволнового, лазерного и ультразву-кового воздействия на биологические ткани в эксперимен-те / М.Г. Лейзерман, И.В. Лесков, А.Н. Наседкин и соавт. //Российская ринология -1999.- №3.- С.16-18.

69

ISSn 2071-2693, том III, № 1, 2011из практики

Возникновение двух и более опухолей цен-тральной нервной системы различных по мор-фологическому строению, наблюдается редко. В литературе описаны случаи глиом, менингиом, сар-ком, эпендимом, которые выявлялись у пациентов одновременно или возникали через некоторое время после проведения курса лучевой терапии первично-го образования, в последних случаях их относят к радионаведенным опухолям.

Примитивные нейроэктодермальные опухо-ли (ПНЭО) относятся к гетерогенной группе эмбри-ональных опухолей и представляют собой группу гистологически схожих новообразований, состоя-щих из малых эмбриональных клеток, которые мо-гут быть недифференцированными, либо обладать различной степенью нейрональной, глиальной или мезенхимальной дифференциацией. Все примитив-ные нейроэктодермальные опухоли по гистологи-ческой классификации WhO соответствуют Grade IV, (ICD-O codes-9473/3)[1]. Данный вид опухолей составляет 1% от всех первичных опухолей голов-ного мозга. Наибольший пик встречаемости прихо-дится на возрастную группу детей в интервале от 3 мес до 5 лет, и взрослых в интервале от 29 до 40 лет. Соотношение между мужчинами и женщинами составляет 1:2. ПНЕО преимущественно (5,6%) рас-полагаются супратенториально, парасселярно [2]. Клиническое проявление опухолей данной группы чаще обуславливается локализацией опухолей и симптомами внутричерепной гипертензии. МРт, как метод исследования, не имеет четких критериев для постановки диагноза данной группе пациентов, осо-бенно если речь идет о вторично индуцированных новообразованиях [3]. Чаще при исследовании вы-является изо- или гиперденсивное образование со-

Редкий случай ПоследоВаТельного ВоЗникноВениЯ ПРиМиТиВной нейРоЭкТодеРМальной оПухоли у ПаЦиенТки с анаПласТической МенингиоМой

Пальцев а.а., улитин а.ю., Тастанбеков М.М., Ростовцев д.М., Маслова л.н., лавровский П.В.


RussIan PolenoV ReseaRch neuRosuRgIcal InstItute

Резюме. В работе представлено клиническое наблюдение редкого случая развития при-митивной нейроэктодермальной опухоли через 3 года после хирургического и лучевого лечения у пациентке с анапластической менингиомой. Учитывая наличие четких критериев позволяющих отличить радиоиндуцированные новообразования от вторичных и последовательно возникших, данный случай может расцениваться как пример последовательного развития опухолей головно-го мозга.

Ключевые слова: ПНЭО, примитивная нейроэктодермальная опухоль, анапластическая ме-нингиома, лучевая терапия, рентгеннаведенная опухоль, головной мозг.

лидной или кистозно-солидной структуры, которое может иметь в своем составе множественные участ-ки некроза или кальцинаты. При наличии в анамнезе у пациента хирургического лечения и проведенного курса лучевой терапии, в условиях измененных тка-ней мозга, дифференциальная диагностика реци-дива, продолженного роста, вторично-возникшей опухоли, особенно ПНЭО, невозможна. учитывая этот факт, можно отметить, что гистологическое ис-следование материала - единственный способ поста-новки диагноза ПНЭО[4].

При световой микроскопии определяются характерные для данной группы опухолей черты: клетки различной формы, размера, с базофиль-ными ядрами, которые богаты хроматином, обра-зование эпителиальных розеток. ткань опухоли может содержать множественные участки некроза и кровоизлияний.

Примитивные нейроэктодермальные опу-холи в подавляющем большинстве являются пер-вичными новообразованиями цНС. В литературе описаны случаи возникновения радиоиндуцирован-ных ПНЭО. Walter j. hader et al. (2003) приводит на-блюдение 4 пациентов, у которых после проведения лучевой терапии после хирургического лечения по поводу пилоцитарной астроцитомы (GraDe I) (1 чел.), астроцитомы (GraDe II) (2 чел.), эпендимомы (GraDe II) (1 чел.), в промежутке времени от 5 до 11 лет развилась вторичная ПНЭО. allan Y. Chen, haidy lee описывают случай возникновения ПНЭО у паци-ентки с астроцитомой (GraDe II) через 12 лет после проведения курса лучевой терапии. Случаев одно-временного и последовательного развития ПНЭО с образованиями другой гистологической структуры в доступной нам литературе описано не найдено.

70

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Пальцев А.А. с соавт.

Мы наблюдали случай возникновения супра-тенториальной примитивной нейроэктодермальной опухоли, у пациентки через 3 года после хирургиче-ского лечения анапластической менингиомы.

клиническое наблюдение.В марте 2007 г в отделение неврологии ГКБ №3

г. Челябинска поступила пациентка К. 37лет с жалоба-

ми на резкую головную боль, тошноту, рвоту в утрен-ние часы, шаткость походки и нарушение почерка.

Неврологический статус при поступлении был представлен гипертензионно-гидроцефальным синдромом с явлениями застоя на глазном дне, оча-говой симптоматикой в виде нарушением функции V нерва справа по периферическому типу, наруше-ния слуха, мозжечковой атаксией.

При проведении МРт головного мозга (рис. 1) выявлена менингиома задней грани пирамиды пра-вой височной кости, вызывавшую окклюзионную тривентрикулярную гидроцефалию. Пациентка была направлена в отделение опухолей головного и спинного мозга ФГу РНХИ им. проф. А.Л. Поленова (г. Санкт-Петрбурга), где в апреле 2007 г. произве-дено удаление опухоли из правостороннего ретро-сигмовидного доступа. Степень радикальности - Simpson II. Гистологический диагноз - анапласти-ческая менингиома .

В послеоперационном периоде в неврологи-ческом статусе отмечалась положительная динами-ка в виде регресса гипертензионной симптоматики, уменьшения атаксии. Больная выписана в компен-сированном состоянии, получила курс лучевой терапии.

В течение последующих двух лет состояние пациентки было стабильным. При контрольных МРт головного мозга рецидива опухоли не выявлялось.

Рис. 1. МРТ 2007 год: объемное образование в области правого мо-стомозжечкового угла (анапластическая ме-нингиома), окклюзион-ная тривентрикулярная гидроцефалия.

Рис. 2. МРТ 2010 год. Состояние после удале-ния менингиомы правого мостомозжечкового угла. Неоднородно накапли-вающее контрастное вещество, с нечетким контуром образование подкорковых структур справа с признаками контралатерального и селлярного распростране-ния, размерами 34х23х26 мм. Не отмечается про-долженный рост анапла-стической менингиомы правого мостомозжечко-вого угла.

Рис. 3. Стереотаксическая биопсия

71

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011Пальцев А.А. с соавт.

В марте 2010 года состояние пациентки ухуд-шилось, появились жалобы на общую слабость, го-ловные боли в утреннее время, сонливость, быструю утомляемость, головокружение. Неврологическая картина при поступлении была минимальной, с пре-обладанием общемозговой симптоматики и асте-нического синдрома. При проведении контрольной МРт головного мозга (рис. 2) была выявлена вну-тримозговая опухоль (предположительно глиально-го ряда) подкорковых структур справа с признаками контралатерального и селлярного распространения, размерами 34х23х26 мм. МР-сигнал от образования был изогипоинтенсивным на т1 ВИ, изогиперин-тенсивным на т2 ВИ. На диффузионно взвешенных изображениях отмечалось отчетливое повышение МР-сигнала. Признаки центрального некроза не определялись. При этом продолженного роста ме-нингиомы выявлено не было. Для дообследования и решения вопроса о проведении оперативного лечения больная поступила в отделение опухолей головного и спинного мозга ФГу РНХИ им. проф. А.Л. Поленова.

В июле 2010 г. была выполнена операция: сте-реотаксическая биопсия патологического образова-ния под контролем нейронавигационной системы radionics Omnisight (рис. 3). При гистологическом и иммуногистохимическом исследовании поставлен диагноз примитивная нейроэктодермальная опу-холь (ПНЭО) с высокой пролиферативной активно-стью (ИПА >50%, СД 99: (+++); СД 45, СД 20, рСК, ЕНХ, nSe, вб2 ЕА - отр.; Ki67 >50%). Опухоль была отнесена к IV степени анаплазии по классификации Doumas-Dupont (рис. 4).

В раннем послеоперационном периоде со-стояние больной ухудшилось, появилось нараста-ние общемозговой симптоматики в виде тошноты и

усиления головной боли. При выполнении Кт го-ловного мозга (рис. 5) определялось смещение сре-динных структур справа налево на 5 мм, умеренное расширение боковых желудочков, наличие крови в строме опухоли в передних отделах мозолистого

Рис. 4. Гистологическое исследование.А. Окрашивание гематоксилином и эозином: недифференцированные опухолевые клетки с ча-стыми явлениями апоптоза и эндотелиальной пролиферацией; злокачественные тучные астро-циты- признак астроцитарной дифференцировки.В. Иммуногистохимическое исследование с антителами к глиальному фибриллярному кислому белку: позитивное окрашивание фибриллярных опухолевых клеток, злокачественных тучных астроцитов (стрелки).С. Цитоплазматическое окрашивание множественных опухолевых клеток- нейробластная дифференцировка. Клетки с отсутствием цитоплазматического окрашивания соответствуют клеткам с астроцитарной дифференцировкой.

Рис. 5. Состояние после стереотаксической биопсии: смещение срединных структур справа налево на 5 мм., умеренное расширение боковых желудочков, наличие крови в строме опухоли передних отделов мозолистого тела, боковых, третьем и четвертом желудочках, субарахноидальных пространствах правой лобной доли.

Рис 6. Положительная динамика.

72

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 Пальцев А.А. с соавт.

тела, в боковых, третьем и четвертом желудочках. учитывая отсутствие признаков окклюзии ликвор-ных путей по данным Кт в динамике, отсутствие признаков внутричерепной гипертензии по дан-ным осмотра глазного дна, было принято реше-ние о консервативном лечении больной: проведена противоотечная и антибактериальная терапия. В дальнейшем отмечалась положительная динамика по данным Кт (рис. 6). Пациентка была выписана в компенсированном состоянии для проведения луче-вой и химиотерапии. Режим А (мг/м2) Метилпреднизолон 300 Винкристин 1,5 (max 2,0) CCnu 75 Прокарбазин 75 Гидроксимочевина 1500 цисплатин 60 цитарабин 300 циклофосфамид 300

Заключение:Одновременное или последовательное раз-

витие опухолей цНС различной гистологической структуры редкое наблюдение среди больных с новообразованиями цНС [9]. Факторы, способ-ствующие данному процессу, в настоящий момент остаются до конца не изучены. Лучевая терапия

опухолей головного мозга является одним из фак-торов, способствующих возникновению нового рентгениндуцированного образования цНС [10]. Критерии, позволяющие считать опухоль радиоин-дуцированной, разработаны еще в 1948 году Chana W.G. и дополнены Schrants j.l., araoz C.a. (1972): 1) опухоль не должна быть диагностирована до облуче-ния; 2) должна возникать в зоне облучения; 3) меж-ду проведением лучевой терапии и возникновением опухоли должен пройти значительный промежуток времени; 4) новая опухоль должна быть исследова-на и отличаться от облучаемой; 5) не должно быть генетических или других предрасполагающих вто-ричной малигнизации, таких как нейрофиброматоз или иммунодефицит.

В описанном клиническом случае при пер-вичном исследовании признаков наличия второй опухоли установлено не было. Период после опера-ции и проведения лучевой терапии составил 3 года. После проведенной СтБ выполнено гистологиче-ское исследование материала, которое подтверди-ло наличие опухоли, отличающейся от первичной. Несмотря на вышеперечисленное, локализация но-вой опухоли не соответствует зоне облучения, ис-пользуемой для лучевой терапии опухолей ЗЧЯ. таким образом, опухоль не может быть причисле-на к радиоиндуцированной, и данный клинический случай должен расцениваться как пример последо-вательного развития опухолей головного мозга.


1. Коновалов А.Н, Потапов А.А., Лошак В.А, Олюшин В.Е., Улитин А.Ю., Корни-енко В.Н., Пронин И.П., Шилина Л.В., Голованов А.В., Уранов С.В., Кобяков Г.Л. Стандарты, оп-ции и рекомендации в лечении опухолей ЦНС./ - Ассоциация нейрохирургов России. - М.: 2009.

2. Paul Kleihues Leslie H.Sobin . WHO Classification of Tumors.Patology and Genetics of Tumours of the Nervous System./International Agency for Reserch on Cancer, 2000.-1500 р.

3. J.S.Tonn Grossman. Neuro-oncology of CNS Tumors/ J.S.Tonn, M. Westphal. J.T. Rutka,S.A: Springer, 2000. -706 р

4. Brain Tumors./Francis Ali-Osman, DSC.Department of Surgery, Comprehensive Cancer Center.Duke University Medical Center, Durham, NC.: Humana Press Inc,2005.-393

5. Мацко Д.Е., Коршунов А.Г. Атлас опу-холей центральной нервной системы. - СПб., 1998.-193с.

6. Walter J. Hader, M.D.Katerina Drovini-Zis, M.D.John A. Maguire, M.D.Primitive Neuroectodermal Tumors in the Central Nervous System Following Cranial Irradia-tion. /Cancer 2003.-97:1072-6

7. Allan Y. Secondary Supratentorial Primitive Neuroectodermal Tumor following Irradiation in a Patient with Low-Grade Astrocytoma./ Allan Y., Haidy Lee, Jonathan Hartman, Claudia Greco, Janice K. Ryu, Robert O'Donnell, and James Boggan// AJNR Am J Neuroradiol. 2005 Jan;26(1):160-162.

8. Michael D.Radiation-induced adult medulloblastoma:a two-case report and review of the literature. /Michael D., Chan ,Albert Attia ,Stephen B. Tatter// J Neurooncol .-September 2010.-93

9. Anthony J. Strong, F.R.C.S. (Edin), Lindsay Symon, F.R.C.S., Beth J. L. MacGre-gor, F.R.A.C. Path., and Brian P. O'Neill, M.D. Coincidental meningioma and glioma Report of two cases. Journal of Neurosurgery Oct 1976, Vol. 45, No. 4, Pages 455-458: 455-458.

10. Intracranial Meningioma Followed by a Malignant Glioma Case Report 83.Robert G. Fisher, M.D Intracranial Meningioma Followed by a Malignant Glioma Case Report . Journal of Neurosurgery Jul 1968, Vol. 29, No. 1, Pages 83-86: 83-86.

11. Zuccarello, Mario; Sawaya, Raymond; deCourten-Myers, GabrielleGlioblastoma Occurring after Radiation Therapy for Meningioma: Case Report and Review of Literature. Neurosurgery. 19(1):114-119, July 1986.

73

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011отчет

Конференция была посвящена 140-летию со дня рождения одного из основоположников отече-ственной нейрохирургии, академика АМН СССР, заслуженного деятеля науки РСФСР профессора Андрея Львовича Поленова (1871 – 1947) и 85-летию первого в мире нейрохирургического института, носящего его имя.

Статистические данные по аккредитации участников:

Конференция «Поленовские чтения» в 2011 году собрала в Санкт-Петербурге нейрохирургов из всех регионов страны, а также ведущих специали-стов из ближнего и дальнего зарубежья.

Общее количество официально зарегистриро-ванных делегатов – 684.

Количество участников международной школы – 137.

Количество участников выездного мастер-класса, г. Хельсинки – 77.

Представлено более 80 городов России. Среди них: Санкт-Петербург, Москва, Екатеринбург, Нижний Новгород, Петропавловск-Камчатский, Саратов, Казань, Ижевск, Рязань, Красноярск, Новосибирск, Краснодар, Самара, Воронеж, уфа, Калининград и др.

В конференции приняли участие предста-вители 13 зарубежных стран: Беларусь, украина, Казахстан, таджикистан, узбекистан; Аргентина, Бразилия, Германия, Израиль, Испания, Португалия, США, Финляндия.

Статистические данные по выполнению научной программы конференции:

В рамках научной программы состоялись: - 2 пленарных и 12 секционных заседаний

(травма нервной системы, опухоли головного и спинного мозга, нейроанестезиология и нейрореа-ниматология, нейрохирургия детского возраста, дегенеративно-дистрофические заболевания позво-

кРаТкий оТчеТ о x юБилейной ВсеРоссийской научно-ПРакТической

конФеРенЦии «ПоленоВские чТениЯ»

74

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 отчет

ночника и заболевания периферической нервной системы, эпилепсия, функциональная и рекон-структивная нейрохирургия, нейрохирургическая патология сосудов мозга, нейрореабилитация в ней-рохирургии), 2 круглых стола: «Необходимое звено между гистологическим диагнозом и химиотерапи-ей и «Химиотерапия в комплексном лечении глиом; симпозиум «Нейромодуляция в лечении болевых синдромов»; 2 обучающих мастер-класса («Хирургия основания передней и средней черепных ямок» в Российском нейрохирургическом институте им. проф. А.Л. Поленова, Санкт-Петербург, и «Прямая операция на аневризме» в университетской клини-ке г. Хельсинки, Финляндия), Международная шко-ла (6-я Международная школа по эндоваскулярной нейрохирургии «Сосудистые мальформации голов-ного и спинного мозга и интракраниальные опухоли основания черепа»).

- Конкурс молодых ученых. Среди призеров в 2011 году: Казарян А.А., Кальменс В.Я., Каурова т.А., Климаш А.В., Кротенков П.В., Мазуренко А.Н., Пурас Ю.В., Рзаев Д.А., Сенько И.В., Сычев А.А., трашин А.В., Чумак Н.А., Юндин С.В. Работы по-бедителей были отмечены почетными дипломами конференции.

- Научное заседание представителей Ассоциаций стран постсоветского пространства.

На заседаниях прослушано около 300 докла-дов, опубликовано более 750 работ в специальном выпуске Российского нейрохирургического журна-ла им. проф. А.Л. Поленова (Изд-во «Человек и его здоровье», СПб, 2011, том III, спец. выпуск, 502 стр.)

Конференция явилась удобной площадкой для проведения мероприятий Ассоциации нейро-хирургов России и других профессиональных и медико-социальных мероприятий.

16 – 17 апреля все желающие участники кон-ференции посетили Российский нейрохирургиче-ский институт им. проф. А.Л. Поленова, где имели возможность ознакомиться с работой института и его клиники, наблюдать трансляцию из операци-онных показательных операций и участвовать в их анализе и обсуждении.

17 апреля Ассоциация нейрохирургов России провела выездное заседание Пленума Правления Ассоциации.

18 апреля участникам конференции была предоставлена уникальная возможность позна-комиться с организацией нейрохирургической службы в г. Хельсинки (Финляндия), посетить университетскую клинику и присутствовать на показательных операциях в нейрохирургических операционных этой клиники, где финские колле-ги провели демонстрацию операций по поводу це-ребральных аневризм и организовали обсуждение этих операций.

На открытии конференции 19 апреля с лек-цией «Поленовы и Россия» выступила почетная гостья конференции, член семьи Поленовых г-жа

Грамолина-Поленова Н.Н., директор государствен-ного мемориального историко-художественного и природного музея-усадьбы художника В.Д. Поленова.

удачным дополнением научной программы стали ознакомительные технические туры в кли-ники Санкт-Петербурга, в которых организовано оказание современной высокотехнологичной ней-рохирургической помощи населению. участникам конференции была предоставлена возможность посетить новый онкологический центр в поселке Песочный, открытие которого состоялось 6 апре-ля 2011 г. Этот центр - единственное учреждение в Северо-Западном регионе России, где проводится диагностика и лечение всех видов онкологических заболеваний. Было организовано посещение центра радиохирургии Лечебно-диагностического центра Международного института биологических систем, где имеются все возможности по оказанию радио-хирургической помощи пациентам с опухолями головного мозга, сосудистыми мальформациями и другими патологиями нервной системы с помо-щью современной радиохирургической установки гамма-нож.

Конференция прошла на высоком профессио-нальном уровне.

Оргкомитет

75

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011отчет

С 17 по 18 мая 2011 г. в Астрахани состоялась научно-практическая конференция Саратовского (Нижне-Волжского) межобластного нейрохирур-гического центра. В работе конференции при-няли участие заведующие нейрохирургических отделений медицинских учреждений Астраханской, Белгородской, Волгоградской, Воронежской, Липецкой, тамбовской и Саратовской областей, а также нейрохирурги, неврологи, врачи лучевой диа-гностики, преподаватели и студенты Астраханской медицинской академии. В научной программе кон-ференции, которая была посвящена актуальным проблемам нейрохирургии, активное участие при-няли научные сотрудники РНХИ им. проф. А.Л. Поленова. В частности, д.м.н. И.В. Яковенко был сделан доклад о новых технологиях ресурсоем-ких оперативных вмешательств на примере оцен-ки эффективности эмболизации АВМ головного мозга неадгезивными клеевыми композициями. Профессором В.Е. Олюшиным представлен доклад о новых технологиях лечения больных глиомами го-ловного мозга, профессором В.А. Хачатряном – до-клад о хирургии опухолей ствола головного мозга. Старший научный сотрудник т.Н. Фадеева сделала доклад о электрокортикографии в хирургии глиом, сопровождающихся эпилептическим синдромом, а профессор Н.Е. Иванова представила доклад о реабилитации больных с сосудистой патологией головного мозга. Большой интерес представили доклады главного нейрохирурга Астраханской об-ласти В.М. Ноздрина «Организация медицинской помощи больным с первичными опухолями го-ловного мозга в Астраханской области», профес-сора Астраханской медицинской академии В.В. Белопасова «Легкая черепно-мозговая травма», док-тора А.А. Мяснянкина (Астрахань) «Опыт примене-ния металлоконструкций в Астраханской области при патологии позвоночного столба». Привлекли внимание доклады заведующего кафедрой нейро-хирургии Саратовского государственного медицин-ского университета профессора И.И. Шоломова, посвященный ишемии головного мозга, и научных сотрудников Саратовского НИИ травматологии и ортопедии В.В. Островского и С.П. Баженова о со-временных тенденциях в хирургическом лечении

кРаТкий оТчеТ о ПоВолжской МежРегиональной научно-ПРакТическаЯ конФеРенЦии «акТуальные

ВоПРосы нейРохиРуРгии»

пациентов с повреждением шейного отдела позво-ночника и спинного мозга. Все представленные доклады отмечала новизна подхода к решению на-учных проблем и технологического выполнения по-ставленных задач.

Второй день конференции был целиком по-священ докладам о работе нейрохирургических отделений межобластного Саратовского (Нижне-Волжского) центра, обсуждению организации нейрохирургической службы в данных областях и проблем, возникающих в связи с общей пере-стройкой системы здравоохранения в стране, а так-же предложений по улучшению работы отделений. Основной проблемой городских нейрохирургиче-ских отделений, оказывающих круглосуточную экстренную нейрохирургическую помощи больным с черепно-мозговой травмой, является недостаточ-ное количество врачей-нейрохирургов в данных от-делениях. Обеспеченность кадрами нейрохирургов в таких городах как Воронеж, Астрахань, тамбов, Саратов, Белгород колеблется от 30% до 73% от штатного состава. Проблема возникла в связи с вы-ходом врачей на пенсию и отсутствием притока мо-лодых врачей-нейрохирургов в данные стационары, поскольку первичная специализация по нейрохи-рургии была отменена, а желающих идти учиться в ординатуру на 2 года, а затем работать в отделени-ях экстренной нейрохирургии крайне мало. Данная ситуация уже сейчас создает большие трудности с организацией круглосуточной помощи больным с черепно-мозговой травмой и будет дальше усу-губляться. Оптимальное решение, на наш взгляд - это восстановление на время переходного периода первичной специализации по нейрохирургии для врачей-хирургов и травматологов, после которой они будут иметь юридическое право работать в го-родских нейрохирургических отделениях.

Значительно затрудняет работу по оказанию экстренной нейрохирургической помощи отсут-ствие круглосуточной работы компьютерных томо-графов в городских стационарах. Как правило, их рабочее время ограничено -с 9 до 18 часов, кроме вы-ходных и праздничных дней. В городской больнице г. тамбова вообще нет компьютерного томографа. Материально-техническое оснащение нейрохирур-

76

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011 отчет

гических отделений по-прежнему недостаточно. так, в областном нейрохирургическом отделении г. Астрахани нет операционного микроскопа, ультра-звукового дезинтегратора, нейроэндоскопической стойки. Для отделения не выделено отдельной ней-рохирургической операционной.

Общей проблемой всех отделений является необходимость постоянного повышения квалифика-ции нейрохирургов по сосудистой нейрохирургии, нейроонкологии, эндоскопии, поэтому желательно восстановить практику прохождения обучения на рабочих местах в РНХИ им. проф. А.Л. Поленова и НИИ им. акад. Н.Н. Бурденко.

В результате дискуссии во время рабоче-го совещания заведующих нейрохирургическими отделениями Саратовского (Нижнее-Волжского) межобластного нейрохирургического центра участ-ники единогласно считают необходимым:

1. Обновить Приказ и Положение Минздравсоцразвития РФ о межобластных нейро-хирургических центрах.

2. Восстановить на переходный период (5 лет) первичную специализацию по нейрохирургии для врачей-хирургов и травматологов для получения юридического права на работу в нейрохирургиче-ских отделениях городских больниц, оказывающих круглосуточно неотложную экстренную помощь больным с черепно-мозговой травмой.

3. Привлекать главных внештатных нейро-хирургов областей для консультации при решении вопросов оснащения учреждений нейрохирургиче-ской службы.

4. Вновь включить в список высокотехноло-гичных операций федеральные квоты операций сте-реотаксической биопсии опухолей головного мозга, из-за невозможности проведения данных операций в областных нейрохирургических отделениях из-за отсутствия необходимого оснащения и подготов-ленных кадров.

Руководитель Межобластного Саратовского (Нижне-Волжского)

нейрохирургического центрад.м.н., профессор В.Н. Колесов

Куратор центра д.м.н., профессор В.Е. Олюшин

научно-ПРакТический

Российский нейРохиРуРгический жуРнал им. профессора а.л. ПоленоВа

ПодПисной лисТРазборчиво заполненную форму и копию оплаченной квитанции отправьте в редакцию

по факсу (812) 380-3155, 541-8893 или по e-mail: [email protected] (тема: журнал им. А.Л. Поленова).Оплату можно произвести в ближайшем пункте приема платежей

по месту жительства или в редакции журнала.

Ф.И.О.

Место работы:

Должность:

Адрес для отправки журнала: □ домашний □ служебный

Индекс:… … … … … … Город, страна:

улица: дом корпус кв.

Код тел. Факс

Е-mail: Подписка на журнал:

□ на 2012 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 800 рублей Без почтовых расходов

□ на 2012 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 1000 рублей С учетом отправки журнала по России

□ на 2012 год (журналы № 1, 2, 3, 4) – 2000 рублей С учетом отправки журнала для стран СНГ

Дата «_______» ____________________20___ г. Подпись

78

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011

РОССИйСКИй НЕйРОХИРуРГИЧЕСКИй ЖуРНАЛ ИМ. ПРОФЕССОРА А.Л. ПОЛЕНОВА

ПРаВила длЯ аВТоРоВ

4.4. Первая страница должна содержать ав-торское резюме на русском и английском языках (объемом не менее 600 печатных знаков). В резю-ме должны быть изложены цели исследования, ос-новные методы, основные результаты и основные выводы. В нем должны быть выделены новые и важные аспекты исследования или наблюдений. Резюме не должно по содержанию повторять на-звание статьи и быть насыщено общими словами. Следует также обратить внимание на качество пе-ревода резюме на английский язык. Далее должны быть приведены ключевые слова на русском и ан-глийском языках.

4.5. Если в статье имеется описание наблюде-ний на человеке, не используйте фамилии, инициалы больных или номера историй, особенно на рисунках или фотографиях. При изложении экспериментов на животных укажите, соответствовал ли содержание использование лабораторных животных правилам, принятым в учреждении, рекомендациям нацио-нального совета по исследованиям, национальным законам.

4.6. Иллюстрации должны быть четкие, кон-трастные. цифровые версии иллюстраций должны быть сохранены в отдельных файлах в формате tiff, с разрешением не менее 300 dpi и последовательно пронумерованы. Подрисуночные подписи должны быть размещены в основном тексте. Перед каждым рисунком, диаграммой или таблицей в тексте обя-зательно должна быть ссылка. Диаграммы должны быть представлены в исходных файлах.

4.7. Библиографические ссылки в тексте должны даваться цифрами в квадратных скобках но-мерами (арабские цифры) в соответствии со списком в конце статьи. Нумеруйте ссылки последовательно, в порядке их первого упоминания в тексте.

4.8. Библиографический список офор-мляется в соответствии с ГОСТ 7.80-2000 «Библиографическая запись. Заголовок», ГОСТ 7.82-2001 «Библиографическая запись. Библиографическое описание электронных ресурсов», ГОСТ 7.1.-2003 “Библиографическая запись. Библиографическое описание».

ПРИМЕРы БИБЛИОГРАФИЧЕСКОГО ОПИСАНИЯ ДОКуМЕНтОВ

книга одного автора Перепеч, Н.Б. Рациональная комбинирован-

ная терапия стабильной стенокардии / Н.Б. Перепеч. – СПб., 2003. – 25 с.

Редакция Российского нейрохирургического журнала им. профессора А.Л. Поленова предъявля-ет к авторам требования, соответствующие между-народным правилам построения публикаций:

1. Российский нейрохирургический жур-нал публикует материалы по всем направлениям нейрохирургии и смежных областей, отражающие их фундаментальные основы и прикладные кли-нические аспекты. Публикации могут быть пред-ставлены в форме научно-методических статей, обзоров литературы, оригинальных исследований, дискуссионных статей, кратких сообщений, рецен-зий, кратких отчетов о конгрессах, конференциях, съездах и симпозиумах. Все материалы, поступа-ющие в редакцию, рецензируются и при необхо-димости редактируются. Статьи, оформленные не в соответствии с указанными правилами, возвраща-ются авторам без рассмотрения.

2. Статья должна быть прислана в одном распечатанном экземпляре и в электронном варианте на электронном носителе, и должна сопровождаться официальным направлением от учреждения, в ко-тором выполнена работа, и иметь визу руководителя на первом экземпляре рукописи.

3. Статьи, ранее опубликованные или на-правленные в другой журнал, не принимаются. В исключительных случаях воспроизведение опубли-кованных материалов возможно только с разреше-ния соответствующего издания.

4. направляемый для публикации ма-териал должен соответствовать следующим требованиям:

4.1. Статья должна быть напечатана в редак-торе Word, шрифтом times new roman, 14 кеглем на одной стороне листа формата А4, с полуторными интервалами, со стандартными полями, с нумера-цией страниц (сверху в центре, первая страница без номера).

4.2. Объем (включая иллюстративный мате-риал) оригинальной статьи не должен превышать 15 страниц машинописного текста, обзорных статей и лекций – до 20 страниц, кратких сообщений – до 5 страниц, отчетов и рецензий – до 4 страниц.

4.3. В начале первой страницы указываются фамилия и инициалы авторов, название статьи (на русском и английском языках), наименование уч-реждения, где выполнена работа, телефонный но-мер и электронный адрес автора, ответственного за связь с редакцией.

79

ISSn 2071-2693, том III, № 2, 2011

книга двух или трех авторовАронов, Д.М. Функциональные пробы в

кардиологии / Д.М. Аронов, В.И. Лупанов. – М.: МЕДпресс-информ, 2002. – 295 с.

Блейхер, В.М. Клиническая патопсихология / В. М. Блейхер, И. В. Крук, С. Н. Боков.– 2-е изд., испр. и доп. - М.: Изд-во НПО МОДЭК, 2006. – 623 с.

оПисание книг Под ЗаглаВиеМ

книга четырех авторовКраткий справочник по клиническим лабора-

торным исследованиям / В.В.Медведев, Ю.З. Волчек, С.Б.Шустов и соавт.- СПб .: Гиппократ, 2000 .- 96 с.

книга пяти и более авторовДеформация лицевого черепа / А.П. Аржанцев,

В.М. Безруков, Д.В. Богатырьков и др.; под ред. В.М. Безрукова, Н.А. Рабухиной. – М. : Мед. информ. агентство, 2005. – 305 с.

статьи из журналов и газетБыков, И.Ю. Концепция подготовки врачеб-

ного состава и кадровой политики медицинской службы Вооруженных Сил Российской Федерации / И.Ю. Быков, В.В. Шаппо, М.В. Данилов // Воен.-мед. журн. – 2006. – т. 327, № 8. – 4-14.

Фомин, Н.Ф. Выдающийся ученый, педагог, воспитатель / Н.Ф. Фомин, Ф.А. Иванькович, Е.И. Веселов // Воен. врач. – 1996. – 20 декабря.

статья из продолжающегося изданияЛинденбратен, А.Л. Опыт использования

процессуального подхода к оценке качества меди-цинской помощи / А.Л. Линденбратен // Бюл. НИИ соц. гиг., эконом. и управ. здравоохр. – 1993. – Вып. 1. – С. 36-45.

из сборникаМихайленко, А.А. Хламидийные инфекции:

гематоэнцефалический и гистогематический барье-ры / А.А. Михайленко, Л.С. Онищенко // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения: Докл. науч. конф. – СПб.: ВМедА, 1999. – С. 284.

глава или раздел книгиЗайчик, А.Ш. Основы общей патофизиологии

/ А.Ш. Зайчик, Л.П. Чурилов // Основы общей пато-логии: учеб пособие для студентов медвузов. – СПб.: ЭЛБИ, 1999. – Ч. 1, гл. 2. – С. 124-169.

Автореферат диссертацииАлексеева, Н.С. Клинико – функциональная

оценка динамической коронарной обструкции в вы-боре тактики лечения при стенокардии: Автореф. дис. … канд. мед. наук / Н.С. Алексеева. – СПб., 1992. – 20 с.

Патентные документыПат. 2187888 Российская Федерация, МПК7 Н

04 В 1/38, Н 04 j 13/00. Приемопередающее устройст-во / Чугаева В. И. ; заявитель и патентообладатель Воронеж. науч.-исслед. ин-т связи. - №2000131736/09; заявл. 18.12.00 ; опубл. 20.08.02, Бюл. №23 (II ч.). - 3 с.

упомянутые в статьях фамилии и иностран-ных авторов должны быть приведены в оригиналь-ной транскрипции с инициалами.

Sipe, j.C. Cladribine in the treatment of the chronic progressive multiple sclerosis / j.C. Sipe, j.S. romine j.S., j.a. Koziol et al. // lancet. – 1994. – Vol. 344. – p. 9-13.

За правильность приведенных в литера-турных списках данных ответственность несут авторы.

4.9. В случае возвращения статьи авторам для переработки и исправления согласно отзыву рецен-зента статья должна быть возвращена в течение 15 дней по электронной почте и в течение месяца в виде перепечатанного в 2-х экземплярах (с приложением первоначального) и электронного доработанного ва-рианта и ответа авторов. статьи, поступившие с доработки позднее указанных сроков, рассматри-ваются как вновь поступившие.

Публикация статей в Российском нейрохи-рургическом журнале является бесплатной для ав-торов и учреждений, где они работают.

Материалы следует направлять в адрес редакции:

ФГу «РНХИ им. проф. А.Л. Поленова», 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12

тел.\факс: (812) 273-85-52, 273-81-34

Электронные версии направлять по элект-ронной почте:

e-mail: [email protected], контактное лицо – Иванов Алексей. e-mail: [email protected] контактное лицо – Адамчук татьяна.

Редакция осуществляет переписку с авто-рами по электронной почте.

ВниМанию аВТоРоВ.статьи с некачественными резюме, а так-

же статьи без английского перевода необходимой информации ПРиниМаТьсЯ не БудуТ.

АДРЕС РЕДАКцИИ И ИЗДАтЕЛЬСтВА:Редакция: ФГу «РНХИ им. Поленова», 191014, Санкт-Петербург, ул. Маяковского, д. 12тел./факс: (812) 272-98-79, e-mail: [email protected]Издательство: «Человек и его здоровье», 191025, Санкт-Петербург, Пироговская наб. 5/2, эт. В, оф. 20 Бтел./факс: (812) 380-31-56, 542-22-25, e-mail: [email protected], www.congress-ph.ruтехнический редактор: Адамчук т.А.Дизайн, верстка: Куделин С.А.

Подписано в печать 20.06.2011Формат 60Х90 1/8, бумага мелованная, печать офсетная, усл. печ. л. 7, тираж 1000 экз.

ОтПЕЧАтАНО: типография ООО «Светлица»196158, Санкт-Петербург, Московское шоссе, д. 23, к. 2, лит. Ател./факс: +7 (812) 373-45-11, 373-82-08

РоссийскийнейРохиРуРгический

жуРналимени профессора а.л. Поленова

ISSN 2071-2693

Том III, № 2, 2011

Health & Medicine

Russian Neurosurgical Journal; Volume 3, No. 2, 2011