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es una inflamación aguda del páncreas, causada por la activación de la enzimas, que produce la propia digestión de la glándula, con necrosis tisular
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Director Dr. Humberto Fernán Mandirola Brieux
22/09/2013 1
Pancreatitis
Dr. Humberto F. Mandirola
Brieux
Email [email protected] Group http://groups.yahoo.com/group/MedicinaDocencia
email :[email protected]
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Definición
La pancreatitis aguda es una inflamación aguda del páncreas, causada por la activación de la enzimas, que produce la propia digestión de la glándula, con necrosis tisular “citoesteatonecrosis”. se caracteriza clínicamente por dolor abdominal acompañado de elevación de las enzimas pancreáticas en plasma, orina u otros fluidos orgánicos. Habitualmente su curso es leve aunque no son raras las formas graves e incluso mortales.
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Incidence
Hay un incremento notablemente en los últimos años y en la mayoría de
las series comunicadas en el mundo occidental se encuentra entre
cinco y once casos por 100.000 habitantes y año..
También la diferente prevalencia de las principales causas de
pancreatitis aguda explicaría la gran variación constatada en la
distribución por sexos, cuya relación hombres/mujeres oscila entre
1/0,3 y 1/5,6 en función de las series consideradas, según sea el
alcoholismo o la litiasis biliar la etiología más frecuente.
La edad de presentación cuya media se sitúa alrededor de los 55 años,
encontrándose la mayoría de los casos entre los 30 y 70 años. No
obstante, puede verse a cualquier edad aunque es rara en la
infancia.
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Etiology
Colelitiasis
Abuso de alcohol
(agudo y crónico)
Postoperatoria (abdominal,
by-pass aortocoronario)
CPRE
Traumatismos (sobre todo
abdominales no
penetrantes)
Metabólicas
Hipertrigliceridemia
Deficiencia de CII
apoproteína
Hipercalcemia
Insuficiencia renal
Trasplante renal
(multifactorial)
Embarazo
Pancreatitis hereditaria
Infecciones
Virus: parotiditis, hepatitis vírica
Otros virus: Coxsackievirus, echovirus
Ascaridiasis
Micoplasma
Salmonella
Campylobacter jejuni
SIDA (multifactorial)
Fármacos
Trastornos del tejido conectivo con vasculitis
Lupus eritematoso sistémico
Angeitis necrotizante
Púrpura trombocitopénica trombótica
Ulcera péptica penetrante
Obstrucción de la ampolla de Vater
Enteritis regional
Divertículo duodenal
Tumores pancreáticos: primarios o metastásicos
Páncreas dividido
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Symptoms
•dolor abdominal (Posicion en plegaria Mahometana) que
es más intenso en la parte superior del abdomen persistente
o crónico
•empeora al acostarse de espaldas (posición supina)
•puede irradiarse a la espalda o por debajo del omoplato
izquierdo
•empeora al comer o beber,especialmente al ingerir comidas
con alto contenido de grasa
•el dolor puede empeorar después de ingerir alcohol
•náuseas y vómitos
•sudoración
•ansiedad
•fiebre
•ictericia leve
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Diagnostics Element
Diagnóstico Clínico: Historia de dolor abdominal y vómito con defensa,
ocasionalmente equimosis de la pared abdominal, antecedentes de comida copiosa y/o
ingesta de alcohol. Diagnóstico Bioquímico: La concentración de la amilasa sérica
cuatro veces por encima de lo normal, lo cual es indicativa de la enfermedad. Así mismo, la lipasa sérica dos veces sobre lo normal. La amilasa urinaria se debe practicar si la sintomatología tiene más de 24 horas, teniendo en cuenta que los niveles de amilasa
sérica disminuyen en este tiempo. Diagnóstico por imaginología: Radiografía tórax y abdomen
simple deben pedirse de rutina en búsqueda de derrames pleurales o infiltrados alveolares, íleo regional, gas en el retroperitoneo o calcificaciones anormales son de ayuda para el diagnóstico de la pancreatitis.
Ecografia: Es útil para la confirmación del diagnóstico, detección de líquido libre
en la cavidad, cálculos en la vesícula biliar, dilatación de la vía biliar
TAC: No es un examen indicado para hacer diagnóstico primario; debe reservarse para
aquellos casos en los que los parámetros clínicos o bioquímicos no son conclusivos.
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Diagnostics Sensibility
Síntomas, signos y antecedentes Sensibilidad (%)
Dolor abdominal 95
Dolor irradiado al dorso 50
Anorexia 85
Náuseas, Vómitos 75
Ruidos hidroaéreos disminuídos 60
Fiebre 60
Resistencia muscular 50
Shock 15
Ictericia 15
Hematemesis 10
Historia de alcoholismo 50
Enfermedad de la vía biliar 30
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What’s the best biochemical test to diagnose acute pancreatitis?
Test
Sensibilidad (%)
Especificidad (%)
Amilasa
82
81
Lipasa
94
96
Tripsinogeno 2
96
98
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Symptoms additional
•abdomen inflamado
•Sensacion de plenitud abdominal (gases)
•indigestión abdominal
•hipo
•erupción o lesión de piel
•heces color arcilla
•Signos y exámenes
•Un examen general puede mostrar presión sanguínea baja,
taquicardia y frecuencia respiratoria rápida.
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Complementary study of Laboratory
amilasa sérica elevada
elevada amilasa en orina
elevada lipasa sérica elevada.
gasometria
Hemograma GB elevados;
glucosa puede mostrar niveles elevados;
calcio sérico puede estar disminuido
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Complementary Imagines Study
TC abdominal
Ecografia
RNM
Muestran
inflamación del
páncreas,
quistes
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Indicators of Necrosis
Proteína C reactiva
Elastasa (PMN)
Interleukina 6
NTF alfa fosfolipasa
Fosfolipasa A2
Péptido activado del tripsinógeno
Factores complementarios
Antiproteasas
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Ranson Criteria Pancreatitis biliar
Edad >70 años Leucocitos >18.000/mm3 Glucosa >220 mg/dl LDH >400 U/l GOT >250 U/l
48 horas de hospitalización Caída Hto >10 puntos Urea >2 mg/dl Calcio sérico <8 mg/dl Déficit base >5 mMol/l Déficit volumen >4 l
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Ranson en Pancreatitis No biliar
Ingreso Edad >55 años Leucocitos>16.000 mm3 Glucosa >200 mg/dl LDH >350 U/l GOT >250 U/l
48 horas de hospitalización Caída Hto >10 puntos Urea >5 mg/dl Calcio sérico <8 mg/dl paO2 <60 mm Hg Déficit base >4 mMol/l Déficit volumen >6 l
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Criterios de Glasgow en las primeras 48 horas (Irme)
Edad >50 años
Sexo femenino
Bilirrubina >25 umol/L
Amilasa >4000 UI/L
Fosfatasa alcalina >300 UI/L
GPT >100 UI/L
GOAT >100 UI/L
Leucocitos >15.000/mm3
Glucemia >180 mg/dl
Urea > 45 mg/dl
paO2 <60 mm Hg
Calcio sérico <8 mg/dl
Albúmina <3.2 g/dl
LDH sérica >600 UI/l
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Criterios de Severidad 1
La escala de Ramson provee un índice de riesgo:
1. con 3 criterios, la mortalidad es de 1%;
2. con 4, la mortalidad es de 15%;
3. con 5 o 6, la mortalidad es de 40%, y
4. con 7 o más, la mortalidad es de 100%.
Tiene como inconveniente que estos criterios requieren el curso de 48 horas
El APACHE (acute physiology and chronic health
evaluation ) II nos provee de una útil medida predictora de
severidad desde el ingreso; si el APACHE II es de 8 o más, es
indicativo de severidad. Además, puede ser efectuado varias veces
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Criterios de Severidad 2
Los criterios de Glasgow modificados, o Imrie,
también de 48 horas
La proteína C reactiva con valores por encima de 120 mg/l, 2 a
3 días después de la admisión, indica una enfermedad severa
Péptido activador del tripsinógeno, la interleucina 6
y los valores de la elastasa neutrofílica.
La tomografía dinámica, con medio de contraste
intravenoso y cortes finos en el páncreas
tomados en la fase arterial de la perfusión, es
otra medida útil predictora de severidad
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Criterios de Severidad por TAC
TAC sin contraste (Balthazar) TAC con contraste
Grado Hallazgos Score % de necrosis Score
A Páncreas normal 0 0 0
B Aumento de tamaño focal o difuso
1 < 30 2
C Páncreas anormal con inflamación peripancreática
2 30-50 4
D 1 colección intra o extrapancreática
3 > 50 6
E 2 o más colecciones y/o gas retroperitoneal
4
El índice combinado da un Score máximo de 10
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Criterios de Severidad APACHE II
Puntaje +4 +3 +2 +1 0 +1 +2 +3 +4
Temperatura > 41 39-40,9 - 38,5-38,9 36-38,4 34-35,9 32-33,9 30-31,9 <29,9
Presión art. media >160 130-159 110-129 - 70-109 - 50-69 - <49
Frec. cardíaca >180 140-179 110-139 - 70-109 55-69 40-54 <39
Frec. respiratoria >50 35-49 - 25-34 12-24 10-11 6-9 - <5
AaO2 (FIO2>0,5)
PaO2 (FIO2<0,5)
>500 350-499 200-349
<200
>70
61-70
- -
55-60
<55
pH arterial >7,7 7,6-7,69 7,5-7,59 7,33-7,49 - 7,25-7,32 7,15-7,24 <7,15
Sodio >180 160-179 155-159 150-154 130-149 - 120-129 110-119 <110
Potasio >7,0 6-6,9 - 5.5-5,9 3,5-5,4 3-3,4 2,5-2,9 - <2,5
Creatinina >3,5 2-3,4 1,5-1,9 0,6-1,4 - <0,6 - 0
Hematocrito >60 - 50-59,9 46-46,9 30-45,9 - 20-29,9 - <20
Recuento de GB >40.000 - 20-39.900 15-19.000 3-14.900 1-2.900 - <1.000
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Care Unit admission Criteria
• Por ApacheII mas de ocho debe ingresar en UTI
• Mortality Prediction Model II (MPM),
1. Knaus WA, Draper EA, Wagner DP, Zimmerman JE. APACHE
II: a severity of disease classification system. Crit Care Med
1985; 13(10): 818-29
2. Teres D, Lemeshow S, Avrunin JS, Pastides H. Validation of
the mortality prediction model for ICU patients. Crit Care Med
1987; 15(3): 208-13
3. Lemeshow S, Teres D, Klar J, Avrunin JS, Gehlbach SH,
Rapoport J. Mortality Probability Models (MPM II) based on
an international cohort of intensive care unit patients. JAMA
1993; 270(20): 2478-86
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Treatment 1 AAS
El objetivo del tratamiento es proporcionar
medidas de apoyo tales como el:
1. Aporte abundante de líquido,
2. Alivio del dolor y
3. Supresión de la ingesta de líquidos y
alimentos por vía oral (para restringir la actividad
pancreática que empeora los síntomas. Ocasionalmente, se
puede requerir succión nasográstrica cuando hay vómito
persistente, dolor fuerte o si se desarrolla un íleo paralítico.)
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Treatment 2
Terapia endoscópica para extirpar cálculos
biliares, aliviar las obstrucciones del conducto
pancreático o drenar las acumulaciones de
líquido en o alrededor del páncreas.
Quirurgico de las complicaciones.(En la mayoría de los
casos graves, es necesaria la cirugía para extirpar el tejido
pancreático necrótico e infectado)
Atb si hay infecciones
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Prognostic
Aunque la mayoría de los casos se resuelven en
una semana, algunos casos pueden
convertirse en una enfermedad
potencialmente mortal. La tasa de mortalidad
es alta con la pancreatitis hemorrágica o la
pancreatitis necrosante y se pueden presentar
complicaciones tales como daños hepáticos,
cardíacos o renales. Las recurrencias son
comunes.
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Complications
Hipotension arterial
insuficiencia cardíaca
insuficiencia renal
SDRA (síndrome de dificultad respiratoria del
adulto)
ascitis (acumulación de líquido en el abdomen)
quistes o abscesos en el páncreas
infecciones
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Infectious Complications
Bacilos Gram (-):
Enterobacterias (50-75%)
Escherichia coli 25 – 35%
Klebsiella spp. 10 – 25%
Enterobacter spp. 3 – 7%
Proteus spp. 8 – 10%
Otros Bacilos Gram (-) Pseudomonas spp. 11 – 16%
Cocos Gram (+) Staphylococcus aureus 14 – 15%
Enterococcus spp. 4 – 7%
Anaerobios 6 – 16%
Hongos En aumento
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Prevention
No se debe consumir alcohol en exceso.
Se deben tomar precauciones de seguridad adecuadas para evitar los traumas abdominales.
Se puede aconsejar la asesoría genética para padres potenciales con antecedentes familiares o personales de fibrosis quística.
Para reducir el riesgo de sindrome de Reye, hay que evitar el uso de aspirina para tratar fiebre en niños, especialmente si tienen una enfermedad viral.
Se debe vacunar a los niños contra las paperas y otras enfermedades de la infancia
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THE END
Distinguee Ladies and Gentlemen
Very thank for your attention
I will kindly answer any question or doubt you
may have
Dr. H.F. Mandirola
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