Integrantes: Jenifer Calabrano Carmen Durn Carrera:
kinesiologa
PNCREAS:
Endocrina: insulina y gucagn
Exocrina: liberar enzimas y HCO3
PANCREATITIS AGUDA
La Pancreatitis Aguda (P.A.) es una enfermedad del pncreas que
compromete diversos grados de inflamacin aguda hasta la necrosis
glandular y periglandular de magnitud variable, que se asocia a
diferentes etiologas. Su curso clnico comprende cuadros de evolucin
benigna de tratamiento esencialmente mdico, hasta enfermedades muy
graves con complicaciones importantes, algunas de las cuales son de
manejo quirrgico. Desde el punto de vista anatomopatolgico y
macroscpico existen 2 formas de P.A.: una forma edematosa de curso
clnico en general favorable y otra forma necrohemorrgica que suele
cursar con complicaciones y de evolucin en general ms grave.
Incidencia: vara segn criterios diagnsticos y geogrficos 25-50
100.000 hab/ao La incidencia en Chile es desconocida Prevalencia:
0,5 a 1 caso/1000 hab./ao No guarda relacin con raza ni sexo Edad:
su incidencia aumenta con la edad En hombres predomina etiologa
alcohlica y en mujeres litiasis biliar
ASOCIACIONES ETIOLGICAS
En nuestro medio el 75% de las P.A. estn asociadas a la
presencia de litiasis biliar y entre un 15 y un 20% se asocian a la
ingesta exagerada de alcohol. La P.A. post-quirrgica (posterior a
alguna ciruga biliopancretica, gstrica o post papilotoma
endoscpica), ha disminuido su incidencia a menos del 5%. La
hiperlipidemia pre existente, o alteraciones en el metabolismo de
los lpidos, en la medida que se investiga, ha aumentado su
presencia como asociacin etiolgica, superando a las post-
quirrgicas (5-10%). En las formas graves de esta enfermedad, estas
asociaciones etiolgicas tienden a cambiar sus proporciones. En una
experiencia de nuestro servicio con 63 P.A. graves hasta 1988, las
asociaciones etiolgicas fueron por orden de frecuencia: Litiasis
biliar (38,1%); transgresin alcohlicaalimentaria (33,3%); post-
quirrgicas (14,3%); hiperlipidemias preexistente (4,8%) y otras
miscelneas (9,5%). Entre estas ltimas deben recordarse la P.A.
urleana, ms frecuente en los nios, causada por el virus de la
parotiditis (y en asociacin a ella), la P.A. post traumtica, tambin
ms frecuente en los nios, y la P.A. asociada al
hiperparatiroidismo, (Tabla 1).
CAUSAS DE PANCREATITIS AGUDA POR FRECUENCIA
Causas frecuentes Litiasis biliar Transgresin OHalimentaria
Idiopticas:
Causas ocasionales
Hiperlipidemias Post-quirrgicas CPRE Trauma abdominal Drogas:o o
o
Causas infrecuentes Cncer pancretico Cncer periampular Fibrosis
qustica Parotiditis
o o
Microlitiasis vesicular
Alteracin metabolismo lipdico Otras
Vasculitis Azatioprina Tiazidas
o
o
Ac valproico, sulfas, etc. Hipercalcemia Ulcera pptica
FISIOPATOLOGA
1. Alteracin de la clula acinar: no hay formacin de grnulos de
zimogenos, se liberan enzimas al sistema
FISIOPATOLOGA
2. Cascada Enzimtica:
Activacin enzimtica, cascada de la inflamacin del complemento y
coagulacin. Macrfagos, PMN, Linfocitos: Citocinas: IL 1, PAF,
TNF
FISIOPATOLOGA
Respuesta inflamatoria, apotosis, hidrlisis, saponificacin grasa
y NECROSIS pancretica y en tejidos adyacentes. Respuesta sistmica
SIRS
PATOGENIA
El pncreas normalmente secreta una gran cantidad de enzimas,
entre ellas la tripsina, la quemotripsina, las amilasas, lipasas,
elastasas, carboxipeptidasa A y B, etc. La gran mayora de ellas son
enzimas lticas que normalmente se secretan en forma de precursores
inactivos, los cuales junto con inhibidores enzimticos presentes en
el jugo pancretico, protegen al pncreas de su autodigestin. Los
eventos iniciales patognicos de la Pancreatitis Aguda no estn del
todo aclarados. Existen evidencias de que la presencia de uno o ms
de los siguientes factores, aumento de la presin intraductal en el
sistema excretor pancretico (litiasis biliar), reflujo de bilis al
Wirsung, hipertrigliceridemia aguda o preexistente, dao isqumico,
disrupcin de algn conducto excretor (trauma), etc., desencadena una
cascada inflamatoria que se asocia a la activacin enzimtica
intraglandular, con las consecuencias de dao microvascular,
trombosis, necrosis tisular, saponificacin del tejido graso,
liberacin de radicales libres y eventualmente gatillamiento de una
respuesta inflamatoria sistmica.
PATOGENIA EN LAS PRINCIPALES ASOCIACIONES ETIOLGICAS
1. P.A. y litiasis biliar Se ha demostrado la expulsin de
clculos biliares en las deposiciones de enfermos con P.A. ms
coledocolitiasis, en las primeras 48 horas de reinstalado el
trnsito intestinal en hasta un 90% de los pacientes, en cambio en
aquellos enfermos portadores slo de colelitiasis este fenmeno se
demostr slo en un 8-10% de las casos. En aquellos enfermos que
presentan P.A. recurrente, la ciruga slo de la colelitiasis y/o la
papilotoma endoscpica, reducen significativamente la incidencia de
nuevos episodios de P.A. Es ms frecuente la P.A. en pacientes con
clculos vesiculares pequeos, coledocolitiasis, conducto cstico
ancho, conducto biliopancretico distal comn. La P.A. se inicia por
la obstruccin del conducto pancretico por un clculo en la ampolla
de Vater, aunque sea una obstruccin transitoria, con aumento de la
presin intraductal, reflujo biliar a los conductos pancreticos y
eventual contaminacin bacteriana por este mecanismo.
PATOGENIA EN LAS PRINCIPALES ASOCIACIONES ETIOLGICAS
2. P.A. y Alcohol: La ingesta alcohlica excesiva de tipo
inveterada es un factor asociado a crisis de P.A. a repeticin, que
si bien el primer episodio puede ser de gravedad, las crisis
posteriores son clnicamente menos importantes y que llevan al
cuadro de la pancreatitis crnica recurrente. Existe otro grupo de
pacientes que posterior a una ingesta masiva alcohlicaalimentaria
(que se asocia a una hipertrigliceridemia aguda), se presentan con
una P.A. de evolucin muy grave, sin necesidad de recurrir
posteriormente. La teoras para explicar la P.A. por alcohol son
diversas. Se ha postulado: (1) Un aumento de la secrecin gstrica
que conduce a un aumento exagerado de la secrecin pancretica; (2)
Inflamacin duodenal y periampular con obstruccin de los conductos
bilio- pancreticos; (3) La hiperlipidemia aguda inducida por el
alcohol. En la mayora de los casos la P.A. se produce 24 a 48 horas
despus de la ingesta, siendo poco frecuente el encontrar niveles
altos de alcoholemia simultneamente al evento clnico de la P.A.
PATOGENIA EN LAS PRINCIPALES ASOCIACIONES ETIOLGICAS3. P.A. y
trauma pancretico (P.A. postquirrgica): Hay que destacar que en
diversas cirugas abdominales pueden acompaarse de una discreta
hiperamilasemia sin otra evidencia de P.A. La P.A. post quirrgica
ocurre por compromiso directo del pncreas o de su irrigacin, en
cirugas extrabiliares o pancreticas y en trauma, y/o por compromiso
obstructivo del sistema excretor pancretico, en cirugas biliares o
post-colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (1-3% de las
papilotomas por CPRE).
PATOGENIA EN LAS PRINCIPALES ASOCIACIONES ETIOLGICAS
4. P.A. e hipertrigliceridemia: Con las altas prevalencias de
litiasis biliar y consumo alcohlico de nuestro pas, se debera tener
una mayor incidencia de P.A. Existe una poblacin susceptible a las
P.A. Estudios realizados en nuestra Universidad y de otros autores
han demostrado que los pacientes que han tenido una P.A. presentan
una curva de intolerancia a la sobrecarga lipdica aunque tengan
valores basales normales. Los pacientes portadores de
hiperlipidemias y que presentan con mayor frecuencia esta
enfermedad, son slo un extremo de esta poblacin susceptible a
presentar una P.A.
SNTOMASDolor Abdominal: 90% pacientesinicio rpido, intenso,
constante, ubicado en el hemiabdomen superior, clsicamente
irradiado "en faja", de difcil control Otro sntoma, presente en el
70-90 % de los pacientes es el vmito y estado nauseoso
La distensin abdominal, el leo paraltico, la ictericia y el
colapso cardiocirculatorio pueden estar tambin presentes, en
especial en aquellos
EXAMEN FSICOTaquicardia, taquipnea, a veces una respiracin
superficial, en ocasiones agitacin psicomotora, puede haber fiebre
e ictericia.
En el examen pulmonar puede pesquizarse un derrame pleural
izquierdo, y una hipoventilacin en las bases pulmonares.
El examen abdominal puede encontrar una distensin abdominal,
dolor abdominal, aunque frecuentemente blando, si bien en ocasiones
se puede palpar un ocupamiento epigstrico, o signos
peritoneales.
Pueden destacarse el signo de Mayo-Robson (dolor a la palpacin
del ngulo costo lumbar posterior izquierdo) , el signo de Cullen
(equmosis periumbilical) y el signo de Grey Turner
Cullen
Grey Turner
LABORATORIO
A) AMILASA SRICA: Est elevada en el 85% de los casos. Puede ser
normal porque su elevacin es fugaz y el examen se toma tarde, si
existen niveles de triglicridos muy elevados o si se trata de una
P.A. crnica recurrente con insuficiencia pancretica. No es
especfica. Puede estar elevada en otros cuadros intraabdominales:
colecistitis aguda, coledocolitiasis, lcera perforada, accidente
vascular mesentrico, etc.). B) AMILASA URINARIA: Su elevacin es ms
persistente que la amilasa srica (7-10 das). Se suele pedir
mediciones en orina de 24 hrs. Es ms sensible que la amilasa srica.
C) AMILASA EN LQUIDO PERITONEAL O PLEURAL: Su especificidad es
similar a la amilasa srica. D) LIPASA SRICA: Es de gran utilidad
porque es ms especfica y su elevacin es ms prolongada que aqulla de
la amilasa srica. E) CALCIO SRICO: Un elemento indirecto es la
presencia de hipocalcemia. F) EXMENES GENERALES: Para evaluar
compromiso sistmico de la enfermedad y determinar su pronstico:
Hemograma, glicemia, pruebas de funcin renal, pruebas hepticas,
gases arteriales, etc.
ESTUDIO DE IMGENES
A) RADIOLOGA CONVENCIONAL: La Rx simple de abdmen es til
realizarla en el momento del ingreso para orientar en el diagnstico
diferencial de otros cuadros agudos abdominales. Puede mostrar el
signo del "asa centinela" en el hipocondrio izquierdo y signos de
leo. La Rx trax puede mostrar atelectasias basales, elevacin del
diafragma y un derrame pleural izquierdo. B) ECOGRAFA ABDOMINAL: La
visualizacin de la glndula pancretica no es fcil. Las formas
edematosas suelen verse mejor. Su utilidad radica en la evaluacin y
diagnstico de la patologa biliar asociada y en el seguimiento de
algunas de sus complicaciones (pseudoquiste, colecciones, etc.). Un
examen negativo no excluye el diagnstico de P.A. C) TOMOGRAFA AXIAL
COMPUTARIZADA: Es el mtodo de imgenes de mejor rendimiento en el
diagnstico de P.A. y en el seguimiento de su evolucin. Entrega
informacin anatmica y puede tener un valor pronstico (Criterios de
Balthazar- Ranson). D) COLANGIOPANCREATOGRAFA RETRGRADA (CPRE): Su
principal valor es en las etapas iniciales de una P.A. biliar en
que puede cambiar la evolucin de la enfermedad. Ms controvertida es
su indicacin y papilotoma en P.A. no biliares. Puede tener ms
complicaciones que en otras indicaciones. Tambin es til en el
tratamiento de algunas complicaciones de la P.A.: pseudoquistes
pancreticos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Debe establecerse con otros cuadros abdominales agudos: lcera
pptica perforada Patologa biliar aguda Infarto mesentrico leo
mecnico Peritonitis, etc. El infarto miocrdico de cara diafragmtica
puede ser tambin un diagnstico diferencial de P.A.
PRONSTICO
La P.A. es una enfermedad con un espectro clnico muy amplio. La
mayor parte de los pacientes (75-80%) respondern a un tratamiento
mdico convencional con una evolucin clnica favorable y generalmente
con pocas o ninguna complicacin. La identificacin precoz de
aquellos pacientes que evolucionarn hacia formas graves de la
enfermedad, permitir seleccionarlos para las terapias intensivas,
de apoyo y para la bsqueda de otros recursos teraputicos incluyendo
a la ciruga. Distintos autores propusieron as criterios pronsticos
(Ranson, Imrie, Osborne). Entre estos los ms utilizados en nuestro
medio son los criterios pronsticos de Ranson (Tabla 2). Este autor
en 1974 en un estudio sobre 100 pacientes determin sus criterios
pronsticos, correlacionndolos con la estada en la UCI y con la
mortalidad. No pretenden establecer una correlacin con el dao
anatomopatolgico de la enfermedad. Desde un punto de vista clnico
se considera P.A. Grave aqulla con 3 o ms criterios de Ranson. La
mortalidad se incrementa a mayor nmero de criterios de Ranson.
CRITERIOS DE RANSON
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CRITERIOS DE RANSONN de Criterios de Ranson 6 Mortalidad Serie
U.C.
0,9% 18% 39% 91%
16,7% 36,8% 62,5% (p < 0,05)
CRITERIOS PRONSTICOS DE RANSON
En el ingreso Edad > de 55 aos Leucocitosis > de
16.000/mm3 Glicemia > 2 gr/L SGOT > 250 UI/L LDH > 350
UI/L
En las primeras 48 hrs Cada de hematocrito > 10 puntos % Alza
del BUN > de 5 mg/dl Calcemia < de 8 mg/dl PO2 < 60 con
FiO2 de 21% (ambiental) Dficit de base (B.E.) > - 4mEq/L
Secuestro de volumen > 6 L (Balance hdrico)
EVOLUCIN Y COMPLICACIONES
Las complicaciones de la P.A. se pueden clasificar en sistmicas
y locales y suelen presentarse en 3 fases: una fase temprana o
precoz (hasta el 4 da), una fase intermedia (5 da hasta la segunda
semana) y una fase tarda (desde la 3 semana). En general las
complicaciones sistmicas ocurren en la primera fase de la
enfermedad, en cambio las complicaciones locales se presentan en
las fases intermedias y tarda de la enfermedad.
A) COMPLICACIONES SISTMICAS:La liberacin de citoquinas, enzimas
pancreticas y radicales libres inician una respuesta inflamatoria
sistmica, con una importante hipovolemia secundaria a los vmitos y
particularmente al gran 3 espacio en el retroperitoneo y cavidad
abdominal.
Esto puede conducir a una falla cardiocirculatoria con
hipotensin y shock, insuficiencia respiratoria, insuficiencia renal
y falla multiorgnica (FMO).
Otras complicaciones sistmicas son las hemorragias digestivas,
las alteraciones de la coagulacin y el leo paraltico.
B) COMPLICACIONES LOCALES:
Estas corresponden a las complicaciones en el espacio
retroperitoneal y cavidad abdominal.Necrosis Pancretica o
Peripancretica
Obstruccin Duodenal Obstruccin Va Biliar Necrosis Pancretica
Necrosis Estril
Pseudoquiste Pncreas
Resolucin Espontnea
SepsisInfeccin De la Necrosis Falla Multiorgnica Absceso
Pancretico Drenado
TRATAMIENTOA) ASPECTOS BSICOS: El tratamiento de la P.A. es
fundamentalmente mdico y espectante en aquellos pacientes con
formas leves de la enfermedad y que no presenten complicaciones
graves. No se dispone de medicamentos especficos para esta
enfermedad. La ciruga se reserva para el tratamiento de algunas de
sus complicaciones y eventualmente para intentar cambiar el curso
de la enfermedad en aquellas formas ms graves de la P.A.
B) TRATAMIENTO MDICOAlivio del dolor El uso de antibiticos
profilcticos es an discutido
Reposicin adecuada del volumen.
Eventual hospitalizacin en Unidades de cuidados especiales:
Intermedio, UCI.
Reposo pancretico
Monitorizacin de la volemia , funcin cardiovascular,
respiratoria y renal.
Nutricin Parenteral y/o eventualmente Enteral.
Eventual uso de somatostatina
C) TRATAMIENTO QUIRRGICO
Correccin de la patologa biliar asociada: En este punto
actualmente la CPRE ha ganado indiscutiblemente su indicacin.
Cuando se trata de resolver la litiasis o microlitiasis vesicular
se prefiere una ciruga diferida luego del episodio de P.A.
Tratamiento de complicaciones locales: Necrosis Infectada
Pseudoquiste Pancretico: Lavado Peritoneal precoz Drenaje conducto
Torcico Ciruga Resectiva Precoz
