OSTEOTOMÍASPUSH DOWN Y LET DOWN

Dr. Alan Burgos PáezResidente de cuarto Año ORL y CCC

Indicaciones para osteotomías

Enderezar nariz

Estrechar paredes laterales nasales

Cerrar bóveda nasal abierta.

Abordaje Externo

Abordaje Endonasal

Análisis facial/nasal

Técnicas quirúrgicas

Técnica de

JosephTécnica

de Cottle

Manejo de la bóveda cartilaginosa

■ Factores de riesgo están presentes, tales como huesos cortos nasales, cartílagos laterales superiores débiles, piel fina, pirámide ósea estrecha, o trauma o cirugía

■ La acción preventiva puede ser necesaria: la utilización de injertos de cartílago, reajuste estructural precisa, y la fijación de las estructuras de las válvulas nasales .

■ La corrección de la cámara media comienza con la septoplastia.

■ Se eliminan las porciones desviadas del cartílago cuadrangular y de la lamina perpendicular, conservando 1 cm dorsal y caudal.

■ Uso de spreaders■ Para los pacientes con depresiones

unilaterales, un solo Spreader puede elevar y lateralizar el cartílago lateral superior y restaurar la simetría.

■ La mayoría de los Spreaders son 1.5 a 2.5 cm de longitud y de 1 a 3 mm de ancho.

Deformidad en pollybeak■ Multiples etiologias■ Pollybeak de la punta: Causado por disrupción o ruptura del

soporte de la punta nasal■ Pollybeak dorsal: Causada por una insuficiente reducción del dorso

nasal

Manejo de bóveda osea

■ Objetivos

Proyección dorsal

apropiada

Contorno dorsal liso y

libre de irregularidad

ósea

corrección de ancho nasal

Enderezar laterorrinia

■ John Orland Roe (1848-1915) proporcionó la edad moderna de la rinoplastia con el primer escrito de la corrección de defectos dorsal en 1891.

■ Sobreproyección dorsal se maneja con la elevación del tejido blando y la eliminación de parte de los huesos nasales

■ Abordaje abierto o cerrado ■ Los cartílagos laterales superiores se

insertan profundo al margen caudal de los huesos nasales. Se debe tener cuidado de no desarticular esta unión.

Osteotomias ■ Se realizan después de que

la giba ha sido removida ■ Las paredes laterales

nasales son fracturadas y medializadas

■ Los huesos nasales deben ser desarticulados de las ramas del maxilar en ambos lados para medializarlos

■ Osteotomo o Legra

Osteotomías Laterales ■ Bajas o altas■ Lineales o curvas■ Trasnasal o percutánea■ Mejora el contorno de la línea estética

y cierra la deformidad en techo abierto.

■ Abordaje externo, incisión alar directa o vestibular.

■ Incisión de la mucosa hecho justo lateral a la cara anterior del cornete inferior. Un 4-mm osteótomo curvo con guarda se coloca en la incisión en el margen de la abertura piriforme

Osteotomías laterales

■ Trayecto: Desde la apertura piriforme inferior hasta el proceso nasal del hueso frontal.

■ Preservar periostio y ligamentos suspensorios laterales del CLI■ Alta-Baja-Alta■ Triangulo de Webster: Asegura la conservación de las inserciones

laterales de los ligamentos suspensorios y la posición natural del Cornete inferior

■ Movilizar medialmente y fracturar en tallo verde■ Osteotomía externa con osteotomo de 2 mm■ Deformidad en mecedora

Osteotomías perforantes ■ Osteotomo recto de 2 mm■ Menor estrechamiento de la Vía aérea nasal■ Menor edema, hemorragia y equimosis■ Perforaciones en “sello de correos” a lo largo del sitio deseado vía

transcutánea ■ Cicatriz ■ Menor afectación de mucosa y ramas de la A. lateral nasal y angular■ Puede utilizarse para ensanchar pirámide nasal estrecha■ Pacientes con desviaciones marcadas y huesos nasales

gruesos es mejor osteotomía de un solo corte lineal.

Osteotomías medias e intermedias

■ Utilizar con cautela■ En caso de apertura piriforme muy gruesa■ Laterorrinia importante ■ Nariz muy grande que necesita ser

reducida■ Son cortes oseos a lo largo del hueso nasal

desde el borde caudal hasta su borde cefálico, lo mas próximo posible a la union de los huesos nasales con la lámina perpendicular dele etmoides

■ Via intraseptal ■ Via intranasal

OsteotomíaMedial ■ En narices muy anchas o desviadas■ En conjunto con laterales■ En Techo abierto difícil de cerrar■ Huesos nasales muy gruesos

Osteotomía Intermedia

■ Entre la medial y lateral■ En hueso delgado■ Se realiza antes que la lateral■ En pacientes con dorso nasal

amplio se realizan bilaterales■ Se puede eliminar una tira de

hueso■ Después se realizan osteotomías

laterales y se cierra techo

Osteotomías asimétricas

■ Rectificar nariz con gran desviación

■ Corregir un hueso marcadamente convexo

■ Una única osteotomía lateral puede ser beneficiosa para medializar el lado convexo

■ Lado cóncavo puede colocarse injerto

■ Osteotomia lateral doble. Mejor movilización y mejora la simetría.

Complicaciones■ Estéticas, funcionales o ambas■ Complicación mas común: Irregularidades óseas de Novo■ La simetría perfecta de la bóveda ósea es difícil de conseguir■ Colocación incorrecta de hueso nasal o trayecto inesperado de la osteotomía■ Deformidad dorsal en desnivel■ Complicación mas difícil : creación de fragmento flotante de hueso■ Que el hueso nasal “caiga dentro” de la cavidad nasal■ La colocación de taponamieno a menudo fracasa, Colocar refuerzo y suturar a piel■ Se puede colocar injerto de camuflaje■ La obstrucción nasal solía ser muy común, con una cuidadosa planificación puede

evitarse.

Injertos

■ Injertos en Radix sirven para aumentar la proyección del ángulo nasofrontal, corrigiendo un nasión excesivamente profundo.

■Cartílago septal o cartílago auricular, puede ser utilizado ya sea como una sola pieza o múltiples fragmentos.

■ El injerto se coloca ya sea superficial o profunda al periostio del hueso nasal y mantiene en su lugar por el sobre de la piel suprayacente.

Inconvenientes de la técnica de Joseph:

■ Siempre quedara un espacio, aun cuando se aproximen al máximo las paredes laterales a la media, poniendo en contacto la piel del dorso con la mucosa nasal directamente o con tejido cicatrizal, ocasionando el “Síndrome del dorso abierto”

■ En alto porcentaje, Gibectomia no trata problema septal ■ A pesar del uso de limas o legras, pueden quedar

irregularidades en el dorso o que laminas óseas queden asimétricas, ocasionando imagen de escalón

■ Cuando se reseca la giba cartilaginosa, se elimina la porción donde los cartílagos laterales forman una unidad con el septum cartilaginoso, alterando la capacidad para regular presiones aéreas, repercutiendo en la fisiología nasal

■ Retracciones cicatrízales. La cicatrización nasa es dinámica varios años después de cualquier procedimiento quirúrgico.

■ Surge como opción para manejo de dorso nasal, la técnica del Dr. Maurice H. Cottle. (década de 1950) Que consiste en Push down, donde se maneja deformidad septal y estética de forma integral, sin embargo, tiene el inconveniente de que pueden resurgir las gibas parcial o totalmente en el postquirurgico tardío, para eliminar estos inconvenientes la técnica ha sido modificada, denominándola Let down.

PUSH DOWNHundimiento de la piramide

■Consiste en Descender el dorso nasal empujando la nariz hacia adentro de la cara, previa liberación de la pirámide nasal efectuando osteotomias laterales y transversas, aunadas a una movilización del septum por medio de la vía maxila-premaxila.

Antecedentes■ Por muchos años se ha intentado resolver el

problema de la giba nasal resecando el dorso (gibectomia), pudiendo ocasionar secuelas difíciles de resolver como el “síndrome de dorso abierto”.

■ Estos pacientes sufren con el sol y el frio. La obstrucción nasal disminuye la oxigenación, los reflejos nasales se alteran.

Síndrome de tensión nasal

Traumatismo nasal en etapa de crecimiento

Crecimiento óseo pero no de tejidos blandos

Mejoría con maniobra de

Cottle en caso de colapso

valvular

Mucosa estirada y de

grosor disminuido

Ocasionando compresión de

vasos, nervios y glándulas mucosas

Síndrome de tensión nasal

■ Modifica la transmisión de impulso nervioso y altera reflejos nasales y efectos vasculares, asi como la producción de moco.

■ La tensión nasal coincide con desviación septal y espolones, sin embargo en algunos casos el septum se encuentra recto.

■ Ocasionando sintomatología que puede confundirse con rinitis alérgica.

Exploración física ■ Septum muy grande, por lo común

existe giba dorsal. ■ Signo de la U

– Se le pide al paciente que diga la vocal “U”, ocasionando descenso del lóbulo.

■ Al pedirle que muestre los dientes, el labio superior sube mucho y deja al descubierto gran parte de la encía.

TECNICA QUIRÚRGICA. Push down

■ Incisión vestibular■ Es conveniente hacer túneles a

ambos lados del hueso ■ Se realizan las osteotomías con

cincel basales y laterales bilaterales

■ Se reseca una tira ósea de cada lado.

■ Queda a criterio del cirujano realizar la osteotomía transversa.

■ Para evitar resurgimiento de la giba después del hundimiento de la pirámide nasal, se debe verificar si existe la acción de resorte del septum, (causa mas común de fracaso del push down)

■ Si al hundir la pirámide se nota exceso de resistencia y al soltarla tiende a elevarse el dorso, significa que existe resorte del septum nasal.

■ Esto se reduce con una incisión vertical de abajo hacia arriba en el cartílago cuadrangular, el cartílago septal se cabalga sobre la lámina perpendicular del etmoides, resecar restante.

■ Es común que el cartílago septal gire hacia arras y tire hacia abajo el dorso cartilaginoso, ocasionando la formación de una “silla de montar”.

■ Para evitar esto, el cartílago

septal se jala de su borde caudal hasta colocarlo en el lugar adecuado fijándolo con un punto transfictivo mucosa-cartílago septal-mucosa, esto impide que el cartílago se deslice hacia atrás

■ Suturas. Terminada la reconstrucción del septum y la pirámide nasal se colocan suturas de material absorbible a fin de fijar los tejidos en el lugar deseado y asegurar una cicatrización correcta.

■ Taponamiento, tiene como objetivos el mantener unidos el mucoperiostio y el esqueleto del septum y evitar formación de sinequias.

■ Revestimiento externo, tiene como objetivos principales la fijación nasal y disminución del edema.

TECNICA QUIRURGICA. Let down Descenso de la pirámide ■ Técnica modificada del push down. ■ La ejecución de la técnica se fundamenta en el primer tiempo, en la

técnica de la “via maxila-premaxila”.

■ Incisión hemitransfictiva, se despega mucopericondrio y mucoperiostio, se realizan los 4 túneles propuestos en la técnica de la vía maxila-premaxila, se hace de forma conservadora, es decir no se hacen elevaciones innecesarias.

■ Puesto que el septum es el soporte del dorso nasal, se necesita disminuir las dimensiones septales, de lo contrario nunca descenderá o se hundirá el dorso nasal.

■ Para lograrlo, se desarticula septum cartilaginoso de premaxila, vómer y lamina perpendicular, excepto una pequeña porción en lamina (área K)

■ Una vez desarticulado, se resecan 2 triángulos, uno en el borde inferior del cartilago septal de base posterior y otro en la lamina perpendicular del etmoides de base anterior.

■ La base de ambos debe de tener, cuando menos, la misma dimensión calculada previamente para descender el dorso.

■ Con esto, se concluye el trabajo septal.

■ Previa colocación de taponamiento transitorio suave, se realizan incisiones intercartilaginosas, para abordaje de cartílago lateral superior, se realiza tratamiento de enrollamiento, abombamientos, acortamientos y lo necesario para corregir válvula.

■ Se aprovecha misma vía de abordaje para dorso nasal, se despega piel de dorso con tijera roma y realiza regularización de líneas de fractura de callos óseos, con un discreto raspado con lima de dientes pequeños.

■ También se pueden realizar osteotomías vía dorsal.

■ Las osteotomías laterales son la clave. ■ Si se practican cerca del vértice del ángulo

se llaman basales■ Si se alejan del mismo en dirección medial,

se llaman laterales.■ La vía de acceso de elección es la vestibular.■ na vez despereostizada, se realiza

osteotomía lateral más alta, posteriormente se realiza la basal. Y se concluye en el borde de la primera osteotomía. Se reseca triangulo oseo.

EN CIRUGIA NASAL, LO IMPORTANTE NO ES CUANTO SE RESECA, SINO CUANTO SE DEJA

DEPUES DE HACER UNA RESECCION.

■ Osteotomías transversas para dejar la pirámide completamente libre y móvil, así se logra el descenso, movilización, angostamiento y basculación.

■ Se realizan a 2 mm arriba o debajo de la línea intercantal, según lo que se desee acortar o alargar.

Descenso de la pirámide ■ Presionar las paredes óseas hacia la

línea media con dedos índice y pulgar de la mano izquierda.

■ Presionar con el pulgar discretamente hacia abajo, al descender el dorso, traccionar el septum cartilaginoso hacia adelante, para modificar angulo nasolabial.

■ Concluido el descenso, suturar incisiones, y colocación de revestimiento.