OBSTRUCCION INTESTINAL

Jose Rodrigo Velez R.Moreno

Es la detención parcial o total del tránsito del contenido intestinal

DEFINICIÓN

Según su patogenia:

Mecánico: si proviene de obstrucción intestinal orgánica. Funcional: resultado de una alteración de la motilidad

intestinal.

CLASIFICACIÓN

Según el nivel de la obstrucción:

Altas: cuando la obstrucción asiente en el duodeno y las primeras asas yeyunoileales.

Bajas: cuando asienta en las ultimas asas yeyunoileales y colon

Según su forma evolutiva:

Agudas: instalan bruscamente Cronicas: se instala en forma progresiva.

CLASIFICACIÓN

FuncionalAlteracion motora difusa:Post operatorio normal, peritonitis generalizada,

enterocolitis aguda y traumatismos vertebromedulares.

Alteracion motora lozalizada:Pseudoobstrucción del intestino delgado o grueso:

enfermedades neurológicas, postoperatorio de cirugía urológica, ginecológica, neurocirugía otras

Íleo regional inflamatorio

ETIOPATIOGENIA

Mecánico: Patología intrínseca:Congénita: duplicaciones defectos de rotación.Tumores: benignos malignosInflamación: Crohn, tuberculosis, diverticulosisTrauma radiaciones isquemia.Patología extrínseca: Adherencias y bridas, hernias internas y externas.Compresión: carcinomatosis quistes, tumores y embarazoObturación Cuerpos extraños, cálculos, bezoares y parásitos

ETIOPATIOGENIA

CAUSAS DE OBSTRUCCION INTESTINAL IMPORTANTES

1. ADHERENCIAS2. HERNIAS3. TUMORES4. INTUSUSPECCION5. VOLVULO6. EII7. ESTENOSIS8. FIBROSIS QUISTICA

1. CANCER DE COLON2. MEGACOLON3. VOLVULO4. DIVERTICULITIS5. EII6. COLITIS ACTINICA O RADICA

ÍLEO MECÁNICOSecundario : Patología intrínseca Patología extrínseca Obturación de luz

intestinal

Íleo simple o estrangulado

Se diferencian según presenten una alteración difusa o localizada

Difuso: peritonitis generalizada, trauma vertebromedulares, enterocolitis y postoperatorio

ÍLEO FUNCIONAL

Es una de las indicaciones mas comunes de cirugía de urgencia.

En intestino delgado las causas mas frecuentes adherencias y bridas

En el colon el carcinoma, seguido por diverticulitis, fecaloma y vólvulo.

Causa mas común de estrangulación por hernia.

Causa común de íleo funcional postoperatorio, peritonitis.

EPIDEMIOLOGIA DE LA OBSTRUCCION INTESTINAL

EPIDEMIOLOGIA DE LA OBSTRUCCION INTESTINAL

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL ALTA

Bridas y adherencias Hernias tumores Intususpeccion Vólvulo Enfermedad inflamatoria intestinal Estenosis Fibrosis quística

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA

Cancer de colon chagas Vólvulo Fecaloma Diverticulitis Enfermedad inflamatoria

intestinal Colitis actinica o radica

1. Dilatación del intestino proximal al sitio de obstrucción.

2. Mucosa dilatada pierde su capacidad de absorber liquido y aumenta su secreción

3. En obstrucción alta perdida abundante de liquido por vomito.

4. Consecuencia finales deshidratación, trastornos metabólicos, hipovolemia y shock.

5. La estrangulación y consecuencia final la perforación

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGÍA

↑ PRESION INTRALUMINAL

↓ RETORNO VENOSO

MESENTERICO

TRANSUDACION DE LIQUIDO A LA LUZ INTESTINAL

DESHIDRATACION, PERDIDA DE

ELECTROLITOS (ESPECIALMENTE

K)

Aspecto del intestino en Íleo Mecánico: Cuando es aguda y completa, el intestino aparece muy dilatado,

de paredes finas casi translúcidas. Cuando es crónico la pared esta engrosada por efecto de una

hipertrofia de la capa muscular

En el íleo funcional varia según la etiología. Ej. en el íleo peritonítico aparece enrojecido y cubierto por abundante exudado seroso, fibrinoso o purulento.

ANATOMIA PATOLOGICA

Anamnesis y examen físico completo incluido tacto rectal.

Se confirma con RX, ecografía y eventualmente TAC.

laboratorio

DIAGNOSTICO

Dolor: en forma intermitente con característica de cólico, comienzo brusco, progresivo aumento de la intensidad durante varios minutos y cese brusco como el comienzo.

Vomito: varia según el nivel de la obstrucción . Las altas son frecuentes y abundantes de tipo bilioso. Las bajas pueden ser porraceas o fecaloides.

Distensión abdominal: varia según el sitio de obstrucción. Es mínima o no existe en las obstrucciones altas. Puede ser considerable en las bajas

PRESENTACION CLINICA

Alteraciones del ionograma. Potasio aumentado en el 50% . Cloro disminuido.

Descenso de bicarbonato sérico, Leucocitosis hiperamilasemia son hallazgos frecuentes .

LABORATORIO

RADIOLOGIA CONVENCIONAL

Método de mayor valor diagnostico y manejo clínico.

Placas simples deben ser tomadas en decúbito dorsal y de pie.

Los signos característicos son el hallazgo de gas intraintestinal, presencia de niveles hidroaereos en la tomada de pie.

Las asas yeyunales se reconoces por el signo en pila de monedas.

Útiles para monitorear la evolución del proceso obstructivo

RADIOLOGIA CONVENCIONAL

DECUBITO: DILATACION DE ASAS, (PILA DE MONEDAS) DE PIE: NIVELES HIDROAEREOS

RADIOLOGIA CONVENCIONAL

Permite identificar cualquier asa dilatada que contenga abundante cantidad de liquido.

Útil en obstrucciones altas y en la identificación de asas encarceladas con vólvulo o no.

Rápido y sencillo

ECOGRAFIA

TC: Ayuda a diferenciar obstrucción mecánica de la pseudo-

obstrucción Diagnostica diverticulitis o carcinoma de colon Minimiza las complicaciones del enema o de la endoscopia, Indicado en pacientes que no toleren o tengan riesgo en la

endoscopia RM

No necesita contraste y tiene gran sensibilidad

TC Y RM

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA

MEDIDAS INICIALES: Restitución de las perdidas electrolíticas Corrección del equilibrio acido-base Descompresión intestinal por sonda Control de Diuresis Antibioticoterapia:

indicada en todas las obstrucciones asociadas con isquemia, necrosis o peritonitis

Profilaxis preoperatoria en obstrucción intestinal

TRATAMIENTO

Indicaciones de cirugía: Sospecha de estrangulación, El dolor y la fiebre aumentan, Si no se resuelve en un plazo de 3-5 días

TRATAMIENTO

a) SI existe sospecha de sufrimiento intestinal clínica o radiológica, cirugía urgente y resección de segmentos no viables

b) No existe sospecha de sufrimiento intestinal, ¿existe laparotomía previa?

NO: ¿tiene causas extramurales, hernias o tumor? Sí: tratamiento urgente/diferido quirúrgico No: laparotomía y tratamiento específico de las causas

SÍ: sospecha de oclusión por bridas: dar amidotrizoato sódico y meglumina oral 100 ml y hacer Rx abdomen a las 24 horas: Paso de contraste a colon: iniciar dieta oral No paso de contraste a colon: cirugía urgente

TRATAMIENTO

TACTICA QUIRURGICA

Lisis abierta o laparoscópica de las adhesiones en el punto de obstrucción

Reducción y reparación de la hernia. Resección de las lesiones obstructivas

con anastomosis primarias. Resección de segmento estrangulado y

anastomosis primaria. Bypass de lesiones obstructivas (usadas

frecuentemente para carcinomatosis). Enterostomía (tubo de Baker es el mas

comúnmente usado).

Existe un grupo de patologías que solo se manifiestan clínicamente por obstrucción intestinal.

Las adherencias y bridas y la seudoobstrucción intestinal son las mas importantes y frecuentes en el adulto.

EI vólvulo primario y los bezoares constituyen causas menos comunes.

ETIOLOGIAS ESPECÍFICAS DE OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

BRIDAS Y ADHERENCIAS Son secuelas de inflamación peritoneal Adherencias: Pegamiento de asas intestinales Bridas: adherencia por bandas fibrosas Causas mas frecuentes: trauma quirúrgico e infecciones bacterianas Otras causas: isquemia, radiaciones, químicos, alergias Epidemiologia: principal causa de obstrucción del intestino

delgado

TRATAMIENTO MEDIDAS GENERALES TRATAMIENTO CONSERVADOR

DESCOMPRESION: SNG WATCH & WAIT

EVALUAR NECESIDAD DE CIRUGIA SUFRIMIENTO INTESTINAL? OBSTRUCCION PERSISTENTE? PACIENTE DE RIESGO?

BRIDAS Y ADHERENCIAS

BRIDAS Y ADHERENCIAS

Lisis de bridas y o adherencias

Descompresión retrógrada

Lavado de cavidad peritoneal

Reordenamiento de asas intestinales

Cirugía: 1) Enterolisis

BRIDAS Y ADHERENCIASCirugía: 2) Plicatura

Operación de Child-Philips:Mas segura

Operación de Noble:Mayor riesgo de fistulas

Trastorno con signos y síntomas de obstrucción sin lesión obstructiva

Obstrucción funcional en un segmento de tubo digestivo Asociado a enfermedades neurológicas, DM, Chagas,

alteraciones cardiacas, de líquidos y electrolíticos, posquirúrgico, esclerodermia, LES, mixedema, fármacos

SEUDOOBSTRUCCIÓN INTESTINAL

SEUDOOBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Pseudoobstrucción colónica aguda (Sndme. De Ogilvie): transitoria y reversible Pacientes hospitalizados hay dilatación del ciego

SEUDOOBSTRUCCIÓN INTESTINAL

TRATAMIENTO Medidas generales Enemas evacuantes Neostigmina Descompresión colonoscópica Cecostomía percutánea

Cuando ciego tiene > 11 cm de diámetro

Si hay perforación: cirugía y cecostomía

VÓLVULO Rotación anormal del colon en un eje formado por su mesenterio.

Puede ser PRIMARIO o SECUNDARIO Ocurre mayormente en el colon sigmoide (75%) o en el ciego (25%) Vólvulo sigmoide: ocurre en población anciana, con constipación

crónica que causa elongación del colon el cual se vuelve redundante Vólvulo cecal: requiere un ciego hipermóvil como resultado de la

fijación embriológica incompleta del colon ascendente

VÓLVULO PRIMARIOTRATAMIENTO: Medidas generales Descompresión Cirugía de emergencia:

resección del segmento afectado

Son masas compactas que ocupan parcial ó totalmente la luz del intestino

se originan por la acumulación de residuos no digeribles TRICOBEZOAR: asociado a trastorno psiquiátrico

Dx: serie gastroduodenal imposibilidad de triturar o digerir adecuadamente los alimentos,

Ingesta apresurada, Dentadura insuficiente o Gastrectomía previa

BEZOARES

BEZOARES

TRATAMIENTO Medidas iniciales Trituración y extracción

digital o endoscópica Extracción por

enterotomía o gastrotomía

Obstrucción de la tercera porción del duodeno secundaria a su compresión entre la aorta y la arteria mesentérica superior.

Patogenia: disminución del ángulo entre la arteria mesentérica superior y la aorta, por causas congénitas o adquiridas Implantacion baja de A. mesenterica Perdida de peso con perdida de grasa mesenterica Viceroptosis Deformidades de columna

SÍNDROME DEL COMPAS AORTOMESENTÉRICO

DIAGNOSTICO Sx: dolor abdominal, ruidos hidroaereos aumentados y

vómitos biliosos. Serie gastroduodenal: muestra dilatación de la segunda y

tercera porción del duodeno, obstrucción abrupta y oblicua de la luz duodenal y movimientos antiperistálticos del bario en la tercera porción, con retardo pronunciado del pasaje.

duodenoscopia de la tercera porción: descartar otra causa de obstrucción.

SÍNDROME DEL COMPAS AORTOMESENTÉRICO

TRATAMIENTO Mejorar el vaciamiento duodenal postprandial:

colocando al paciente en decúbito lateral izquierdo y fraccionando sus comidas.

Dieta por yeyunostomia que permita ganar peso y, por ende, recuperar la grasa retroperitoneal.

Cirugía: indicada cuando los tratamientos anteriores son ineficaces. bypass de la tercera porción duodenal mediante

duodenoyeyunoanastomosis o gastroyeyunoanastomosis, esta ultima asociada con vagotomía para prevenir la ulcera de la neoboca.

Operación de Strong, que consiste en la sección del ligamento de Treitz y la movilización de la cuarta y tercera porción del duodeno.

SÍNDROME DEL COMPAS AORTOMESENTÉRICO