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ONCOLOGÍA
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MELANOMA
- Stéfany Lenin Oscar Solca -
Portoviejo. MAYO 2014
ONCOLOGÍA
Neoplasia maligna que se origina en melanocitos epidérmicos, dérmicos o de epitelio de mucosas
DEFINICIÓN
Neoplasia potencialmente letal más común de la piel. Incidencia melanoma aumentado mundialmente hasta en un 400% en las
últimas décadas.
Incidencia global mayor en las zonas tropicales.
Ecuador: incidencia es: 3.5/100.000 habitantes
incidencia aumenta significativamente a partir de los 16 a los 50 años
EPIDEMIOLOGÍA
Numero de casos de melanoma y otros tumores de la piel, 2,5 en hombres y 1,3 en mujeres INEC egresos hospitalarios 2011
EPIDEMIOLOGÍA
ETIOLOGÍAPredisposición genética• Exposición a la luz ultravioleta (sol, fuentes artificiales),
Exposición ambiental a mutágenos (sustancias químicas, virus, radiaciones) • Antecedentes personales y/o familiares.
Piel blanca o Pecosa.
Tendencia a enrojecer fácilmente a la exposición solar.• Historia de quemaduras solares graves, especialmente en edad
temprana, así como traumatismos
Lesiones precursoras: nevos displásicos, nevos congénitos, lentigo maligno.
Predisposición genética; frecuencia de melanoma familiar es de 8 a l2%;
Antígeno común de melanoma, en relación con HLA-AI. En el genoma humano. Localizado locus de susceptibilidad en el cromosoma 9p (9p21)y 10q26.
FISIOPATOGENIA
Se ha encontrado que las células de melanoma producen:
Forma soluble de molécula 1 de adhesión intercelular, que inhibe
la citotoxicidad mediada por células in vitro, que permitiría la posibilidad de que su expresión in vivo favoreciera el escape de
efectores inmunitarios a partir de células tumorales;
Nemotecnia ABCD
PRESENTACIÓN CLÍNICA
CUADRO CLINICO
Afecta la: piel (90%), ojos (9%) y las mucosas (l%). Predomina en espalda, piernas y regiones
subungueales Afecta extremidades inferiores (casi 50%), pie
(43%), cabeza (23%), tronco (I3%), extremidades superiores (I2%) y cuello (2%).
Tumoración pigmentada, Varía del color café oscuro al negro, Con salida del pigmento hacia la piel circunvecina, y de bordes irregulares
tamaño puede variar: mm a varios cm
Inicio: Superficie lisa
ulcera
Cubre costras melicericosanguin
eas
• Sensación de prurito o dolor y lesión satélite
CUADRO CLINICO
REVISAR TOTALIDAD DE LA PIEL Y PALPAR
ABCD PUNTAJE
• Melanoma en lentigo maligno.• Melanoma extensivo superficial.• Melanoma nodular.• Melanoma acrolentiginoso.
Clínica
• Niveles de Clark (profundidad de invasión)
• I. Epidermis.• II. Dermis papilar.• III. Dermis papilar en la unión con la dermis
• reticular.• IV. Dermis reticular.• V. Hipodermis.• Breslow (espesor)• I. Invasión igual o menor a 1mm.• II. Invasión de 1.01 a 2 mm.• III. Invasión de 2.01 a 4 mm.• IV. Invasión mayor de 4 mm.
Anatomopatológica
CLASIFICACIÓN
LENTIGO MALIGNO
Originado en la piel continuamente expuesta al sol, usualmente en cara y cuello.
EXTENSIVO SUPERFICIAL
Originado en la piel intermitentemente expuesta al sol; se observa en cualquier sitio, especialmente en el tronco de los varones y en las piernas de las mujeres.
40-50 años – 67% todos los melanomas
Fase de crecimiento: meses a años
70 años – 9% de todos los melanomas
CLA
SIF
ICA
CIO
N
CLIN
ICA
NODULAR• Se observa en cualquier sitio e
• invade verticalmente la piel desde• Ç el principio.• Es muy agresivo. 65 años
• Es la segunda más frecuente en• el mundo 15-30%
ACROLENTIGINOSO• Originado en palmas, plantas
• y lecho ungueal.• Piel blanca: 2-8 %• Piel morena: 35-60%
CLASIFICACION CLINICA
CLASIFICACIÓN BRESLOW - CLARK
CLASIFICACIÓN TNM
DIAGNÓSTICO
Ante sospecha BIOPSIA
Tipo: depende del tamaño de la lesión
EscisiónIncisional: si la lesión es mayor
Biopsia: debe incluir: a) Piel sana ( 2mm)b) Piel con sospecha de invasión Lesiones menores se someten a biopsia
escisional diagnóstica ya que el Tx definitivo se establece con la información pronóstica pertinente.
Biopsia por sacabocado voluminosas, ulceradas o evidencia de diseminación
Biopsia por aspiración metástasis en tejido subcutáneo y ganglios linfáticos.
BIOPSIA
La biopsia ideal es la esxcisional
En casos de lesiones extensas, y en zonas
de importancia estética como la cara, se pueden efectuar biopsias incisionales (con bisturí o punch).
Considerar la posibilidad de
efectuar biopsias en más de un sitio de la lesión (Ej.: borde de la lesión y de la zona
clínicamente mas elevada).
Ante una sospecha de MM, no debe
usarse la biopsia por afeitado (shave).
TRATAMIENTO DEL TUMOR PRIMARIO
CIRUGIALa estrategia quirúrgica se basa en dos premisas
fundamentales
1- Exéresis con margen adecuado del tumor
primario o del sitio de biopsia.
2- Evaluación de las areas ganglionares en
riesgo y eventual tratamiento de acuerdo
al espesor del tumor primario y factores
histológicos pronósticos.
Márgenes menores permiten en melanomas in situ y en aquellos con un espesor de Breslow
inferior a 1 mm,
si no están acompañados de
factores pronósticos histológicos
desfavorables
(ulceración, regresión, alto índice mitótico o
Clark IV o mayor)
realizar el procedimiento en forma
ambulatoria, bajo anestesia local, con
cierre primario y mínima morbilidad.
El margen en profundidad debe
llegar hasta la fascia muscular
facilitar la reconstrucción y garantizar una
profundidad uniforme y adecuada.
La reconstrucción se ha de realizar con el método que ofrezca el mejor resultado
cosmético y funcional.
En la mayor parte de las localizaciones
esto se logra mediante el cierre
primario.
TRATAMIENTO
El tratamiento definitivo del melanoma primario depende de sus características histopatológicas y del espesor según Breslow.
El tratamiento del melanoma primario puede diferir para tipos y sitios específicos del mismo:
desmoplásico, neurotropo, acrolentiginoso y el melanoma subungueal, los cuales tienen un tratamiento específico.
Otras características pronósticas como la satelitosis y la invasión linfática influyen en la terapia local y son importantes
determinan la necesidad de disección de los ganglios linfáticos.
FUNDAMENTOS DE LA TÉCNICA QUIRÚRGICA:
GANGLIOS LINFÁTICOS
PACIENTES CON GANGLIOS
CLINICAMENTE (+):
En pacientes con ganglios linfáticos regionales palpables clínicamente sospechosos o francamente positivos de
metástasis.
se debe recurrir a la punción citológica con aguja fina de la adenopatía con control citológico del material obtenido por punción
De confirmarse la metástasis ganglionar debe indicarse la linfadenectomia en forma perentoria
PACIENTES CON GANGLIOS
CLINICAMENTE (-)
En pacientes con melanomas finos
(Breslow inferior a 1 mm) y sin ganglios
clínicamente palpables
no esta indicado ningún gesto sobre los
ganglios linfáticos regionales, dado el
escaso porcentaje de afectación ganglionar
no obstante si a nivel del tumor primario se
encuentran indicadores pronósticos histológicos
de riesgo
Debe procederse como en los melanomas de espesor intermedio (Breslow 1-4 mm)
En los melanomas de espesor intermedio
(Breslow 1 a 4 mm) el mapeo linfático y la biopsia del ganglio
centinela es el tratamiento de elección
Además en la actual clasificación TNM es la
única manera de objetivar la
micrometástasis ganglionar
La investigación del Ganglio Centinela requiere de un especialista en medicina nuclear familiarizado con la técnica y con la obtención de las imágenes, un cirujano experimentado en disecciones ganglionares y un anatomopatologo que haga un estudio exhaustivo, y sin obviar la inmunohistoquimica.
Vaciamiento electivo
Estudios prospectivos no han podido demostrar su utilidad en la
sobrevivida de los pacientes.
No deberían indicarse salvo
excepciones (MM con Breslow alto, ulcerado, en un
paciente con imposibilidad de
seguimiento adecuado).
Es el tratamiento de elección cuando se comprueban metástasis ganglionares, sin evidencia de diseminación a distancia.
Las disecciones radicales reducen el riesgo de recurrencia en un campo ganglionar comprometido.
En el área de cabeza y cuello deben preferirse los vaciamientos cervicales completos, incluyendo los niveles I a V
VACIAMIENTO TERAPÉUTICO
En el área axilar es preferible incluir todos los niveles ganglionares
En región inguinal se efectuarán vaciamientos inguinales o ileofemorales de acuerdo a la magnitud del compromiso ganglionar
La radioterapia ha demostrado utilidad para disminuir la recidiva regional luego de un vaciamiento con ganglios positivos, especialmente si son múltiples o con ruptura capsular.
VACUNAS
Las vacunas antitumorales se han ensayado en pntc con
enfermedad avanzada y con riesgo de recaídas.
Las vacunas pueden ser diferentes entre si: células vivas,
lisados celulares, antígenos purificados, uni o polivalentes; y con diferente forma de aumentar
la inmunogenicidad.
Los ejemplos de estas vacunas son CancerVax,
Melacine, GM2-KLH
Radioterapia en el tto del melanoma
• Es infrecuente su utilización para el tto definitivo del melanoma primario.
• Es indicado en el caso de lesiones extensas que no pueden ser resecables con una cirugía oncológica satisfactoria.
Tumores Primarios
• Indicaciones para la radioterapia secuencial: compromiso ganglionar múltiple y extensión tumoral extracapsular.
Compromiso Loco-regional
Melanoma Diseminado
Todo paciente que a presentado un melanoma puede presentar una recaída o un segundo melanoma aun años después del tto, el seguimiento debe ser de por vida.
El objetivo de los controle será detectar lo mas precozmente posibles recidivas locales, metástasis o un segundo melanoma, tb para valorar la eficacia del tto como apoyo emocional del pcnt y recomendar el autoexamen.
La evaluación periódica comprende
Evaluación del resto del aparato
locomotor en busca de MTS en tejidos blandos.
Examen de los ganglios linfáticos
extraregionales.
Detección de visceromegali
as
Control de poliartralgias
y dolores radiculares.
Manifestación de la alteración
del perfil biológico,
astenia, anemia.
Estudio radiológico.
Control por medio de
Ecografías de alta resolución
Frecuencia de los Controles
MM in situ• Examen semestral por
dos años, luego anual.
MM con Breslow hasta 1
mm
• Trimestral por 2 años, semestral hasta 5 años, luego anual.
MM con Breslow >
1 mm
• Cada 3 meses por 2 años, cada 4 mees hasta el 4 año, semestral hasta 6 año, luego anual.
75% de recidivas se producen en los
2 primero años
Melanoma cutáneo en cabeza y cuello
En el aérea de cabeza y cuello el 20% total de MM cutáneos.
Predomina en sexo masculino 2:1
Los mas frecuentes lentigo maligno, melanoma desmoplasico.
Exposición solar, densidad aumentada de melanocitos y riqueza de red vascular y linfática.
Sitios como cuero cabelludo o cuello posterior son considerados de mal pronostico.
Melanoma primario Múltiple
Manifestación tumoral cutánea infrecuente, el
desarrollo de 2 o mas melanomas sincrónicos es bastante raro.
Se manifiestan con mayor
proporción en aquellos
pacientes con nevos atípicos
múltiples.
El tto para estos melanomas
sincronicos o asincrónicos se
basa en el espesor del tumor
de cada melanoma especifico.
Melanoma en la Infancia
Raro en menores de
12 años, pero las
características clínicas son
iguales a la de los adultos.
El Dx diferencial se realiza con el
nevo pigmentado de Spitz el
cual es de tipo benigno por
medio de biopsia.
Son lesiones pigmentadas oscuras, de crecimiento
rápido, son de histología benigna.
Cuando el dx se confirma, la
terapéutica oncológica
será similar a la utilizada en el tto de los
adultos.
Melanoma en el Embarazo
Una actualización de los estudios sobre el pronostico del melanoma durante el embarazo no establecieron un curso negativo en el pronostico del melanoma.
El tto del melanoma primario no difiere en la mujer embarazada, valorando en todo momento el periodo de la gestación.
Melanoma primario Oculto
Comprende entre el 4 al 12% .
Un melanoma oculto se revela con la presencia de un ganglio linfático palpable.
El tto de las metástasis ganglionares sebe ser idéntico al empleado en pacientes con melanoma primario desconocido.
GRACIAS
