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ARTICULO: Transitional Care for Patients With Congestive Heart Failure: A Systematic Review and Meta-Analysis.

Ann Fam Med 2015;13:562-571. doi: 10.1370/afm.1844.

¿Se hizo una revisión sobre un tema claramente definido?

Pista: un tema debe ser definido en términos de: la población de estudio; la intervención realizada; los resultados considerados

Pacientes: pacientes con ICC dados de alta a domicilio (pag 563)

Intervención: intervenciones para el cuidado en la transición, dividida en tipos por su intensidad (baja: llamada de teléfono estructurada sin visitas a domicilio y seguimiento del paciente periódico sin vistas a domicilio; moderado: solo visitas domiciliarias o seguimiento telefónico combinado con seguimiento del paciente periódico sin vistas a domicilio o telecuidados sin contacto programado con el paciente; alto: visitas a domicilio más alguno de los otros o telecuidado combinado contacto programado con el paciente) tabla 1.

Comparación: cuidados habituales (seguimiento no estructurado al alta) pag 563

Resultados: reingresos y visitas a urgencias pag 564

¿Buscaron los autores el tipo de artículos adecuado?

Pista: el mejor tipo de estudio es el que se dirige a la pregunta objeto de la revisión y tiene un diseño apropiado para la pregunta

Sí pag 563: Trials were eligible for inclusion if they had a ran- domized controlled design and enrolled patients with CHF discharged from inpatient departments to home. The trials had to compare some form of TCI with usual care, and had to collect data on all-cause readmission and all-cause ED visits.

¿Crees que estaban incluidos los estudios importantes y pertinentes?

Pista: busca que bases de datos bibliográficos se han usado; seguimiento de las referencias; contacto personal con expertos; búsqueda de estudios no publicados; búsqueda de estudios en idiomas distintos del ingles

Sí pag 563: A librarian specializing in systematic reviews conducted the literature search. We performed a systematic search of 4 databases (MEDLINE, PsycINFO, EMBASE, and Cochrane Database of Systematic Reviews) for articles published between 1995 (beginning of TCI) and Febru- ary 6, 2014. We

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also screened reference lists of included articles to look for potential additional interventions. All companion articles of the included studies were searched. Solo francés e inglés (pag 569).

¿Crees que los autores de la revisión han hecho suficiente esfuerzo para valorar la calidad de los estudios incluidos?

Pista: los autores necesitan considerar el rigor de los estudios que han identificado; la falta de rigor puede afectar al resultado de los estudios.

Sí pag 563: The quality of the studies was assessed independently by 2 reviewers (V.K. and Quan Nha Hong, PhD[C]) using a validated tool for the critical appraisal of experimental studies, the Downs and Black scale,27 which had demonstrated a high validity (r = .90) and interrater reliability (r = .75).28 Particular attention was paid to randomization generation, allocation conceal- ment, the blinding of participants and/or outcome assessors, and loss to follow-up. We categorized quality as higher (≥20 = very good, 15 to 19 = good) or lower (11 to 14 = fair, ≤10 = poor).29 Interrater reliability was calculated using the interrater correlation coefficient.30 Any disagreement was resolved by consensus. Overall, 35 trials were of higher quality (very good or good). None of the trials were of poor quality. Imposibilidad del cegamiento por la naturaleza de la intervención.

Si los resultados de los diferentes estudios han sido mezclados para obtener un resultado combinado, ¿era razonable hacer eso?

Pista: considera si los resultados de los estudios eran similares entre si: los resultados de todos los estudios incluidos están claramente presentados están discutidos los motivos de cualquier variación de los resultados.

El análisis conjunto presenta una heterogeneridad moderada I2 para reingresos y 58% para las visitas a urgencias (fig 2 y 3). Por eso realizan calculos para subgrupos: intensidad de la intervención, edad y fracción de eyección.

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¿Cual es el resultado global de la revisión? ¿Cual es la precisión del resultado/s?

Pista: considera si tienes claros los: resultados últimos de la revisión ¿cuales son? (numéricamente si es apropiado) ¿como están expresados los resultados? (NNT, odds ratio, etc) busca los intervalos de confianza de los estimadores

Global - Reingresos: RR 0,92 (0,87-0,98) con I2 de 50%; NNT 52 (26-1000)1 (fig2 y pag 567). - Visitas urgencias: RR 0,71 (0,52- 0,98) con I2 de 58%; NNT 9 (5-110)2 (fig 3 y pag 568). Subgrupos Reingresos - Intensidad de intervención alta (apd 5): RR 0,86 (0,78-0,94) I2 31%. Resto NS. - FE<40% (apd 5): RR 0,89 (0,82-0,97) I2 60%. FE >40% NS - Edad (apd 5): <70 RR0,89 (0,81-0,99) I2 55%; ≥70 y <75 NS; ≥75 0,83 (0,76-0,92) - Duración de la intervención (tabla 4): moderada >6m RR 0,78 (0,70-0,90): alta intensidad ≤6 m RR 0,80 (0,69-0,93) y >6m RR 0,88 (0,79- 0,99)

¿Se pueden aplicar los resultados en tu medio?

Pista: considera si los pacientes cubiertos por la revisión pueden ser suficientemente diferentes de los de tu área; tu medio parece ser muy diferente al del estudio

Sí, pero en nuestro medio muchos de los pacientes incluidos en las unidades ad hoc son mayores de 75 años y los autores del estudio aclaran (pag 569) y en el apéndice 5 que no hay pacientes de esta edad en los estudios, ni estudios específicos

¿Se han considerado todos los resultados importantes para tomar la decisión?

¿Sí? Sería interesante conocer otros subgrupos como: comorbilidades y gravedad de la IC.

¿Los beneficios merecen la pena frente a los perjuicios y costes?

Habría que hacer un estudio de coste-efectividad en el caso de que se precise montar estructuras específicas para dar este servicio.

1 El artículo no da el dato del IC de los NNT por lo que hemos hecho un cálculo aproximado 2 Igual que 1

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Conclusión

1. Resultados favorables, rozando la significación estadística para los reingresos 2. Los reingresos por cualquier causa es conocido que presenta importantes

variabilidades entre centros. Esta variabilidad puede estar influida por características de los centros o sus profesionales o por factores que este estudio no se han tenido en cuenta como comorbilidades, tratamientos farmacológicos o gravedad de la ICC.

3. La disminución de la visita a urgencias es un poco de “perogrullo” porque se sustituye, en algunos casos, por la disponibilidad de acceso al personal sanitario de referencia. Además, es frecuente que los ingresos se hagan directamente desde estas consultas.

4. Echamos en falta la variable de resultado mortalidad