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INSULINIZACION OPORTUNA
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INSULINIZACION EN PACIENTES INSULINIZACION EN PACIENTES DIABETICOS TIPO 2 DIABETICOS TIPO 2
Dr. Alejandro Correa FloresDr. Alejandro Correa Flores
Médico EndocrinólogoMédico Endocrinólogo
U.M.A.E. “Antonio Fraga Mouret” U.M.A.E. “Antonio Fraga Mouret” Hospital de Especialidades Centro Hospital de Especialidades Centro
Medico Nacional La Raza IMSSMedico Nacional La Raza IMSS
EL ICEBERG DE LA DIABETESEL ICEBERG DE LA DIABETES
Horizonte Clínico
Personas con diabetesPersonas con diabetes ( 6.5 millones).( 6.5 millones).
Desconocen su enfermedad Desconocen su enfermedad 50%50%
Con intolerancia a la Con intolerancia a la glucosa (glucosa (10-14millones).10-14millones).
Población sin diabetes Población sin diabetes (expuesta a factores de (expuesta a factores de riesgo 35 – 37 millones).riesgo 35 – 37 millones).
Estadios de la DM-2Estadios de la DM-2
(%) FunciónCélula
Hiperglucemiapostprandial
IGT DM-2Fase I DM-2
Fase II
DM-2Fase III25
100
75
0
50
-12 -10 -6 -2 0 2 6 10 14
Años de Diagnóstico
Lebovitz H, Diabetes Review 1999.
DM TIPO 2 . . . ENFERMEDAD PROGRESIVA Declinación progresiva de función de celula -
función celular en el UKPDS
100
Glucemia Ayuno = 98 ± 2 mg/dlGlucemia Ayuno = 177 ± 9 mg/dl
Diabéticosn = 15
-30 0 30 -30 0 30 60
Pérdida de la primera y segunda fase de secreciónde insulina en la diabetes tipo 2
D Porte Jr : Diabetes 1991; 40:166
20
40
60
80
0
Insu
lin
emia
U
/ml Normales
n = 18
2-3%
20%
% contenido de insulina en célula beta
Secreción insulínica bifasica normalSecreción insulínica bifasica normalSe
crec
ióm
insu
línic
a
Concentración de insulina basal
1ª. Fase pico de secreción insulínica
2ª Fase de secreción insulínica
10-1590-120
Fase (basal) de secreción de Fase (basal) de secreción de insulina (FBSI)insulina (FBSI)
FBSI
Captación de glucosa en el hígado y tejidos
periféricos
Inhibición de gluconeogénesis hepática
GPA
Fase (basal) de secreción de Fase (basal) de secreción de insulina (FBSI)insulina (FBSI)
FBSI
Captación de glucosa en el hígado y tejidos
periféricos
Inhibición de gluconeogénesis hepática
GPA
Resistencia a la insulina Glucotoxicidad
800
6am
Patrones de Secreción Insulínica en Pacientes Patrones de Secreción Insulínica en Pacientes Diabéticos y en Individuos SanosDiabéticos y en Individuos SanosS
ecr
eci
ón
Insu
línic
a (
pmol
/min
)
10am 2pm 6pm 10pm 2am 6am
700
600
500
400
300
200
100
Individuos Sanos
Pacientes con DM
Polonsky KS y col N Eng J Med 1996; 334:777
Consideraciones en el manejo de la Consideraciones en el manejo de la Diabetes Tipo 2Diabetes Tipo 2
Deterioro progresivo de las células beta .Deterioro progresivo de las células beta . La hiperglucemia crónica afecta la morbi-mortalidadLa hiperglucemia crónica afecta la morbi-mortalidad El control estricto de la glucosa reduce la incidencia de El control estricto de la glucosa reduce la incidencia de
complicaciones.complicaciones. 30% a 40% de los pacientes requerirán insulina con el 30% a 40% de los pacientes requerirán insulina con el
tiempo.tiempo. Existen limitantes con el uso y el tipo de insulinas Existen limitantes con el uso y el tipo de insulinas
“convencionales”“convencionales” Nuevas insulinas semisintéticas y sistemas de liberación Nuevas insulinas semisintéticas y sistemas de liberación
pueden mejorar la adherencia y ayudar a alcanzar mejor pueden mejorar la adherencia y ayudar a alcanzar mejor control glucémico con menos hipoglucemia.control glucémico con menos hipoglucemia.
DM2: Necesidad del tratamiento con insulinaDM2: Necesidad del tratamiento con insulina
Los pacientes con DM2 eventualmente requerirán de Los pacientes con DM2 eventualmente requerirán de insulina exógena para su controlinsulina exógena para su control
La falla de la célula beta es un determinante del La falla de la célula beta es un determinante del descontrol metabólico en los pacientes con DM2descontrol metabólico en los pacientes con DM211
La proporción de la disminución de la célula beta es La proporción de la disminución de la célula beta es del 1.5% anualdel 1.5% anual11
La hiperglucemia crónica condiciona glucotoxicidadLa hiperglucemia crónica condiciona glucotoxicidad22
Disminución en la secreción de insulinaDisminución en la secreción de insulina
A 10 años del diagnóstico A 10 años del diagnóstico >> 50% de los pacientes 50% de los pacientes con DM2 necesitan insulina para su controlcon DM2 necesitan insulina para su control33
1. Rudenski A.S. y cols. Diabetic Medicine; 5: 36-41; 1988 2. De Fronzo RA. Diabetes 37: 667-687, 1988 3. Harris MI. Ann Intern Med 124: 117-122; 1996
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0-4 5-9 10-14 15-19 >20D u r a c i ó n de la d i a b e t e s (años)
Por
cent
aje
de p
acie
ntes
Insulina Agentes Orales
Modificado de: Harris MI. Ann Intern Med 1996; 124: 117-122
Porcentaje de pacientes con DM2 que son tratados Porcentaje de pacientes con DM2 que son tratados con agentes orales o insulina por años a partir del con agentes orales o insulina por años a partir del
diagnóstico.diagnóstico.Tradicionalmente
Oportunidad para retrazar las
complicaciones
DCCT Research Group. N Engl J Med. 1993;329:977-986;Ohkubo Y et al. Diabetes Res Clin Pract. 1995;28:103-117
Terapia intensiva insulinaTerapia intensiva insulinaMicrovascular reduccion del riesgoMicrovascular reduccion del riesgo
Complicación Reducción en Riesgo con 2% Reducción de Hb A1C
Estudio DCCT Kumamoto
Retinopatía 63% 69%
Nefropatía 54%* 70%†
Neuropatía 60% mejoria significativa
* Albuminuria >300 mg/24 hr† Worsening of albuminuria >300 mg/24 hr
UKPDS Group. Lancet. 1998;352:837-853
Terapia intensiva Terapia intensiva varios puntos UKPDSvarios puntos UKPDS
33% P<0.000121% P<0.02
– Microalbuminuria– Progresion de retinopatia
Complicación Reducción en riesgo
Microvascular 25% P<0.01
Infarto miocardio
Todas las complicaciones relacionas con diabetes
16% P=0.052
12% P<0.03
++
Glucosa Postprandial influenciada por:
• Glucosa Preprandial• Secreción de Insulina• Carga de Glucosa por los
alimentos• Sensibilidad a la Insulina
en los tejidos periféricos
Glucosa Plasmática de Ayuno influenciada
por:
• Producción Hepática de Glucosa
• Sensibilidad Hepática a
Insulina ..
HbA1c =
Contribuciones de la Glucosa a la HbAContribuciones de la Glucosa a la HbA1c1c
Hiperglucemia Postprandial Hiperglucemia Postprandial Aguda afecta el estado de ánimo y Aguda afecta el estado de ánimo y la memoriala memoria
2-Monnier: Diabetes Care, Volume 26 (3). March 2003.881-885
Contribución de la Glucemia Postprandial y Glucemia de
Ayuno en la HbA1c
HbA1c ContribuciónHbA1c Contribución
Glucosa pprandialGlucosa pprandial
< 7.3< 7.3 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 70% 70% (30%) (30%)
7.3-8.47.3-8.4 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -50% 50% (50)(50)
8.5-9.28.5-9.2 - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -45% 45% (55)(55)
9.3-10.2 - - - - - - - 9.3-10.2 - - - - - - - 40% 40% (60)(60)
>10.2>10.2 - - - - - - - - 30% 30% (70)(70)
% ayuno
CORRELACIÓN ENTRE EL NIVELDE A1C Y LA GLUCOSA PLASMÁTICA
PROMEDIO
7.59.5
11.513.515.517.519.5
135170205240275310345
6789101112
mmol/Lmg/dLA1C (%)
Glucosa plasmática promedio
Diabetes Care. 2003;26:Suppl. 1.
Metas de ControlMetas de Control
<140<140<135<135<180<180Glucosa pp Glucosa pp (mg/dl)(mg/dl)
<110<110<110<110<100<100Glucosa ayunas Glucosa ayunas (mg/dl)(mg/dl)
<6.5<6.5<6.5<6.5<7.0<7.0A1c (%)A1c (%)
AACCEE (4) (4)IDFIDF (2,3) (2,3) ADAADA (1) (1)
( AGA*)
(1) Diabetes Care, 2005: 28: S37-S42
(2) World Health Organization, World WHO global burden Diabetes 2001
(3) European Diabetes Policy Group, 1999.
(4) Endocrine Practice, 2002. Vol. 8, pag 41-82. www.aace.org (2005)
* Pre-diabetes, anteriormente
denominada Alteración de la Glucosa en Ayunas
INSULINAS
Recomendación Acción Ejemplos
Prandiales Analogos de insulina rápida
Lis-Pro, Aspart
I. Rapida cristalina
Regular, simple, cristalina
Basales Intermedia NPH, lenta
Prolongada Glargina, Detemir
Premezcladas Intermedia + rápida
NPL + Lis-Pro (75/25)
Intermedia + ràpida
NPH + regular (70/30)
Conceptos de insulina basal y Conceptos de insulina basal y Prandial (bolos)Prandial (bolos)
Insulina basalInsulina basal Nivel de insulina basal casi constante durante las 24 hr Suprime la producción hepática de glucosa entre comidas y
durante la noche Cubre el 50 % de los requerimientos por día
Insulina PrandialInsulina Prandial Aumento de inmediato y pico en una hora. Limita la hiperglucemia postprandial Cubre 15% a 20% del total de requerimientos de insulina en
cada comida.
Idealmente cada componente debe provenir de una Idealmente cada componente debe provenir de una insulina diferente, con un perfil específico.insulina diferente, con un perfil específico.
RosenStock J. Insulin TherapyADA 49 Annual Course, 2002
Consumo anual promedio de un Consumo anual promedio de un mexicanomexicano
- - 400 refrescos400 refrescos
- 3650 tortillas 122 kg- 3650 tortillas 122 kg
- 365 cigarros (19 cajetillas)- 365 cigarros (19 cajetillas)
- 50 kg azúcar- 50 kg azúcar
- 730 cervezas- 730 cervezas
Se vive en continuo estado hiperglucemico (posprandial)
Falla secundaria a los HO
Paciente que habiendo alcanzado un control glucémicocontrol glucémicosuficientesuficiente mediante dieta y HO, deja de alcanzarlo, pesea dosis máximasdosis máximas y a la ausencia de factores coincidentes que pudieran explicarlo, por lo que requierepor lo que requiere insulina insulina
(Es probable que la falla no exista y que el fenómenose debe a la historia natural de la enfermedad)
UKPDS: pacientes que mantienen glucemia en ayunas menor de 140 mg/dl100
1911
8
4633
24
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 3 6 9
Dieta SU
Pacientes sin sobrepeso
Años de seguimiento
Turner RC, et al. JAMA 2000
GA >140 mg/dl
( 8.4% anual)
Algoritmo Algoritmo “tradicional”“tradicional” simplificado de simplificado de tratamiento de la diabetes tipo 2tratamiento de la diabetes tipo 2
Dieta, ejercicio y modificación al estilo de vida
Monoterapia 27 Metformina
Insulina
Combinaciones
Falla
Falla
Falla
TERAPIA CON INSULINA EN DMT2
¿Cuándo iniciar? Cuando el control metabólico (A1c) a pesar de una
terapia oral agresiva no logra las metas Cuando la glucosa posprandial no puede ser
controlada con ADO Cuando la glucosa de ayuno está fuera de control
¿Cuál régimen usar? Añadir insulina basal a los ADO Dosis divididas mixtas Terapia basal + bolos
Indicaciones en el uso de la insulina en la diabetes tipo 2:Indicaciones en el uso de la insulina en la diabetes tipo 2:
Hiperglucemia sostenida (glucemias basales > 180 mg/dl y/o HbA1C >7 %) en cualquier etapa Hiperglucemia sostenida (glucemias basales > 180 mg/dl y/o HbA1C >7 %) en cualquier etapa de la enfermedad. de la enfermedad.
Pérdida de peso no controlable. Pérdida de peso no controlable.
Descompensación cetósica y no cetósica (glucotoxicidad) Descompensación cetósica y no cetósica (glucotoxicidad)
Hiperglucemia sostenida a pesar del tratamiento oral combinado (falla de los agentes orales) Hiperglucemia sostenida a pesar del tratamiento oral combinado (falla de los agentes orales)
Situaciones intercurrentes con hiperglucemia (infecciones, cirugía, cuadros isquémicos, etc.) Situaciones intercurrentes con hiperglucemia (infecciones, cirugía, cuadros isquémicos, etc.)
Embarazo. Embarazo.
Corticoterapia. Corticoterapia.
Insuficiencia renal y / o hepática. Insuficiencia renal y / o hepática. LA ASOCIACIÓN DE UNA TERAPIA EFECTIVA, OPORTUNA E INDIVIDUAL LA ASOCIACIÓN DE UNA TERAPIA EFECTIVA, OPORTUNA E INDIVIDUAL
LA HIPERGLUCEMIA POSPRANDIAL ES UN LA HIPERGLUCEMIA POSPRANDIAL ES UN FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE PARA FACTOR DE RIESGO INDEPENDIENTE PARA EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES EL DESARROLLO DE COMPLICACIONES MACROVASCULARESMACROVASCULARES
Diabetes Metab. 2000 Sep;26(4):265-72Diabetes Metab. 2000 Sep;26(4):265-72
Es importante el control de la Es importante el control de la HPP ?HPP ?
Es importante el control de la Es importante el control de la HPP ?HPP ?
Utilizar análogos de insulina (lispro) en pacientes Utilizar análogos de insulina (lispro) en pacientes con DM2, para controlar los picos posprandiales, con DM2, para controlar los picos posprandiales, mejora el control glucémico, GPA y los niveles de mejora el control glucémico, GPA y los niveles de HbA1c.HbA1c.
Varios estudios han demostrado que Varios estudios han demostrado que EL BUEN EL BUEN CONTROLCONTROL de la HPP vs control de GPA (basales), de la HPP vs control de GPA (basales), son mejores para reducir la Hba1c.son mejores para reducir la Hba1c.
Diabetes Care 2003, 26:1919-21
Es la HPP un predictor independiente Es la HPP un predictor independiente en la progresión de la Diabetes en la progresión de la Diabetes
Mellitus ?Mellitus ?
Es la HPP un predictor independiente Es la HPP un predictor independiente en la progresión de la Diabetes en la progresión de la Diabetes
Mellitus ?Mellitus ?
Vegt encontró que el riesgo es Vegt encontró que el riesgo es el doble en aquellos pacientes el doble en aquellos pacientes con descontrol de HPP.con descontrol de HPP.
Otros estudios: han Otros estudios: han demostrado que aún demostrado que aún incrementos mmoderados de incrementos mmoderados de HPP(148-199 mg/dL), son HPP(148-199 mg/dL), son predictivos para desarrollar predictivos para desarrollar ATEROESCLEROSIS,ATEROESCLEROSIS, con con efectos directos en el efectos directos en el endotelio.endotelio.
Numerosos estudios Numerosos estudios epidemiológicos han epidemiológicos han demostrado que la HPP es un demostrado que la HPP es un factor de riesgo independiente factor de riesgo independiente para el desarrollo de las para el desarrollo de las complicaciones complicaciones microvascularesmicrovasculares e incremento e incremento en la morbimortalidad.en la morbimortalidad.
Diabetes Care 2003, 26:1919-21
Frecuencia de complicaciones en Frecuencia de complicaciones en DiabetesDiabetes
Frecuencia de complicaciones en Frecuencia de complicaciones en DiabetesDiabetes
Cada
90 minutos -------- Ceguera
Adapted from: Liebl A et al.; Exp Clin Endorinal & Diabetes, 110: 10–16, 2002
90:00
19:0060:0019:0012:0060 minutes --------- Diálisis19 minutes ----- Una
amputación19 minutes --------- IAM12 minutes ---------
EVC
Complicaciones microvasculares Complicaciones microvasculares
Enfermedad vascular periféricaEnfermedad vascular periférica
Ataque cardiacoAtaque cardiaco
Muerte debida a diabetesMuerte debida a diabetes
UKPDSUKPDSUKPDSUKPDS
Mejor control en pacientes con Diabetes Tipo 2 = Mejor control en pacientes con Diabetes Tipo 2 = Reducción en el riesgo de complicacionesReducción en el riesgo de complicaciones
Por cada 1% dePor cada 1% de Reduce el riesgo Reduce el riesgo reducción de HbA1creducción de HbA1c
1%
UKPDS 35 BMJ 2000;321:405-412.
*p<0.0001-21%
-37%
-43%
-14%
La primera fase de secreción de La primera fase de secreción de insulinainsulina
La primera fase de secreción de La primera fase de secreción de insulinainsulina
Importante para el control de la Importante para el control de la glucemia glucemia posprandial.posprandial.
Inhibe la producción de glucosa por el hígado Inhibe la producción de glucosa por el hígado Restringe las excursión de la glucosa Restringe las excursión de la glucosa
posprandial.posprandial.
Su ausencia origina HIPERGLUCEMIA Su ausencia origina HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL POSTPRANDIAL
¿ Cómo se controlan los ¿ Cómo se controlan los pacientes con Diabetes Tipo 2 pacientes con Diabetes Tipo 2
en México?en México?
¿ Cómo se controlan los ¿ Cómo se controlan los pacientes con Diabetes Tipo 2 pacientes con Diabetes Tipo 2
en México?en México?
HipoglucemianHipoglucemiante Oralte Oral 69.4%69.4%
DietaDieta 21.5%21.5%
InsulinaInsulina 5.8%5.8%Incorporaron Incorporaron Ejercicio a su Ejercicio a su
tto.tto.5.8%5.8%
Los que utilizaban Insulina eran más jóvenes (44±13 años –vs- 49±11.8 años) p<0.001
Tenían más tiempo de evolución con diabetes: (14±8.9 años –vs- 9.1±7.7 años) p<0.001
INSULINASINSULINASINSULINASINSULINAS
Regular (rápida)
NPH (intermedia)
70/30 (premezcla)
Ultra-rápida (prandial) Lispro Aspart Glulisina
Premezcla (prandial/basal)
75/25 (MIX 25 ) 70/30 ( Novomix 30) 50/50 ( Mix 50) (Basal) Glargina Detemir
Antes Antes (humanas)(humanas)
Ahora Ahora (análogos)(análogos)
Análogos de Insulina Análogos de Insulina Análogos de Insulina Análogos de Insulina
HUMALOG: primer HUMALOG: primer análogo-------------------------------análogo------------------------------- 19951995
Humalog Mix 25 :primera premezcla Humalog Mix 25 :primera premezcla análogos----análogos---- 19981998
Se obtienen al cambiar o agregar a.a u otras Se obtienen al cambiar o agregar a.a u otras substacias, a la molécula natural de insulina substacias, a la molécula natural de insulina
Hay basales (lentas) y rápidasHay basales (lentas) y rápidas Menos inmunogénicasMenos inmunogénicas Requieren menores dosis Requieren menores dosis Menos hipoglucemiaMenos hipoglucemia
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
NIV
EL
ES
DE
IN
SU
LIN
A P
LA
SM
A
PERFIL DE INSULINA HUMANA Y ANALOGOS
lispro (4-6 hours)
Regular (6-10 hours)
NPH (12-20 hours)
Glargine (20-26 hours)
HORAS
Correlación de la frecuencia de Correlación de la frecuencia de hipoglucemia y los valores de HbAhipoglucemia y los valores de HbA1c1c
Lalli C et. al. Lalli C et. al. Diabetes CareDiabetes Care 22:468-77, 1999 22:468-77, 1999
A un nivel de HbAA un nivel de HbA1c 1c de 7.0 % de 7.0 %
1010
88
66
44
22
00
Epi
sodi
os
Pac
ient
e/m
es
LisproLispro RegularRegular
{60% reducción
Disociación de la insulina
Insulina humana regular
10-3 M 10-3 M 10-5 M 10-8 M pico de acción2-4 hr
formulaciónmembrana capilar
Insulina lispro
10-3 M 10-3 M 10-3 M pico de acción30-60 min
formulación transitorio
INSULINA LISPROINSULINA LISPROVentajas y PropiedadesVentajas y Propiedades
Inicio de acción más rápida (5-10 min.)Inicio de acción más rápida (5-10 min.) Pico de acción más tempranaPico de acción más temprana: 90% de absorción : 90% de absorción
en 100 min. contra 150 min.en 100 min. contra 150 min. Duración más corta: Duración más corta: 3-5 horas3-5 horas Menor frecuencia de episodios hipoglucémicos Menor frecuencia de episodios hipoglucémicos
(12%) comparado con insulina regular(12%) comparado con insulina regular
Análogos de Insulina de Acción Rápida Análogos de Insulina de Acción Rápida (Lispro)(Lispro)
Mejoran la adaptación del paciente:Mejoran la adaptación del paciente:-Se administran -Se administran cerca de la hora de comer.cerca de la hora de comer.
Se logra un Se logra un perfil más fisiológicoperfil más fisiológico::-Mejoran el -Mejoran el control post-prandial de glucosacontrol post-prandial de glucosa..-Menor riesgo de -Menor riesgo de hipoglucemia tardía.hipoglucemia tardía.-Reducen la -Reducen la necesidad de alimentos entre necesidad de alimentos entre comidas.comidas.
-Menor -Menor aumento de peso.aumento de peso.
InsulinaRegular.
Ventana de aplicación
Análogos de InsulinaAcción rápida
Ventana de aplicación
Alimento +15min
-15min
-30min
-45min
Recomendación del tiempo de aplicaciónRecomendación del tiempo de aplicación
Injection window data from Drug Facts and Comparisons, Oct. 1997
A n t e s Después *
* si es necesario
LISPRO
Insulina humana intermedia
Glucemia
Tratamiento de pacientes con DM2 con una aplicación de insulina
humana de acción intermedia
1197 513 15 1710
14 68 12 16 46 18 20 22 24 219 21 23 1 3
Tiempo (horas)
Riesgo de HipoglucemiaPicos postprandiales
descubiertosPeríodo descubierto
de insulina
Insulina basal: 1 aplicación de NPHInsulina basal: 1 aplicación de NPH
Con UNA aplicación de insulina de acción intermediaCon UNA aplicación de insulina de acción intermedia NO se cubren las 24 horas de insulinemia basalNO se cubren las 24 horas de insulinemia basal
- - Puede condicionar un fenómeno de DawnPuede condicionar un fenómeno de Dawn No hay sustitución de insulinemia postprandialNo hay sustitución de insulinemia postprandial
- - Excursiones postprandiales exageradasExcursiones postprandiales exageradas
- No se alcanza la meta de GPP - No se alcanza la meta de GPP << 180 mg/dl 180 mg/dl
Se pueden presentar episodios de Se pueden presentar episodios de
hipoglucemia durante el pico máximo de acción hipoglucemia durante el pico máximo de acción
de la insulina intermediade la insulina intermedia
- Si la dosis es mayor de 40 - 50 UI al día- Si la dosis es mayor de 40 - 50 UI al día
- - No recomendadoNo recomendado
DESAYUNO COMIDA CENAAL ACOSTARSENPH
Insulina NPH: 2 aplicaciones por día.Insulina NPH: 2 aplicaciones por día.
Con DOS aplicaciones de insulina de acción Con DOS aplicaciones de insulina de acción intermediaintermedia Se cubren Se cubren las necesidades de insulina basal.las necesidades de insulina basal. Pero Pero NONO se cuenta con insulina se cuenta con insulina postprandialpostprandial Elevaciones postprandiales exageradasElevaciones postprandiales exageradas GPP GPP >> 180 mg/dl 180 mg/dl Pueden tener GPA normal, pero Pueden tener GPA normal, pero la HbA1c está la HbA1c está
elevadaelevada Riesgo de Riesgo de hipoglucemia levehipoglucemia leve Se recomiendan 2/3 parte de la dosis por la mañana y Se recomiendan 2/3 parte de la dosis por la mañana y
1/3 parte por la noche.1/3 parte por la noche.
DESAYUNO COMIDA CENA AL ACOSTARSE
NPH
NPH
NPHNPH
56
[Insulina humana intermedia]
Glucemia
Tratamiento de pacientes con DM2 con dos aplicaciones de insulina humana de
acción intermedia
1197 13 15 1710
148 12 16 46 18 20 22 24 219 21 23 1 3
Tiempo (horas)
NPH NPH
PremezclasPremezclas Mejor control glucémico que con manualesMejor control glucémico que con manuales
Facilidad de usoFacilidad de uso
Ahorro de tiempo. PreparaciónAhorro de tiempo. Preparación
Riesgos de error o contaminación mínimosRiesgos de error o contaminación mínimos
Preferencia del paciente:Preferencia del paciente:
Temor a la confusiónTemor a la confusión
Mejor controlMejor control
DosificaciónDosificaciónindividualizadaindividualizadainicio (25/75)inicio (25/75)0.6 U/kg/día0.6 U/kg/día2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde
DosificaciónDosificaciónindividualizadaindividualizadainicio (25/75)inicio (25/75)0.6 U/kg/día0.6 U/kg/día2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde2/3 por la mañana y 1/3 por la tarde
HumalogHumalog®® Mix25™ Mix25™
FormulaciónFormulación
25% insulina lispro25% insulina lispro
75% insulina protamina lispro (NPL )75% insulina protamina lispro (NPL )
origen ADNrorigen ADNr
Apariencia - uniformemente lechosa después de agitarApariencia - uniformemente lechosa después de agitar
PresentaciónPresentación
Disponible en cartuchos de 3.0 mlDisponible en cartuchos de 3.0 ml
Momento aplicaciónPico insulina Duración
de Acción
HumalogMix25
Human Insulin 30/70
15 minutos antes de los alimentos o justo con los alimentos
30 a 60 minutos antes de los alimentos
1 h despues de la dosis
10 - 14horas
10 - 14horas
2 - 3 horas despues
de la dosis
HumalogHumalog® ® Mix25™ Perfil de acción Mix25™ Perfil de acción
Mas rapidament
e
Inyectar lo mas cercano a los alimentos
Frecuencia de hipoglucemia con insulinaFrecuencia de hipoglucemia con insulina
Episodios de hipoglucemia leve
por paciente por año
NPH + HO 1.8 a 3.4
NPH dos veces al día 3.9 a 4.7
70/30 dos veces al día 5.6 a 8
Mix25 dos veces al día 2.8 a 3.6
Esquema de Insulinoterapia:Esquema de Insulinoterapia:Con dos esquemas de Insulinas:Con dos esquemas de Insulinas:
Forma de administración de la dosis total diaria:Forma de administración de la dosis total diaria: 2/3 por la mañana2/3 por la mañana 1/3 por la noche1/3 por la noche
Forma de administración Forma de administración del tipo de insulina:del tipo de insulina: 2/3 de intermedia2/3 de intermedia 1/3 de rápida1/3 de rápida
Manual para el manejo de las Insulinas 2004 / Secretaría Salud México
Insulina GlargineInsulina GlargineUn nuevo Análogo de Insulina de Larga-AcciónUn nuevo Análogo de Insulina de Larga-Acción
ó basaló basal
Modificaciones a la cadena de Insulina Modificaciones a la cadena de Insulina
Humana.Humana.
-Substitución de Glicina en la posición A 21.-Substitución de Glicina en la posición A 21.
-Adición de 2 argininas en la posición B30.-Adición de 2 argininas en la posición B30. Patrón de liberación gradual desde el sitio de Patrón de liberación gradual desde el sitio de
la inyección.la inyección. Perfil de Insulina, Perfil de Insulina, sin pico y de larga acciónsin pico y de larga acción.. Administración una vez al día.Administración una vez al día. Riesgo reducido de hipoglucemia.Riesgo reducido de hipoglucemia.
Diabetes 1999; 48 (suppl 1) A 97
Insulina en DM2.Insulina en DM2.
INSULINA GLARGINA.
Análogo de Insulina de acción prolongadaAnálogo de Insulina de acción prolongada
No tiene picos de acción.No tiene picos de acción.
Usualmente tarda alrededor de 24hrs.Usualmente tarda alrededor de 24hrs.
Absorción predecible.Absorción predecible.
No puede ser mezclada con otras insulinas en la No puede ser mezclada con otras insulinas en la misma jeringa.misma jeringa.
Insulina glargina
Glucemia
Pacientes con DM2 con 1 aplicación de insulina Glargina
21 hr
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
Tiempo (horas)
Pobre acción
glarginaHumalog
Picos postprandiales descubiertos
Desventajas Insulina GlarginaDesventajas Insulina Glargina
No evita No evita hiperglucemia postprandialhiperglucemia postprandial (Similar impacto en las cifras de Hba1c que (Similar impacto en las cifras de Hba1c que
NPH)NPH)
No se pueden mezclarNo se pueden mezclar con Insulina rápida y lispro con Insulina rápida y lispro
Confusión Confusión con insulina lispro y R (cristalinas)con insulina lispro y R (cristalinas)
Requeriría de Requeriría de dos plumasdos plumas para dosificar los diferentes tipos de insulina. para dosificar los diferentes tipos de insulina.
Dolor en el sitio de aplicación.Dolor en el sitio de aplicación.
Precio.Precio.
CartuchosCartuchos
Ventajas de los dispositivos de Ventajas de los dispositivos de aplicaciónaplicación
Error en dosificación con jeringaError en dosificación con jeringa1 1 >12%>12%
Exactitud de dosificaciónExactitud de dosificación2,32,3 73% 73%
Mejor adherencia al tratamientoMejor adherencia al tratamiento33 85% 85%
Menor dolor a la inyecciónMenor dolor a la inyección33 90% 90%
Método preferidoMétodo preferido44 98% 98%
1. Puxty JAH. BMJ 287:1762;19832. Lteif AN. Diabetes Care 22:137;19993. Graff MR. Clin Ther 20:486;19984. Reinauer KM. Diabetes Care 13:1136;1990
Humapen vs JeringasHumapen vs JeringasPreferencias de los pacientesPreferencias de los pacientes
Preferencia de utilizar la Humapen: Preferencia de utilizar la Humapen: 74%74%
Mas fácil de cumplir con el tratamiento: Mas fácil de cumplir con el tratamiento: 61%61%
Mas fácil de leer los números de la dosificación Mas fácil de leer los números de la dosificación 73%73%
Mayor comodidad al inyectarse en público:Mayor comodidad al inyectarse en público: 67%67%
Mas fácil de usar:Mas fácil de usar: 79%79%
Mas conveniente:Mas conveniente: 84%84%
Bohannon NJV. Clin Therap 22:1049-1067; 2000
Indicaciones para el tratamiento Indicaciones para el tratamiento definitivo con insulinadefinitivo con insulina
• Pacientes recién diagnosticados en los que se demuestre agotamiento de las reservas endógenas de insulina (dx tardios)
• Pacientes con falla primaria a los hipoglucemiantes orales (Pacientes con ALAD)
• Diabetes mal controlada con dieta y fármacos orales a la dosis máxima recomendada, al menos, durante 3-4 semanas (falla secundaria a los hipoglucemiantes orales)
• Contraindicaciones para el uso de hipoglucemiantes orales
• Enfermedades asociadas a la diabetes
• Pacientes con micro o macroangiopatía, independientemente del grado de control
Car
acte
ríst
icas
del
pac
ien
teNormopeso
(D.normocalórica)
Sobrepeso(D.hipocalórica)
Baja de peso
No baja
Baja de peso
No baja Reforzar dietaNo más de 3 mesessin control: insulina
INSULINIZACIÓNINMEDIATA
(dos o tres inyecciones al día)
INSULINIZACIÓN
Normas generales para ajustar las dosis de insulina
• Nunca cambie la dosis antes de comprobar que la alteración no se debe a problemas en la dieta, el ejercicio u otros factores.El tratamiento de la diabetes es mucho más que insulina
• Antes de hacer un cambio, debe comprobarse la existencia de una tendencia. Una determinación aislada no es suficiente
• Nunca cambie la dosis en más de una de las inyecciones del día, salvo desastres
• Inicie el ajuste tratando de adecuar la glucemia en ayunas. Después, las otras determinaciones
• Todos los cambios deben ser pequeños, PRUDENTESPRUDENTES
• Cuente con un aumento paulatino de las necesidades de insulina conforme progrese la alteración
7% >HbA1C
<8.5%7% >HbA1C
<8.5%HbA1C >8.5%HbA1C >8.5%
0 – 0 – Mix 25(0.3 u.i./kg)
0 – 0 – Mix 25(0.3 u.i./kg)
Mix 25 – 0 – Mix-25 (0.6 u.i./Kg)
Mix 25 – 0 – Mix-25 (0.6 u.i./Kg)
Multidosis
Mix-25 – 0 – Mix-25Mix-25 – 0 – Mix-25
Mix-25 – AR– Mix-25Mix-25 – AR– Mix-25 Mix-25 – AR – Mix-25Mix-25 – AR – Mix-25
Mix-25– 0 – Mix 25Mix-25– 0 – Mix 25
Mix 25 = Mezcla análogo HumalogAR = Análogo rápido
Ajuste de dosis y cambios enAjuste de dosis y cambios enel esquema de insulinael esquema de insulina
INDICACIONES (2)INDICACIONES (2)
•• Mediante un perfil de 6 puntosMediante un perfil de 6 puntos
- 3 determinaciones pre y 3 post-prandiales- 3 determinaciones pre y 3 post-prandiales
•• En DM1 con mayor frecuenciaEn DM1 con mayor frecuencia
•• En DM2 con tratamiento insulínico o secretagogosEn DM2 con tratamiento insulínico o secretagogos
•• Permite detectar hipoglucemias, modificar pautas yPermite detectar hipoglucemias, modificar pautas y
dosis de insulina con resultados a corto plazodosis de insulina con resultados a corto plazo
Guía de diabetes para Atención Primaria. http://www.cica.es/aliens/samfyc/insulina.htmGuía de diabetes para Atención Primaria. http://www.cica.es/aliens/samfyc/insulina.htm
Glucemia capilar o venosaGlucemia capilar o venosa InsulinaInsulina
- 180 mg/dl- 180 mg/dl 22
180 – 250 mg/dl180 – 250 mg/dl 4 U.4 U.
251 – 300 mg/dl251 – 300 mg/dl 6 U.6 U.
301 – 350 mg/dl301 – 350 mg/dl 8 U.8 U.
≥ ≥ 351 mg/ dl351 mg/ dl 10 U.10 U.
Ajuste de dosis y cambios enAjuste de dosis y cambios enel esquema de insulinael esquema de insulina
Modificaciones de dosis insulínicaModificaciones de dosis insulínica
Práctica de automonitorización e inyecciónPráctica de automonitorización e inyección
Zona anatómica de administración de insulinaZona anatómica de administración de insulina
Ejercicio físico: tipo, horarioEjercicio físico: tipo, horario
Respeto de intervalo inyección-ingestaRespeto de intervalo inyección-ingesta
Toma correcta de suplementosToma correcta de suplementos
Revisar dieta: horario, tipo, carbohidratos, distribución y horarioRevisar dieta: horario, tipo, carbohidratos, distribución y horario
Otros aspectos previos a la modificación de dosisOtros aspectos previos a la modificación de dosis
Ajuste de dosis y cambios enAjuste de dosis y cambios enel esquema de insulinael esquema de insulina
(Ejercicios de modificación de pautas de insulina. JF Cano(Ejercicios de modificación de pautas de insulina. JF Cano
1994-2000)1994-2000)
Hiperglucemia en ayunasHiperglucemia en ayunas
Hiperglucemia mantenida durante el díaHiperglucemia mantenida durante el día
Hipoglucemia nocturnaHipoglucemia nocturna
Prioridades de corrección al modificar la dosisPrioridades de corrección al modificar la dosis
Ajuste de dosis y cambios enAjuste de dosis y cambios enel esquema de insulinael esquema de insulina
Estrategias para ajuste de dosis (1)
• Siempre de acuerdo con las determinaciones de 2-3 perfiles previos
• No modificar más de 2 u.i. en una de las dosis
• Respetar las prioridades para realizar cambios en el esquema
1. De anticipación
- 1 u.i. de Insulina lispro provoca un descenso de 30-50 mg/dl de glucemia
- Subir 1-2 u.i. de I lispro si la comida es superior a la habitual y bajar 1-2 u.i. en caso contrario
- Subir 2 u.i. si la actividad física es inferior a la habitualy bajar 2 u.i. en caso contrario
Dos aplicaciones de insulina premezclada (NPL Dos aplicaciones de insulina premezclada (NPL 75/25 o NPH / regular 70/30:75/25 o NPH / regular 70/30:
Cubren la necesidad de insulina basal por 24 Cubren la necesidad de insulina basal por 24 horashoras
Cubren los picos postprandiales por 24 horasCubren los picos postprandiales por 24 horas
Tratamiento de pacientes con DM2 con dos aplicaciones de Insulina Premezclada
Insulinoterapia idealInsulinoterapia ideal
Mimetiza estrechamente la secreción basal de Mimetiza estrechamente la secreción basal de insulina normal del pancreas insulina normal del pancreas
No tiene efectos de picos hipoglucemicosNo tiene efectos de picos hipoglucemicos Efecto continuo durante las 24 horas Efecto continuo durante las 24 horas Reduce hipoglucemia nocturnaReduce hipoglucemia nocturna Patron de absorción predeciblePatron de absorción predecible
ConclusionesConclusiones
1.1. La insulinización oportuna y agresiva, para el control La insulinización oportuna y agresiva, para el control glucemico, logra reducir complicaciones micro-y macro glucemico, logra reducir complicaciones micro-y macro vasculares.vasculares.
2.2. Las evidencias del riesgo cardiovascular incrementado Las evidencias del riesgo cardiovascular incrementado se relaciona con hiperglucemia posprandial.se relaciona con hiperglucemia posprandial.
3.3. El uso de insulina basal y prandial al momento de los El uso de insulina basal y prandial al momento de los alimentos (Humalog y Mix 25) logra correguir tanto la alimentos (Humalog y Mix 25) logra correguir tanto la GA y GPP y reducir la incidencia de hipoglucemia.GA y GPP y reducir la incidencia de hipoglucemia.
4.4. El inicio de la insulinoterapia en el paciente con DM-2 El inicio de la insulinoterapia en el paciente con DM-2 es facil, simple y puede lograr mejor calidad de vida.es facil, simple y puede lograr mejor calidad de vida.
Hirsch IB et al., Clin Diab 23(2):78-86, 2005
ConclusionesConclusiones
Se requiere mejor control metabólico (metas Se requiere mejor control metabólico (metas
estrictas)estrictas)
Individualizarlas (Tipo de DM, complicaciones, actividad Individualizarlas (Tipo de DM, complicaciones, actividad
fisica)fisica)
Utilizar insulina tempranamente – Jeringas - plumas -Utilizar insulina tempranamente – Jeringas - plumas -
Romper mitos sobre la insulinoterápiaRomper mitos sobre la insulinoterápia
Fomentar el AutomonitoreoFomentar el Automonitoreo
