J Contemp Dent Pract. 2008 Mar 1;9(3):135-41.

HIPERPLASIA FIBROSA INFLAMATORIA TRATADA CON VESTIBULOPLASTIA MODIFICADA: REPORTE DE UN CASOJaimes M1, Muñante J, Olate S, Rodriguez-Chessa JG, de Albergaria-Barbosa JR, Mazzonetto R, Klüppel LE.

1Oral and Maxillofacial Surgery Unit of Department of Oral Diagnosis at State University of Campinas - UNICAMP in Campinas, SP, Brazil. miajape@fop.unicamp.br

INTRODUCCIONLa hiperplasia fibrosa inflamatoria (HFI) es una lesión benigna de la mucosa oral, clasificada como un proceso proliferativo no neoplásico.1

La formación de la lesión comienza con un proceso celular proliferativo generalmente causado por un trauma crónico de baja intensidad. Los siguientes son ejemplos conocidos de trauma crónico de baja intensidad que pueden causar un aumento celular proliferativo:2,3,4

- Uso de prótesis totales o parciales mal adaptadas- Uso de prótesis fracturada o desgastada- Rozamiento de los tejidos blandos bucales en dientes fracturados con bordes

afilados- Presencia de diastemas que ocasionan traumatismos de los tejidos blandos- Higiene oral inadecuada- Procedimientos iatrogénicos

Clínicamente se caracterizan por pliegues hiperplásicos en el vestíbulo y en la cara lingual del reborde alveolar. Generalmente, el tejido es de consistencia firme y fibrosa; el tamaño de la lesión depende del grado de agresividad y el tiempo de evolución.5

El tratamiento puede ser conservador o quirúrgico, dependiendo de la gravedad del daño tisular y de la cantidad de tejido afectado. En los casos de lesión tisular evolutiva de largo plazo, la opción más adecuada es la extirpación quirúrgica del tejido hiperplásico con un pequeño margen de seguridad6,7,8. Debe mantenerse la profundidad del fondo de surco vestibular lo más posible para evitar la interferencia tisular con la retención de la prótesis o, si es necesario, realizar una cirugía combinada para aumentar esta profundidad.Hay una amplia variedad de procedimientos quirúrgicos para aumentar el fondo de surco vestibular. Una de ellas es la divulsión quirúrgica de estructuras anatómicas que interfieren con la retención y adherencia de la prótesis. Aunque las técnicas quirúrgicas pueden variar de un procedimiento a otro, todas ellas requieren suficiente altura ósea para que el procedimiento tenga éxito. Otro desafío de las técnicas quirúrgicas diseñadas para aumentar la profundidad del fondo de surco vestibular es la aparición de un cordón fibroso en su base que hace imposible la retención de la prótesis.El propósito de este informe es presentar un caso clínico de IFH tratado con el uso de una vestibuloplastia.

REPORTE DE UN CASO

DIAGNOSTICO

Una mujer de 55 años de edad fumadora acudió a la Unidad de Cirugía Oral y Maxilofacial de la Unidad de Odontología de Piracicaba (UNICAMP) en Campinas, SP,

Brasil, buscando atención para su condición bucal. Se presentó con un aumento de tejido blando en la base del fondo de surco vestibular del maxilar con un tiempo de evolución de seis meses. La presencia del tejido hacía difícil el uso de su prótesis total maxilar que, a su vez, dificultaba la masticación y la deglución. La paciente reporto el uso de su prótesis durante 11 años y negó cualquier antecedente médico importante.El examen clínico reveló un crecimiento sustancial de tejido hiperplasico eritematoso con una consistencia fibrosa y múltiples pliegues en la región vestibular. No hubo evidencia de infección micótica relacionada con la lesión (Figura 1).

Figura 1. Condición clínica pre-quirúrgica

TRATAMIENTO

Debido al amplio tamaño de la patología, se realizó una vestibuloplastia con cicatrización por segunda intención siguiendo la propuesta de Kazanjian.9

El procedimiento quirúrgico se realizó bajo anestesia local (lidocaína HCL 2% con epinefrina 1: 100.000, Alphacaina, DFL®, SP, Brasil).Se reseco el tejido hiperplásico en forma de cuña a nivel del pedículo dejando un pequeño margen de seguridad de tejido normal. La herida fue electrocauterizada y comprimida con gasas húmedas para mejorar la hemostasia (Figura 2). Una vez que se retiró la HFI, se realizó una divulsión de los tejidos profundos (Figura 3) para desinsertar los músculos adheridos. El borde del colgajo mucoso se reposicionó en el fondo de surco vestibular creado y, suturado al periostio con catgut 4-0 (Figura 4).

Figura 2. Incisión a nivel del pedículo y electrocauterización del tejido.

Figura 3. Escisión de lesión hiperplasica

Figura 4. Sutura de la mucosa labial al periostio

Se perforo, la prótesis total utilizada por el paciente, a nivel de la parte media del paladar y se adaptó a los tejidos blandos maxilares con cemento quirúrgico a lo largo de los márgenes protésicos. La prótesis se fijó al paladar duro con un tornillo de titanio de 8 mm para evitar que la prótesis descendiera a fin de mantener la profundidad del fondo de surco vestibular recién creado. El tejido blando se dejó cicatrizar por segunda intención. (Figura 5).

Figura 5. Inserción del tornillo en la zona palatina central.

La pieza operatoria (Figura 6) fue remitida para su estudio histopatológico. Las secciones histológicas mostraron mayores cantidades de fibras de colágeno y fibroblastos asociados con infiltrado inflamatorio intenso y crónico, confirmando el diagnóstico preliminar de HFI (Figura 7).

Figura 6. Extracción de tejido.

Figura 7. Imagen histológica (H-E). Múltiples unidad de tejido de colágeno.

La primera evaluación post-quirúrgica fue realizada a los cinco días sin complicaciones. La evaluación reveló la presencia de fibrina en contacto con los márgenes protésicos en el fondo del vestíbulo (Figura 8).

Figura 8. Estado clínico postquirúrgico de cinco días.

La segunda evaluación posquirúrgica se realizó diez días después de la cirugía. Se retiró el tornillo y la prótesis verificándose un óptimo proceso de cicatrización. Se adaptó la prótesis utilizando un acondicionador de tejidos.La tercera evaluación se realizó a los 18 días después de la cirugía. En esta fase del proceso de cicatrización se evidencio una disminución de fibrina en el fondo del surco vestibular (Figura 9).

Figura 9. Estado clínico post-quirúrgico de dieciocho días.

El paciente fue remitido a la Unidad de Rehabilitación Oral para la confección de una nueva prótesis, que se colocó 30 días después con todos los requisitos de ajuste y estabilidad. Seis meses después de la cirugía se observaron los tejidos blandos y se verificó el ajuste correcto de la prótesis, sin evidenciar recurrencia de la lesión (Figuras 10 y 11).

Figura 10. Estado clínico post-quirúrgico de seis meses con mejora notable del tejido blando.

Figura 11. Examen posquirúrgico de seis meses con una nueva prótesis en uso.

DISCUSIONIFH es una consecuencia de una respuesta de la mucosa oral al trauma crónico de baja intensidad comúnmente causado por una dentadura mal ajustada. Coelho et al10

mostraron una frecuencia de HFI del 15% del total de patologías diagnosticadas, predominantemente entre la 5ª y 6ª década de vida entre las mujeres (5:1). Esta frecuencia de HFI está relacionada con el uso prolongado de la prótesis.Varios autores convinieron6,7,8 que la mejor opción terapéutica en el caso presentado fue la escisión quirúrgica con un pequeño margen de seguridad. La prótesis superior se

fijó al paladar usando un tornillo con el fin de mantener una apropiada profundidad del fondo de surco vestibular y evitar su reducción durante el proceso de cicatrización.La confección e inserción de una prótesis adecuada evitará la recurrencia de la HFI porque los niveles de recurrencia son bajos cuando se elimina el agente traumático. 10

Kazanjian9 recomienda colocar la prótesis final en un máximo de diez días después de que se haya eliminado la agresión a las estructuras anatómicas.El éxito total de la prótesis depende de la calidad de los tejidos adyacentes. Muchos de los tejidos adyacentes pueden ser la causa de una disminución de la profundidad del surco vestibular debido a la reabsorción ósea o la deficiencia del tejido blando. 11 En el presente caso se utilizó la técnica de Kasanjian que incluía la extirpación del tejido lesionado y el reposicionamiento del colgajo mucoso manteniendo una configuración anatómica estable para la rehabilitación final.Finalmente, la cirugía tiene un cierto número de técnicas y modificaciones, que varían según los requerimientos del caso individual. En los casos de la técnica de vestibuloplastia de Kazanjian, modificada o no, demostró un mejor resultado en términos de lograr una adherencia favorable a la mucosa.11,12

En el presente caso una adecuada reinserción de la mucosa en el seguimiento de seis meses que continuó sin complicaciones hasta que se elaboró la nueva prótesis. El tratamiento se realizó sin terapia de implante y ha sido un éxito completo para el paciente.

RESUMENLa extirpación quirúrgica del tejido blando hiperplásico es un procedimiento rutinario y la fijación de la prótesis para el soporte del tejido durante la cicatrización mejora las condiciones intraorales para la fabricación de una nueva prótesis en el futuro.

Artículo original: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18335130