PronosticoLas tazas de mortalidad mencionadas por Rangel-Faus
study fueron de 7% (SIRS), 16% (sepsis), y 46% (choque septico).Los
pacientes hospitalizados con SIRS presentan una taza de mortalidad
de 6.8 mayor a los que no padecen.Angus DC. Linde-Zwirble WT.
Epidemiology of severe sepsis in the United States: Analysis of
incidence, outcome, and associated costs of care. Crit care Med .
2001Rangel-Fausto MS. The natural history of the systemic
inflammatory response syndrome (SIRS).A prospective study.JAMA
2005
**Como preambulo es importante definir los siguientes conceptos,
ya que estan estrechamente relacionados y puede llegar a causar
confusion.
Infeccion. Es definida como un fenomeno microbiano caracterizado
por una respuesta inflamatoria hacia los microosganismos o a la
invacion de un tejido normalmente esteril por esos organismos.
Bacteremia es la presencia de bacterias en la sangre, pero esta
condicion no siempre lleva a SIRS o sepsis.
Sepsis es la respuesta sistemica hacia la infeccion y es
definida como la presencia de SIRS con una documentada o infeccion
presumida.
El choque septico o sepsis severa, es el mismo criterio de
sepsis asociado a disfuncion organica, hipoperfusion o
hipotension.Los pacientes cumplen los criterios de choque septico
si tienen hipotension persistente y anormalidades de la perfusion a
pesar de la resustitucion adecuada de fluidos.
*La etiologia de la respuesta sistemica inflamatoria es amplia e
incluye condiciones infecciosas y no infeccioosas, procedimientos
quirurgicos, trauma, medicamentos, y terapias.
En este esquema podemos ver que gran parte del universo del
sindrome de respuesta inflamatoria sistemica los abarca la sepsis,
pero la mayor parte es de origen no infeccioso como pancreatitis,
quemaduras, traumas,otros y la gran mayoria de etiologia
desconocida.
Heffner AC. Horton JM. Etiology of illness in patients with
severe sepsis admitted to the hospital from the emergenncy
department. Clinc infect. March 2010*La verdadera incidencia del
SIRS es desconocida.
Rangel-Fausto publicaron que el 68% de pacientes admitidos a las
unidades de cuidados intensivos cumplian con criterios de SIRS, 26%
de estos desarrollaron sepsis y de 4-8% choque septico dentro de
los primero 28 dias de admision.
Incidencia internacional.( no hay diferencia en la frecuencia de
SIRS basados en la geografia global)Sexo (La relacion de mortalidad
basada en el sexo para SIRS es desconocida, mujeres tienden a tener
menos inflamacion para el mismo grado de estimulo proinflamatorio
por los aspectos mitigantes del estrogeno)Edad (Los extremos de la
vida nios y adultos mayores pueden tener repercusiones mas graves,
los jovenes pueden se capaces montar una respuesta inflamatoria
exuberante y causar mas dao, mientras que en los adultos la clnica
puede ser muy poco sugestiva y se puede llegar a pasar de alto
alguna complicacion).
Angus DC. Linde-Zwirble WT. Epidemiology of severe sepsis in the
United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs
of care. Crit care Med . 2001Rangel-Fausto MS. The natural history
of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS).A prospective
study.JAMA 2005**
historiaA pesar de tener una va fisiolgica relativamente comn,
el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SIRS) tiene
numerosos factores desencadenantes, y los pacientes pueden
presentarse de diversas maneras. La historia clinica debe centrarse
en torno al sntoma principal, con una revisin pertinente de los
simtomas que ya han o habian comenzado. Los pacientes deben ser
interrogados acerca de los sntomas constitucionales como fiebre,
escalofros y sudores nocturnos. Esto puede ayudar a diferenciar las
etiologas infecciosas de no infecciosas. El momento de aparicin de
los sntomas tambin pueden orientar el diagnstico diferencial hacia
una enfermedad infecciosa, la etiologa traumtica, isqumica o
inflamatoria.
Dolor, especialmente cuando se puede localizar, puede servir de
gua a un mdico en el diagnstico diferencial y evaluacin necesaria.
El mdico debe obtener informacin sobre la duracin, la ubicacin, la
radiacin, la calidad y los factores agravantes asociados con el
dolor para ayudar a establecer un diagnstico diferencial
exhaustivo.
En pacientes en los que el diagnstico no puede hacerse sobre la
base de la historia inicial, una revisin completa de los sistemas
est indicado para tratar un posible diagnstico de incgnito.
Medicamentos de los pacientes deben ser revisados. Efectos
secundarios de los medicamentos o las propiedades farmacolgicas o
bien pueden inducir o enmascarar el SIRS (por ejemplo, los
bloqueadores beta prevenir la taquicardia). Los nuevos cambios en
los medicamentos que deben estar dirigidos a descartar
interacciones frmaco-frmaco o un nuevo efecto secundario.
Informacin sobre alergias deben ser recogidos y los detalles de la
reaccin se debe obtener.
*Un examen centrado fsico basado en los sntomas del paciente es
adecuado en la mayora de las situaciones. Bajo ciertas
circunstancias, si no hay etiologa evidente, esta se llega a
obtener durante la historia clinica o los resultado de laboratorio,
un examen fsico completo debe de estar indicado. Los pacientes que
no pueden proporcionar toda la historia tambin deben someterse a un
examen fsico completo, incluyendo un examen rectal, para descartar
un absceso o la hemorragia gastrointestinal.
Tres de los 4 criterios para SRIS se basan en los signos vitales
siguientes:
Fiebre de ms de 38 C (100,4 F) o menos de 36 C (96,8 F)La
frecuencia cardaca de ms de 90 latidos por minutoLa frecuencia
respiratoria de ms de 20 respiraciones por minuto la tensin de
dixido de carbono o arterial (PaCO 2) de 32 mmhgAnormal de glbulos
blancos (> 12.000 / l o 10% inmaduros [BAND] las formas)Una
revisin cuidadosa de los signos vitales iniciales es un componente
integral para hacer el diagnstico. La repeticin de la revisin de
los signos vitales peridicamente durante el perodo de evaluacin
inicial es necesaria, ya que mltiples factores (por ejemplo, el
estrs, la ansiedad, el esfuerzo de caminar hasta la sala de examen)
puede dar lugar a un falso diagnstico de SIRS.
Los puntos clave relacionados con la exploracin fsica son los
siguientes:
Extremos de las edades (jvenes y adultos) no se manifiestan los
criterios tpicos de SIRS, por lo tanto, la sospecha clnica puede
ser necesaria para el diagnstico de una enfermedad grave (ya sea
infecciosa o no infecciosa) Comstedt P. The systemic Inflammatory
response Syndrome in acutely hospitalised medical patients.Emerd
Med . Dec 2010*Los pacientes que reciben un bloqueador beta o un
antagonista del calcio son probablemente incapaz de elevar el ritmo
cardaco y, por lo tanto, taquicardia puede no estar presenteA pesar
de la presin arterial no es uno de los 4 criterios de SIRS, sigue
siendo un importante marcador, si la presin arterial es baja, el
establecimiento de una va intravenosa y la reanimacin con lquidos
es de suma importancia, hipotensin franca asociada con SRIS es
rara, a menos que el paciente este sptico o gravemente
deshidratado.La frecuencia respiratoria es el marcador ms sensible
de la gravedad de la enfermedad.*Las complicaciones varian
basandose en la etiologia subyacente.
La profilaxis rutinaria para estas complicacion, incluyendo para
TVP y ulcera de stress, deberan ser iniciadas cuando este
clinicamente indicado.Iniciar antibioticos a plazos largos, cuando
este clinicamente indicado, debe ser de aspectro estrecho mientras
la situacion lo permita para limitar la posibilidad de
sobreinfeccion (sugerido por una nueva fiebre, un cambio en los
globulos blancos o el deterioro clinico).Cateteres inecesarios y
sondas foley deberan ser removidos tan pronto sea posible.
Rangel-Fausto MS. The natural history of the systemic
inflammatory response syndrome (SIRS).A prospective study.JAMA
2005
*Debe educarse a la familia del paciente, los miembros de la
familia deben entender la naturaleza fluida de la respuesta inmune
y que esta respuesta es un precursor potencial de otros sindromes
mas graves.
*El pronostico depende de la etiologia del SIRS, asi como de las
comorbilidades asociadas.Las tazas de mortalidad mencionadas por
Rangel-Faus study fueron de 7% (SIRS), 16% (sepsis), y 46% (choque
septico).Los pacientes hospitalizados con SIRS presentan una taza
de mortalidad de 6.8 mayor a los que no padecen.
Angus DC. Linde-Zwirble WT. Epidemiology of severe sepsis in the
United States: Analysis of incidence, outcome, and associated costs
of care. Crit care Med . 2001
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