Evaluerrisquemorbimortalitechirurgiepancreatiqueceveno

Comment évaluer le risque de morbi-mortalité

en chirurgie pancréatique?

Dr Clarisse EVENO, Dr Gabrielle PITTAU, Dr Antonio SA CUNHA

Journées de Chirurgie du Centre Hépato-Biliaire

12 et 13 Juin 2015

Introduction

Diminution de la mortalité

Centres expertsDPC PG

Mortalité < 3% 1%

En France 2009-2010 (PMSI O. Farges)

DPC: 9%PG: 5%

Morbidité demeure élevée

• DPC pour cancer Wu et al. Ann Surg Oncol 2014

n=1144 Morbidité: 49,1%

• Pancréatectomie gauche Montorsi et al. Ann Surg 2012

N=275 Morbidité: 29%

Introduction

• Complications post-opératoires• Fistule Pancréatique• Gastroparésie• Hémorragie

• Conséquences des complications

Complications post-opératoires

Fistule pancréatique

• «Talon d’Achille» de la chirurgie pancréatique

• Complication la plus fréquente et la plus grave

• Problème de définition

DPC Pancréatectomie gauche

10-25% 15-40%

Bassi et al, Surgery 2005

• DéfinitionTaux amylase > 3X Taux sérique Dans le drainage ou collectionA partir de J3

• Classer la fistule en fonction de la gravité

Fistule pancréatique

Bassi et al, Surgery 2005

• Diamètre du Wirsung• Consistance du Pancréas• Obésité/ Pancréas Gras• PG Niveau section

• CORPS > ISTHME

Facteurs de risque de FP




Gastroparésie

Wente et al, Surgery 2007

Définition de l’ISGPS

Incidence: 19 à 65%

Facteurs de risque de gastroparésie

• Collection intra-abdominale• Principale cause • Réalisation d’un scanner

• Gastro-entéro-anastomose Eshuis et al. Ann Surg 2014

• Rétro-colique/ Pré-colique: NS

• Préservation pylore Diener et al. Cochrane Database Syst Rev 2008

• Non

• Diabète, âge, angiocholIte pré-op, ATCD chirurgie

Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013




Hémorragie• Définition de l’ ISGPS

Délai, siège, sévérité

Wente et al, Surgery 2007

• Incidence

• PrécoceProblème technique

• Siège de l’hémorragie Wente et al, Surgery 2007Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013

DPC Pancréatectomie gauche

4- 16% 2-3%

Hémorragie




Morbidité et Survie

12.4 vs. 16.5 months; P = 0.002

Kamphues et al, Ann Surg Oncol 2012

Morbidité (≥ 3) = Diminution de la survie globale

DPC pour cancer1995-2011N=1144

Morbidité globale: 49,1%

Morbidité augmente significativement le délai entre CHIR ET CTMorbidité facteur pronostic négatif de survie

Morbidité et traitement adjuvant

Score prédictif

325 patients77 FP (23.7%)

Score prédictif

630 patients141 FP (22.4%)

Prévention de la FP

1) Pré-opératoire:


2) Per-opératoire: Type d’anastomose

APJ APG p

Yeo Ann Surg 1995 11% 12% ns

Duffas Ann J Surg 2005 20% 16% ns

Bassi Ann Surg 2005 16% 13% ns

Topal Lancet Oncol 2013 19,8% 8% p=0,002

Figueras Br J Surg 2013 34% 15% p=0,014

Poon et al, Ann Surg 2007

Motoi et al. Br J Surg 2012

Pessaux et al, Ann Surg 2011


2) Per-opératoire: Stent, drainage externe

Pessaux et al, Ann Surg 2011


2013 Recommande utilisation Analogues• Peu effets secondaires• Faibles coûts• Potentiel bénéfice


2) Per-opératoire: Analogues de la somatostatine

Placebo Pasireotide PFistule Grade 3 21% 9% 0,006Fistule Grade B-C 16,9% 7,9% 0,02


2014

2) Per-opératoire: Analogues de la somatostatine

Conclusions

• Morbidité après pancréatectomie: élevée- Fistule pancréatique- Gastroparésie

• Entrainant:- Une non administration de la CT post-opératoire- Diminution de la survie globale

• Scores prédictifs pour l’évaluer- BMI, diamètre du wirsung

• Mesures préventives- Immunonutrition, - Anastomose PG + stent, - Analogues Somatostatine

• Grade A: asymptomatique– Pas de traitement spécifique

• Indications de traitement chirurgical ≈ Grade C– Sepsis grave, péritonite, nécrose infectée– Hémorragie– Echec du traitement conservateur

• Echec ou impossibilité du drainage radiologique et/ou endoscopique• Echec de l’embolisation

• Grade B: Traitement conservateur

Traitement de la FP

Principes du traitement conservateur

• Inhibition des sécrétions pancréatiques– Nutrition parentérale vs entérale– Somatostatine, analogues– IPP

• Drainage efficace– Par les drains peropératoires– Drainage Rx vs endoscopique

• Antibiothérapie si signes infectieux

2012

Etude contrôlée randomisée

• Malades avec Fistule pancréatique Grade B• NE ( sonde nasojéjunale) vs NPE pendant 30 Jours • Apports caloriques, protéiques et azotés identiques• Critère de jugement principal: Taux de fermeture à J30• Pas analogues de la somatostatine ni IPP

Taux de fermeture à J3060% (NE) vs 37% (NPE)

2012

N° patients

N PF Type de somatostatine

End Point

Scott 1990 16 1 Octreotide Taux fermeture

Torres 1992 40 7 Somatostatine Taux, délai

Scott 1993 19 2 Octreotide Taux

Sancho 1995 31 5 Octreotide Taux , délai

Leandros 2004 51 13 SomatostatineOctreotide

Taux, délai

Jamil 2004 33 3 Octreotide Délai

Gayral 2009 107 71 Lanreotide Taux de répondeur à 72 H≥ 50% de réduction

2012

Taux de Fermeture

2012

N° patients Type Délai fermeture

Scott 1990 16 Octreotide -

Torres 1992 40 Somatostatine 14 vs 20 jours; P < 0·05

Scott 1993 19 Octreotide -

Sancho 1995 31 Octreotide 7 vs 12 jours; ns

Leandros 2004 51 SomatostatineOctreotide

10 vs 16 vs 18 J; ns

Jamil 2004 33 Octreotide 14 vs 17 jours; ns

Gayral 2009 107 Lanreotide 17 vs 26 jours; ns

2012

2013

Utilisation des antibiotiques

DPC PG0%

10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

40 36

53 53

6 7

JamaisInfectionSyst après FPSystématique

242 DPC31 (13 %) Fistules pancréatiques

20 symptomatiques

4 (12%) malades chirurgie ( hémorragie (2), drainage impossible (2))

27 (87%) malades traitement conservateur

• Sonde naso-gastique• Nutrition parentérale totale• Analogues de la somatostatine• Optimisation du drainage (drainage radiologique n=10)

2004

100% de succès du traitement conservateurMortalité nulleDurée moyenne fermeture fistule: 24+/- 7j

Taux amylase dans le drainage et le débit > ou <200mlPas d’impact Durée hospitalisation

Durée de la TPN

2004

2009

Suppression anastomose-drainage

• Geste simple, rapide

• Risque diabète faible

• Fistule externe– Délai moyen de fermeture: 44j (7-86)

Wu et al. Hepatogastroenterology 1996.

De Castro et al. Br J Surg 2005

Recoupe partielle-Wirsungostomie

• Supprime les tissus nécrotiques +/- corps• Peu de diabète • Diminue durée fistule

– Protection cutanée– Ablation drain Escat 4 mois (2-11 mois)

• Nouvelle anastomose– Systématique*– Si persistance

• endoscopique : si pseudokyste• chirurgicale Denost et al. HPB 2012.

* Paye et al. Am J Surg 2013

Recoupe partielle-anastomose

Bachellier et al. Arch Surg 2008.

• Techniquement plus difficile/ chirurgien sénior• Préserve la fonction pancréatique

Totalisation pancréatectomie

• Techniquement difficile• Pertes sanguines élevées: 1800 ml• Mortalité: 0 à 71%• Diabète pancréatoprive• Risque sur la vascularisation gastrique

Farley et al. Br J Surg 1996 Yeo et al. Surg Clin North Am 1995Cullen et al.Am J Surg 1994Schlit et al.Br J Surg 2002 Gueroult S et al. Arch Surg 2004De Castro et al. Br J Surg 2005Bachellier et al. Arch Surg 2008

Take home messages

Fistule pancréatique Définition consensuelle, score de gravité

Moyens de prévention APG, Stent, analogues somatostatine

Traitement Grade A: aucun Traitement conservateur 90% des cas

Traitement chirurgical Sepsis et/ou hémorragie incontrôlés Wirsungostomie

Traitement de la gastroparésie

• Traitement Préventif• Controversé• Erythromycine• Diminution de 65% gastroparésie

• Traitement Curatif• Sonde nasogastrique• Erythromycine• 250 mg x 3/jour

• Délai efficacité : 1 à 3 semaines

Yeo et al, Ann Surg 1993Ohwada et al. Ann Surg 2001


Traitement Hémorragie

Précoce Ré-intervention

Hémorragie digestive haute VX sous muqueux estomac Hémostase endoscopique


Traitement Hémorragie

Hémorragie tardive Associée à une fistule En deux temps: Hémorragie sentinelle

Malade hémodynamiquement stable Angioscanner Artériographie (Stent, embolisation)

Malade instable Reprise chirurgicale

Mortalité: 10 à 20%Lermite et al, Cin Res Hepatol Gastroenterol 2013

Health & Medicine

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