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Cefaleas
Neurología
Ingrid Sarahi Luna Stephanie Rodríguez
Victoria GutiérrezAmir Rahal Jiménez
Eduardo Arias de la Garza
Dolor
• Es una experiencia emocional (subjetiva) y sensorial (objetiva), generalmente desagradable, que pueden experimentar todos aquellos seres vivos que disponen de un sistema nervioso. (IASP)
• Es una experiencia asociada a una lesión tisular o expresada como si ésta existiera.
Dolor
Clasificación del dolor:
Según el tiempo de evolución
• Dolor crónico: Es el dolor que dura más de tres meses, como el dolor oncológico.
• Dolor agudo: Es el dolor que dura poco tiempo, generalmente menos de dos semanas, como un dolor de muelas, o de un golpe.
Dolor
Según la fisiología del dolor:
• Dolor nociceptivo: Es el producido por una estimulación de los nociceptores, es decir los receptores del dolor, provocando que el "mensaje doloroso" sea transmitido a través de las vías ascendentes hacia los centros supraespinales y sea percibido como una sensación dolorosa. Por ejemplo un pinchazo.
• Dolor neuropático: Es producido por una lesion directa sobre el sistema nervioso, de tal manera que el dolor se manifiesta ante estímulos mínimos o sin ellos y suele ser un dolor continuo.
Dolor
Según la localización del dolor
• Dolor somático: Está producido por la activación de los nociceptores de la piel, hueso y partes blandas. Es un dolor sordo, continuo y bien localizado, por ejemplo un dolor de hueso o de una artritis
Dolor
• Dolor visceral: Está ocasionado por la activación de nociceptores por infiltración, compresión, distensión, tracción o isquemia de vísceras pélvicas, abdominales o torácicas.
• Se trata de un dolor pobremente localizado, descrito a menudo como profundo y opresivo, con la excepción del dolor ulceroso duodenal localizado a punta de dedo.
Dolor
• Cuando es agudo se acompaña frecuentemente de manifestaciones vegetativas como náuseas, vómitos, sudoración, taquicardia y aumento de la presión arterial.
Dolor
Dolor
Fisiopatología del dolor: tiene 4 componentes
• La nocicepción: Es la única etapa común en todas las personas pues es una etapa bioquímica. A su vez se divide en tres subetapas que son la transducción, transmisión y modulación del dolor.
• La percepción. • El sufrimiento. • El comportamiento del dolor.
Dolor
Nocicepción y nociceptores
• Los nociceptores son receptores celulares, estructuras u órganos sensoriales que captan el dolor u otras sensaciones desagradables y lo transmiten a las neuronas sensitivas de los nervios periféricos.
• Suele ser la fibra aferente sensorial primaria o terminación nerviosa libre, relacionada con la nocicepción.
Dolor
• Debido a que el verdadero receptor de esta fibra frecuentemente no está bien definido, indistintamente el término nociceptor se refiere tanto a la fibra nerviosa aferente como a su receptor.
• Los nociceptores se encuentran en muchos tejidos corporales como la piel, vísceras, vasos sanguíneos, músculo, fascias, tejido conectivo, periostio y meninges. Los demás tejidos corporales apenas cuentan con terminaciones nociceptivas.
Dolor
• Estos receptores transmiten la información a través de fibras nerviosas que son clasificadas dependiendo de su diámetro y grado de mielinización en fibras A y C.
Dolor
Tipos de nociceptores:
• Fibras A: Las fibras A se subdividen en los tipos alfa, beta, gamma y delta. De estos subtipos, las fibras A delta son las que conducen los impulsos nociceptivos.
Dolor
• Son fibras de pequeño diámetro y mielinizadas que conducen impulsos nerviosos relativamente rápidos variando de 5 a 50 metros por segundo, algunas de ellas responden a la estimulación química o térmica en forma proporcional con el grado de lesión tisular; otras, sin embargo, se activan principalmente por estimulación mecánica como presión, lo que evidencia que se localizan en el lugar de la lesión.
Dolor
• Fibras C Son fibras nerviosas de conducción lenta, inferior a la rapidez de conducción de las fibras A delta.
• Son estructuras no mielinizadas o amielínicas, que responden a estímulos térmicos, mecánicos y químicos, y son llamadas nociceptores-C polimodales.
• Se calcula que existen alrededor de 200 fibras tipo C por centímetro cuadrado de piel.
Dolor
Dolor
Dolor
Dolor
Características del dolor:
• Localización: Dolor de cabeza (cefalea), dolor torácico, dolor abdominal...
• Tipo: Punzante, Opresivo, Lacerante, Cólico, etc.
• Duración: El tiempo desde su aparición, desde cuando.
• Periodicidad: El de la úlcera gastroduodenal.
• Frecuencia: Es el número de veces que ha ocurrido el dolor de similares características.
Dolor
• Intensidad: Generalmente cuando es el primer dolor suele ser intenso o fuerte, pero cuando se ha repetido varias veces en el tiempo, se puede cuantificar.
• Irradiación: Es el trayecto que recorre el dolor desde su localización original hasta otro lugar.
• Síntomas acompañantes: Como náuseas, vómitos, diarrea, fiebre, temblor...
• Signos acompañantes: Sudoración, palidez, escalofríos, trastornos neurológicos...
Dolor
• Factores agravantes: Son los factores que aumentan el dolor por ejemplo tras la ingesta, determinados movimientos... y otros factores a los que atribuye el paciente.
• Factores atenuantes: Son los factores que disminuyen el dolor, por ejemplo el descanso, posiciones corporales.
• Medicamentos: Que calman o que provocan el dolor.
Dolor
Dolor
Mas frecuente de visitaSíntoma benigno
Enfermedad seria:• meningitis, hemorragia subaracnoidea, tumores
• HC
• Edad, sexo y ocupación laboral del paciente, • Edad de comienzo• APP. AHF• Frecuencia, intensidad, duración• Cualidad del dolor, • Localización, factores moduladores• Síntomas generales y neurológicos asociados, y hábitos tóxicos y• Consumo de fármacos.
Hemorragia subaracnoidea
Cefalea intensa
Comienzo súbito
Acompañado:
Rigidez de nuca
Nauseas
Vòmito
Tumores
Cefalea progresiva, de días o semanas de evolución
Paciente sin cefalea previa:Pensar en un proceso expansivo
Hipertensión Intracraneal Empeora: mañana y puede despertar al paciente del sueño, Aumenta:tos y los vómitosMejoraparacetamol o ácido acetilsalicílico
Hipertensión Intracraneal
Empeora: mañana y puede despertar al paciente del sueño, Aumenta:tos y los vómitosMejoraparacetamol o ácido acetilsalicílico
Se asocia náuseas, vómitos, papiledema y signos neurológicos focales
Arteritis de la temporal
Sospechar:Cefalea hemicraneaMayor de 60 años.
Criterios diagnósticos • Edad mayor de 50 años.• Cefalea localizada de reciente comienzo.• Tensión sobre la arteria temporal o disminución del pulso.• VSG mayor a 50 mm/hora • Biopsia arterial mostrando arteritis necrotizante.
Cefalea tensional Más frecuente, + M
Criterios diagnósticos• episodios de cefalea que duren entre 30 minutos y 7 días• opresiva, intensidad leve o moderada, localización bilateral• No agravado por esfuerzos físicos, o no asociar nauseas ni vómitos
Tratamento
AINES
Paracetamol
Migraña
1er episodio de migraña• 10-30 años. 60-75% mujeres. • Predisposición hereditaria.
• Patogénesis
Fase 1 serotoninèrgica
Fase 2 contracción vascular inicial, segunda fase de vaso dilatación.
Fase 3 liberación de neuropéptidos vasoactivos en las terminaciones del N. trigémino
Condiciona:Tumefacción tisular y tensión de los vasos sanguíneos
Migraña con aura o migraña clásica.
20% Cefalea recurrentePredominio hemicranealPulsátil Acompañada: de náuseas, vómitos, fotofobia Duración : 4 y 72 horas
• Manifestaciones visualesEscotomas centelleantesVisión borrosaDefectos hemianópsicos
Migraña sin aura o migraña común
75%• Cefaleas similares en la migraña con aura, pero sin clínica de
focalidad• Ambos tipos de migraña pueden ocurrir en el mismo paciente
Desencadenan:• Factores dietéticos, ambientales, psicológicos, hormonales y
farmacológicos.
• COMPLICACIONES
o Migraña crónica, + 15 episodios al mes, mas de 3 meseso Edo. migrañoso, + 72 horas de duración, a pesar del TX.o Infarto migrañoso o migraña complicada
Tratamiento
Sintomático. Indicado: altera las actividades cotidianas
Leve – moderado
Moderado – severo
ácido acetil salicílico naproxeno o ibuprofeno. Toma al inicio cada 4-6 hrs
Metoclopramida o Domperidona
Triptanos sumatriptán
naratriptán
Ergotamina
Cefalea en cluster, histamínica o de Horton.
Varones (10:1)20-50 años
• Episodios diarios de cefalea unilateral,Región periocularIrradiación: frente o mandíbula15-180 minutos, 1 vez cada dos días, hasta 8 veces al dìa Por la noche, aproximadamente una hora después de conciliar el sueño
Acompaña:• lagrimeo Congestión ocular
•Rinorrea Sudoración frontal y facial
• Miosis ipsilateral Inquietud motora
La cefalea aparece: diariamente durante períodos entre 1-4 meses posteriormente asintomático durante 1-2 años No se acompaña de:• Aura, náuseas ni historia familiar.
• Tratamiento preventivo. evitando factores desencadenantes, (alcohol y otros vasodilatadores)
• Tx. Sintomático Sumatriptán subcutáneo
Hemicranea paroxística
+ M. Edad adulta.
• duración 2-30 min Frecuencia 5-30 episodios al día
Buena respuesta a la indometacina es un criterio diagnostico
DOLOR EN EL RAQUIS
CERVICALGIA
“Dolor localizado en la región posterior del cuello.”
CERVICOBRAQUIALGIA
“Dolor propagado a Miembros torácicos”
ANATOMÍA
• Raíces nerviosas Cuerpos vertebrales
• Anteriores (motoras)
• Posteriores (sensitivas)
EPIDEMIOLOGÍA
• 10% de la población adulta llega a padecerla
• Se asocia a tipos de trabajo o actividades deportivas.
• 1% desarrolla manifestaciones neurológicas.
ETIOLOGÍA
• Cambios o Anomalías
• Trastornos miofasciales
• Espondiloartrosis
• Hernia de disco cervical aguda.
• Psicosomáticas y Posturales
• Traumáticas
CRÓNICAAGUDA
Torticolis
TRASTORNOS MIOFASCIALES
• Mujeres trabajadoras
• Tensión muscular dolorosa (supraescapular y cervical baja)
• EF: Dolor a la palpación, contractura muscular, crepitación dolorosa ante la movilidad escapular.
TX: modificar hábitos de trabajo, gimnasia o fisioquinésia Molestias muy intensas AINES y analgésicos
HERNIA DE DISCO
“ Protusión del núcleo pulposo por solución de continuidad del anillo fibroso o a través de la placa terminal cartilaginosa y
alojarse en la masa esponjosa del cuerpo vertebral (hernia de Schomorl)”
• Causa traumática o movimiento brusco con falla en el tejido colágeno
• Protusión discal Contenido por ligamento vertebral posterior
• Extrusión discal Atravesó ligamento vertebral posterior• Secuestro discal Núcleo libre dentro de conducto raquídeo
• Dolor intenso de aparición brusca (escapulovertebral y brazo)– Se exacerba con el movimiento– Sensaciones parestésicas que siguen el trayecto del dolor.
• EF: – Contractura muscular, – imposibilidad del movimiento, – palpación paravertebral dolorosa– hiporreflexia o arreflexia bicipital o tricipital– disminución de fuerza– hipoestesia.
• RX: Rectificación de la lordosis cervical fisiológica
• TC: Protusion del nucleo y desplazamiento de la raíz comprimida.
• Electromiografía y el estudio de velocidad de la conducción nerviosa localizan con precisión la raíz nerviosa afectada.
• TX. Tracción cefálica continua con fronda blanda, Corticoides y analgésicos, Inmovilización, Fisioquinésico, QX
ESPONDILOARTROSIS CERVICAL
“Desgaste de cartílago articular que origina reacción del tejido óseo subcondral en forma de esclerosis ósea con producción marginal
(osteofitos)”
• Disco intervertebral Pierde contenido acuoso Disminución de su espesor
• Cuerpos vertebrales Esclerosa
• Dolor en región paravertebral cervical
• Se propaga hacia la cabeza (nervio suboccipital de Arnold) hombros y lo largo del brazo.
• Disminución de la movilidad del cuello ala inclinación lateral.
• RX: Simple, AP, Lateral y Oblicua
• Tx: ortopédico, fisioquinesioterapia, inmovilización temporal, aines, analgésicos o miorelajantes, solo en casos especiales tx quirúrgico para descomprimir y fijar algún segmento mediante artrodesis.
Dorsalgia
Es dolor en región dorsal por patología ó cambios degenerativos posturales (escoliosis y cifosis) ó alteracion
espinal en ligamentos, músculos, discos vertebrales y disfunción de las articulaciones costovertebrales facetarias
Causas de Dorsalgia
• Infecciones que alteren la anatomía de las vértebras dorsales
• Hernias discales localizadas mas de D8-D12
• Aplastamientos vertebrales por osteoporosis, alcoholismo, DM, o Tumores, pudiendo causar hasta paraplejias.
• Dorsalgias Mecánicas
Patologías que causan Dorsalgia
• Espondilitis anquilosante
• Escoliosis
• Cifosis
• Artrosis
• Enfermedades Reumaticas
Dolor en la dorsalgia
• Puede ser constante y difuso en la región dorsal
• Dolor agudo localizado a un lado de la vértebras e irradiarse por la raíz nerviosa, alterando y dificultando la respiración o movimiento del tronco.
Dorsalgia
• Si tiene una instauración aguda y es muy intensa, puede deberse a aplastamientos o fracturas vertebrales.
• La dorsalgia puede ser constante y prolongada, irradiándose a los hombros y zona baja del cuello y se debe a degeneracion vertebral.
Dorsalgia Mecánica
• También conocida como Dorsalgia interescapular
• Clínicamente– Dolor que se acompaña de parestesias : hormigueo,
quemazón, frío-calor, pinchazos que puede desencadenarse por trabajo, posiciones, estrés.
• Su evolución puede ser subaguda o crónica
Dorsalgia Mecánica
• Dorsalgia baja o dorsolumbalgia– Es de carácter orgánico por degenerativa de
la columna.
• Dorsalgia extendida sin afección neurológica– Presenta dolor interescapular con puntos
clínicamente detectables de dolor típico
Dorsalgia Mecánica
• Dorsalgia con afección neurológica “radiculopatia”
– causa neuralgia intercostal debido a que se afecta la raíz nerviosa dorsal por hernias discales, presentándose mas entre D8-D12.
– Suelen asociarse a medulopatia por estrechaniento del canal.
• Clinicamente
– Parestesia, dolor urente e irradiacion a lo largo del nervio, se toma RM, TC y estudio electrofisiológico
Dorsalgia Mecánica
• Dorsalgia inflamatoria– afecta mas al segmento bajo o dorso lumbar.
Diagnostico diferencial de Dorsalgia
• Angina de pecho
• Úlcera duodenal o Gastrica
• Tumores
• Fracturas
• Dolores pancreáticos o de vesícula biliar
• Contractura muscular
LUMBALGIASLUMBALGIAS
DEFINICIONDEFINICION
• Patología discal
• Dolor en trayecto del nervio ciático
• Sufrimiento de la o las raíces afectadas
• - frecuenta compromiso del nervio crural
ETIOLOGIAETIOLOGIA
• 80% • hernia del núcleo pulposo de los discos intervertebrales lumbares
ANATOMIAANATOMIA
• 10 ó 12 laminas de tejido colágeno
• Mayor grosor en cara anterior y lateral
ANATOMIAANATOMIA
Núcleo pulposo
• Consistencia blanda, Semigelatinoso, traslucido
• Rico en agua
• 80% en adulto joven
• Disminuye con la edad
ANATOMIAANATOMIA
• Placa cartilaginosa
• Tejido hialino 1mm de espesor
• Unida al tejido esponjoso por tejido cartilaginoso calcificado
ANATOMIA PATOLOGICAANATOMIA PATOLOGICA
• 20 – 30 años
• Inicia fisura del anillo fibroso
• Acentuada en 30 -50 años
• Núcleo pulposo – desintegración y migración – hernia de disco
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
Anamnesis
• Como y cuando inicio el dolor, duración
• Presencia o ausencia de bloqueos, tratamientos y mejoría experimentada
• Comienzo solapado, insidioso --- patología tumoral o infecciosa
• Dolor brusco – hernia discal – Tx analgésicos y reposo
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
Edo. Actual
• Análisis del dolor
• Región lumbosacra y sigue distintos trayectos (L3 – L4- L5--S1)
• L3 L4
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO• L5 L6
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
• Patología discal – dolor
• exacerba con tos, estornudos y defecación
• Cede – reposo
• Cuadro doloroso (9-5 a 8) + parestesia, hormigueo, calambre
• Marcha dolorosa o claudicante
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
• L5 – marcha equina
• Deterioro neurológico radicular
• Camine en puntas y talones
• No talones – L5
• No en puntas – S1
CUADRO CLNICOCUADRO CLNICO
Examen de columna vertebral
• Px descalzo y sin ropa – eje vertebral
• Posición escoliotica (homologa o heterologa)
• Palpacion y percusion a nivel interespinoso y a dos traveses de dedo de la línea media --- despierta dolor e irradiarse al miembro afectado
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
Examen de los MI
• Pulsos arteriales, evaluar articulaciones coxofemorales
• Inspeccionar y palpar el tono y trofismo muscular
• Hipotonía e hipertrofia de pantorrilla --- compromiso de S1
• Celda anteroexterna de la pierna – compromiso de L5
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
Reflejos osteotendinosos
• Patelar – L3
• Aquiliano --- S1
• Medio plantar --- S2
• Lesión neuronal central – Babinsk, clonus o ambos
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
• Prueba de Lasegue y Wassermann --- Dx de compresión radicular
Sx de Lasegue
• (+ ) dolor en la cara posterior de la pierna• Compromiso radicular L5 o S1
CUADRO CLINICOCUADRO CLINICO
Sx de Wassermann
• Dolor en cara anterior del muslo• (+) compromiso de L2, 3 y 4
DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• 5% -- Lesiones que comprometen el plexo sacro
• Lesiones viscerales, arteriales y tumores
• No hay sx y sx espinales• Dolor multirradicular y bilateral• Compromete otros nervios• Dolor a la compresión del plexo por tacto rectal o vaginal
DIAGNOSTICO DIFERENCIALDIAGNOSTICO DIFERENCIAL
• 1% ciáticas distales
• Traumatismos directos, infecciones, fracturas, luxaciones de cadera
• No hay componente vertebral sacroiliaco
• Ni abdominal
• Alteraciones sensitivomotoras de tipo troncular
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Electromiograma
• Confirma lesiones a nivel de neurona motora periférica
Radiografías simples
• De frente, perfil y oblicuas• Detalles morfológicos vertebrales
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
TC
• Imágenes en plano transverso
• Examina el edo. de las vertebras
• Morfología del conducto raquídeo
• Estructuras de partes blandas (discos intervertebrales y ligamento amarillo)
ESTUDIOS COMPLEMENTARIOSESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
RM
• Dx seguro, no ionizante, sensitivo
• Evalúa medula espinal• Espacios meníngeos con LCR• Grasa epidural, vasos, medula ósea• Discos intervertebrales• Datos de patología frecuente
PRONOSTICO Y TXPRONOSTICO Y TX
Pronostico – en relación con la etiología + grado de compromiso reticular
Tx
• Analgésicos, antiinflamatorios, corticoesteroides --- juntos o separados
• Cx -- Paresia o parálisis radicular