DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

EDEMA Y DOLOR EN EXTREMIDADES INFERIORES

Carla Sebastiá Puertas

R4 MFyC

CA Altura

EDEMAS UNILATERALES

• CURSO AGUDO: – TVP – Rotura quiste de Baker – Celulitis – Sd compartimental – Isquemia arterial aguda.

• CURSO CRÓNICO: – Insuficiencia venosa crónica – TVS o tromboflebitis – Isquemia arterial crónica – Linfedema

TVP: Etiología

• 3ª enf CV más frecuente (CI e ictus).

• Fisiopatología: éstasis sanguíneo, daño endotelial e hipercoagulabilidad.

• FR: inmovilización, cirugía reciente, neoplasias, infecciones…

• Gravedad de sus complicaciones: embolia pulmonar y sd. postrombótico.

TVP: Clínica • Más llamativa cuanto más proximal

y oclusiva.

• Puede pasar asintomática y producir un TEP.

• Sínt. más habituales: dolor espontáneo, edema blando y con fóvea que con el tiempo se endurece, circulación colateral, calor local, sensación de empastamiento muscular, eritema o cianosis, e impotencia funcional.

TVP: Diagnóstico

Hª clínica: prestar atención a los FR.

Exploración física: aumento del perímetro, aumento de la Tª local, signo de Olow (dolor a la compresión de los gemelos), signo de Homans (dolor a la dorsiflexión

pasiva del pie), dolor en los trayectos venosos y cordón venoso palpable.

Probabilidad clínica: escala de Wells

Dímero D

Pruebas complementarias: Eco-doppler.

Escalas de probabilidad + Dímero D + Eco-doppler: estrategia más eficaz.

TVP: Tratamiento

• Anticoagulación: HBPM.

• Ante la sospecha clínica, debe iniciarse tto con HBPM en dosis terapéuticas hasta que se descarte.

• 1mg/Kg/12h ó 1.5mg/Kg/24h (trombopenias).

• A largo plazo, la anticoagulación se realiza con análogos de la vit.K.

Rotura del quiste de Baker

• Es una colección líquida que se produce por una distensión de la bursa posteromedial entre los tendones de los músculos semimembranoso y gemelo interno.

• La mayoría son asintomáticos. Masa poplítea lisa, gralmente indolora, disminuye la consistencia al flexionar la rodilla (signo de Foucher).

• Simula una TVP, también se le conoce como “pseudotrombosis”.

• Diagnóstico: clínico. • La rotura causa: dolor, inflamación y hematoma en el

hueco poplíteo y pantorrilla. • Puede coexistir con TVP. Por lo que la prueba inicial

recomendada es una Eco-doppler. • Tto: conservador con reposo y AINEs. Si no: puncionar el

quiste y aspirar o inyectar corticoides. Si no, cirugía.

Celulitis • Inflamación localizada de la dermis y TCS. • Clínica: placas dolorosas eritematosas, hipertérmicas, no sobreelevadas y

con límites difusos: aspecto edematoso. • Puede cursar con: fiebre, compromiso del estado general, bacteriemia y/o

abscesos locales. • Etiología: no siempre es infecciosa. Cuando es infecciosa: S. Aureus. Cuando

no exista puerta de entrada: S. Pyogenes. • Criterios diagnósticos:

– Inflamación cutánea de límites imprecisos y no sobreelevada. – Inicio agudo (<24h) y asociado a fiebre en ocasiones. – Lesión unilateral (98%) que afecta a pierna o pie (85%). – FR: linfedema, afectac. cutánea local, insuf. venosa, edema de extremidad,

sobrepeso u obesidad.

• Tto: ATB vo: • Amoxi-clavulánico 500/125 cada 8 h/14d. • Cloxacilina 500 cada 6h/14d.

Síndrome compartimental

• Agudo: aumento de la presión en una celda fascial de un miembro – disminución de la P de perfusión capilar – comprometiendo la viabilidad de los tejidos.

• Pueden ocurrir 2 situaciones: – Disminución del compartimento: vendajes, yesos… – Aumento del compartimento: edemas, hemorragias, hematomas…

• Diagnóstico: antecedente + clínica compatible. Confirmarlo midiendo la P compartimental (patológico >10mmHg). – Antecedente: fractura, cirugía. – Clínica: dolor excesivo y mucho mayor, se exacerba a la extensión

pasiva, en una extremidad pálida/cianótica, edematizada e inflamada, dolorosa y con gran tensión. Además, alteraciones sensitivas, disminución del pulso arterial.

• Tto: – Quitar vendajes, yesos… – Suero fisiológico caliente con novocaína al 1%. – Como medida de rescate, fasciotomía.

Isquemia arterial aguda

• Disminución brusca de la irrigación de una extremidad.

• Causas más comunes:

– Trombosis in situ.

– Embolia procedente de un foco más lejano.

IAA: Diagnóstico

• Diagnóstico: casi exclusivamente con la anamnesis y exploración física. – Importante diagnóstico rápido. – Las 5 Ps:

• Pain (dolor) • Pallor (palidez) • Pulselessness (ausencia de pulso) • Paresthesias (parestesia) • Paralisis (parálisis)

• Pruebas complementarias: – HG. Coag. BQ con GOT, CPK y LDH ( Daño muscular). – ECG (confirmar arritmias y/o infarto de miocardio). – Eco-Doppler (Valorar permeabilidad vascular). – Angio TAC y/o arteriografía (Para la localización y

extensión de la oclusión, así como estudio del estado de las arterias proximales y distales a la oclusión)

IAA: Tratamiento • EN URGENCIAS: Medidas generales, control

del dolor, AC con HBPM (Enoxaparina 1mg/kg/12h).

• DEFINITIVO:

Insuficiencia venosa crónica

• Entidad vascular más frecuente. 50% >50a.

• Puede ser de origen:

– Primario: VARICES.

– Secundaria: S. POSTROMBÓTICO.

• FR: Edad, Sexo (mujer), obesidad, bipedestación prolongada, calor, embarazo…

• El factor determinante: incompetencia de las válvulas venosas.

• Incidencia significativa en cuanto a la calidad de vida del paciente.

IVC: Clínica y diagnóstico • Pesadez a última hora del día o tras largos períodos de bipedestación,

cansancio, dolor en los trayectos venosos, prurito, edemas y calambres musculares. – Dolor: difuso, afectando más a la pantorrilla y tobillo, subagudo o crónico. – Edema: manifestación más constante y precoz. En 1/3medio de la pierna,

uni o bilateral. Aspecto blando.

• Síntomas se incrementan con la edad, ortostatismo, calor y ejercicio. • Mejora con el decúbito, frío y reposo. • VARICES: signo ppal de la IVC: en región de las venas safenas. • DIAGNÓSTICO: Eco-doppler.

– Explorar siempre pulsos distales para descartar patología arterial asociada. – Cálculo del índice tobillo-brazo: si <0.9, están contraindicadas medidas

compresivas.

IVC: Tratamiento

• Medidas higiénico-dietéticas:

– Ejercicio físico, ropa y calzado adecuados, evitar bipedestación prolongada.

– Elevación MMII, masajes de abajo a arriba, duchas con agua fría.

– Evitar exceso de peso, corregir estreñimiento.

• Medidas de compresión elásticas.

• Tto farmacológico: existen controversias.

TVS o Tromboflebitis • Dolor, eritema, hipersensibilidad e induración de una

vena superficial debido a la trombosis y a la reacción inflamatoria acompañante.

• Localización más frec son las EEII. • FR: varices, inmovilización, obesidad, embarazo, ACO,

neoplasias y trombofilias. • Clínica: enrojecimiento o inflamación de la piel a lo largo

del trayecto superficial, aumento de la Tª, hipersensibilidad o dolor en trayecto.

• Diagnóstico: clínica + palpación de la v.trombosada que semeja un cordón. – Eco-doppler si: afecta al 1/3 proximal de v.safena int, si

evidencia de extensión de flebitis, si tumefacción es mayor a la esperada.

• Tto: elevación de la extremidad, compresión con medias elásticas, AINEs. Importancia de la movilización precoz. HBPM sólo si se sospecha implicación del sistema venoso profundo.

Isquemia arterial crónica

• Obstrucción arterial y disminución del flujo a la extremidad de forma lenta y progresiva.

• Causa más significativa: aterosclerosis. • La mayoría son asintomáticos. • Clínica: limitación en la deambulación. CLAUDICACIÓN INTERMITENTE,

cede con el reposo. En fases avanzadas: dolor en reposo, de predominio nocturno. Pie edematoso y enrojecido, edema empeora con la elevación del pie. Úlceras o gangrena con la evolución.

• Diagnóstico: Eco-doppler. • Tto:

– Modificación de los hábitos: abandono tabaco, control de FR. – Ejercicio físico. – F: antiagregantes plaquetarios.

Linfedema

• Tumefacción de inicio insidioso, progresiva, con tendencia a la cronicidad, y en general indolora.

• Al inicio: edema en partes distales. • La piel tiene aspecto de naranja. Cuando avanza,

desaparece y aparece sensación de pesadez, tirantez y dolor.

• Unilateral, crónico, duro y no cede con el decúbito. • Diagnóstico: clínico. • Tto:

– Conservador: útil en estadios tempranos. Elevación de la

extremidad. Prestar atención a las heridas para tratarlas

con ATB, evitar bipedestación excesiva, ropa y calzados cómodos.

– Físico: drenaje linfático manual, vendajes. – F: diuréticos tiazídicos.

EDEMAS BILATERALES

• CURSO AGUDO:

– TVP

– Enf. Sistémicas: IC, Sd. Nefrótico, enf. Hepática.

• CURSO CRÓNICO:

– IVC

– Enf. Sistémicas

– F/Iatrogenia

– Edema idiopático.

BIBLIOGRAFÍA

• Guía de actuación en urgencias. Manuel Vazquez Lima y Jose Ramon Casal Coseido. 4ª Ed.

• Manual de protocolos y actuación en urgencias del Hospital Virgen de la Salud de Toledo. Agustín Julián Jimenez. 4ª Ed.

• http://www.basesmedicina.cl/vascular/isquemia_aguda_periferica.htm