“Comparative analysis of the development of for-profit hospitals”

Patrick JeurissenMEVA/Strategie

Inhoud

1.Wat is er bekend uit onderzoek?

2.Casussen: US, UK, Duitsland, Nederland

3.Conclusies

Voettekst3

Drie vragen

1.) How did for-profit hospital ownership factually develop, within the context of different Western health care systems?

2.) How can one understand and explain for-profit hospital growth (and decline) over a longer period-of-time? 3.) Why differs the development of the for-profit hospital sector among Western countries?

Voettekst4

Wat is er bekend over de voor- en nadelen van commerciële ziekenhuizen?

Cross-sectional studies: efficiency, quality, access •For-profit ziekenhuizen hebben vergelijkbare kosten als andere instellingen, maar sturen hogere rekeningen.• De kwaliteit in for-profit ziekenhuizen is vaak minder (minder achtervang, meer aanbodgeïnduceerde vraag). • Toegang tot ziekenhuiszorg hangt vooral af van financiering, niet zozeer van rechtsvorm. • Commerciële ziekenhuizen investeren minder in publieke functies (opleiding en onderzoek).

Voettekst5

Wat is er bekend over de voor- en nadelen van commerciële ziekenhuizen?

Dynamisch perspectief

• Commerciële ziekenhuizen reageren sneller en heftiger op ‘prikkels’, de positieve maar ook de negatieve.• Commerciële aanbieders beïnvloeden de bestaande ziekenhuizen, positief (competitie) maar ook negatief (upcoding).• Patiëntgerichte innovaties veelal beter ontwikkeld in commerciële ziekenhuizen (amenities).• Commerciële ziekenhuizen hebben toegang tot financiële markten wat meer ‘armslag’ biedt bij ‘opportunities’, maar equity capital is relatief duur.

Perspectief op winst

1.De rol van de overheid en maatschappij: inbreuk op eigendomsrechten beperken ondernemersvrijheid

2. Invloed in het ziekenhuis: verschil tussen formele en effectieve controle

3. Afruil tussen de prijs van risico en prikkels voor doelmatigheid

4. Waarom zijn er nonprofit ziekenhuizen: a. Gebrek aan contracteerbaarheid b. Behoefte aan vertrouwen c. Hoge transactiekosten bij belanghebbenden

6

Archetypical ownership breakdown ‘care’ and ‘contractability’

Voettekst7

‘contractability’

‘care' with a third party

interest

high

high

nfp

fp

0

Voettekst8

Constraints on the for-profit hospital sector

Return on invested capitalCosts of

capital

Political Structure

Market pressures

Reimbursements

Cultural constraints

Profits

Hospital –Physician Relations

Ownership regulations

Capital reimbursements

Patterns of for-profit hospital development (with trendline) 

Voettekst9

Voettekst10

Casus 1: Verenigde StatenFinanciering van kapitaalHill-Burton (1948) Medicare/Medicaid (1965) financiert rendement en overnamesProspective capital payments (1992)

Physician incomeProspective payment and capital adjustments (1983)Onverzekerdenproblematiek (EMTALA)Community benefits vs tax status Managed Care (1990s)Budgettary politics on margins (1990s)FPs: less investments per bedFreestanding clinics / ASC’s

# HCA hospitals (1968 - 2003)

0

100

200

300

400

500

600

19

68

19

70

19

72

19

74

19

76

19

78

19

80

19

82

19

84

19

86

19

88

19

90

19

92

19

94

19

96

19

98

20

00

20

02

Convergence bednumbers NFP’s and FP’s

Voettekst11

Casus 2: Engeland

Total spending (1973 - 2002)

0500

10001500200025003000350040004500

total spending (GBPmillion)

NHS versus private zorg

Koppeling belangen private verzekeraars, consultants aan private ziekenhuizenIngebakken inefficiëntie private zorg

1970s: private zorg verdringt private zorg in NHS1980s: steun private sector1990s: interne markt in de NHS, network policies

1992: complex monopolie BUPA/BMA1997: herwaardering NHS

Private ziekenhuizen 43%

Consultants 26%

NHS aanbesteding 20%

Private verzekering 5,9 bln.

Marktaandeel top 3 hospitals

55%

Voettekst12

Casus 3: Duitsland1933: extramuraal – intramuraal1950s: Fach- en belegkliniken, reha

-Loondienst en loonverschillen-Geen duurzame kapitaalfinanciering -Gedeelde best. Verantwoordelijkheden-Daling kapitaaluitgaven

1980s: silent revolution market reforms1990: Duitse eenwording-Politieke privatiseringsgolf -Kapitaalsteun -Marktconcentratie top 4: 60%-Geografische concentratie-Converging patient mixes en cost bases

1992 2007

Public beds 355.312 229.971

NFP-beds 211.137 167.739

FP-beds 25.381 70.459

Belegbedden 14.130 5.551

Nicht geförderte bedden

8.393 7.959

State capital investments

8,5% 5,2% (2002)

Voettekst13

Casus 4: Nederland1900 – 1945: Private patiënten in non-profit ziekenhuizen; verzuiling; vroege toegang dokters tot ziekenhuizen; vroeg poortwachtermodel; grote ziekenhuizen (1918) dominantie onderlinge fondsen door dokters.

1950s/1960s: Kapitaalprobleem ‘ruimhartig’ opgelost: tarifering, kapitaallasten, vergunningen; dominantie non-profit model; incorporatie particuliere verzekeraars; hospitals as physician’s cooperative (Pauly, Redisch, 1973); afgerond met WZV (1970).

1980s/1990s: Priveklinieken kunnen dit model niet zomaar doorbreken.

2000s: ‘race to property-rights’; gereguleerde concurrentie; kapitaallasten.

Voettekst14

Drie fasen in de ontwikkeling van commerciële ziekenhuizen

Fase 1: Rise and decline of proprietary hospital care

Why proprietary hospitals emerged and why market shares differed across countries?Why did proprietary hospital care go into an enduring decline?

Fase 2: Stagnation of the share of proprietary hospital care

Why did the decline of proprietary hospitals ease? Did proprietary hospitals pre-structure a for-profit sector?

Fase 3: Strong for-profit growth

•Why could rapid for-profit growth emerge after enduring proprietary decline?•Why arrived for-profit turtnarounds during different points in time?•Why existed resemblance and difference in for-profit business models?

Voettekst15

Twee zaken centraal voor de ontwikkeling van commerciële ziekenhuizen

1.) De mogelijkheid om winst te maken en deze te laten groeien2.) Functie for-profits bij kapitaal en specialistenhonorering

Fase 4: Grenzen aan de groei •Bezuinigingen•Afname ‘laaghangend fruit’•Afname nut ziekenhuis voor specialist •Politieke risico’s / verdelingsvraagstukken (onverzekerden, hoge dokterssalarissen, lage salarissen verpleging)•Niet kunnen realiseren toegevoegde waarde