1. Chirurgie du cancer du pancras G. Pittau Points techniques
Journes du Centre Hpatobiliaire Paris 13/06/2015
2. Chirurgie du cancer du pancras Picking inter-aortico-cave
Abord premier AMS Curage ganglionnaire
3. Chirurgie du cancer du pancras Picking inter-aortico-cave
Abord premier AMS Curage ganglionnaire
4. Envahissement ganglionnaire 50-80% des pancras rsqus* Status
ganglionnaire facteur indpendant de survie* N+ survie 5 ans 5-25%*
Mtastases ganglionnaire inter-aortico cave via AMS** Pedrazzoli et
al, Ann Surg 1998 * Wagner et al, Br Surg 2004 * Garcea et al, JOP
2008 * Nagakawa Cancer 1994** Kayahara Cancer 1999 ** Picking
aortico-cave
5. Picking aortico-cave Auteur Anne N pt N pt avec mta
inter-aortico-cave Survie 2 ans (%) Survie 3 ans (%) Mdiane (mois)
Kayahara 1999 99 18 18 11 - Yoshida 2004 34 9 0 0 - Sakai 2005 178
34 7 3 - Shimada 2006 133 26 5 0 13 Doi 2007 133 19 - - 5.1
Murakami 2009 103 18 12 0 12.4 Rle de mtastases ganglionnaires
para-aortique Peu tudi!
6. 2014 Tol et al Surgery 2014 Picking aortico-cave-
Consensus
7. Picking aortico-cave 2014 tude multicentrique japonais 822
pt avec cancer du pancras 12% Survie mdiane 16,9 mois vs 23 Sho et
al J Gastr 2014
8. Objectif de ltude Impact ganglions inter-aortico-cave 111
patients oprs dune DPC entre 2000-2011 Picking ganglionnaire et
analyse extemporane Chirurgien en aveugle ralisaient la DPC
Ganglions analyss avec E-H Ganglions (-) analyss ultrieurement en
Immuno 2014 Picking aortico-cave Scwartz et al BJS 2014
9. 15.3% Picking aortico-cave Scwartz et al BJS 2014 2014
10. Picking aortico-cave Gg para- aortiques mtastasiques Gg
para- aortiques ngatives p OS mdiane extempo 9.7 28.5 0.012 OS
mdiane H-H 15.7 27.2 0.05 DFS mdiane extempo 5.6 12.9 0.041 DFS
mdiane H-H 8.4 12.9 0.038 Scwartz et al BJS 2014 p=0.041p=0.012
p=0.050 p=0.038 2014
11. Picking aortico-cave Gemcitabine Folfirinox Survie mdiane
6.7 mois 11.1 mois
12. Laparotomie Picking inter-aortico-cave How we do it
Dcollement duodno- pancratique Picking ganglionnaire
13. Coelioscopie Picking inter-aortico-cave How we do it
14. Chirurgie du cancer du pancras Picking inter-aortico-cave
Abord premier AMS Curage ganglionnaire
15. Rsection R0 La rsection curative est le seul traitement
pour les cancers du pancras R0 facteur pronostic de survie En
littrature le taux de rsection R0 varie de 20 80% Protocole
standardis dencrage de la pice: R1 dans 70-80% Hsu et al, Ann Surg
On 2010 Fatima et al, Arch Surg 2010 Bilimoria JACS 2008 Verbeke
BRJ Surg 2006 Esposito Ann Surg Onc 2008
16. Marge mdiale Verbecke et al, BJS 2006 Gaedcke et al, Arch
Surg 2010 Westgaard et al, BMC cancer 2008 Delpero Rsection R0
Envahie dans 50-70% de R1 Facteur pronostic de survie en soi
17. Hmi circonfrence droite de lartre msentrique suprieure
Abord premier AMS Abord premier de lAMS
18. Rsection R0 Abord premier de lAMS Exrse complte de la lame
retroporte/mesopancras Evite une exrse palliative en fin de
procdure Pessaux J Gastr Surg 20 Sanjav Br J Surg 2012 Dumitrascu
Lang Arch Surg 2010 Inoue Ann Surg 2015 Facilite la rsection
veineuse msentrico-portale Contrle artre hpatique droite Diminution
des pertes sanguines per-opratoires
19. Abord premier AMS Sanjav Br J Surg 2012 Pessaux 2006
Shukla2006 Weitz JACS 2010 Abord postrieur par la droite Abord
mdial Abord sous-msocolique Abord postrieur par la gauche Abord
antrieur Abord suprieur Kurosaki JOP 2011 Hirota Am J Surg
2010
20. Abord premier AMS Sanjav Br J Surg 2012 Abord Indications
Avantages Disavantages Post droit Tumeur de la tte Identification
prcoce de lenvahissement de la SMA et de la SMV Patients obses et
inflammation peri- pancratique Mdial Tumeur du crochet
Identification prcoce de lenvahissement de la SMA au niveau du
crochet - Sous- msocolique Tumeur du crochet, tumeur avec
envahissement de la SMA au niveau de laorte Meilleur exposition de
la paroi postrieure de la SMA Patients obses Post gauche Tumeur du
crochet Abord SMA sans Kocher Dissection tendue de la SMA
(diarrhe++) Antrieur Tumeur du bord infrieur du pancras No-touch
technique Section gastrique et pancratique Suprieur Tumeur du bord
suprieur du pancras Identification prcoce de lenvahissement de
lAHC, SMA, TC Difficile en cas dorigine basse de la SMA
21. Abord postrieur droit Abord premier AMS How we do it
Laparotomie
22. Abord postrieur gauche Abord premier AMS How we do it
Laparotomie
23. Abord premier AMS How we do it Coelioscopie
24. Chirurgie du cancer du pancras Picking inter-aortico-cave
Abord premier AMS Curage ganglionnaire
25. Curage ganglionnaire Lymphadnectomie standard
Lymphadnectomie tendue ?
26. tude Lynfade nectomy N pt N1/N2 N ganglions Survie 3 ans
N1/N2 mort alit morbidit Pedrazzoli 1998 ST Ext 40 41 13.3 19.8 -
22% NS NS NS Yeo 2002 ST EXT 81 82 17 28.5 36% 38% NS NS
Gastroparsie/dure hospitalisation/fistule pancratique Farnell 2004
ST EXT 40 39 15 39 25% 41% NS NS NS Nimura 2012 ST EXT 51 50 32%
16% NS NS Diarrhe 4 tudes randomiss No further RTC on standard
versus extended limphadenectomy associated with PD for pncreatic
cancer are necessary Pedrazzoli Ann Surg 1998 Yeo Ann Surg 2002
Farnell Surg 2004 Nimura et al, J HBP SURG 2012 Curage
ganglionnaire -Littrature
27. (95% CI: 0.210.20, Z = 0.07, P = 0.94) (HR 1.09; 95% CI
0.841.41; P = 0.51) J Gastr Hep 2013ANZ J Surg 2014 Curage
ganglionnaire -Littrature
28. Quels des ganglions rgionaux doivent tre inclus dans la
lymphadnectomy standard? ? Curage ganglionnaire
29. Curage ganglionnaire Dfinition 2014 Tol et al Surgery
2014
30. Dfinition of lymphadnectomie standard 13/17: GG
Pripancratiques antrieurs et postrieurs 14 a et 14b: GG situ au
bord droit de lartre msentrique suprieur depuis son origine jusquau
bord infrieur du crochet 5,6,8a, 12b, 12c: sus et sous pyloriques,
GG du ligament hpatoduodenal, le long de lartre hpatique propre
jusqu la bifurcation et de lartre hpatique commune GG situ au bord
droit du pdicule hpatique 8p: ganglions derrire lartre hpatique
commune :pas de consensus 16: gg paraortiques: pas de
recommandetation!!! Japan Pancreas Society nomenclature of peri-
pancreatic lymph nodes.
31. Splnectomie 9: tronc coeliaque 10 hile de la rate 11 gg le
long ce lartre splnique 18 gg du bord inferieur du pancras Curage
ganglionnaire Pancras gauche
32. Curage ganglionnaire Cancer de la tte How we do it
33. Curage ganglionnaire Pancras gauche How we do it
34. Conclusion Le Picking inter-aortico-cave doit tre ralis
systmatiquement avant DPC pour cancer du pancras. Si les ganglions
sont mtastatiques lintervention ne doit pas tre ralise Raliser
labord premier de lAMS afin dviter une rsection palliative.
Lymphadnectomie standard! La lymphadnectomie tendue namliore pas la
survie et augmente la morbidit
