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ANNEE UNIVERSITAIRE 2006-2007

DIU PEDAGOGIE

LLL’’’EEENNNSSSEEEIIIGGGNNNEEEMMMEEENNNTTT EEENNN CCCHHHIIIRRRUUURRRGGGIIIEEE PPPEEEDDDIIIAAATTTRRRIIIQQQUUUEEE :::

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Soutenu par : Frédérique SAUVAT

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INTRODUCTION

La qualification en chirurgie pédiatrique est obtenue en France par la validation d’un

DESC (Diplôme d’Etudes Spécialisées Complémentaires) de chirurgie infantile. Cette

validation fait suite à celle d’un DES (Diplôme d’Etudes Spécialisées) de chirurgie

générale.

Comme pour toutes les spécialités chirurgicales, l’enseignement au cours du

troisième cycle comporte un enseignement théorique spécifique et un enseignement

pratique.

L’objectif pédagogique de l’enseignement de ce DESC est d’assurer une formation

de qualité aux chirurgiens pédiatres, situant l’enseignement de la chirurgie

pédiatrique à un niveau comparable à ce qui est réalisé en Europe dans la spécialité

et en France dans les autres spécialités chirurgicales. Cet enseignement doit aussi

permettre à tous les internes d’obtenir une formation comparable quelque soit l’inter

région de nomination et le nombre de services qualifiant dans cette région.

L’organisation de cette formation doit tenir compte du nombre de chirurgiens

pédiatres en formation et de leur activité future partiellement spécialisée (chirurgie

orthopédique ou viscérale pédiatrique).

Le but de ce mémoire est d’évaluer l’enseignement théorique de la chirurgie

pédiatrique au sein du DESC depuis les réformes mises en place en 2006 et

d’envisager les différents moyens pédagogiques disponibles pour la formation

pratique chirurgicale.

A. ETAT DES LIEUX : DEMOGRAPHIE EN CHIRURGIE PEDIATRIQUE L’organisation de l’enseignement du troisième cycle en chirurgie pédiatrique

doit prendre en compte la démographie des internes de spécialités, notamment le

faible nombre par promotion au sein d’une spécialité scindée en deux sur-spécialités

(orthopédie et viscéral).

1) Matériel et méthodes

Deux études ont été réalisées au sein des services hospitalo-universitaires en

1999 et 2006 par le Pr Cahuzac (Toulouse). Parallèlement, un questionnaire a été

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envoyé aux chirurgiens pédiatres travaillant dans les centres hospitaliers généraux et

en libéral.

Les objectifs de cette étude étaient d’avoir une vision prospective des départs et

entrées dans les deux sur-spécialités de la chirurgie pédiatrique que sont

l’orthopédie et le viscéral. Cette prospective doit servir à réguler l’orientation des

DESC ainsi que la formation en troisième cycle. Cette orientation ne peut, en effet se

concevoir qu’au niveau national, l’échelon inter- régional étant souvent limité à un ou

deux internes par promotion.

Le flux des entrées a été calculé à partir des fiches de DESC inscrits auprès de

chaque coordonateur interrégional. Le fichier a ensuite été complété par le fichier de

l’enseignement national où se retrouvaient, non seulement les étudiants déjà inscrits

en DESC mais également ceux qui, dans les deux premières années d’internat

souhaitaient s’y inscrire en cinquième semestre. Cette durée moyenne tenait compte

de la possibilité de réaliser un Master 2 et des événements intercurrents

(grossesse…).

Pour le flux des départs à la retraite, la cessation d’activité a été fixée à 65 ans, sauf

mention spécifique.

Les limites de cette étude ont été son exhaustivité, notamment du fait de l’activité

mixte de certains chirurgiens (adulte-enfant) et de ne pas tenir compte de la

possibilité pour des DESC d’autres spécialités (surtout en orthopédie) de rejoindre

l’activité chirurgicale pédiatrique au cours du post-internat.

2) Résultats

En 2007, l’étude de la démographie des chirurgiens pédiatres titulaires a

permis de recenser 237 chirurgiens pédiatres en équivalent temps plein, se

répartissant en 132 chirurgiens à orientation viscérale et 105 à orientation

orthopédique. L’âge moyen est de 48,8 ans. La répartition selon le sexe est de 75%

d’hommes et de 25% de femmes.

Les trois-quarts des chirurgiens exercent en centre hospitalo-universitaires, alors

qu’ils ne représentaient que 62% en 1999. Les praticiens hospitaliers représentent

60% des effectifs (contre 47% en 1999). Le rapport entre praticiens hospitaliers et

hospitalo-universitaires s’est inversé alors même que le chiffre d’hospitalo-

universitaire a augmenté passant de 56 en 1999 à 70 en 2007.

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Le flux des départs est représenté sur la figure ci-dessous :

Au total, 116 départs auront lieu avant 2020, soit l’équivalent de 45% des effectifs.

Parallèlement, en 2007, 46 étudiants sont inscrits au DESC de chirurgie infantile (38

en viscéral et 8 en orthopédie). Ces étudiants sont de sexe masculin pour 16 et

féminin pour 30 (28 femme sur 38 en viscéral). La formation par inter-région est très

variable (figure ci-dessous), justifiant une organisation de l’enseignement au niveau

national et non régional.

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Si à ce chiffre d’étudiants inscrits en DESC, on ajoute celui des étudiants participants

à l’enseignement national, le nombre de personnes souhaitant devenir chirurgien

pédiatre est beaucoup plus élevé, passant à 58 pour l’orientation viscérale et à 10

orientés vers l’orthopédie pédiatrique.

Si on tente de chiffrer les flux entrées et sorties à partir de ces données :

- en viscéral : si l’on ne retient que les étudiants inscrits en DESC, l’analyse des flux

est légèrement excédentaire sur la période 2007-2015. Par contre, si on y associe

les étudiants éventuellement intéressés, l’excédent est alors important (entre 2011-

15 : 43 entrées pour 23 sorties).

- en orthopédie, il existe un déficit net, à moduler cependant en fonction du nombre

d’orthopédistes adultes qui potentiellement auront aussi une activité pédiatrique.

B. FORMATION THEORIQUE ET DESC CHIRURGIE INFANTILE

1) Organisation de l’enseignement théorique du DESC

Avant les derniers textes ministériaux, l’enseignement théorique était organisé

au niveau de chaque inter-région, sans homogénéité ni dans les sujets enseignés, ni

dans le volume d’enseignement. Cet enseignement est même devenu virtuel du fait

du nombre d’internes inscrit dans le DESC par an (moins d’un par an en moyenne,

en Ile de France dans les années 1994- 2000).

Les textes réglementaires du 2 septembre 2004 ont imposé un enseignement

théorique, au sein de chaque DESC, correspondant à 200 heures, organisé au

niveau interrégional.

Comme d’autres spécialités (urologie, chirurgie plastique, chirurgie vasculaire), il est

alors apparu souhaitable que cet enseignement soit organisé au niveau national,

pour des raisons d’efficacité et pour des raisons d’homogénéité, étant donné la

démographie médicale déjà décrite.

Cet enseignement est donc organisé, depuis 2 ans sous forme de modules :

- certains sont communs à tous les chirurgiens pédiatres en formation

- d’autres sont spécifiques à l’orthopédie pédiatrique ou à la chirurgie viscérale

pédiatrique.

Le programme ne se veut pas totalement exhaustif et doit tenir compte de ce qui

existe par ailleurs, tel que les diplômes interuniversitaires (DIU). Pour la chirurgie

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viscérale, Il s’adapte au travail en cours au niveau du diplôme européen de chirurgie

pédiatrique de l’UEMS (European Board of Pediatric Surgery). Les séminaires

d’enseignement organisés annuellement par le collège et les conférences

d’enseignement des congrès doivent, du fait de cet enseignement national du

troisième cycle, devenir des séminaires de formation médicale continue destinée aux

médecins titulaires, auxquels pourraient s’adjoindre les médecins en formation.

Cette organisation sera adaptée aux modalités définies par la Haute Autorité en

Santé (HAS) pour l’évaluation des pratiques professionnelles (EPP).

Les modules communs correspondent au socle de connaissance que doit

avoir tout futur chirurgien pédiatre, quelle que soit son orientation. Ces modules

communs représentent 36 heures d’enseignement répartis sur les trois années de

formation des internes au cours de leur DESC.

La majorité des modules sont donc, des modules spécifiques. Concernant la

chirurgie viscérale, ces modules représentent 84 heures, réparties sur vingt-deux

demi-journées. Les 80 heures de formation théorique supplémentaires, figurant dans

les textes, sont réalisées dans l’inter-région (terrain de stage, réunions inter-

régionales)

Ces modules sont répartis sous la forme de 2 sessions annuelles de deux et trois

jours, deux fois par an. Un à trois enseignants sont désignés comme coordonnateurs

d’un module. Ils s’entourent pour la réalisation de ce module des enseignants de leur

choix, appartenant à la spécialité ou non (réanimateur, pédiatre…).

Cet enseignement est dispensé, dans un premier temps, sous forme de cours

magistraux. A l’issue de chaque module, l’étudiant reçoit les cours sur un CD-ROM.

Les cours sont également mis en ligne sur le site Internet de la société Française de

Chirurgie Pédiatrique (www.chirpediatric.fr). L’évolution va se faire progressivement

vers des modules interactifs, basés sur des cas cliniques, en prenant exemple sur ce

qui est réalisé par le collège d’urologie.

La validation de l’ensemble des modules est obligatoire et devra être réalisée

au cours des trois dernières années d’internat et des deux premières années de post

internat. L’attention des étudiants a été attirée sur le fait que le cycle des modules est

de trois ans et qu’ils devront les valider de façon précoce dans leur cursus.

Ce caractère obligatoire a été imposé, à partir de la rentrée universitaire 2005– 2006,

pour les internes commençant leur cinquième semestre. Les étudiants qui le

souhaitent peuvent valider des modules dans leur 2 premières années d’internat. Les

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étudiants plus engagés dans leur cycle de formation pourront assister à

l’enseignement théorique (chef de clinique (CCA) mais il ne sera pas alors

obligatoire). De la même façon, les étudiants étrangers inscrits en AFS et AFSA

pourront assister à l’enseignement national pendant leur séjour en France.

L’évaluation de la formation théorique est assurée par un examen national et non

interrégional comme stipulé par les textes. Les membres du jury de cet examen

national annuel sont les membres du conseil d’administration du collège, c’est-à-dire

les coordonnateurs interrégionaux et les 2 membres du CNU. Pour l’examen, les

coordonnateurs inter-régionaux seront assistés par les vices coordonnateurs de

l’autre partie de la spécialité. Le jury pourra se répartir en deux ou trois sous-

groupes. Dans ce cas, pour chaque étudiant, le jury comportera un membre de son

inter-région et 2 membres d’une inter-région différente.

L’inscription à l’examen national, alors que un module n’aurait pas été validé, ne

serait possible que dans des circonstances exceptionnelles, jugée comme telles par

le conseil d’administration du collège. L’inscription à l’examen comportera comme

condition obligatoire d’avoir été dans les 3 premiers auteurs d’un article accepté dans

une revue indexée.

L’examen se rapprochera de l’épreuve du diplôme européen et comportera

une épreuve écrite, une épreuve de dossier, et la présentation du curriculum vitae.

La présentation d’un mémoire distinct de la thèse se fera au niveau de l’inter-région

et sera organisée par le coordonateur inter-régional. Ces règles d’examen du DESC

s’appliqueront à partir de 2009, pour les DESC prenant leur première inscription le 1

novembre 2005. D’ici là, l’examen restera réalisé au niveau inter-régional.

2) L’apprentissage du raisonnement clinique

Parallèlement à l’enseignement théorique tel que nous venons de le définir, un

apprentissage du raisonnement clinique est organisé, dans chacune des inter-

régions, par le coordonnateur interrégional, assisté d’un vice coordonnateur de

l’autre partie de la spécialité. Cet apprentissage se fait à l’occasion de staffs

interrégionaux, organisés au minimum deux fois par an.

Ces staffs sont des staffs communs ou distincts de chirurgie viscérale et de chirurgie

orthopédique pédiatrique. Chaque DESC présente au moins un dossier clinique. La

présentation de l’observation est complétée par une analyse brève de la littérature

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sur les problématiques posées. Les enseignants de l’inter-région commentent la

présentation du dossier.

Ces réunions interrégionales sont considérées comme une préparation de l’étudiant

à l’épreuve qui lui sera demandée lors de l’examen national.

3) Evaluation de l’enseignement théorique du DESC chirurgie pédiatrique

Trois modules ont déjà eu lieu depuis mars 2006 (deux jours en mars 2006,

trois jours en septembre 2006 et mars 2007). Les deux premiers ont eu lieu à Paris

et le troisième à Marseille. A l’issue de ces modules, une fiche d’évaluation de

l’enseignement a été rempli par chaque étudiant présent. Ce sont ces fiches

d’appréciation que nous allons analysé, portant sur l’enseignement du tronc commun

et de l’option de chirurgie viscérale pédiatrique. Chacun de ces fiches comporte,

outre le niveau du candidat (interne ou CCA), l’appréciation générale sur le lieu et la

durée de l’enseignement, et le niveau de chacun des enseignements dispensés

(bien, moyen, mauvais, abstention, avec la possibilité de rajouter un niveau très

bien). La place est également donnée pour des commentaires libres ou des

propositions d’amélioration.

Le tableau ci-dessous rassemble l’analyse des réponses pour chacun des modules

(un certain nombre de participants n’ayant pas répondu à tous les items, la somme

des pourcentages n’est pas toujours égale à 100%):

MODULE 1 (mars 2006, Paris)

Nombre participants

22 (/46) Internes : 18 CCA :4

Lieu Bien 22=100%

Durée Adaptée 19 :86%: Trop court :14%

Niveau cours Adapté 19 :86% Trop élevé : 9% Variable :5%

Cours 1

Embryologie Bien 19 :86% Moyen 2 :18% Mauvais 0

Cours 2

Organisation

système santé

Bien 19 : 86% Moyen 2 :18% Mauvais 0

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Cours 3

Généralités Bien 16 :73% Moyen 5 :23% Mauvais 0

Cours 4

Thorax Bien 14 :64% Moyen 7 :32% Mauvais 0

MODULE 2 (septembre 2006, Paris)

Nombre participants

41 (/46) Internes : 35 CCA :2 AFS :4

Lieu Bien 41=100%

Durée Adaptée 37 :88%: Trop court :4% Trop long :4%

Niveau cours Adapté 38 :93% Trop faible : 4%

Cours 1

handicap Bien 31 :74% Moyen 4 :10% Mauvais 0

Cours 2

Plastique Bien 32 : 78% Moyen 2 :12% Mauvais 0

Cours 3

Intestin grêle Bien 34 :81% Moyen 3 :7% Mauvais 0

Cours 4

Tête et cou Bien 34 :81% Moyen 6 :15% Mauvais 0

Cours 5

Appendicite Bien 27 :64% Moyen 12 :30% Mauvais 2 :5%

Cours 6

Foie et voies

biliaires

Bien 34 :81% Moyen 1 :4% Mauvais 0

Cours 7

Pathologie

rénale

Bien 27 :64% Moyen 7 :16% Mauvais1 :4%

MODULE 3 (mars 2007, Marseille)

Nombre participants

38 (/46) Internes : 33 CCA :4 AFS :1

10

Lieu Bien 28=74% Inadapté 6 :16%

Durée Adaptée 34 :89%: Trop court :0 Trop long :3%

Niveau cours Adapté 34:89% Trop faible : 0

Cours 1

Rectum

Bien 32 + TB 1 :

87% Moyen :0 Mauvais 0 :

Cours 2

Verge

Bien 27+ TB 3:

79% Moyen 3 :8% Mauvais 0

Cours 3

Ambigüités

Bien 28+ TB 1:

76% Moyen 4 :10% Mauvais 1 :2%

Cours 4

Estomac Bien 23 :60% Moyen 9 :24% Mauvais 1 :2%

Cours 5

Prépuce Bien 31 :81% Moyen 3:8% Mauvais 2 :5%

Cours 6

Traumatologie

Bien 24+ TB 1:

66% Moyen 11 :29% Mauvais 0

Cours 7

Urgences

viscérales

Bien 19 :50% Moyen 8 :21% Mauvais1 :4%

Cours 8

Urgences

orthopédiques

Bien 19 :50% Moyen 4 :10% Mauvais 0

Les conclusions à partir de l’analyse des données obtenues après ces 3 modules

sont que:

- la centralisation de ces cours sur Paris semble la mieux adapté du point de vue des

transports, même si un certain nombre d’étudiants souligne le coût du transport et du

séjour à Paris. De même, la durée de ces modules est adaptée et seuls deux

internes font part de difficulté à quitter leur service pendant trois jours consécutifs.

Ceci est d’autant plus gênant pour les services ayant plusieurs internes DESC en

même temps.

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- au point de vue du niveau des cours, le niveau sur l’ensemble des modules est

adapté (88%) et ce malgré la différence de niveau entre les participants (jeunes

internes à CCA).

Cependant, il existe une grande hétérogénéité dans la notation des différents cours

(entre 50 et 86% de satisfaction), certains étudiants ayant même rajouté des

mentions très bien pour des cours, lors du dernier module.

- l’analyse des commentaires libres fait ressortir plusieurs commentaires récurrents

au fil des modules :

- demande répétée de cours de techniques opératoires, si possible avec des

supports vidéo.

- plébiscite pour les cours interactifs notamment à partir de cas cliniques

didactiques. Cependant, certains étudiants regrettent la passivité de l’auditoire.

- appréciation globalement favorable des cours sortant du strict cadre de la

chirurgie pédiatrique (réanimation, organisation de la santé…).

- éviter les redondances entre les sujets abordés dans différents cours.

Au total, il semble que l’enseignement théorique du DESC de chirurgie pédiatrique

tel qu’il vient d’être mis en place répond à l’attente des étudiants. L’amélioration de

cet enseignement doit passer par une plus grande interactivité entre l’enseignant et

l’oratoire plutôt que sur la seule théorie.

C. FORMATION PRATIQUE A LA CHIRURGIE PEDIATRIQUE

Le suivi de la formation pratique dans chaque inter- région sera assurée par le

coordonnateur interrégional. A l’issue de chaque semestre, celui-ci recevra, comme

les textes le prévoient, 2 fiches d’évaluation. La première sera la fiche d’évaluation

de l’interne par le chef de service, alors que l’autre sera la fiche d’évaluation du stage

par l’étudiant. Ces 2 fiches seront élaborées à la fin du semestre en commun par

l’interne et le chef de service, lors d’une réunion d’évaluation. Ces documents

permettront au coordonnateur interrégional de suivre la formation de chaque étudiant

et de dépister les difficultés, qu’il s’agisse d’une formation pratique insuffisante dans

certains services ou d’étudiants qui pourraient paraître peu adaptés à l’exercice

ultérieur de la spécialité.

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Le collège est en train de mettre en place une procédure formalisée d’agrément des

services qui pourrait être interrégionale ou nationale. Cette procédure d’agrément

déterminera les unités de valeur pour lesquelles un service est validant.

L’enseignement pratique de la chirurgie pédiatrique, comme pour toute spécialité

chirurgicale passe par plusieurs étapes, débutés le plus souvent dès le deuxième

cycle. Nous allons les résumer brièvement.

1) Gestuelle de base

L’apprentissage des gestes de base de la chirurgie s’acquiert le plus souvent

au cours des stages d'externats. Il s’agit, par exemple de la réalisation des nœuds

chirurgicaux ou des immobilisations plâtrées. Cet enseignement ne nécessite que

peu de moyens mais un encadrement régulier pour évaluer l’acquisition de ces

gestes.

En Ile de France, la validation de ces gestes de base est évaluée et au besoin

complétée au cours d’une journée de formation obligatoire, pour tous les internes

nouvellement nommés en chirurgie et ce avant le début du premier stage d’interne.

Par exemple, le programme de la journée d’initiation en 2006 était :

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Cette journée est complétée par une semaine de cours théoriques et pratiques pour

les internes inscrits au DES de chirurgie générale. Le but de cette formation initiale

est de permettre aux internes d’assurer les gestes de base, notamment lors de leurs

premières gardes aux urgences. Contrairement aux autres DESC de chirurgie, les

internes inscrits en DESC de chirurgie pédiatrique n’ont pas d’enseignement

spécifique de technique chirurgicale. Ceci s’explique par le faible effectif d’internes

par inter-région. Cet enseignement s’intègre pour une part dans les modules

théoriques que nous avons décrits et pour l’autre part, par l’enseignement au cours

des stages hospitaliers. De la même manière, il existe peu de livres de techniques

chirurgicales en chirurgie pédiatrique. Le seul ouvrage en langue française, et qui fait

toujours office de référence est celui écrit par le Pr Pellerin il y a 30 ans (1978).

2) Enseignement virtuel

Depuis une dizaine d’année, l’enseignement de la chirurgie bénéficie des

progrès de l’informatique et des possibilités de chirurgie virtuelle sur ordinateur. C’est

principalement l’apprentissage de la gestuelle de base en cœlioscopie qui a été

rendu possible par ces programmes. La principale limite de ce type d’enseignement

est son accessibilité, car peu de structures disposent de ce type d’équipement. Il

n’existe pas de programme spécifique à la chirurgie pédiatrique.

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Ci-dessus, deux exemples de programmes pour l’apprentissage de la chirurgie

cœlioscopique.

3) Modèles animaux et dissection sur cadavre

Pendant des siècles, l’apprentissage de la gestuelle chirurgicale s’est fait

grâce à la dissection de cadavres humains. Celle-ci permettait une maitrise aussi

bien de l’anatomie que la répétition de techniques chirurgicales. La dissection sur

cadavre frais est devenu de plus en plus difficile du fait de leur rareté (risque

sanitaire, coût…) et peu de structure offre cette possibilité aux internes. En Ile de

France, seule l’Ecole de Chirurgie permet aux internes le souhaitant une répétition de

technique opératoire. L’encadrement est fait soit par les prospecteurs de l’Ecole de

Chirurgie, soit par des chirurgiens extérieurs (appartenant le plus souvent au même

service que l’interne).

L’apprentissage de la gestuelle chirurgicale sur les animaux se fait essentiellement,

si on se restreint à l’enseignement de la chirurgie pédiatrique, sur le cochon et les

rongeurs. L’enseignement sur le cochon est en général réservé à l’apprentissage de

la chirurgie coelioscopique et les souris ou rats à celui de la microchirurgie.

Cependant, ce type de chirurgie pose encore un problème d’accessibilité du fait des

infrastructures nécessaires et de leur coût, notamment pour la coelioscopie. Le plus

souvent, il s’agit de centres privés (par exemple l’IRCAD, Strasbourg) qui proposent

de stages de formation de haut niveau et par spécialité mais à des tarifs peu

accessibles pour des internes. Des lieux tels que l’Ecole de Chirurgie qui propose un

enseignement gratuit sur les animaux sont rares et donc leur accessibilité est

restreinte en fonction du lieu géographique de formation.

15

Exemple de bloc opératoire pour l’enseignement de la coelioscopie chez le cochon

(IRCAD Strasbourg).

4) Compagnonnage au bloc opératoire

L’apprentissage de la chirurgie qu’elle soit pédiatrique ou adulte passe avant

tout par l’enseignement délivré au bloc opératoire par un chirurgien plus

expérimenté. Il n’est pas possible de résumer en un paragraphe tous les moyens

pédagogiques et humains qui vont se mettre en place au cours de cet enseignement

qui doit permettre non seulement pour l’étudiant d’apprendre, mais aussi pour

l’enseignant de lui transmettre son savoir en étant capable de le guider et de

maîtriser le geste de son apprenti et pour le patient de recevoir le meilleur geste

chirurgical qu’il est en droit d’attendre.

Cet enseignement doit se faire dans des moments appropriés, de disponibilité aussi

bien de l’enseignant que de l’élève, au calme et en petit groupe. Il doit permettre une

transmission aussi bien du savoir théorique que de la gestuelle et de l’expérience.

Comme pour ton enseignement, il doit tenir compte du niveau de l’élève et définir à

l’avance les objectifs attendus. A l’issue de l’intervention en elle-même, il est

également primordial de prendre le temps d’évaluer non seulement la technicité du

geste mais aussi le ressenti aussi bien de l’élève que de son professeur.

On peut essayer de graduer les étapes de l’enseignement d’un geste chirurgical en

plusieurs paliers, dont l’acquisition se fait en général sur plusieurs mois voire, en

fonction de la difficulté pendant toute la durée de la formation :

- l’enseignement oral de la technique

- la démonstration par l’enseignant au bloc de cette technique, en prenant le

temps d’expliquer les étapes voire de montrer les pièges.

16

- La réalisation par l’élève sous le contrôle direct de son enseignant et cette

étape nécessite une confiance mutuelle, rarement aussi nécessaire en

pédagogie.

- La répétition de cette intervention sous le regard de l’enseignant mais qui n’est

plus l’aide principal

- Une nouvelle phase d’échanges oraux permettant à chacun des deux

d’exprimer les difficultés rencontrées ou les perfections à apporter

- La réalisation du geste par l’élève seul.

Tout cet apprentissage en chirurgie pédiatrique nécessite de prendre en compte,

bien évidemment les spécificités liées à l’enfant. Nous ne citerons que quelques

exemples :

- taille des structures anatomiques. Il était classiquement admis que les internes

devraient d’abord apprendre à opérer chez l’adulte avant de pouvoir opérer

chez un enfant. Ceci pose évidemment le problème de la maquette à exiger

pour les internes et de l’ordre idéal de réalisation des stages.

- La vision totalement différente de l’opérateur et de son aide, en face, dans

certaines chirurgies (par exemple, la chirurgie thoracique) qui rend

l’enseignement et le contrôle du geste réalisé difficile et donc peu enseigné.

Les deux photos ci-dessous représentent la vision de l’opérateur lors d’une

lobectomie pulmonaire (à gauche) et celle de son aide en face (droite), chez

un enfant de 18 mois.

Vision de l’opérateur Vision de l’aide

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Il est donc indispensable pour aider un interne au départ de pouvoir avoir le même

champ de vision (parallaxe).

- la rareté de certaines pathologies. Ceci fait qu’en fonction du lieu de stage, la

même intervention sera programmée assez souvent pour que non seulement

l’interne, au cours d’un même semestre ait le temps d’acquérir la technique

mais aussi que les enseignants la maîtrisent suffisamment pour pouvoir la

transmettre.

Aide Opérateur (élève)

Enseignant

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CONCLUSION L’enseignement de la chirurgie pédiatrique tant théorique que pratique doit donc

prendre en compte la faible taille des effectifs par promotion et par inter région, le

faible nombre de services validant et la rareté de certaines pathologies.

Les réformes mises en œuvre pour l’enseignement théorique du DESC semblent

avoir permis d’harmoniser les pratiques en offrant à tous un acquis semblable. Les

remarques issues des premières évaluations devraient permettre de l’optimiser

encore (interactivité, cours de techniques…).

Il est maintenant nécessaire de réfléchir au moyen d’offrir à tous les internes une

formation pratique équivalente quelque soit la taille de l’inter région d’origine et du

nombre de stages qualifiants (inter CHU obligatoire ?).