Embed Size (px)
DESCRIPTION
Apresentação feita na UFRGS, Porto Alegre, em 30/04/2013.
Citation preview
http://www.cebm.net/
Meta-
análise
Revisão
sistemática
Ensaio clínico
randomizado
Coorte
Caso-controle
Transversais
Série de casos / Relatos de casos (Oxford Centre for Evidence-Based Medicine, 2009)
NÍVEL 2
NÍVEL 3
NÍVEL 4
NÍVEL 5
NÍVEL 1 N-of-1 randomized trials
OR
Systematic review of randomized trials
Randomized trial
OR
Observational study with dramatic effect
Non-randomized controlled cohort/follow-up study**
Case-series, case-control studies, or historically controlled studies**
** As always, a systematic review is generally better than an individual study.
Mechanism-based reasoning
http://www.cebm.net/mod_product/design/files/CEBM-Levels-of-Evidence-2.1.pdf
NÍVEL 2
Grau de Recomendação:
A – Estudos consistentes com Nível 1
B – Estudos consistentes com nível 2 ou 3 OU extrapolações de estudos do Nível 1
C – Estudos Nível 4 OU extrapolações de estudos dos Níveis 2 ou 3
D – Evidência Nível 5 ou estudos de qualquer nível que sejam inconclusíveis ou apresentam inconsistência problemáDca.
1. Formulação da pergunta
Outcomes - Desfechos
Pesquisar se a pergunta já não foi respondida !!!
ATALLAH; CASTRO, 1998; GREEN, 2005; JUSTO; SOARES; CALIL, 2005; FUCHS 2010
P I C O
Comparação
Intervenção
Problema do Paciente
S Study design
Formulação da pergunta
Localização dos estudos*
Triagem* Elegibilidade e Inclusão*
Análise de qualidade*
Extração
dos dados*
Meta-análises
Análises de sensibilidade
* Todas essas etapas são realizadas por dois revisores independentes. Após cada etapa é realizada uma reunião de consenso.
Caso o consenso não seja obtido, um terceiro revisor participa da decisão.
doi:10.1371/journal.pmed1000097
2. Localização dos estudos
Estratégia de busca (descritores, operados boleanos, adaptação para as diferentes bases de dados)
Bases de dados: Pubmed, Lilacs, Cochrane, Scopus, Science direct, Web of science, IPA, Embase, Scielo
Decisão entre sensibilidade e especificidade.
Busca manual complementar.
3. Triagem e Seleção dos estudos
Critérios de inclusão
Critérios de exclusão
Triagem: Análise dos títulos e resumo
Elegibilidade: Análise na íntegra
4. Avaliação da qualidade dos estudos
Avaliação da qualidade e risco de viés de ensaios clínicos
o Escala de Jadad o Avaliação Cochrane do risco de viés
Avaliação da qualidade de estudos observacionais analíticos
o NOS (Newcastle-Ottawa Scale)
4. Avaliação da qualidade dos estudos - Jadad
JADAD et al., 1996
Escala de Qualidade (Jadad, 1996)
Dê 1 ponto para cada “sim” Dê 0 ponto para cada “não”
Dê 1 ponto para cada “sim” Retire 1 ponto para cada “não”
O estudo foi descrito como randomizado?
O estudo foi duplo-cego?
Foram descritas as perdas e exclusões?
A randomização foi descrita e é adequada?
O cegamento foi descrito e é adequado?
Variação de pontos = 0 a 5
Qualidade pobre < 3
4. Avaliação da qualidade e risco de viés - Cochrane
Avaliação de Risco de Viés (HIGGINS, GREEN, 2011)
Tipo de viés Descrição Domínios relevantes
Seleção
Performance
Detecção
Atrito
Publicação
Diferenças no baseline dos grupos comparados
Geração da sequência de randomização; manutenção do sigilo da alocação
Diferenças no cuidado provido a cada grupo comparado
Diferenças entre grupos na mensuração dos desfechos
Diferenças entre grupos com relação ao abandono do estudo
Diferenças entre os dados reportados e não reportados
Cegamento dos participantes e profissionais envolvidos
Cegamento do profissional responsável pela mensuração dos desfechos
Dados relatados de forma incompleta
Seleção de dados para escrever o relatório/artigo
4. Avaliação da qualidade e risco de viés - Cochrane
Risco de viés Interpretação Dentro do estudo
Baixo
Moderado
Alto
Viés incapaz de alterar de modo importante o resultado do estudo
Baixo risco de viés para todos os domínios-chave
Viés capaz de gerar alguma dúvida sobre os resultados
Risco de viés não esclarecido para um ou mais domínios-chave
Viés capaz de enfraquecer seriamente a confiança nos resultados
Alto risco de viés para um ou mais domínios-chave
Avaliação de Risco de Viés (HIGGINS, GREEN, 2011)
Interpretação Risco de Viés
4. Avaliação da qualidade e risco de viés - Cochrane
Formulário usado na Universidade Federal do Paraná. Correr, CJ.
http://www.cochrane.org/training/cochrane-handbook
GRÁFICO DE RISCO DE VIÉS
GRÁFICO DE RISCO DE VIÉS
http://www.cochrane.org/training/cochrane-handbook
5. Extração dos dados
• Coleta das características do estudo
• Levantamento dos desfechos relatados nos estudos
• Coleta dos resultados dos desfechos de interesse em tabelas pré - formuladas
6. Análise e apresentação dos resultados
Síntese qualitativa Síntese quantitativa
6. Análise e apresentação dos resultados
Síntese qualitativa Síntese quantitativa
META-ANÁLISE
Softwares: Review Manager STATA CMA MEDCALC META-STET R WINBUGS ADDIS
DIRETA INDIRETA
Avaliação da qualidade de revisões sistemáticas
Avaliação da qualidade de RS – Instrumento AMSTAR
1. Um projeto foi realizado a priori? 2. A seleção dos estudos e extração dos dados foi realizada em
duplicata? 3. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica abrangente? 4. O tipo de publicação foi usado como um critério de inclusão
(p.ex. Língua)? 5. Uma lista de estudos (incluídos e excluídos) foi fornecida? 6. As características dos estudos incluídos foi fornecida? 7. A qualidade científica dos estudos incluídos foi avaliada e
documentada? 8. A qualidade dos estudos incluídos foi usada apropriadamente
na formulação das conclusões? 9. Os métodos utilizados para combinar os achados dos estudos
foram apropriados? 10. A probabilidade de viés de publicação foi avaliada? 11. O conflito de interesse foi incluído?
Avaliação da qualidade de revisões sistemáticas
Instrumento AMSTAR
Pontuação varia de 0 a 11
• Baixa qualidade: < 4
• Qualidade moderada: 5 – 7
• Alta qualidade: > 8
FIM...
