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ARTRITIS REUMATOIDE
Dra. YUPARI MARUJAINMUNOREUMATOLOGIA
HOSPITAL NACIONAL ARZOBISPO LOAYZA
HISTO
RIA CLINICA
ANAMNESIS
EXAMEN
FISICO
Mujer de 25 años,TE:01ª, Ea: 2 meses, FI: Insidioso progresivo.
SP: fatiga, debilidad, sensacion febril no cuantificada, sensibilidad en manos, codos, rodillas, simetricas, aditivas, rigidez matutina > de 1 hora.
Antecedentes de importancia: FUR: hace 1 año, G1P1001,FUP: hace 2 meses, lactancia exclusiva, Padre DM. Ocupacion: secretaria en PJ.
• FB: apetito disminuido, astenia Fv: conservadas, piel seca(pliegue no evidente).
• orofaringe congestiva, pavlov +, sensibilidad reg. ant. cuello(tercio medio),no nodulos.
• TP:ssa ,CV ssa, ABD: ssa.• OMA: falanges fusiformes, sinovitis IFP 2,3,4,MCF 2,3
bilat, rc: bilat,ncra, rodillas bilateral: tempano +, ncr por dolor, tobillos dolor la fl-ext, version /eversion, FM: 5/5 proximal y distal,ROT: rpta dual.
HISTO
RIA CLINICA
EXMEN
ES AUXILIARES
Hb 10.3 hipocromica, normocitica plaq: 440,000, leuc 5000,pcr2.3, FR: 180, PCR: 3.5.VSG:60mm/hr, ANA:
homogeneo 1/120,PEF: g:21,a2.13. Rx de manos: incremento partes blandas en
falanges, norgard + MCF, Osteoporosis yuxtaarticular, erosiones RC simetrica,
Historia clinica II
ANAMNESIS
EXAMEN CLINICO
Varon de 68ª,TE: 20ª, limitacion funcional IV, rigides matutina >de 1 hora, poliartralgia, orinas espumosas, con tratamiento irregular, con prednisona, no toma calcio, uso de aines diario m/n – diclofenaco, coxibs, naproxeno; desde hace 3ª usa silla de ruedas, desde hace 24 hr con disnea progresiva, edema en MI bilateral hasta el tercio medio de pierna, fovea 2+,palido. Ingreso por emergencia.
PA: 150/90, FR: 35/´, 90/ ´,palides de piel y mucosa, ojos rojos, cuello en flexion anterior ,no tolera el decubito ,TP: mv pasa bien ACP, crepitaciones en ambas bases ,pectoriloquia afona en tercio inf HTD-LAM. CV: RC arritmicos, soplo holosistolico multifocal, OMA: poliartritis, deformacion en codo derecho.
HISTO
RIA CLINICA
EXAMEN
ES AUXILIARES
Hemograma completo, EKG, AGA- electrolitos, Rx de TP, Urea-Creat, VSG, PCR, FR, proteinas totales.
ARTRITIS REUMATOIDE
ARTRITIS REUM
ATOID
E (AR) El índice de discapacidad HAQ es una de
varias herramientas disponibles para monitorear la actividad de la enfermedad tal como la percibe el paciente.
El DAS28, la SDAI y CDAI son herramientas diseñadas para los médicos para medir la progresión de la enfermedad o la erosión de las articulaciones.Roy M. Fleischmann, MD (Presidente); Arthur F. Kavanaugh, MD
Enfermedad crónica, sistémica, autoinmune debilitante que incluye, pero puede extenderse más allá de erosiones articulares, con varias manifestaciones extra-articulares y comorbilidades
CARACTERISTICAS _ AR Riesgo alelico Mol. II en el 80% de
pacientes con AR. Riesgo Alelico reaccion cruzada con
epitopes QKRAA. Riesgo allelico como predictor de mayor
agresividad en el curso de la enfermedad.
SUCEPTIBILIDAD - SEVERIDAD HAPLOTIPOS – MCH II. - Moleculas de superficie-CPA. - 40% de influencia genetica. - Respuesta de celula T (alelos HLA-DR) - Balance en el reconocimiento de lo Propio y no propio. RR HLA-DR4 / AR 4:5. De centros suceptibles o Epitopes compartidos en la cadena B Haplotipo DR - Reg. Hipervariable aa: 70 a 74. - Epitope suceptible: glutaminleucina-arginina-alanina-alanina (QKRAA) – marcador de severidad. - DR4 – DR14 – DR1 cadena B > prevalencia. - DRB 1 – 0404 (Peru) 0401(caucasicos) HLA-DR : respuesta al tratamiento.
VASCULITIS . AR CURR. OPIIN. RHEUMATOLO.2009
POSIBLES CAUSAS DIRECTAS DE AR
AGENTE INFECCIOSO MECANISMO POTENCIAL PATOGENICO
Mycoplasma Inf. Sinovial directa, superantigenos.
Parvovirus B19 Inf.sinovial directa.
Retrovirus Inf. Sinovial directa.
Bacteria enterica Mimicri molecular (QKRAA)
Mycobacterium Mimicri molecular(proteoglicanos,QKRAA)
EBV Mimicri molecular (QKRAA)
Paredes de cel. bacterianas Activacion de macrofago.
ETIOLOGIA
Etiology and pathogenesis of RA.Firestein G. Kelley’s texbook of rheumatology 8th ed
PATOGENESIS AR
INFLAMACION CRONICA - ARHollanderet.al 1993:red de citoquinas accion sinergica en destruccion articularNurcombe et.al1991 y Marhoffer et.al 1994: el incremento de fosforilacion de tirosina es mediante el incremento de la actividad oxidativa del neutrofilo.
Clase I PI3Ks : Superficie celular – Receptor y Funcion Celular
Inicio de cascada de eventos de fosforilacion,interaccion proteina-proteina para el control de multiples procesos biologicos.Rol crucial en todos los estadios y progresion de la enfermedad
ARTRITIS REUMATOIDE - INFLAMACION
TRILOGIA DEL DAÑO ARTICULAR
sinovitis CARTILAGOREXIS OSTEOPOROSIS YUXTARTICULAR
FISIOPATOLOGIA: AR.
IL-6: - Inducción de diferenciación de células B en células plasmáticas, BLyS (regulador central de la supervivencia de células B) - Inhibición de la síntesis de la matriz por los condrocitos articulares. - Inducción de diferenciación de los osteoclastos.
IL-17 + - induce la producción de TNF, IL-1, IL-6 y RANKL por los macrófagos sinoviales y RASFs.
IL-17, TNF, IL-1 e IL6. - Induce destrucción del cartilago y la síntesis de matriz, la liberació MMP por los condrocitos y RASFs. mediante la inducción de la síntesis de NO.
RANKL - Desarrollo y activación de osteoclastos) - Liberado por las células sinoviales T, macrófagos y RASFs por estimulo de IL-15.
Adipocinas - son potenciales agentes proinflamatorias en la AR, - La leptina daño del cartílago en sinergia con la IL-1 y NO.
Se incrementan por IL-1, IL- 6. En los pacientes con AR, los niveles circulantes son más alto que los controles sanos. Se asocia con receptores CD4 + hiporeactivos
El tipo 2 oxidesynthase nítrico (NOS2) es activado por la combinación de IFN más leptina, NOS2 activado por IL-1 se incrementa por JAK2, PI3K, MEK1 y p38. Induce la síntesis de MMP que participan en el daño del cartílago, MMP9 y MMP13.
LEPTINAS
FUENTE DE FACTORES PROINFLAMATORIOS QUE MODULAN LA RESPUESTA INFLAMATORIA.
ARTRITIS REUMATOIDE - LEPTINAS
LA LEPTINA actúa a través de dos vías antagónicas en la regulación de la remodelación ósea. *La vía del sistema nervioso simpático promueve la diferenciación de los osteoclastos. * Por el contrario, CART inhibe la diferenciación de los osteoclastos
La adiponectina tiene homología estructural con colágenos VIII y X y factor del complemento C1q. Se halla elevado.
Resistina: artritis por adyuvante. elevado en el LS
HEPCIDINE: R DISPONIBILIDAD DE HIERRO,ELEVADO EN AR. (ANEMIA) DEPENDE DE LA HIPOXIA E INFLAMACION.
FACTORES
PROINFLAMATORIOS
POTENCIALES Autoantigenos en AR
Ag de cartilago: Colageno tipo II gp39 Proteina ligadora de cartilago. Proteoglicanos. Agrecan
Ag. No articulares Peptidos citrulinados. Glucosa-6-
fosfoisomerasa. HLA-DR (QKRAA) Proteinas de strees
(HSP). Proteinas ligadoras de cadena pesada
BIP especifica 90% RNP-A2hn (30%) Ig G.
son endógenas, no codificante, de cadena sencilla ARN no codificantes.
21 nucleótidos de longitud. miRNAs demostrado en la regulacion de la expresión génica
Influiencia en una amplia gama de procesos fisiológicos y patológicos.
Los miRNAs pueden influir en los mecanismos involucrados en la patogénesis, la recaída, y la participación de un órgano específico de las enfermedades autoinmunes como LES y AR.
Stanczyk y sus colegas [56] : aumento de miR-155 y miR-146a expresión en ambos fibroblastos sinoviales RA (RASFs) y el tejido sinovial en la AR
MicroRNAs in Systemic Rheumatic DiseasesAngela Ceribelli; Bing Yao; Paul R Dominguez-Gutierrez; Md A Nahid; Minoru Satoh; Edward KL ChanPosted: 02/01/2012; Arthritis Research & Therapy. 2011;13(4) © 2011 BioMed Central, Ltd.
FISIOPATOLOGIA: INMUNIDAD CELULAR
Infiltrado celular inflamatorio
- Celulas T y B activadas.
- Sinoviocitos Fibroblastos Like.
- Macrofagos. - Neutrofilos
CELULA B - RESU
MEN
I.-COMO FUENTE DE : FR Anti CCP Anti-GPIII.-ACTIVACION DE
LINFOCITOS T.III.-COMO APCs.
Función del Factor
Reumatoideo
• Su origen (hipótesis doble)
– A nivel articular– A nivel intestinal
Su participación en
la formación de IC que serán depositados en la membrana sinovial
CELULAS T - Resumen
I.- tipo folicular se caracteriza por la organización con un número elevado de células B, células plasmáticas ,niveles altos de IL-10.
II.- tipo de infiltración difusa esencialmente por los macrófagos y los linfocitos T. actividad ,agresividad,
III.- tipo granulomatoso, que es menos frecuente .
FISIOPATO
LOG
IA- A.R.
• Auto Ac especificos PRECEDEN A LA APARICION DE LOS SIGNOS Y SINTOMAS
FISIOPATOLOGIA - AR
n
Un disparador desconocido activa a los linfocitos B para producir autoanticuerpos especificos de AR, varios años antes de la aparicion de un nivel de inflamacion percibida como sintoma. El solo hecho de la presencia de Ac no es esencial para la aparicion de la enfermedad
Ac ANTICCP – ARTRITIS REUMATOIDE
Está asociada con un daño progresivo de la articulación.
Manifestaciones extraarticulares graves.
Detectaron en el 93% pacientes con vasculuitis.
Anti-CCP niveles tienden a ser mayores en los pacientes con AR que tienen vasculitis sistémica que en aquellos que no lo hacen.
OSTEOPOROSIS YUXTARTICULAR
• Unión de RANKL al dominio extracelular.
• La activación de TRAF6 activación de los factores de transcripción NFAT, NFkB, la MAP quinasa mediadores jun, fos y de p38, contribuyen a la diferenciación de los osteoclastos, la activación y la supervivencia .
Activación e incremento de NFKB en
la sinovia
Infiltración de la sinovia por leucocitos
Incremento de celulas T y celulas B en los nodulos linfoides
regionales
FISIOPATOLOGIA: ARTRITIS REUMATOIDE
FISIOPATOLOGIA -AR
ESTADÍOS FISIOPATOLÓGICOS
• ESTADIO I -Presentación del
antígeno desconocido a la Celula. T.
- Asintomático • ESTADÍO II - Iniciación y
perpetuación de la respuesta inflamatoria. Proliferación cel. T y B, -Angiogénesis sinovial, -Liberación citokinas
ESTADÍOS FISIOPATOLÓGICOS
• ESTADIO III -Mediadores solubles de la inflamación e
infiltración neutrofílica dentro del fluido sinovial,
-Proliferación sinovial-Dolor articular, inflamación y rigidéz matutina son los principales sintomas.
-Nodulos reumatoideos pueden desarrollarse
• ESTADÍO IV -Sintomas del estadio III;
- Radiografias pueden demostrar osteoporosis yuxtaarticular; - RM puede revelar invasión del panus
ESTADÍOS FISIOPATOLÓGICOS• ESTADIO V
- Erosión del hueso subcondral
evidente
- invasión del panus,proliferación de
condrocitos,
- Distorción de la arquitectura articular.- Sintomas : dolor e inflamación, inestabilidad articular, contractura articular, y complicaciones extraarticulares.-RX: erosiones y disminución del espacio articular
CURSO CLINICO AR
EXTRAARTICULAR
OjosEscleriitsKeratoconjuntivitis
BazoEsplenomegalia
PleuraEfusiones
PulmonesFibrosisNodulosEfusiones
PericardioEfusiones
Intestino DelgadoAmiloidosis
Medula OseaAnemia Trombocitopenia
PielAdelgazamientoUlceración
Nodulos linfoidesLinfadenopatias reactivas
RiñónAmiloidosis
MúsculoAtrofia
Sistema NerviosoNeuropatia periférica
Mononeuritis múltiple
NEUROPATIA PERIFERICA
VASCULITIS - A R
VASCULITISAR
• Número de articulaciones dolorosas y/ o sensibles sobre un total de 28 articulaciones examinadas (10 MCF, 10 IFP, 2 muñecas, 2 codos, 2 hombros y 2 rodillas). • Evaluación del dolor en una escala visual análoga (EVA) de 0 a 100 mm.
• Evaluación global de la actividad de la enfermedad dada por el paciente en una escala de 0 a 100 mm. Se puede utilizar la pregunta del Arthritis Impact Measurement Scale (AIMS): "Teniendo en cuenta todas las formas en que la artritis le afecta, ¿cómo se siente Usted hoy?"
• Evaluación Global de la actividad de la enfermedad dada por el médico, mediante la utilización de una EVA de 0 a 100 mm.
• Autoevaluación del estado funcional del paciente (HAQ).
• Reactantes de fase aguda de inflamación: Velocidad de sedimentación globular por método de Westergreen en una hora o Proteína C Reactiva (PCR) cuantitativa.
EVALUACION INICIAL
CLASIFICACION FUNCIONALPROGRESIÓN ANATOMICA CLASE FUNCIONAL
A.-Inflamación de tejidos blandos -Osteopenia yuxtarticular
I.-Realiza actividades sin dolor.
B.-Disminución espacio articular - quistes subcondrales
II.-Realiza sus actividades pero con dolor y dificultad.
C.-Erosiones marginales subluxación -Desviación axial
III.-Realiza sólo actividades Mínimas de cuidado personal.
D.-AnquilosisIV.-Postración, depende de otras
personas para cuidado personal.
CLASIFICACIÓN SEGÚN PROGRESIÓN ANATÓMICA Y CLASE FUNCIONAL:Es posible usar otras escalas como la de actividad de vida diaria (HAQ modificado)
TRATAMIENTO: BIOLOGICO
AR - TRATAMIENTO
EVALUACION CAPACIDAD FUNCIONAL
1. La función del paciente. ¿Están trabajando de manera óptima, ya sea dentro o fuera de la casa? Si están trabajando, lo limitados que son y se ve amenazado su trabajo? Si han dejado de funcionar, ¿fue debido a su RA? Escalas funcionales específicos tales como el Cuestionario de Evaluación de la Salud se pueden seguir en serie como una señal de alerta a la limitación en la función. El paciente también puede medir la función de la siguiente manera sencilla: diez es lo peor que puedes ser, 0 es la función normal. ¿Dónde estabas antes de iniciar el régimen de tratamiento y dónde estás ahora?
2. El nivel de inflamación de las articulaciones tal como se define por el número de articulaciones inflamadas y dolorosas.
3. El nivel de fatiga utilizando la misma escala de 0-10.
4. El ESR y el nivel de anemia
5. El desarrollo de deformidades articulares o erosiones
6. La presencia y extensión de manifestaciones extra-articulares (es decir, nódulos, enfermedad pulmonar, inflamación de los ojos).
REMISION CLINICA AR – CRITERIOS ACR
Reference: Pinals RS, et.al.: Arthritis Rheum 24:1308, 1981.
5 ó más de las siguientes condiciones por lo menos dos meses consecutivos: a. La rigidez por la mañana <15 minutos
b. No fatiga c. No hay dolor en las articulaciones d. No hay sensibilidad en las articulaciones o dolor durante el
movimiento e. No hay inflamación del tejido blando de las articulaciones
o vainas tendinosas f. ESR (Westergreen) <30 mm / hora para una mujer o 20 mm /
hora para un varón
Exclusiones: Las manifestaciones clínicas de vasculitis activa, pericarditis, pleuritis o miositis, y pérdida de peso inexplicable fiebre reciente o atribuibles a la artritis reumatoide inhibe la designación de la remisión clínica completa.
TAREA Establecer el diagnostico aplicando los criterios para
el diagnostico 1987 y 2010.
Paciente de 58 años inicia su enfermedad hace 7 años , ama de casa , católica , procedente de SJL; natural de Ayacucho .
Historia previa :
Paciente refiere que el año 2004 ; presento polialtralgias ( mano, tobillo , pie , muñeca , codo , hasta hombro ) acompañado de rigidez matutina >1 hora . Además sinovitis MCF , IFP ( bilateral ) .
Antecedentes patológicos :
Dx.Vitiligo (2000)DM-2 (2004)Dx de distopia genital III por el cual le realizan histeroctomia vaginal (marzo , 2004)Sx.tunel del carpio (2004) neuropatia periferica (2006)Quiste simple en ambas mamas (2011)
Examenes realizados :
Densidometria normal( 18 marzo ,2011)Examen laboratorio neurofisiologico (compatible neuropatia)-2006Radiografia en mano relacionado AR(erosiones de los bordes oseos de las FP en ambas ; osteoporosis pararticular IF, MCF …-2004
Exámenes de laboratorio :
fecha FR PCR VSG2004 133.8 0.95 492005 292 1.19 302007 303 1.04 432009 458.3 0.99 462010 180.3 0.4 132011 512 0.48 50
Ingresa a consultorio el dia 27/04/11 presentando :Exámenes auxiliares Hb: 11.6 VSG :22PCR: 0.4FR:512Creatinina : 0.51TGP:22TSH: 2.30
Criterios diagnósticos de AR1987,
1. Rigidez matutina Articulaciones de al menos una hora
2. Artritis de tres o más áreas articulares
IFP, MCF, muñeca, codo, rodilla, MTF, tobillo derecha o izquierda, volumen o derrame observado por un médico
3 .Artritis de las articulaciones de la mano volumen IFP, MCF, muñeca
4 .Artritis simetrica Compromiso simultaneo de misma área en ambos lados
delcuerpo
Criterios diagnósticos de AR1987,
5. Nódulo reumatoideo
Nódulos subcutaneos en
prominencias óseas o superficies
extensoras o yuxtaarticulares visto
por médico6. Factor reumatoideo positivo
7. Cambios radiográficos Rx de manos con erosiones U osteoporosis adyacente a articulaciones
Criterios diagnósticos de AR,2010
Según los criterios del 87 Rigidez matutina (1p) Artritis simétrica(1p) Artritis de 3 a mas art.(1p) FR(+)(1p) Alteraciones radiológicas.(1p)
Según los criterios del 2010 1-3 articulaciones pequeñas (2p) FR alto ( 3P). VSG O PCR positivo (1p). Duración de la enfermedad >6
semanas (1p).
