“ANEURISMA DE AORTA

ABDOMINAL (AAA)”

Estudiante:Daniela Vía Reque Cortés

4 de abril del 2012

UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMÓNFACULTAD DE MEDICINA “Dr. Aurelio Meleán”CIRUGIA CARDIOVASCULAR

DEFINICIÓN

ANEURISMA: “Dilatación focal de un vaso

con respecto al original o arterias adyacentes”

ANEURISMA de AORTA ABDOMINAL (AAA)

Dilatación focal permanente de la aorta abdominal que produce un diámetro mayor a 1,5 veces el

diámetro esperado. (50% o 3 cm)

ANATOMÍA Y CLASIFICACIÓN

VERDADERO

PSEUDOANEURISMA

Sacular Fusiforme

EPIDEMIOLOGÍA

• AAA: 75 % de los aneurismas aórticos.

• Localización: 90% entre Arteria Renal y Mesentérica Inferior.

• 25% Aneurisma concomitante: Arterias Iliacas, Hipogástricas o ambas.

• Prevalencia: USA: 0,5 – 3% , UK 8,2%.

• 13° causa de muerte, 15 000 al año.RAZA: Caucásicos >

Afroamericanos,

Asiáticos, Hispanos.

EDAD: > prevalencia con edad• 4 – 9 % > 60 años• Pico máximo 70 – 79 años.

SEXO: > Hombres

• 5 veces más frecuente.• Relación 2:1

TABAQUISMO

• Principal factor.

• Relación directa entre el # de

años y crecimiento de aneurisma.

ATEROESCLEROSIS• Gran Relación: Etiopatogenia.

• Obesidad, estilo de vida.

FACTORES DE RIESGO

HERENCIA• Riesgo con familiar de primer

grado, relación 6:1.

HIPERTENSIÓN ARTERIAL

Enf. TEJIDO CONECTIVO

TABAQUISMO

ATEROESCLEROSIS

HERENCIA

DEGENERATIVO• Ateroesclerosis

TRAUMATISMO, POSTESTENOSIS

NECROSIS QUÍSTICA MEDIA• Síndrome de Marfan• Síndrome de Ehlers-Danlos, IV

INFECCIOSAS• Sífilis• Salmonelosis• Clamidiasis (Aneurismas Micóticos)

ETIOLOGÍA

PATOGENESIS

MEDIA:Músculo liso,

Elastina, Colágeno

Degradación Proteolítica

Inflamación y R. Inmune

Stress Biomecánico

Alteraciones genéticas

↑ MMP / ↓ TIMP

• Elastasa• Colagenasa• Gelatinasa

Infiltración de macrófagos y

leucocitoscitocinas

Apoptosis demiocitos

↓ relación E: MHipertensión ArterialAteroesclerosis:

• Debilidad mecánica• Isquemia (vasa vasorum)

• Locus 19q13• Fenotipo: Hp-2-1 – haptoglobina• ↓ a1-

antitripsina

Enf. Tejido Conectivo

HTA

FISIOPATOLOGÍA

ANEURISMA

EXPANSIÓN RUPTURA

Intermitente,3 – 4 mm x año

EFECTO DE MASA• Obstrucción.• Compresión.• Distensión.

TROMBOSIS Y EMBOLIZACIÓN

Laplace P =2T/R

SHOCK HEMORRÁGICO

010

7060

4050

3020

80

25%35%

75%

5-5.9cm 6-6.9cm ≥7cm

Tan W Abdominal Aortic Aneurysm Rupturewww.emedicine.com

RIESGO DE RUPTURA sin Tratamiento

Tamaño de aorta

• Mortalidad general del 71 al 77%.

• Más del 50% fallacen antes de llegar al hospital

• Mortalidad operatoria de AAA roto 35 – 70%

• Mortalidad operatoria AAA electivo 8 – 10 %

• Mujeres mayor riesgo de ruptura.

• Asintomático: Hallazgo Incidental: Dolor lumbar o cólico renal.

• Sintomáticos: Mayor riesgo de ruptura. Dolor abdominal y lumbar. Dolor cara interna del muslo. Nauseas, vómitos, saciedad. Trombosis venosa.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Ruptured AAA

RUPRURA 30%DOLOR abdominal y/o lumbar

Masa abdominal pulsátil.SHOCK

EXAMEN FÍSICO• Inspección:

Masa pulsátil (ruptura). Longilíneas y delgadas.

• Palpación: Masa pulsátil en abdomen superior.(ombligo o por encima). Estimar el tamaño. Precaución: Riesgo de ruptura.

• Auscultación: Presencia de soplo

Aneurysm diameter Sensitivity

3.0-3.9 cm 29%

4.0-4.9 cm 50%

≥ 5.0 cm 76%

PALPACIÓN

DIAGNÓSTICOExamen Físico

Estudios Por Imagen

ECOGRAFÍA

• ELECCIÓN: Dx y seguimiento• Sen 100% + Sp 95%, M.E. 0,3 cm.• Medición y visualizar trombos.

• Ventajas: No invasivo, bajo costo, no irradiación.

• Limitaciones: No valora extensión caudal, cefálica, ni anatomía arterial renal ni mesentérica.

RADIOGRAFÍA SIMPLE

• Incidental: Falsos negativos• Silueta curvilínea de calcificación.

• Sensibilidad 100%.• Evaluar otros D. Dif.

• Ventajas sobre ECO: Mejor definición de forma. ExtensIón rostro-caudal. Aorta suprarenal. Retroperitone. No: Obesidad y gases.

• Desventajas: Desventajas: operador dependiente, mayor tiempo, es mas costoso. Radiación y contraste.

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA

• Reconstrucción tridimensional

TAC HELICOIDAL (SPIRAL-CT)

ANGIOTAC

• Depende del flujo y diámetro.

• Muy costoso.• Estudio antes de

reparación con endoprótesis.

ANGIOGRAFÍA

• Mejor que TAC, mayores alcances.• Limitaciones:

Invasivo. Costoso. Operador dependiente. Riesgo de complicaciones

(hemorragía, perforación, embolización).

• No de rutina.

TRATAMIENTO

REPARACIÓN ABIERTA

REPARACIÓN ENDOVASCULAR

REPARACIÓN ABIERTA

Acceso:• Trans abdominal• Retroperitoneal.• ANTICOAGULADO

Injerto Sintético “Graft”

“APERTURA Y CIERRE PERMANENTE CON INJERTO”

DACRONTejido o

membrana,Fugas:

Cubiertos con colágeno o albúmina.

PTFELisa, < riesgo trombosis.

Soporte externo

REPARACIÓN ABIERTA

TUBULAR : BIFURCADO

VENTAJAS• Procedimiento con 40 años de

experiencia.• Cierre definitivo, sin riesgo de

recurrencias.• Valoración directa de integridad

circulatoria.• Exploración de otras patologías.

REPARACIÓN ABIERTA

DESVENTAJAS

• Gran incisión cicatrizal.• Pinzamiento 30 – 90 min.• 4 horas de duración.• 2 días de UTI, 7-14 internación, 6

semanas recuperación.• Disfunción sexual (54%)

COMPLICACIONES

• IAM, Arritmias.• I.R: 20%.• Colitis isquémica 5%.• Infeccción de Injerto: 1-4% >

roto.• Embolización distal.

REPARACIÓN ABIERTA

CONTRAINDICACIONES

• Alto riesgo de anestesia.• Obesidad severa o mórbida.• Comorbilidad cardiaca

significativa.• Cirugía abdominal previa.• Dificultad de recuperación.

INDICACIONES

• RUPTURA• Profilaxis.• Relativo: crecimiento > 0,5 cm en

6 meses.

REPARACIÓN ENDOVASCULAR (EVAR)

Acceso:• Cateterización: Transfemoral• Arteriografía.

Stent Recubierto “Stent Graft”

“ENDOPRÓTESIS CON INJERTO, CON EXCLUSIÓN ENDOLUMINAL DEL ANEURISMA”

Cubiertas

DACRONPTFE

Metálica Central auto expansible

• Acero Inoxidable.• Aleaciones: Ni, Ti• Anillos en Z.

REPA

RACI

ÓN

EN

DO

VASC

ULA

R (

EVAR

)

Angiograma Preoperatorio Angiograma Postoperatorio

REPARACIÓN ENDOVASCULAR (EVAR)

VENTAJAS

• Pacientes de alto riesgo.• No Anestesia general.• No UTI.• Corto tiempo: 90 a 120 min,

internación < 72 hs.• PO menos doloroso y

recuperación mas rápida. • Menos transfusiones.• Menos disfunciones sexuales.

DESVENTAJAS• No eliminación del saco: expansión

y ruptura• 10 a 20% reintervenciones por

filtraciones o desplazamientos.• Desconoce el efecto del tiempo sobre

el material implantado.• Costo monetario elevado.

REPARACIÓN ENDOVASCULAR (EVAR)

INDICACIONES

• > 75 años. • 2 o más comorbilidades.• Anatomía favorable.

REPARACIÓN ENDOVASCULAR (EVAR)

• Longitud cuello proximal aórtico > 15 mm • Diámetro cuello proximal 18 - 32 mm • Ángulo cuello < 60%• Calcificación mural < 50% circunferencia• Longitud iliaca común > 20 mm• Diámetro iliaca externa > 7 mm

REPARACIÓN ENDOVASCULAR (EVAR)

COMPLICACIONES• Ateroembolismo renal.• Síndrome de postimplante. • Infarto de colón.• Trombosis intrastent.• Infección de endoprótesis.

• Endo-leaks o filtraciones.

Vigilancia continua: endofugas, crecimiento

GRACIAS