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DIPLOMADO EN HEMATOLOGÍA Y BANCO DE SANGREMÓDULO V (27 de Setiembre de 2015)
CLASE 4
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLOFACULTAD DE CIENCIAS BIOLOGICAS
DEPARTAMENTO DE MICROBIOLOGIA Y PARASITOLOGIA
DEFICIENCIAS EN LA COAGULACION
Dr. Pedro Mercado Martínez
Diplomado: Hematología y Banco de Sangre
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Dr. PEDRO MERCADO MARTINEZ Diplomado Hematología y Banco de Sangre 3
Trombocitopenia
En la trombocitopenia el recuento es inferior a 100.000/mm³.
En términos generales, los valores normales se ubican entre 150.000/mm³ y 450.000/mm³ plaquetas por milímetro cúbico.
Puede desencadenarse por 3 mecanismos:
1. Disminución de la producción de plaquetas o producción de plaquetas anómalas
2. Acumulación excesiva de plaquetas en el bazo3. Disminución de la supervivencia de las plaquetas
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• Incluso cuando la producción de plaquetas es normal, el bazo almacena aproximadamente el 30 - 40% de las plaquetas antes de empezar a liberarlas a la circulación.
• En los casos de esplenomegalia con hiperesplenismo el bazo puede acumular hasta el 80% de las plaquetas.
Disminución de la producción de plaquetas o producción de plaquetas anómalas
• La anemia aplásica, la presencia de células neoplásicas en la médula ósea, la infección por VIH y los efectos de los fármacos y de la radioterapia.
Acumulación excesiva de plaquetas en el bazo
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Disminución de la supervivencia de las plaquetas:
• Por destrucción de las plaquetas por anticuerpos contra las propias plaquetas.
• La destrucción plaquetaria no inmunológica se ha observado en el consumo de drogas o alcohol ya que en los vasos sanguíneos las plaquetas experimentan una lesión mecánica.
• Cuando se produce un consumo excesivo de plaquetas por coagulación intravascular diseminada aguda.
plaqueta
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Tipos de trombocitopenia
Púrpura trombocitopénica idiopática
• Se debe a un trastorno autoinmunitario que da lugar a la formación de anticuerpos antiplaquetarios, de manera que las plaquetas muestran una susceptibilidad mayor frente a la fagocitosis y la destrucción en el bazo (opsonización).
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Signos de trombocitopenia
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• Es un trastorno relativamente raro que afecta en el común de los casos a mujeres de entre 20 y 30 años.
• Puede deberse a una lesión endotelial con liberación de sustancias procoagulantes de las células del endotelio.
• Por esto la formación diseminada de trombos en las arteriolas y capilares de la microcirculación puede inducir una trombocitopenia potencialmente mortal con anemia hemolítica, insuficiencia renal y alteraciones neurológicas.
Púrpura trombótica trombocitopénica
FvW
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Enfermedad de Gaucher
• Es una enfermedad congénita autosómica recesiva, hay déficit de la enzima beta glucosidasa (degradación lisosómica de los glucolípidos), lo que conlleva a su acumulación en las células fagocíiticas.
• Estas células: denominadas células de Gaucher: se muestran grandes, núcleo no desplazado y citoplasma con aspecto de "celofán arrugado".
• Las podemos ver en médula ósea, hígado, bazo y ganglios linfáticos.
• Las manifestaciones incluyen anemia, trombocitopenia, hepatoesplenomegalia.
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Enfermedad genética autosómica recesiva
Descendencia entre padres portadores
Célula de Gaucher
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Síndrome de Bernard-Soulier
• También llamado distrofia trombocítica hemorrágica1 es una enfermedad genética de herencia autosómica recesiva que afecta la coagulación debido a la deficiencia de la glicoproteína Ib, receptor para el factor de von Willebrand, alterando de esta forma la hemostasia primaria.
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Enfermedad de von Willebrand
• Es la anomalía de carácter hereditaria más común entre los humanos (autosómica dominante), aunque también puede ser adquirida como consecuencia de otras enfermedades.
• Se debe a una deficiencia del factor de von Willebrand (FvW), una proteína requerida para la adhesión plaquetaria.
• El FvW es esencial para la adhesión y la agregación plaquetaria en el sitio de la lesión vascular donde actúa como puente entre los receptores plaquetarios y el colágeno del subendotelio.
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Glicoproteína Ib y factor de von Willebrand
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Enfermedad de von Willebrand
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Deficiencia congénita de proteína C
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Deficiencia congénita de proteína C
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Deficiencia congénita de proteína C
• La proteína C (PC) es sintetizada en el hígado y su principal acción es regular la formación de trombina y consecuentemente la prevención de una trombosis.
• La acción inicia cuando la trombina se une a la trombomodulina (TM), esta unión activa a la PC y simultáneamente se bloquea la capacidad de la trombina de catalizar la formación de fibrina, activación del factor XIII, activación plaquetaria y activa la retroalimentación negativa para la activación de los factores de la coagulación.
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• En algunos vasos sanguíneos, la activación de la PC puede ser incrementada por la presencia de un receptor endotelial (EPCR ), el cual se une a la PC y a la proteína C activada, con igual afinidad, y favorece la funcionalidad de la misma.
• Una vez activada la PC, se une a la proteína S (PS) en la superficie de las células endoteliales y este complejo inactiva a los factores Va y Vllla, que son esenciales para la formación final de trombina, lo cual a su vez también limita la nueva activación de la PC
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• El más frecuente que es el tipo 1, donde los pacientes tienen tanto disminución de la PC como de su actividad.
• Tipo II en la cual el paciente tiene una función alterada de la PC, pero su concentración plasmática es normal.
• Los pacientes homocigotos presentan eventos trombóticos a nivel de sistema nervioso central, ocular, trombosis de grandes vasos y datos de coagulación intravascular diseminada (CID) y pueden morir por complicaciones de una púrpura fulminante, durante el primer mes de vida.
El déficit congénito de PC
Rasgo autosómico dominante, se divide en 2 tipos:
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Deficiencia congénita de proteína C
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Coagulación intravascular diseminada
• La CID se le conoce comúnmente como "coagulopatía de consumo" porque las proteínas que controlan la coagulación están hiperactivas hasta el punto de agotarse.
• Clínicamente, es una enfermedad trombohemorrágica,
causas de CID:
• Activación de la cascada de la coagulación• Generación de trombina • Estímulo de la fibrinólisis • Activación de respuesta inflamatoria
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• La trombina induce la agregación de las plaquetas y convierte el fibrinógeno en fibrina y otras acciones.
• Es, por lo tanto, responsable directa de la aparición de trombos difusos en la circulación.
Activación de la cascada de la coagulación:
• La CID siempre se inicia tras la activación de la vía extrínseca de la coagulación; el factor tisular producido por las células lesionadas, los macrófagos o las células neoplásicas estimula la activación del factor VII, y esto conduce finalmente a la producción de trombina.4
Generación de trombina:
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• Cuando se activa la cascada de coagulación empiezan a operar, los mecanismos de la fibrinólisis.
• La plasmina, tiene la capacidad de destruir los complejos de fibrina que se depositan en la circulación.
• Tras la interacción plasmina-fibrina, se liberan sustancias que normalmente no están presentes en sangre, las cuales se comportan como neoantígenos que secundariamente estimulan la respuesta inflamatoria del individuo.
• El más importante de estos productos de degradación de la fibrina es el dímero D.
Estímulo de la fibrinólisis:
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Dímero-D
• Los dímeros-D son productos de degradación de la fibrina detectados cuando el trombo es proteolizado por la plasmina en el proceso de fibrinólisis.
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• Además del mencionado dímero D, también provoca CID la respuesta inflamatoria que se produce por invasión de microorganismos que propician la formación de interleucinas pro-inflamatorias como IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, FNT, IFN, activación del complemento, formación de radicales libres.
Activación de respuesta inflamatoria:
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Activación de respuesta inflamatoria:
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Activación de respuesta inflamatoria:
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Déficit congénito del factor II
• La deficiencia de factor II es un trastorno autosómico recesivo,
• La deficiencia, como todos los trastornos autosómicos recesivos, se encuentra con mayor frecuencia en los matrimonios entre parientes cercanos son comunes.
• La deficiencia de factor II puede heredarse junto con otras deficiencias de factores de coagulación.
• También puede presentarse como en enfermedad hepática, deficiencia de vitamina K o consumo de Coumadin®, medicamento anticoagulante.
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Deficiencia de factor V
• El factor V se activa por contacto con la trombina. • El factor X activado (FXa) requiere del Ca++ y del factor
V para convertir la protrombina en trombina. • El factor Va es degradado por la PCa, uno de los
principales inhibidores fisiológicos de la coagulación. • En presencia de trombomodulina, la trombina es inhibida
mediante la activación de la proteína C, por lo tanto, la acción de la proteína C (junto con la proteína S) son determinantes importantes en la retroalimentación negativa a través del cual la trombina limita su activación.
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• Es un trastorno heredado de manera autosómica y dominante.
• La coagulación excesiva que se produce en esta enfermedad es casi siempre limitada a las venas, donde la coagulación puede causar una trombosis venosa profunda (TVP).
• Si los coágulos se llegaran a romper, pueden viajar a través del lado derecho del corazón hasta los pulmones, donde se bloquea un vaso sanguíneo pulmonar y causa un tromboembolismo pulmonar.
Factor V Leiden
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Deficiencia de factor VII
• Es un trastorno autosómico recesivo, quiere decir que ambos padres deben ser portadores del gen defectuoso para transmitirlo a sus hijos.
• También implica que el trastorno afecta tanto a varones como a mujeres.
• La deficiencia de factor VII puede heredarse junto con otras deficiencias de factores (dependientes de la vit. K).
• También puede presentarse en una etapa posterior de la vida, como resultado de enfermedad hepática.
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Factor de coagulación VIII
• Este factor es indispensable para el mantenimiento de la hemostasis y su deficiencia genera la Hemofilia A.
• Para funcionar, se libera de su proteína transportadora, el Factor de von Willebrand.
• La iniciación de la coagulación sanguínea genera pequeñas cantidades de factor IXa y factor Xa.
• El factor VIII cataliza la conversión del factor IXa y Xa mucho más eficientemente (500 veces).
• El factor Xa así producido puede participar con el factor Va para la conversión de la protrombina en trombina.
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Hemofilia A
• La enfermedad está causada por un alelo recesivo del gen F8 ubicado en el cromosoma X, por lo que se desarrolla en hombres y en las mujeres solo homocigotas.
• Las mujeres con un gen defectuoso son portadoras. • El 50% de la descendencia masculina de mujeres
portadoras presenta la enfermedad y el 50% de la descendencia femenina es portadora.
• Asimismo, todas las hijas de un varón hemofílico son portadoras del rasgo.
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Hemofilia A
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Laboratorio
• Tiempo parcial de tromboplastina prolongado.• Tiempo de protrombina normal.• Tiempo de sangrado normal.• Niveles normales de fibrinógeno.• Actividad baja del factor VIII sérico.
• Muchos exámenes de la coagulación de la sangre se llevan a cabo si la persona bajo estudio es la primera en la familia con un trastorno de sangrado.
• Una vez que se ha identificado el defecto, los otros miembros de la familia requerirán menor cantidad de exámenes para el diagnóstico.
Los exámenes incluyen:
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Hemofilia B
• La hemofilia es un trastorno hemorrágico hereditario de factores específicos de la coagulación que se clasifica en varios tipos, incluyendo hemofilia A y B, la primera es 7 veces más común que la segunda.
• La hemofilia B es causada por la deficiencia del factor IX de la coagulación.
• Este trastorno es causado por un rasgo recesivo ligado al cromosoma X, donde se localiza el gen defectuoso.