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FIBRILACIÓN/FLUTTER AURICULAR

Guia ESC 2016

Rev Esp Cardiol. 2016;70(1):43.e1-e84

Intervalos R-R absolutamente irregulares (ACxFA)

No hay ondas P definidas (ONDAS f)

La frecuencia auricular, cuando visible suele ser

variable y a una frecuencia a > 300 lpm

Duración de por lo menos 30 segundos

FIBRILACIÓN AURICULAR

Ritmo auricular rápido a 300 lpm

Regular y organizado

Ondas monomorfas sin segmento isoeléctrico

entre ellas

Ondas en “dientes de sierra” (ONDAS F)

FLUTTER AURICULAR

PREVALENCIA

Flutter auricular: prevalencia menor que un décimo de la prevalencia de la FA

PREVALENCIA Aragón

0

0.5

1

1.5

2

2.5

3

3.5

4%

VARON MUJER

EVOLUCIÓN

Enfermedad crónica

Sólo episódica en casos muy concretos

Inicialmente episodios cortos y poco frecuentes

Sólo un 2-3% se mantiene paroxística durante

varias décadas

Guia ESC 2016

Rev Esp Cardiol. 2016;70(1):43.e1-e84

MORBIMORTALIDAD

Muerte

ACV: causa en 20-30%

Hospitalizaciones: 10-40%

Calidad de vida

Disfunción de VI: 20-30%

Insuficiencia cardiaca

Deterioro cognitivo

Demencia Vascular

FACTORES PRECIPITANTES

Su control o tratamiento generalmente se

acompaña de desaparición de la arritmia

Hipertiroidismo

Intoxicación aguda de alcohol (“corazón

del fin de semana”), cocaina, LSD…

Electrocución

IAM, pericarditis aguda

Tromboembolismo pulmonar

Neumopatía aguda

Tras cirugía cardiaca y no cardiaca

FACTORES DE RIESGO1

Edad avanzada

Sexo: varones. Más mortalidad en mujeres

Predisposición genética

Hipertensión arterial

Diabetes Mellitus

Insuficiencia cardíaca. FEVI < 40%

Cardiopatía isquémica

Valvulopatías (30%) reumát/prótesis met.

Arritmias supraventriculares

FACTORES DE RIESGO2

Otras cardiopatías (Mcp dilat, MCP hipertrofica, cp

congénitas, mixoma auricular, defecto de septo auricular, amiloidosis

card, hemocromatosis, feocromocitoma, fibrosis endomiocárdica)

Disfunción tiroidea: hipo e hipertiroidismo

Obesidad: IMC > 25

EPOC: FEV1<80%. Y SAOS

Enf. renal crónica(AclCr < 50 ml/min)

Tabaquismo: antes y ahora

Fármacos y Alcohol: >1 bebida/sem (>15)

Ejercicio intenso habitual >1 día/semana

DETECCIÓN PRECOZ

ECG en pacientes con factores de riesgo o >65 a

Palpación del pulso

Dispositivos de toma de TA

Relojes inteligentes

Holter implantado, Marcapasos y DAI

ESCALA EHRA modif

1: No síntomas

2a: Leves No afecta la act. diaria

2b: Moderados Los síntomas son un

problema

3: Graves Afecta la act. diaria

4: Discapacitantes Se interrumpe la actividad

TIPOS DE FA/FLUTTER

FA paroxística FA persistente FA permanente

Menos de 7 días

(menos de 48 horas)

Más de 7 días

Requiere

cardioversión

farmacológica

o eléctrica

Se acepta la

arritmia por el

paciente y el

médico.

No se intenta

reversión

a sinusal

MANEJO

CONTROL DE

FACTORES

PRECIPITANTES

CONTROL DEL

RITMO O DE

FRECUENCIA

ESTABILIDAD

HEMODINÁMICA

TROMBOPROFILAXIS

MAYOR

ESPERANZA DE

VIDAMEJOR CALIDAD

DE VIDA

CONTROL DEL RITMO

ESTABILIDAD HEMODINAMICA

DURACION MENOS 48 H O ACO 3 s O ETE -

CARDIOPATIA ESTRUCTURAL

FLECAINIDA, PROPAFENONA

CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA

TROMBOPROFILAXIS

SI

SI

CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA

AMIODARONA

SINO

NO

CARDIOVERSIÓN

ELÉCTRICA

CONTROL DE FRECUENCIA

DURACION MAS 48 H O DESCONOCIDA

INSUFICIENCIA CARDIACA o

HIPOTENSIÓN ARTERIAL

DIGOXINA

TROMBOPROFILAXIS

SI

CALCIO-ANTAGONISTAS

BETA-BLOQUEANTES

NOSI

Trat al alta:control del ritmo

ENFERMEDAD CARDIACA

DRONEDARONA, SOTALOL

FLECAINIDA, PROPAFENONA

HIPERTENSIÓN

ARTERIAL

SI

NO

INSUFICIENCIA

CARDIACA

CARDIOPATÍA

ISQUÉMICA

DRONEDARONA AMIODARONADRONEDARONA

SOTALOL

Trata al alta: control FC

BETA-BLOQ

CA++-ANTAG

ESTILO DE VIDA

ACTIVO

HTA O

NADA

INACTIVO

IC EPOC

DIGOXINA

BETA-BLOQ

CA++-ANTAG

DIGOXINA

DIGOXINA

FÁRMACOS A LARGO PLAZO

Frenadores:

Beta-bloqueantes: de 1 línea para control de FC

Verapamilo/diltiacem: razonable control de FC.

No si FEVI reducida

Digoxina: si actividad física reducida. çDosis

bajas (< 0,25 mg/día) (concent: 0,5-0,9 ng/ml)

Mantenedores de ritmo sinusal:

Amiodarona: de segundas línea por efectos 2arios

Dronedarona: No si IC

Flecainida/propafenona: efectivas. No si CP isq

Escala de riesgo embólico CHA2DS2-VASc

FACTOR DE RIESGO VALOR

Insuficiencia Cardíaca 1

Hipertensión 1

Edad ≥ 75 años 2

Diabetes 1

ACV/AIT/embolia periférica 2

Enfermedad Vascular (no angina estable) 1

Edad de 65 -74 años 1

Mujer (sólo con otro FR, no si edad <65 años) 1

Escala de riesgo de sangradoHAS-BLED

LETRACARACTERÍSTICA

CLÍNICA

PUNTUACIÓN

H Hipertensión 1

A Insuf. Renal y/o

Insuf. Hepática

1 o 2

S Ictus 1

B Sangrados 1

L INR lábil 1

E Edad > 65 años 1

D Fárms y/o Alcohol 1 o 2

Alto riesgo hemorrágico ≥3: identificar FR corregibles

FA no valvular

>=2

Anticoagular

CHA2DS2-

VAScTratamiento recomendado

0 No tratamiento

1 Considerar ACO

≥ 2

Indicada ACO: AVK (INR 2-3) o NACO

Si FA valvular(válvula protésica o EM):AVK

PROFILAXIS TE Aragón

0%

20%

40%

60%

80%

100%

CERO UNO DOS O MAS

%

CHADSVASC

Ninguno Anticoagulación Antiagregación

ANTICOAGULANTES1. Acenocumarol (Sintrom®): pauta de hematología

2. Dabigatrán (Pradaxa®): 150 mg/12 h. 110 mg/12 h en: Riesgo

trombótico bajo y hemorrágico alto, pacientes ≥ 80 años, IR

con acl.creat entre 30-50 ml/min, peso<50 Kg, o tratamiento

con verapamiloo amiodarona

Antídoto: Idarucizumab (Praxbind ®)

3. Ribaroxabán (Xarelto®): 20 mg/24 h. 15 mg/24 h si IR con

acl.creat. entre 15-49 ml/min

4. Apixabán (Eliquis®): 5 mg/12 h. 2.5 mg/12 h si IR con

acl.creat. entre 15-29 ml/min o si cumplen dos de: edad ≥

80Kg, peso ≤ 60 Kg, creatinina ≥ 1,5 mg/dl

1. Edoxabán (Lixiana ®): 60 mg/24 h. 30 mg con acl.creat. Entre

15-50 ml/min, peso≤60 Kg, tratamiento con dronedarona,

eritronicina, ketoconazol, ciclosporina

Recomendaciones

Patología asociada AVK DABI RIVA APIX EDOX

Prot.metálica ++ - - - -

Hem. intracereb - + + + +

IR moderada ++ - / + + + +

Sangrado dig + - + ++ +

Card. isquémica + - ++ + +

ACVA/AIT + ++* + + +

CHADS2 ≥ 3 + ++ ++ ++ ++

CVE diferida + ++ ++ ++ ++

* Exclusivamente dosis de 150 mg/12 h

SAMe-TT2R2

Comorbilidades: HTA, DM, enfermedad coronaria, IAM,enfermedad arterial periférica, insuficiencia cardiaca,ictus, enfermedad pulmonar, hepática o renal.

Antiagregantes

Para la prevención de los eventos cardioembólicos de

los pacientes con FA / FLUTER:

NINGUNA INDICACION

“El antiagregante aumenta el riesgo de sangrado, con

tasas de sangrado similar a las obtenidas con ACO.

No se puede recomendar el tratamiento

antiagregante para la prevención del ACV en

pacientes con FA”

Indicaciones para VISADO

B1. Inicio de tratamiento anticoagulante:

Hipersensibilidad o contraindicación a AVK

Antecedentes de hemorragia cerebral

Ictus isquémico con transformación hemorrágica

Dificultad importante de acceso al control INR

1 Octubre de 2014

Indicaciones para VISADO

B2. En tratamiento con AVK:

Tratamiento con AVK y episodiostromboembólicos arteriales graves a pesar de unbuen control del INR

Tratamiento con AVK e imposibilidad de controlde INR dentro del rango a pesar de un buencumplimiento-terapéutico. Aportar rangos de losúltimos seis meses. Control inadecuado si estádentro de rango <60%

Dificultad de acceso al control de INR

NACO en Valvulopatías

CONTRAINDICACIONES:

Prótesis metálica valvular

Estenosis mitral moderada a severa

INDICACIONES:

Otra patología valvular leve a moderada

Estenosis aórtica severa

Válvula biológica (No guías americanas)

Reparación de válvula mitral no metálica

TAVI

RIESGO DE SANGRADO Q

No se retira ACO: extracción de 1-3

dientes, incisión de abscesos, glaucoma,

endoscopia sin biopsia

Riesgo bajo: endoscopia con biopsia,

biopsia de próstata, ablación de AD, MPS

Riesgo alto: ablación de AI, punción

lumbar, cirugía torácica o abdominal,

biopsia hepática o renal , litotricia

TROMBOPROFILAXIS

“El riesgo de ACV sin ACO EXCEDE el riesgo de

sangrado, incluso en pacientes de edad

avanzada, con disfunción cognitiva o con

frecuentes caídas o fragilidad”

“El riesgo de sangrado con AAS es SIMILAR al del

tratamiento con AVK o con NACO, y el AAS no

previene de manera eficaz los ACV en pacientes

con FA”

Guia ESC 2016

Rev Esp Cardiol. 2016;70(1):43.e1-e84

CAIDAS Y DEMENCIA

“La anticoagulación sólo se debe evitar en pacientes

con caídas graves no controladas como

epilépticos o con atrofia multisistémica

avanzada”

“La anticoagulación sólo se debe evitar en pacientes

con demencia seleccionados cuyos cuidadores no

puedan asegurar la adherencia al tratamiento”

Guia ESC 2016

Rev Esp Cardiol. 2016;70(1):43.e1-e84

EVALUACIÓN en AP

Electrocardiograma

Analítica: función renal y tiroidea, iones,

hemograma, coagulación (TTPa, TP)

Control en un mes. ClCr/10: meses

Riesgo tromboembólico: CHA2DS2-VASC

Riesgo hemorrágico: HASBLED

Control de factores de riesgo asociados

Ajuste de tratamiento: FAA, ACO

Cardiología: Ecocardiograma

FACTORES DE RIESGO

Hipertensión arterial (IECAs, ARAII)

Diabetes Mellitus (metformina)

Valvulopatías

Insuficiencia cardiaca (con FE↓: control del ritmo,

IECA/ARA II, eplerenona, β-bloqueantes)

EPOC, SAOS (uso de CPAP)

Enfermedad renal crónica

Obesidad (pérdida de peso de 10-15 Kg)

Consumo de alcohol

SCA (ICP) + FA

12 meses

ACO AAS 100 mg Clopidogrel 75 mg

Temas para sesiones

Un tema cada uno

No temas de Pediatría

Temas hospitalarios

¿Talleres prácticos?