BAILEY READING

PENATALAKSANAAN TRAUMA JARINGAN LUNAK DAN

TRAUMA AURIKULA

Meilina Wardhani

Luka jaringan lunak pada wajah -> jumlah kunjungan besar di IRD

Mempengaruhi unit fungsional ekspresi wajah, komunikasi, dan alimentasi -> mudah terkena kecacatan fungsional

ETIOLOGI

Penyebab utama adalah kecelakaan kendaraan bermotor, kekerasan interpersonal, kecelakaan terkait pekerjaan, kecelakaan olahraga, gigitan manusia dan hewan, dan luka bakar.

EVALUASI

Evaluasi jalan nafas dan penatalaksanaan

Kontrol pendarahan dan penatalaksanaan syok

Penatalaksanaan trauma serius dan evaluasi trauma wajah (tabel 67.1)

Jika pendarahan berat ditemukan -> biasanya muncul dari cabang besar arteri fasialis atau temporalis superfisialis.

Dapat dikontrol dengan memberikan tekanan langsung diikuti oleh ligasi yang teliti

Selama penatalaksanaan trauma terkait seperti trauma dada dan perut, luka wajah dilindungi dengan kasa tipis yang dibasahi larutan saline dan ditekan sampai evaluasi yang lebih lengkap memungkinkan.

Evaluasi trauma wajah harus dilakukan secara sistematik ->menemukan trauma tulang muka, mata, struktur saliva, nervus fasialis, komponen jaringan lunak lain.

Observasi dari keseluruhan muka dan scalp tidak simetris menimbulkan dugaan ada fraktur atau trauma saraf fasialis

Palpasi tulang wajah ->cara yang sederhana tetapi sensistif dan untuk mendeteksi fraktur muka.

Penelitian radiografik foto Waters, Caldwell, Towne, lateral dan vertex submental memegang peranan dalam evaluasi awal

computed tomografi (CT) lebih sensitif dan modalitas pencitraan yang definitif.

Alaminya,anatomi regional mengarahkan trauma untuk struktur yang lebih dalam

laserasi dalam pada pipi -> trauma saraf wajah atau duktus parotis

Trauma kelopak mata medial -> kerusakan tendon cantal atau apparatus lakrimal

 

PASIEN PEDIATRIKpendekatan berbeda dari yang digunakan pada

dewasa Tidak dapat memberikan riwayat lengkapTakut menghadapi berbagai tindakan Bila riwayat trauma tidak jelas ->harus

dipikirkan kemungkinan akibat kekerasan/ penganiayaan

Kecenderungan hipertrofi keloid harus dijelaskan utk menjamin ketenangan mereka

Kegunaan benang yang resorbable/diserap ( bila cocok) dapat mengurangi kecemasan post trauma.

PENATALAKSANAAN LUKA

Jika terdapat trauma lain yang membutuhkan intervensi pembedahan yang mendesak, trauma wajah seringkali dapat dilakukan pada saat yang sama

bila perbaikan harus ditunda, penanganan jaringan yang sederhana, biasanya dengan sedikit jahitan(jahitan situasi) memberikan hasil yang baik.

Kebanyakan luka di wajah ditangani dalam anestesi lokal, biasanya memakai lidokain 0,5% sampai 1% dan epinefrin1: 100.000, baik melalui blok trigeminal atau infiltrasi langsung.

Membufferkan larutan lidokain + sedikit sodium bikarbonat 10 : 1 dan menggunakan jarum kecil dan suntikan dengan kecepatan lambat dapat mengurangi ketidaknyamanan selama anestesi diberikan

Persiapan topikal seperti kombinasi tetrakain, epinefrin dan kokain (TAC) atau tetrakain dan phenyephrine (tetraphen) dapat efektif dalam persiapan (premedikasi) untuk anak-anak

Sedasi oral dengan midazolam 0,3 sampai 0,5 miligram per kilogram berat badan, terbukti menurunkan kecemasan pada anak-anak dan biasanya ditoleransikan dengan baik.

luka seharusnya dicuci dengan antiseptik seperti povidon iodine atau chlorhexidine

Luka seharusnya tidak terekspos agen ini jika memungkinkan, karena terbukti dpt merusak/mengganggu penyembuhan luka pada hewan percobaan.

Benda asing kecil diekstraksi dengan pisau skalpel no 11, atau dengan sikat kawat dermabrasi, tetapi eksplorasi luka mungkin dibutuhkan untuk mengeluarkan benda asing yang lebih besar.

Antibiotik profilaktik tidak dibutuhkan untuk membersihkan luka wajah, tetapi tergantung pada derajat kontaminasi,

Beberapa faktor dapat meningkatkan kontaminasi mikrobial; hal yang paling penting adalah waktu yang terlewat sejak luka muncul.

Laserasi dalam oropharynx mengekspos luka dengan flora campuran

Luka gigitan hewan atau manusia menyebabkan saliva masuk ke dalam jaringan

Kehadiran kotoran dan materi asing lainnya meningkatkan resiko infeksi

Perfusi inadekuat dan pengeringan luka dpt memperlambat penetrasi antibiotik ke dalam luka

Anti tetanus profilaksis diberikan kepada pasien dengan luka terkontaminasi jika mereka tidak mendapat imunisasi dalam 5 tahun terakhir.

TIPE-TIPE LUKA

Abrasioluka superfisial dimana akibat kontak

dengan permukaan yang kasar menipiskan kulit

Pemeliharaan permukaan yang berminyak dengan salep dapat memicu reepitelisasi

Abnormalitas Pigmentasi abnormal dapat terjadi selama penyembuhan tetapi biasanya temporer dan dapat dihindari dengan penghindaran terhadap paparan sinar matahari.

KontusioLuka memar disebabkan trauma tumpul

terhadap pembuluh darah kecil dan kapiler.

Tidak dibutuhkan penatalaksanaan khusus

sembuh jika kepala tetap terelevasi diatas batas jantung, dan diberi es

Jika hematom terlokalisasi luas, dapat menyebabkan tekanan nekrosis dari jaringan subkutaneus, dan menghasilkan kontraktur jaringan parut

Didrainase melalui incisi kosmetik yang kecil selama 7 sampai 10 hari pertama setelah luka

Hematom dapat diaspirasi dengan baik setelah 10 sampai 14 hari.

LaserasiLuka wajah membutuhkan debridement

kecil/sedikit krn suplai darah yang sangat baik membuat jaringan lebih bertahan dibandingkan bagian lain tubuh dan mempunyai resistensi yang lebih kuat terhadap infeksi

Teknik atraumatik dengan material non reaktif untuk penjahitan merupakan hal vital untuk mencapai perbaikan optimal

Laserasi wajah biasanya ditutup lapis demi lapis dgn jahitan yang cukup untuk mencapai sebuah penutupan yang bebas tekanan

Penggunaan pengait kulit dan penghindaran manipulasi forsep pada tepi luka dapat menurunkan kerusakan terhadap suplai darah lokal

Undermining (penjahitan dari dalam) pada pinggir luka mengurangi tekanan menyilang garis jahitan dan memfasilitasi penempatan jahitan,

Jahitan dalam biasanya menggunakan bahan yang absorbable seperti polyglactin 910 atau polygleacaprone 25 untuk mengurangi resiko reaksi benda asing

Jahitan ini ditempatkan secara inverted / tertanam dengan jahitan yang cukup untuk menghilangkan tekanan

Tujuan dari teknik menjahit pada luka wajah adalah untuk mencapai aproksimasi jaringan yang akurat tanpa strangulasi atau tekanan yang besar (gambar 67.2)

Bahan jahitan yang non absorbable monofilamen atau catgut yang cepat larut umumnya digunakan untuk epidermis

Lem jaringan menjadi popular karena kelebihannya, kenyamanan pasien dan kecepatan dibandingkan dengan menjahit

Tetapi harus digunakan dengan tepat dan kurang bermanfaat untuk luka yang kompleks.

Trapdoor laceration disebabkan oleh luka avulsi yang setengahnya tangensial yang meninggalkan flap berbentuk U dari jaringan pada pedikel yang tipis

Jika flap kecil, dapat dihilangkan dan ditutupFlap yang luas harus ditempatkan kembali

dan ditutupPerawatan diberikan untuk mencegah

deformitas seperti bantalan peniti (gambar 67.5)

Deformitas ini muncul ketika jaringan edem dan kontraksi luka muncul pada bagian sentral dari flap. Untuk mencegah hal ini, porsi sudut yang tipis dari flap didekatkan ke tepi yang lurus, dan jaringan sekitarnya diundermining sehingga level korespondensi jaringan ini dapat di aproksimasi ulang

AvulsiLuka avulasi menyebabkan kehilangan

jaringan yang tebal dan dapat menyebabkan deformitas kosmetik yang berat. Defek-defek kecil dapat diperbaiki.

Defek-defek tebal yang luas mungkin membutuhkan sebuah graft atau flap lokal. Graft kulit mungkin lebih diutamakan selama penatalaksanaan primer luka; setelah defek-defek mulai untuk sembuh, graft dapat dibuang, jika dibutuhkan, dan ditutup dengan flap lokal.

Alternatif adalah membiarkan luka terbuka untuk penyembuhan sekunder

LUKA SCALPScalp terbuat dari lima lapisan, termasuk

sebuah lapisan dermal yang tebal (3 sampai 8 mm tebalnya) dan galea, sebuah lapisan fibrous yang berkelanjutan dengan otot frontal anterior dan fascia temporoparietal dilateralnya

Suplai darah yang banyak pada scalp muncul pada galea sebelum melewati jaringan subkutaneus, dimana pleksus luas dari pembuluh darah memberikan pendarahan sebanyak-banyaknya yang sering muncul dari luka yang sangat kecil

Laserasi scalp diobati dengan undermining dataran subaponeurosis diatas pericranium dan melakukan penutupan lapisan.

Jika pericranium tidak intak tetapi scalp sekitarnya masih viabel, rotasi atau flap scalp lainnya dapat digunakan untuk mengisi defisit tersebut

Tempat donor defek didekatkan baik secara primer atau melalui sebuah graft kulit yang kemudian dapat dibuang selama rekonstruksi sekunder

Avulsi Total atau hampir total ditatalaksana terbaik dengan jalan reanastomosis mikrovascular dan replantasi jika jaringan scalp tersedia. Jika tidak, transfer jaringan bebas merupakan pilihan terbaik.

Cedera nervus fasialisLuka nervus fasialis dapat terjadi dengan

penetrasi atau luka laserasi di lateral wajah, patah tulang muka dan luka avulsi.

Luka anterior terhadap garis vertikal melalui canthus lateralis jarang menyebabkan masalah permanen karena cabang anastomosis dan reinervasi dari cabang perifer lainnya.

Luka posterior dari garis ini atau yang terlibat cabang utama seharusnya diperbaiki. Luka distal terhadap nervus mandibula frontal dan marginalis, menyebabkan penyembuhan yang jelek terhadap fungsinya

Luka nervus fasialis diperbaiki selama penatalaksanaan dini luka jika mungkin dan luka dengan paralysis dieksplorasi untuk mendapatkan cabang yang terpotong

Karena daya rangsang telah hilang setelah 48 sampai 72 jam, perbaikan akan lebih baik sebelum 48 jam

Cabang distal ditemukan dengan stimulator nervus, cabang proksimal sering ditemukan dengan cara melacak cabang buccal dibelakang trunkus utama. Jika hal ini tidak memungkinkan, nervus dapat ditemukan pada jalan keluar dari foramen stylomastoid dan terlacak melalui glandula parotis.

Aproksimasi ulang dilakukkan dibawah mikroskop operasi dengan bahan jahit monofilamen 8-0 sampai 10-0. Perbaikan epineural sering direkomendasikan, karena perbaikan perineural atau fasikuler tidak menghasilkan perbaikan fungsi yang signifikan

Luka duktus parotidLaserasi vertikal yang dalam, medial terhadap

batas anterior otot maseter menimbulkan kecurigaan luka duktutras parotid

Duktus ini pada garis tergambar dari tragus sampai tengah posisi bibir atas

Cabang bucal dari nervus fasialis berjalan sepanjang duktus dan sering rusak

Pemeriksaan pasien dengan luka pada kedua struktur menyebabkan tidak dapat menutup mulut atau paralisis dari levator bibir atas dan adanya saliva didalam luka

Luka ini paling baik diobati dengan cara memperbaiki saraf, sebagaimana dideskripsikan sebelumnya, dan perbaikan menggunakan stent pada duktus.

Silikon polymerik yang lunak atau kateter polyethylene gauge 22 dimasukkan kedalam papila duktus stensen dan dilewatkan kebelakang.

Ujung proksimal duktus diidentifikasi, baik dengan penampilannya atau dengan aliran saliva yang dihasilkan oleh tekanan pada glandula parotid

Kateter dilewatkan pada glandula melalui duktus proksimal. Duktus diperbaiki melewati stent dengan jahitan interupted (satu-satu) menggunakan monofilamen 6-0 atau 7-0 dibawah mikroskop operasi (gambar 67.7).

Penatalaksanaan yang kurang dianjurkan adalah mengikat mati duktus, dimana terdapat atropi glandula setelah sebuah periode pembengkakan parotid, nyeri dan biasanya infeksi.

Komplikasi dari luka parotid termasuk sialokel dan fistula.

Penatalaksanaan dari masalah ini biasanya non operatif dan termasuk pemakaian tekanan; pengobatan anti kolinergik, dan aspirasi kista, jika dibutuhkan.

Antibiotik dapat diberikan jika tanda-tanda infeksi berkembang.

Nutrisi parenteral terkadang dibutuhkan untuk mengurangi aliran saliva

Sialokel dan fistula ini biasanya sembuh dalam 1 sampai 3 minggu.

Cedera aurikulaMeskipun tujuan utama dari telinga luar

adalah estetik, namun memiliki peranan fungsi lainnya yaitu mekanisme pengabungan suara

Tujuan dari rekonstruksi seharusnya menjaga kedua fungsi tersebut

Telinga memiliki kombinasi unik dari anatomi tiga dimensi sepanjang kerangka kartilago yang lembut dan terlekat kencang pada pembungkus kulit.

Heliks dan mangkuk konkha sebagai panduan untuk merekonstruksi secara estetik.

Penempatan benang jahit melalui kartilago sebaiknya dihindari jika mungkin karena meningkatkan resiko kondritis

Kebanyakan laserasi aurikula dapat ditutup secara primer, tetapi luka yang lebih dari 24 jam lamanya dan gigitan manusia atau gigitan hewan lebih dari 5 jam lamanya diobati dengan penutupan tunda setelah beberapa hari dari pengunaan antibiotik spektrum luas

Pembentukan takik pada heliks biasanya dihindari dengan pengunaaan eversi benang jahit secara matras pada pinggirannya

Tetapi jika hal itu muncul, dapat diperbaiki dengan Z-plasty

Laserasi yang mengenai liang sulit diperbaiki, dan seharusnya diberikan stent dengan kapas yang dibubuhi antibiotik atau serangkaian silikon roll untuk mencegah stenosis.

Avulsi kulit tersendiri dari perikondrium yang intak terpapar dapat diobati dengan graft kulit tebal atau penyembuhan sekunder.

Aliran darah kutaneus ke telinga sangat baik, sehingga avulsi parsial dapat tetap hidup dengan pedikel kecil, dan bahkan pedikel 1 mm sampai 2 mm cukup untuk penempelan.

Satu tehnik replantasi telinga yang avulsi setelah pembuangan kulit medial dan fenestrasi kartilago dengan interval 1 cm.

Flap kulit mastoid dikembangkan dan dijahit ke permukaan medial telinga untuk mendukung aliran nutrisi. Setelah 2 sampai 3 bulan, flap dapat diambil dan telinga ditutupi dengan graft kulit.

Prinsip kantung merupakan pendekatan lain. Epitel aurikula dibuang dengan cara dermabrasi diikuti replantasi segmen. Replantasi telinga ditutupi

kantung postaurikula untuk 10 smapi 14 hari dan permukaan lateral dibebaskan

ahap akhir adalah dibebaskan permukaaan medial 1 minggu kemudian

Epitelium beregenerasi dari dermis yang tersisa

Hematom aurikula biasanya terlihat setelah olahraga seperti tinju dan gulat amatir

Darah terakumulasi pada subperikondrialPenatalaksanaan terdiri baik jarum

aspirasi atau incisi dan drainaseSetelah darah terekavuasi, pemakaian

tekanan gulungan dental atau bahan splint yang termoplastik yang dibungkus salep antibiotik dan berbentuk ke dalam massa dan diberikan untuk mencegah akumulasi ulang

Jahitan memakai benang jahit monofilamen 3-0 dan lepas setelah 10 hari. Luka yang lebih lama akan membutuhkan debridemen agresif dari kartilago fibro.

Sequele terhadap hematom aurikula yang tak terawat membentuk jaringan penebalan, fibrotik telinga berbentuk kembang kol.

Cedera nasalLuka pada hidung merupakan sangat

unik karena struktur anatomi yang kompleks

Ketika ditemukan kehilangan jaringan, pemfokusan pada tiga komponen utama- garis intranasal atau mukosa, kartilaginous dan kerangka kerja tulang, dan penutup eksternal atau kehilangan kulit

Tiap komponen ini harus diletakkan kembali ke bentukan hidung untuk mengembalikan fungsi yang baik dan kondisi yang estetik.

Kehilangan jaringan kurang dari 5 mm2 biasanya dapat primer diperbaiki dengan cara memobilisasi jaringan sekitarnya dan melakukan penutupan lapisan

Kehilangan banyak kulit lebih dari 5 mm2 paling baik diobati dengan flap lokal atau graft kulit.

Defek lebih dari 1,5 cm2 biasanya diobati dengan jaringan diambil dari area sekitarnya seperti kening atau flap nasolabial.

Defek sisa dapat diperbaiki dengan kombinasi flap lokal, graft kartilago, dan graft mukosa kulit. Defek lingkaran alar biasanya sulit diperbaiki, dan meskipun pengunaan dari graft aurikula, sering menghasilkan bekas.

Perawatan postoperatifSekali mereka tertutup, seluruh

luka harus dipakaikan lapisan yang diberikan salep antibiotik dan dijaga agar tetap bersih

Persiapan antibiotik topikal yang efektif termasuk salep bacitracin, bacitracin-polymyxin B, atau mupirocin

Seluruh agen ini mengurangi resiko infeksi luka dan didukung lingkungan yang lembab yang dapat memicu penyembuhan.

neosmisin biasanya dihindari karena menghasilkan 3% sampai 5% insidensi dermatitis atopik

Jika ada sisa yang terpapar, luka dibersihkan tiga sampai empat kali sehari dengan hidrogen peroksidase dan tambahan salep diberikan

Penutupan oklusif yang tidak melekat seperti penutupan perforasi yang tidak melekat, penutupan dgn film semipermeabel, penutupan semipermeabel hydrokoloid, atau sejumlah produk lain dapat digunakan dan telah terbukti mempercepat penyembuhan serta menurunkan resiko infeksi

Jahitan dapat dilepaskan pada hari kelima dan strip lengket steril atau perekat porous diberikan pada luka.

Tabel 67.2 Komplikasi Trauma Jaringan

Lunak Wajah• Hipertrofik atau jaringanparut keloid• Trapdoor Deformities • Jaringan parut kontraktur atau check-

rain scar• Distorsi penanda anatomi• Sialokel atau fistula saliva• Facial nerve Palsy• Deformitas aurikula• Ektropion atau deformitas lain pada

kelopak mata

Luka BakarPenyebab paling umum dari luka bakar kepala

dan leher adalah air panas, bara api dan kecelakaan industri dan cairan yang mudah terbakar.

Luka bakar derajat pertama di superfisial dan terlibat epidermis, menyebabkan nyeri, kemerahan yang ringan dan kerusakan jaringan kecil.

Khasnya sembuh dalam 5 sampai 10 hari. Derajat kedua atau ketebalan parsial yang

dalam ,mempenertrasi kedalam dermis dan merusak adnexa dan akhir saraf, menyebabkan nyeri yang hebat dan lepuh-lepuh, tetapi memungkinkan regenerasi epitelial.

Penyembuhan dapat mengambil waktu 10 sampai 30 hari, tergantung pada kedalaman luka dermal.

luka bakar derajat tiga menyebabkan destruksi ireversibel dari dermis yang dalam.

EVALUASI & PENATALAKSANAANkontrol jalan nafas dan sirkulasi dan penentuan

dari luka bakar yang luas dan dalam. Sekitar 60% dari pasien dengan kedua luka

bakar dan luka inhalasi membutuhkan intubasihanya 12 % sampai 15% dengan luka inhalasi

membutuhkan penatalaksanaan jalan nafas.Tracheotomi dini meningkatkan resiko sepsis

pulmoner disebabkan kontaminasi dari flora luka.

Meskipun masih kontroversi, kebanyakan sentral menganjurkan tracheotomy untuk pasien yang tidak dapat dintubasi dan mereka yang tidak membutuhkan intubasi untuk lebih dari 14 sampai 21 hari.

resusitasi cairanprofilaksis tetanus dan perawatan

luka yangtelitiObservasi.Sepsis tetap menjadi penyebab

utama kematian diantara pasien dengan luka bakar berat

Antibiotik sering diberikan secara profilaksis pada waktu ekisisi eschar,

Pengunaan rutin dari antibiotik sistemik dihindari

karena cenderung mengakibatkan resistensi bakterial dan peningkatan virulensi

Penetrasi dari antibiotik tersirkulasi kedalam porsi yang lebih sentral dari luka bakar sering jelek

Untuk alasan ini salep antibiotik topikal seperti asetat mafenide, bactracin dan sulfadiazine perak lebih umum digunakan untuk luka bakar kepala dan leher.

TIPE-TIPE KHUSUS LUKA BAKAR

Luka bakar harus diterapi hati2 dengan pembersihan lokal dan pemberian antibiotik topikal

Tidak ada tekanan diberikan pada telinga, dan bantal tidak digunakan

Telinga cenderung untuk berkembangnya kondritis supuratif, sebuah komplikasi yang menyebabkan kehilangan atau deformitas berat pinna.

ditatalaksana dengan incisi drainase dan debridement

Pencegahan difokuskan pada perawatan lokal yang teliti, yang termasuk iontoporesis antibiotik dan debridement awal dan pemberian graft

Kartilago yang terekspos harus direseksi, atau dapat ditutupi dengan flap postaurikula

Jika penutup kutaneus telinga tidak hidup, telinga dapat dibenamkan di kantung postaurikula. Sebuah alternatif untuk menghilangkan keseluruhan telinga, untuk direkonstruksi belakangan

Mulutanak-anak menggigit kabel suplai alat-alat

rumah tanggaBiasanya kerusakan jaringan lebih akan

muncul dibandingkan gambaran sebelumnya.

Penatalaksanaan konservatif, yang memperbolehkan pemisahan eschar,

Dapat dipersulit oleh pendarahan dari arteri labialis.

Penatalaksanaan operatif dapat ditunda 10 sampai 14 hari untuk membiarkan demarkasi area yang terlibat. Komplikasi jangka panjang dari luka ini adalah kontraktur, yang menyebabkan mikrostomia.

Frostbiteumumnya muncul pada kepala dan

leher, yang paling sering terkena adalah telinga, pipi, dan hidung.

Area terekspos ini memiliki resiko frostbite karena tubuh berespon terhadap pajanan.

Eksitasi simpatetik menyebabkan vasokontriksi perifer

Kematian sel disebabkan oleh trauma temperatur atau oleh status hiperosmolar interseluler

Jaringan beku juga menyebabkan pengendapan vaskular dan statis.

Pasien dibawa ke lingkungan yang hangat secepat mungkin. Pemanasan lokal dilakukan dengan dengan perendaman pada suhu terjaga pada 100oF sampai 108oF (37.8oC sampai 42,3oC).

analgesik narkotik mungkin dibutuhkan. Reaksi vaskular terhadap gigitan beku ini dapat dibalikkan dengan agen antiprostaglandin, agen reologi dan vasodilator.

Pemberian agen antitromboksan seperti aloe vera dapat membantu menurunkan iskemi.

TERIMA KASIH