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DNSFFAA – ESFFADNSFFAA – ESFFA
Dr. Carlos BuenoDr. Carlos Bueno
CURSO EMERGENCIACURSO EMERGENCIA20072007
INTRODUCCION A LA PATOLOGÍA TRAUMÁTICA
INTRODUCCION A LA PATOLOGÍA TRAUMÁTICA
LA ENFERMEDAD TRAUMATICA SE HA CONVERTIDO EN LA PANDEMIA DEL SIGLO XX.
J.H. Siegel – 1987Emergency Surgery and Critical Care. NY. 1987.
INTRODUCCION A LA INTRODUCCION A LA PATOLOGÍA TRAUMÁTICAPATOLOGÍA TRAUMÁTICA
INTRODUCCION A LA PATOLOGÍA TRAUMÁTICAINTRODUCCION A LA PATOLOGÍA TRAUMÁTICA EPIDEMIOLOGIA DEL TRAUMA
Nantulya.BMJ 2002; 324: 1139-1141
EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA: La Enfermedad Traumática en el MundoLa Enfermedad Traumática en el Mundo
La violencia es una de las principales causas de muerte en la población entre
15 y 44 años.
En un día cualquiera, en el mundo: 1424 personas mueren en actos de homicidio, casi 1 persona por minuto. 1 persona se suicida cada 40 segundos. 35 personas mueren cada hora: consecuencia directa de un conflicto armado.
(Primer Informe sobre Violencia y Salud OMS-Octubre 2002)
En EEUU en el año 1995: Fallecieron 147.000 personas victimas del trauma. Se hospitalizaron 2,6 millones personas gravemente lesionadas. 37 millones de personas por todo tipo de lesiones consultaron al Servicio de Emergencia. Costos de Salud: 260.000 millones de dólares/ año. Por cada niño/adolescente que fallece: 42 hospitalizados 1120 consultas a Emergencias. Por cada adulto que fallece: 13 hospitalizados 360 consultas en Emergencias. Muere una persona cada 13 segundos victimas de injuria traumática. (National Center for Injury Prevention and Control. Atlanta)
En EE.UU: TECG son responsables de: 500.000 internaciones. 5.000.000 días de internación. 30 millones de días de trabajo perdidos/ año.
El 14% de los TECG presentan lesiones asociadas: Faciales: 16%. Torácicas: 20%. Extremidades: 21%. Abdominales: 21%. Otras lesiones: 39%.
EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA: La Enfermedad Traumática en el MundoLa Enfermedad Traumática en el Mundo
Enero del 2006- Dr. Carlos Lovesio, Editorial El Ateneo, Buenos Aires
Unión Europea: Mueren/ año 70.000 personas en accidentes de tránsito. 2.000.000 sobreviven pero con lesiones severas.
En Francia:Mueren 123 personas por día por patología traumática.
En Japón:1997: 12.694 muertos en accidentes de tránsito.
23.494 suicidios.
En Argentina:1979: 2.124.000 accidentes de tránsito, con 4015 muertos (11/día).1989: 6000 muertes en accidentes de tránsito.1996: 10.000 por accidentes de tránsito.
27 muertos/ día.2002: 7430 fallecidos por igual patología.
EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA: La Enfermedad Traumática en el MundoLa Enfermedad Traumática en el Mundo
La Enfermedad Traumática se ha convertido en la Pandemia de nuestro siglo, con elevada incidencia, no respeta fronteras de países ni clases sociales.
Incidencia creciente en la población general, principalmente jóvenes.
Es la primera causa de muerte en individuos entre 1 y 35 años.
Responsable del mayor número de años de vida potencialmente perdidos.
Genera una elevada carga por sus costos social y económicos.
A pesar de todo esto, continua siendo la Enfermedad Olvidada de la Sociedad Moderna.
EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA:
EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA: La Realidad Traumática en el UruguayLa Realidad Traumática en el Uruguay
Nuestro País tiene una superficie 176.215 Km2, sin grandes accidentes geográficos, ni factores climatológicos que sean motivo de catástrofes y/o desastres naturales.
Su máxima longitud no sobrepasa los 650 Km, pudiendo unirse sus puntos en menos de
dos horas de vuelo.
No existen grandes problemas fronterizos ni jurisdiccionales que dificulten tareas de rescate y coordinación sanitaria en caso de accidentes y/o catástrofes.
Población: 4 millones de habitantes.
Al norte del Río Negro: superficie 74.103 Km2 con el 16% de la población, 503.012 hab.
Al sur del Río Negro: superficie 102.112 Km2 con 84% de la población, 2.452.229 hab.
El 50% de la población está fuertemente centralizada en la capital.
Se producen promedialmente 30.000 defunciones anuales.
En el Período 1982-2002Período 1982-2002 se registraron:
34,1% Enfermedad Cardiovascular.23,8% Enfermedad secundaria a Tumores Malignos.4,4% Muertes por Accidentes y Violencia.
EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA: La Realidad Traumática en el UruguayLa Realidad Traumática en el Uruguay
Causa de Muerte
Masculino Femenino Total
Tránsito 293 102 395
Caídas 18 9 27
Ahogamientos 108 18 126
Quemados 31 21 52
Envenenamiento
16 15 31
Arma de fuego 53 18 71
Suicidios 395 110 505
Homicidios 125 38 163
Otros 348 203 551
Distribución por sexo de las causas de muerte violentas/ año 2001.Distribución por sexo de las causas de muerte violentas/ año 2001.Total fallecidos: 1931.Total fallecidos: 1931.
Los accidentes de tránsito, suicidios y homicidios representan entre el 60 a 70% de todas las causas externas de muerte, y son las etiologías que mayor incremento han tenido con el paso del tiempo.
EPIDEMIOLOGIA:EPIDEMIOLOGIA: La Enfermedad Traumática en el UruguayLa Enfermedad Traumática en el Uruguay
Ausencia de registrosAusencia de registros únicos y confiables: dificulta el análisis de nuestra realidad. Estudios de Guido Berro et al: Una cuarta partecuarta parte de los cadáveres que ingresan a la Morgue Judicial de Montevideo, corresponden a fallecimientos por causas violentas: accidente, homicidio o suicidio.Los accidentes de tránsitoaccidentes de tránsito son la forma más frecuente, actualmente, de las muertes violentas: incidencia del 70%.70%. Berro G. Rev Juricatura 1989: 33
De los Santos, Barrios. CEPA 1995
En Uruguay se producían en 1997, 70 muertes traumáticas por 100 00070 muertes traumáticas por 100 000 habitantes. De los Santos, Barrios. CEPA 1995
Muerte Traumática en el UruguayMuerte Traumática en el Uruguay
En Uruguay mueren diariamente por lo menos 5,6 personas por esta En Uruguay mueren diariamente por lo menos 5,6 personas por esta causa. causa.
De los Santos, Barrios. CEPA 1995
Un 45 a 50% de las muertes debidas a causa externa se produce, Un 45 a 50% de las muertes debidas a causa externa se produce, en números absolutos, en el Departamento de Montevideo. en números absolutos, en el Departamento de Montevideo.
De los Santos, Barrios. CEPA 1995
La distribución de los rangos de edades para todas las causas mostró un predominio en el grupo de menores de 40 años.
La mayor significación estadística fue para los fallecimientos en accidentesde tránsito, homicidios, suicidios y por heridas de armas de fuego. Pero, ningún rango de edad estuvo libre del flagelo.Esto lleva al Concepto de Años de Vida Potencialmente Perdidos. Años de Vida Potencialmente Perdidos.
Se pierden promedialmente 28,8 años28,8 años de vida potencial por cada muerte traumática, cifra mayor que la suma de las demás causas de
muerte en la población.
En Uruguay:En Uruguay:
Realidad de la patología Traumática: La Pirámide de la Injuria. Realidad de la patología Traumática: La Pirámide de la Injuria.
Atención al Politraumatizado: Costos de Salud.Atención al Politraumatizado: Costos de Salud.
Entre 10 y 15%10 y 15% de los lesionados en accidentes, serán graves graves y tributarios de un centro hospitalario de alto nivel técnico-asistencia (nivel I de la clasificación del Colegio Americano de Cirujanos).
El 85-90% serán traumatizados no graves que serán trasladados a centros de menor complejidad (niveles II y III).
En nuestro país se producen unos 100 000 accidentes 100 000 accidentes anualesanuales, que arrojarán 45 000 lesionados, el 10% con trauma grave tributarios de centros hospitalarios de nivel I.
Anualmente, tendremos, por lo menos, 4 500 traumatizados 4 500 traumatizados graves,graves, con promedio de internación en UCI de 10 – 14 días (mort.: 35%).
Ocupación de unos 56 000 días/cama/año (a un costo de 500 U$s diarios): significan unos U$s 28 000 000 anuales.Si se incluyen tratamientos y estudios complementarios los costos aproximados serán de U$s 300 000 000 por año.U$s 300 000 000 por año.
Atención Inicial del Politraumatizado
Politraumatizado GravePolitraumatizado Grave
Se define como TRAUMATISMOTRAUMATISMO al daño intencional o no intencional, causado al organismo por su exposición brusca a fuentes o concentraciones de energía mecánica, química, térmica, eléctrica o radiante; que sobrepasan el margen de tolerancia del organismo e interfiere con los procesos normales de la homeostasis del mismo para mantener el calor o la oxigenación.
Politraumatizado GravePolitraumatizado Grave, es aquel individuo que sufre lesiones traumáticas en dos o mas regiones corporales, con inestabilidad de sistemas fisiológicos mayores y riesgo real o potencial de muerte.
Curva Trimodal de mortalidad en los accidentes de tránsitoCurva Trimodal de mortalidad en los accidentes de tránsito
Infecciones. Sepsis – DOM.
1)- Segundos – minutos:1)- Segundos – minutos:
2)- Dos primeras horas:2)- Dos primeras horas:
Lesiones del SNC (tronco, médula alta). Lesiones de aorta o grandes vasos.
Hematomas intracraneanos (HED, HSD). Hemo – Neumotórax. Lesiones de bazo, hígado (hemorragia).
3)- Días – semanas:3)- Días – semanas:
Estos pacientes se benefician de los sistemas de trauma: ““Hora de oro” Hora de oro”
50% mueren en la Vía Pública
Con asistenciaCon asistenciaadecuada, se salvaríanadecuada, se salvaríanun un 20 – 40%20 – 40% de ellos. de ellos.
Curva trimodal de muerte. Curva trimodal de muerte. Primera elevaciónPrimera elevación: representa más del 50% de todas las muertes por trauma y es debida a lesiones incompatibles con la vida. Segunda elevaciónSegunda elevación: muertes tempranas y es donde una evaluación rápida y una resucitación inmediata podrían reducir la cima. “Hora de oro” del trauma. Tercera elevaciónTercera elevación, o tardía: producida por la fallapluriparenquimatosa y la sepsis. (Adaptado de ATLS Instructor Manual).
Causas inmediatas de muerteCausas inmediatas de muerte 40%40%
Períodos de Mortalidad TraumáticaPeríodos de Mortalidad Traumática
Rotura cardíaca. Rotura de grandes vasos. Lesión cerebral irreversible.
El sujeto fallece instantáneamente o pocos minutos después del impacto.Lesiones letales de órganos o estructuras vitales.
Causas inmediatas precoz Causas inmediatas precoz 50%50%
Comprende las primeras horas del trauma, son muertes provocadas por causas potencialmente evitables
Obstrucción de la vía aérea. Neumotórax hipertensivo. Shock hipovolémico. Hematoma epidural.
Causas tardíaCausas tardía 10%10%
Asistencia inmediata dirigida a identificar y solucionar
problemas con maniobras simples tiene mayor eficacia.
Abarca semanas siguientes al trauma
Complicaciones postoperatorias. Complicaciones infecciosas: DOM, Sepsis.
Lesiones cerebrales y medulares altas: 50%Exanguinación: 30 – 40%Obstrucción de vía aérea y/o hipoxia: 10 – 15%
Atención en el lugar del accidente:Atención en el lugar del accidente: Accidentes masivos.Paciente en particular.
Categorización de Centros de derivación: niveles de complejidad.
Traslado:Traslado:Tiempo y distancia.Condiciones del transporte: aéreo, terrestre, ambulancia.
Llegada al Hospital: Llegada al Hospital: Evitar la “brecha asistencial”.
Biomecánica del TraumaBiomecánica del Trauma
La biomecánica o cinemática del trauma surge de la integración de distintas disciplinas, como la epidemiología, física, ingeniería, así como la sicología y sociología, de cuya interacción se intenta explicar los fenómenos previos, el momento del accidente y sus consecuencias inmediatas y diferidas.
Aspectos históricos. Aspectos históricos.
En 1942, Hugh de Haven, piloto holandés de la Primera Guerra Mundial, luego de años de estudios y experimentación, publica sus conclusiones sobre los fenómenos de tolerancia humana al choque.
Sir Hugh Cairns, en la Segunda Guerra Mundial describe que los motoristas del Ejército Británico que utilizaban casco, sufrían lesiones craneoencefálicas menos graves que los que no los usaban, determina la normativa de utilización obligatoria del casco en los motoristas militares británicos.
Aldman, en 1960, trabajando para Volvo, describe la utilidad del cinturón de seguridad como mecanismo de seguridad pasiva en automovilistas.
En 1966 se dicta en EEUU la normativa de seguridad para automovilistas basada en estos estudios.
Biomecánica del Trauma.Biomecánica del Trauma.
El intercambio de energía que se produce durante el trauma, obedece a las leyes de la física: Leyes de Newton y Ley de la Conservación de las Masas.De esto se desprenden los siguientes conceptos:
masa x aceleración = fuerza = masa x desaceleraciónmasa x aceleración = fuerza = masa x desaceleración
Energía cinética = Energía cinética = masa x velocidadmasa x velocidad22
22
El consumo de alcohol ha sido identificado como uno de los factores mayores asociado con los accidentes fatales. Se estima que el 40%40% de los conductores involucrados en accidentes fatales consumieron y están alcoholizados, determinado esto por pruebas en sangre.
Está ampliamente estudiada su vinculación a las alteraciones mentales y disminución de reflejos determinantes en el accidente, así como sus consecuencias posteriores (disminución de la respuesta adrenérgica, alteraciones de la coagulación, vómito y aspiración de contenido digestivo en vía aérea, etc.)
Consumo de Alcohol en TraumaConsumo de Alcohol en Trauma
I – Evaluación inicial.I – Evaluación inicial.
II – Reanimación.II – Reanimación.
III - Segunda evaluación.III - Segunda evaluación.
IV - Traslado.IV - Traslado.
V - Triage.V - Triage.
VI - Comunicaciones.VI - Comunicaciones.
CC
BB
AA
DD
EE
irway y control cervical
reathing y ventilación
irculación y hemorragias
isfunción del SNC
xposure
Manejo inicial del PolitraumatizadoManejo inicial del Politraumatizado
CirculaciónCirculaciónpulsosestado de venas yugularespiel: relleno capilar, color.
I- EVALUACION INICIAL:I- EVALUACION INICIAL:I- EVALUACION INICIAL:I- EVALUACION INICIAL:
A- A- Asegurar la permeabilidad de la vía aérea con control cervical
B-B- Asegurar una correcta ventilación/ oxigenación
C-C- Control circulatorio: detener hemorragias externas, identificar y tratar shock.
Control de la vía aérea y columna cervical:Control de la vía aérea y columna cervical:Vía aérea - posición: elevación de maxilar inf, apertura bucal neutraextracción de cuerpos extraños de orofaringenecesidad de vía aérea artificial Protección columna cervical: evitar rotaciones e hiperextensióncollar cervical
RespiraciónRespiraciónventilación adecuada: bilateral, simétrica, normoventilación.oxigención.
Tórax: Móvil / inestable / volet costal. Neumotórax abierto (traumatopnea): oclusión. Neumotórax hipertensivo: drenaje de emergencia.
Abdomen: No retirar elementos penetrantes. Evisceración: cubrir.
Exposición de tronco.
D-D- Valoración neurológica inicial:Valoración neurológica inicial:Descartar Edema cerebral y urgencia neuroquirúrgica, mediante: Escala de Glasgow
Simetría y tamaño pupilar
Reacción pupilar a la luz
E-E- Desnudar completamente al paciente: prevenir hipotermia Desnudar completamente al paciente: prevenir hipotermia
REVALUACIÓN DE LOS PASOS A, B Y CREVALUACIÓN DE LOS PASOS A, B Y C
II- REANIMACION:II- REANIMACION:II- REANIMACION:II- REANIMACION:
A- VIA AEREA:A- VIA AEREA:
Hipoxemia: Hipercapnia:
Generadores de segundalesión encefálica
Causas: - Hipoventilación alveolar (TRM, GCS <9) - Trauma maxilo-facial grave, tr. grave de cuello
- Otras causas de Insuf resp (HNtx, dolor, etc).
- Obstrucción de VA.- Hipoventilación.- Hipoxemia grave.- Deterioro cognitivo severo (GCS< 9)- PCR.- Shock- Inhalación de humo.- Trauma maxilofacial grave
- Estado de mal convulsivo- Lesión traqueal o laríngea- Estridor
- Cualquier factor que dificulte una correcta ventilación, oxigenación y control de la VA.
Indicaciones de IOT en el Traumatizado
B- VENTILACION:B- VENTILACION:
Asegurar una ventilación:Bilateral.Simétrica.Normoventilación: -La Hiperventilación profiláctica es deletérea para el TECG
-10 insuflaciones con Bolsa Ambú por min.
C- CIRCULACION:C- CIRCULACION:
Restitución completa de la hipoperfusión tisular y de la hipoxia celular generalizada.
A) Expansión del volumen intravascular: restitución del VCE o resucitación con fluidos.B) Restitución de capacidad de transporte de O2C) Solución de la causa u origen de hipovolemia.
D- NEUROLOGICO:D- NEUROLOGICO:
EVALUACION: (concomitante con tratamiento y seriada)- Conciencia: Escala de Glasgow (precoz: sin valor pronóstico: no inferir conclusiones)- Pupilas: tamaño; RFM- Espinal: asimetrías motoras (poca sensibilidad en detección de Procesos Expansivos)
- Evaluación continua: PTG es muy dinámico.- Evaluación de otras lesiones:- Heridas: hemostasis primaria (compresión)- Fracturas: inmovilización: efecto analgésico, hemostático.- Amputación: analgesia, hemostasis local, colocar miembro
amputado en bolsa estéril.- Quemaduras: evaluar extensión (“regla de mano”: 1% SCT
retirar ropa quemada cubrir con sábana estéril o limpia.
- Evaluación continua: PTG es muy dinámico.- Evaluación de otras lesiones:- Heridas: hemostasis primaria (compresión)- Fracturas: inmovilización: efecto analgésico, hemostático.- Amputación: analgesia, hemostasis local, colocar miembro
amputado en bolsa estéril.- Quemaduras: evaluar extensión (“regla de mano”: 1% SCT
retirar ropa quemada cubrir con sábana estéril o limpia.
III- SEGUNDA EVALUACION:III- SEGUNDA EVALUACION:III- SEGUNDA EVALUACION:III- SEGUNDA EVALUACION:1- Anamnesis.2- Exploración física: Inspección y palpación: -cabeza, cara y cuello. -tórax y abdomen. -pelvis, genitales, miembros.3- Reevaluar pasos A, B, C y D.4- Estudios radiológicos: imprescindibles: -Rx columna cervical. -Rx tórax. -Rx pelvis.5- Sondas: vesical. nasogástrica.6- Consulta con Especialistas.
IV- TRIAGE:IV- TRIAGE:IV- TRIAGE:IV- TRIAGE:
Múltiples víctimas:Múltiples víctimas:
Activación de Activación de Plan DesastrePlan Desastre
