INTENSITA’ DI CURE IN

TOSCANA

INTENSITA’ DI CURE IN TOSCANACheti Miserendino

SODc MEDICINA INTERNA E D’URGENZA

Direttore C. Nozzoli

AOU CAREGGI FIRENZE

Legge Regionale n° 40/2005

“Disciplina del servizio Sanitario Regionale”

“Entro tre anni dall'entrata in vigore della presente legge …….…, le

aziende unità sanitarie locali procedono, alla riorganizzazione del

presidio ospedaliero di zona sulla base dei seguenti principi:

b) strutturazione delle attività ospedaliere in aree differenziate

secondo le modalità assistenziali, l'intensità delle cure, la durata della

degenza ed il regime di ricovero, superando gradualmente

l'articolazione per reparti differenziati secondo la disciplina

specialistica”

L’organizzazione dell’ospedale deve essere strutturata intorno al bisogno dell'utente adottando un sistema basato su intensità e natura assistenziale con aree disciplinari integrate dove egli compie un percorso.

IL NUOVO MODELLO DI OSPEDALE: E’ incentrato sulle necessità del paziente

Supera le tradizionali modalita’ di assistenza e di prassi medica

Lavora per processi al alta integrazione multidisciplinare

Riorganizza e differenzia le responsabilita’ cliniche e gestionali

Intensità di cure: i tre livelli assistenziali

Toscana Medica 2008

Questa indicazione di ordine generale deve poi trovare applicazione non solo

nell’organizzazione generale di un Ospedale, ma anche in quella più specifica di un

Dipartimento o addirittura nella tradizionale Unità Operativa.

Ampia variabilità di caratteristiche cliniche dei pazienti sia per complessità medica che

infermieristica (severità clinica, instabilità-stabilità, complessità assistenziale)

Medicina Interna

•Mancano definizioni univoche del concetto di complessità assistenziale

• E’ necessaria una misurazione/valutazione della complessità anche dal

punto di vista infermieristico, non solo clinico

Complessità/gravità

clinicaComplessità

Assistenziale

Non necessariamente coincidono

1. Severità clinica

2. Complessità assistenziale

….strumenti di assegnazione dei pazienti ai diversi setting

1. Severità clinica

2. Complessità assistenziale

….strumenti di assegnazione dei pazienti ai diversi setting

….strumenti di assegnazione dei pazienti ai setting

Modified Early Worning Score - MEWS

Reagisce allo

stimolo

doloroso

≥ 38.5

21-29

111-129

≥200

2

Non

responsivoReagisce allo

stimolo vocaleAlertAVPU score

35-38.4<35Temperatura (C°)

≥ 13015-209-14< 9Freq

respiratoria

≥ 130101-11051-10041-50<40Freq

Cardiaca

101-19981-10071-80< 70Pressione

sistolica

310123

Q.J. Med 2001; 94: 521-526

1. Severità clinica

2. Complessità assistenziale

….strumenti di assegnazione dei pazienti ai diversi setting

Circa il 10 % dei pazienti ricoverati in Medicina Interna ha necessita’ di un setting assistenziale e trattamenti di piu’ alta intensita’ , individuati

mediante MEWS ed IDA e per necessita’ di monitoraggio specifico di alcune patologie.

Questi pazienti hanno anche una mortalita’ da 3 a 10 volte maggiore dell’intera casistica di

ricoverati in Medicina Interna

Studio TRICO (Triage di Corridoio) FADOI

Suddivisione della Area Medica in due aree:

2 A

Intensità maggiore

2 B

Intensità minore

-Maggiori risorse infermieristiche

-Maggior presenza medica

-Maggiore dotazione tecnologica

Livello 2 – Area Medica

Secondo livelli

assistenziali

predefiniti

Medicina Interna e d’UrgenzaA.O.U. Careggi – Firenze

Subintensiva (8 pl) Postintensiva (7 pl)

Degenza ordinaria (25 pl)

7 letti8 letti

24 letti

Bancone infermieri

Centralina monitor

Inf/paz. = 2:8Inf/paz. = 1:7

1 OSS

Inf/paz. = 2:25

1 Inf.collegamento

3 OSS

S.I.D.Dotazione organico

• N. letti 8 letti

• Medici dedicati 3 (si integrano con resto della• SOD)• Medico esclusivo h 8-20• Medico di guardia

reparto h 20-8

• Infermiere dedicato h 24 ogni 4 letti

• OSS h12 previsto ogni 8 letti

S.I.DDotazione tecnica/strumentale

• Monitor 8• Centralina remota 1• Videosorveglianza 1 centralina

• Monitoraggio multi- SIparametrico

• Monitoraggio invasivo SI

• Ecografo dedicato SI • Ventilatori per NIV Si

SID Med. Post

Degenza ordinaria

Pronto

Soccorso

Rianimazione

DEAAltre S.O.D.

++ dipartimentali

Dipartimento Emergenza AccettazioneSubintensiva Internistica Dipartimentale

Medicina Interna e d’Urgenza AOU Careggi

Criteri di ammissione nei letti di Subintensiva Internistica Dipartimentale

- Sindromi coronariche acute in assenza di indicazione immediata allo studio angiografico e/o shock.

- Scompenso cardiaco acuto o cronico riacutizzato

- Tachiaritmie/bradiaritmie

- Embolia polmonare acuta

- Urgenze ipertensive

- Insufficienza respiratoria acuta

- Chetoacidosi diabetica/coma iperosmolare

- Altre urgenze endocrinologiche

- Disionie gravi

- Sepsi

- Ipotensione/shock

- Ostruzione trombotica acuta degli arti con necessità di trombolisi in

assenza di indicazione chirurgica urgente

- Emorragie digestive con compromissione emodinamica

- Politrauma con necessità di monitoraggio dell’evoluzione clinica.

- Encefalopatie metaboliche

Casistica: diagnosi principale 9 giugno 2008 – 31 dicembre 2009

• 456 pazienti totali

• Diagnosi principale– Politrauma 107

(23.4%)– Insuf. Respiratoria 77 (16.8%)– Sepsi severa/shock settico 66 (14.4%)– Scompenso cardiaco 50 (10.9%)– Polmonite 34 (7.4%)– S. emorragica acuta 14 (3.0%)– Aritmie 13

(2.8%)– S. coronarica acuta 17 (3.7%)– Stroke 13

(2.8%)– TVP/EP 7

(1.5%)– Altro (miscellanea) 58

(12.7%)

• Provenienza pazienti (n=456)

49,5

29,1

8,9 8,7 5,8

0

10

20

30

40

50

60

70

80

giu 08-ago 09

DEA

ICU DEA

Rep. Interno

Rep. Esterni

Altra ICU

%

Giugno 08 – Dicembre 09

S.I.D.Attività svolte che comportano maggior carico assistenziale

• Posizionamento e gestione CVC• Posizionamento e gestione linea arteriosa• Cardioversione elettrica• Toracentesi/paracentesi• Rachicentesi

Posizionamento e gestione tubi drenaggioBroncoscopia

• Ventilazione Non Invasiva• Gestione tracheostomie• Mobilizzazione di traumatizzati

gravi

… dalle attività alle competenze ed alla continuità assistenziale • Formazione interna per sviluppo di competenza

• Raccordo con Terapia Intensiva DEA (30% degli ammessi) attraverso contatti telefonici e diretti in prospettiva case management

• Blocco della rotazione all’interno dell’intero gruppo di lavoro attraverso selezione per motivazione e competenza

• In corso di riconoscimento indennità sub intensiva

Casistica primi mesi di attività9 giugno 2008 – 31 dicembre 2009

• 456 pazienti

• Outcome– Trasferito in degenza 312 (68.4%)

– Dimessi 93 (20.3%)

– Trasferimento in Rianimazione 18 (3.9%)• Prima ammissione 8 (1.7%)• Riammissione 10

(2.2%)

– Decesso 33 (7.2%)

*riammissione trauma maggiore: 1

Take Home Message

Conclusioni: Nuovo contesto epidemiologico: paziente

pluripatologico e piu’ grave nelle acuzie facilmente critico

Nuova complessità clinica e assistenziale: diversa stratificazioni dei pazienti

Nuovo ruolo della medicina interna: la cura del paziente critico internistico in setting assistenziali nuovi e piu’ organizzati

Nuove necessità in termini di continuità assistenziale tra diversi setting e di competenza infermieristica: un master di 1°livello per l’area medica?

GRAZIE

PER

L’ATTENZIONE!!!