Revision tema hemorragia subaracnoidea

NEUROINFECCIONES

Wilmer Corzo RodrguezResidente I Medicina InternaHospital Universidad Del Norte.

Hemorragia Subaracnoidea

Contenido

Generalidades hemorragia subaracnoidea.

Pautas de tratamiento.

Gua de manejo actual evidencia y recomendacin.

Conclusiones.

Definicin.

Presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, donde normalmente debe circular el lquido cefalorraqudeo.

En un 80 % de los casos la causa es un aneurisma.

Jose I. Suarez, M.D., Robert W. Tarr, M.D., and Warren R. Selman, M.D. Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage, N Engl J Med 2006;354:387-96.

Epidemiologia.

Constituye un 2 a 5 % de todos los nuevos accidentes cerebro vasculares y afecta a 27000 personas cada ao en USA

La prevalencia de aneurismas en adultos es de 1-5 %.

La incidencia mundial de HSA es cerca de 10.5 casos por 100,000 personas por ao.

La incidencia aumenta con la edad con una media de presentacin de 55 aos.


Epidemiologia.

64% de los pacientes son mujeres (1.6 mas riesgo de HSA).

Mas frecuentes en raza negra (2.1) hispanos y asiticos.

La tasa de mortalidad es de 51 % y un tercio de los sobrevivientes queda con severas secuelas.

La mayor mortalidad ocurre en las primeras dos semanas, un 10% fallece antes de recibir atencin mdica, y un 25% de los pacientes fallece en las primeras 24 hs.

Fisiopatologa.

Fisiopatologa.

En un 80 % de los casos la causa es un aneurisma.

10% Hemorragia perimesenceflica: escasa cantidad de sangre alrededor del tronco. Baja tasa de complicaciones y buen pronostico . Se cree que se debe a un sangrado venoso.

Otras causas:

Malformaciones arteriovenosas (5%) , Vasculitis,Coagulopatas,Consumo de txicos (cocana),Diseccin de arterias intracraneales, Hemorragias tumorales, Patologa vascular espinal.

Fisiopatologa.

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Fisiopatologa.

Los aneurismas son generalmente asintomticos antes del sangrado.

A veces producen clnica por crecimiento agudo del aneurisma (focalidad neurolgica, compresin par craneal, dolor) o por mbolos de aneurisma parcialmente trombosado (dficit isqumico).

80-90% se localizan en la circulacin anterior y 10-30% pacientes tienen aneurismas mltiples.

Factores de riesgo.

La HSA se ha asociado con diferentes factores

de riesgo:

Alcoholismo.

Tabaquismo.

Hipertensin.

Uso de cocana.

Pacientes con historia familiar en primer grado de hemorragia subaracnoidea.

Algunas enfermedades con desorden del tejido conectivo se asocian con la presencia de aneurismas cerebrales, tales como poliquistosis renal, displasia fibromuscular y sindrome de Marfan.


Manifestaciones clnicas.

Cefalea74-80%

Nauseas y vmitos70-80%

Sndrome menngeo 40-50%

Dficit motor30-40%

Alteraciones del sensorio 60-70%

Convulsiones30-36%

Dficit pares craneales 40-50%


Diagnstico.

Sospecha clnica

La TAC sin contraste es el estudio con ms crdito diagnstico, con una sensibilidad del 95% si se realiza en las primeras 24 hs.

Puncin lumbar: cuando hay fuerte sospecha y la TAC no es diagnstica.

Angiografa digital: es el principal estudio para diagnosticar la causa de la HSA.

DTC: para seguimiento de la HSA.

Angiografa.

Esencial para localizar la fuente de la HSA y planificar el tratamiento. Es adems terapetica en un alto porcentaje de casos.

Si es normal se sospechar: Hemorragia perimesenceflica, aneurisma trombosado

vasoespasmo severo, origen medular del sangrado.

Repetir a las 2-3 semanas si la sospecha de HSA aneurismtica es alta y la angiografa fue normal.

Diagnstico.


Escala de Hunt y Hess.

Grado I: Asintomtico, leve cefalea o leve rigidez de nuca.

Grado II: Cefalea moderada a severa, rigidez de nuca, paresias o pares craneales.

Grado III: Obnubilacin, confusin, leve dficit motor.

Grado IV: Estupor, hemiparesia moderada a severa, transtornos neurovegetativos.

Grado V: Coma, rigidez de descerebracin.


Escala de Hunt y Hess.

H y H I-II 75-90% de recuperacin a los seis meses 5-15% de mortalidad o estado vegetativo persistente a los seis meses.

H y H III 55-75% de recuperacin a los seis meses 15-30% de mortalidad o estado vegetativo persistente a los seis meses.

H y H IV 30-50% de recuperacin a los seis meses 33-45% de mortalidad o estado vegetativo persistente a los seis meses.

H y H V 5-15% de recuperacin a los seis meses 75-90% de mortalidad o estado vegetativo persistente a los seis meses.

Escala de Fisher

1: No se detecta sangre en la TAC.

2: Sangre difusa a nivel vertical < 1 mm

3: Cogulo localizado cisternal > 3 x 5 mm y/0 nivel vertical > 1 mm. Alto riesgo de vasoespasmo

4: Hemoventrculo o hematoma cerebral c/s HSA difusa. Alto riesgo de hidrocefalia.

Predice riesgo de vasoespasmo.

Tratamiento.

Estabilizacin del paciente desde el punto de vista respiratorio y cardiovascular.

Control de los SV, y examen neurolgico.

Glasgow.

Los pacientes en mal grado deben ser intubados y ventilados.

Tratamiento.

Reposo y evitar esfuerzos, manejo de dolor

Estabilizacin de la TA, con medicacin antihipertensiva si es necesario

Evitar la hipertermia o la hiperglucemia

Profilaxis de las convulsiones (Por corto tiempo y en pacientes que presentaron convulsiones al inicio, o tienen un riesgo aumentado para crisis).

Profilaxis para TVP y ulceras de estrs.

Evitar las maniobras de valsalva.





Complicaciones.

Resangrado

Hidrocefalia

Vasoespasmo

Crisis convulsivas

Complicaciones medicas / metablicas

Patel and Robert H. Rosenwasser E. Dion, Michael N. Diringer, John E. Duldner, Jr, Robert E. Harbaugh,Aman B.Joshua B. Bederson, E. Sander Connolly, Jr, H. Hunt Batjer, Ralph G. Dacey, Jacques, Stroke Council, American Heart Association, Stroke published

Guidelines for the Management of Aneurysmal Subarachnoid Hemorrhage.



Prevencin de la HSA1. El control de la presin arterial se relaciona con la disminucin de incidencia de isquemia y hemorragia cerebral .2. Dejar de fumar reduce el riesgo de HSA (Clase IIa, Nivel B).3. Realizar estudios de bsqueda (screening) en poblaciones de riesgo es de valor incierto. El patrn de oro para el diagnstico sigue siendo la arteriografa cerebral, la cual debe solicitarse en casos de alta sospecha de aneurisma.



Historia Natural y pronstico final1. Se debe determinar el grado de severidad en el cual se encuentra el paciente, lo antes posible, para planear el futuro.(Clase I, Nivel B).2. El tratamiento de un aneurisma roto debe instaurarse lo antes posible. El riesgo de resangrado es mayor en las primeras 24 horas (ms en las 2 a 12 horas siguientes al ictus) - 3 a 4%-. El riesgo de resangrado en los posteriores dias es del 1 a 2% por da el primer mes y luego del tercer mes es del 3% por ao. (Clase IIb, Nivel B).3. Deben identificarse tempranamente los pacientes con alto riesgo de resangrado (mayor intervalo sangrado-admisin, peor estado neurolgico y una alta presin arterial al ingreso. (Clase IIb, Nivel B)



Manifestaciones Clnicas1. Debe sospecharse HSA en pacientes con cefalea intensa, de inicio sbito. (Clase I, Nivel B).2. Una tomografa cerebral (TAC) debe realizarse si se sospecha HSA. Si la TAC es negativa, se debe realizar una puncin lumbar. (Clase I Nivel B).3. Se debe realizar una angiografa convencional si se diagnostica una hemorragia subaracnoidea, para detectar anomalias vasculares. (Clase I Nivel B). El 20 a 25% de las angiografas resultan negativas. Un 1 a 2% demuestran alguna aomala al realizarse alrededor de una semana despus.4.Si no se puede realizar una angiografa convencional se puede realzar una angiografia por TAC o Resonancia. (Clase IIb, Nivel B).



La utilizacin de escalas de clasificacin pueden ser utiles en triage y pronstico. (Clase IIa, nivel de evidencia B).

La presin arterial debe ser monitorizados y controlada para contrarrestar el riesgo nuevas hemorragias, y el mantenimiento de la presin de perfusin cerebral (Clase I, Nivel de evidencia B).

Antifibrinolticos solo por periodo corto en pacientes quienes se realizara intervencin temprana y/o con bajo riesgo de vasoespasmo. (Clase IIb, nivel de evidencia B).



Nimodipino oral esta indicado para reducir malas evolucin de HSA por ruptura aneurismatica (clase I, nivel de evidencia A). No hay evidencia con otros calcioantagonistas ni va oral vs ev.

Es razonable la indicacin de terapia triple H en vasoespasmo sintomtico (Clase IIa, nivel de evidencia B).

Derivacin ventricular en hidrocefalia crnica por HSA (Clase I, nivel de evidencia B).



Ventriculostoma si de evidencia ventriculomegalia y disminucin del estado de conciencia en HSA aguda (Clase IIa, nivel de evidencia B).

Profilaxis anticonvulsiva en periodo inmediato post sangrado (Clase IIb, nivel de evidencia B). No se recomienda a largo plazo excepto en grupo de riesgo. (Clase III nivel de evidencia B).


Conclusiones

Diagnstico clnico , relacionando fisiopatologa y manifestaciones clnicas

Tratamiento medico integral desde el ingreso al servicio de urgencias

Los pacientes con HSA deben ser manejados en centros con experiencia y con disponibilidad de cirujanos entrenados, unidades de intervencionismo, UCI neurovascular.

Gracias

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