CLUB DE REVISTAS DOPPLER TRANSCRANEAL GRUPO NEUROANESTESIA HUFSFB

INTRODUCCIÓN

Mayor complicación después de hemorragia subaracnoidea es el vasoespasmo

70% de los pacientes con HSA presentan vasoespasmo anagiografico

20-40% mortalidad por isquemia cerebral tardía

No se han encontrado métodos de prevención

Detección temprana en pacientes con alteración del estado de consciencia permite estrategias de tratamiento para evitar infartos cerebrales

INTRODUCCIÓN

Angiografía

• Gold standard

• Invasiva y no se puede hacer en la cabecera del paciente

Doppler transcraneal

• Operador dependiente

• ACM VM >120 cm/s 80% posibilidad de vasoespasmo angiográfico

• Aumento del 50% en 24 horas indica presencia de vasoespasmo

POBLACIÓN

Criterios de inclusión

•Pacientes con hemorragia subaracnoidea tratados en University Medical Center Mannheim entre Enero de 2013 y Octubre 2014

Criterios de exclusión

• Muerte dentro de los primeros 3 días, hemorragia subaracnoidea no aneurismática o causada por malformación arteriovenosa, ausencia de angiografía basal

COHORTES

Doppler transcraneal diario desde el día siguiente a la hemorragia

No doppler transcraneal de rutina VM en ACA y

ACM bilateral

por ventana

transtemporal

MÉTODOS

• TAC cerebral y angiografía por TAC a todos los pacientes para confirmar

diagnostico

• Casos sintomáticos con imágenes negativas se confirmaron por

punción lumbar

• Angiografía digital para valorar configuración del aneurisma y como

imagen basal

MÉTODOS

• Valoración inicial con Glasgow y Hunt and Hess

• Valoración volumen de HSA en TAC con escala BNI

• Todos los aneurismas fueron tratados con clips o coils en las primeras 48

horas

MÉTODOS

• Vigilancia en UCI neurológica

• Monitoria hemodinámica invasiva

• Hoja neurológica horaria

• Nimodipino 60 mg VO c/4 h

• Hidrocefalia o HTE Ventriculostomía externa

• HTE no controlable Craniectomía descompresiva o drenaje lumbar de LCR

• Angiografía control a los 8 días

• Antes si ocurría deterioro neurológico o aumento VM >50 cm/s del mismo vaso en

24 horas

VASOESPASMO

• Todos PAM >100

mmHg

• Nimodipino intra-

arterial:

Vasoespasmo

severo,

clínicamente

relevante o

progresivo

DESENLACES

Escala desenlace de

Glasgow

Escala Rankin modificada

NIHSS

ANÁLISIS ESTADÍSTICO

• Se analizaron los desenlaces con el test Mann-Whitney U

• La correlación entre VM de ACM y severidad del vasoespasmo se evaluó

con el coeficiente de correlación de rango de Spearman

• P <0.05 significativa

RESULTADOS

• 1/3 de los pacientes a los que se les realizó doppler transcraneal diario

presentaron incremento significativo en la VM

• 53% de estos pacientes tuvieron vasoespasmo angiografico

• 23.5% vasoespasmo clínicamente relevante

• En estos pacientes también se evidenció deterioro clínico

• En ambos grupos casi la mitad de los pacientes tuvieron escala de desenlace de

Glasgow 4 y 5 y la otra mitad escala de desenlace de Glasgow 2 y 3

• No hubo diferencias significativas en el grado de Hunt and Hess ni en el BNI

DISCUSIÓN

• Objetivos en HSA:

• No aumentar morbimortalidad con diagnostico innecesario de vasoespasmo

• Detectar cambios críticos en FSC

• Monitoreo invasivo como catéteres de microdiálisis y oxigeno tisular han sido criticados por

la poca detección de cambios en áreas adyacentes

• Perfusión por TAC implica traslado desde la UCI lo cual aumenta mortalidad

• Doppler transcraneal

• Múltiples estudios han demostrado que el aumento de VM se correlaciona con vasoespasmo

angiografico, sintomático e infarto cerebral posterior a HSA

• Otros postulan que su habilidad para identificar pacientes con riesgo de isquemia por vasoespasmo

es limitada

DISCUSIÓN

• En este estudio se encontró vasoespasmo angiográfico en la mitad de los

pacientes en los que se detectó incremento significativo en la VM

• No se realizaron mas angiografías tempranas en los pacientes de la

cohorte 2

• La distribución de pacientes despiertos y en coma fue igual en ambas

cohortes

Es cuestionable si el esfuerzo logístico y el posible de aumento de mortalidad en cada

traslado es justificado

LIMITACIONES

• Doppler transcraneal diario fue realizado por diferentes

profesionales

• Limitación para la visualización de porciones arteriales distales

• Muestra de tamaño moderado

CONCLUSIÓN

No existen diferencias en mortalidad ni en valores de escalas de

desenlace con la realización diaria o la no realización de Doppler

transcraneal de rutina, en pacientes con HSA