INFECCIONES ASOCIADAS A SERVICIOS DE INFECCIONES ASOCIADAS A SERVICIOS DE SALUD: PERSPECTIVA INTERNACIONALSALUD: PERSPECTIVA INTERNACIONALSALUD: PERSPECTIVA INTERNACIONALSALUD: PERSPECTIVA INTERNACIONAL

Luis Luis JJáureguiáuregui, MD, MDSt Vincent Mercy Medical CenterSt Vincent Mercy Medical Center

Pan American Health and Education Foundation Pan American Health and Education Foundation

OBJETIVOSOBJETIVOS

Proporcionar:1. Visión panorámica de las infeccionesp

asociadas a servicios de salud (IASS)2 Conceptos actuales de prevención y2. Conceptos actuales de prevención y

control de las IASS, desde una perspectivainternacionalinternacional

Infecciones Asociadas a Servicios de S l d D fi i ió

• Clasica: Infección manifiesta > 48 hr internaciónSalud: Definición

• CDC: “Condición localizada o sistėmica debidaa reacción adversa a un agente infeccioso o sustoxinas”. Regla de 48 h, solo, si el paciente no recibió atención en otro servicio de salud.I l• Incluyen:1. Todos los puntos de atención:

• Hospitales• Hospitales• Servicios ambulatorios• Centros de reposo de ancianos• Atención domicilaria

2. Pacientes y personal de salud

SSIASS: Impacto

1. Alta morbilidad: (3%- >15% de ingresados)2. Mortalidad (EEUU: 6a causa más importante ( p

de defunción por enfermedad)3. Gasto economico4. Costes intangibles del enfermo5. Responsabilidades civiles o penales para el p p p

personal de y/o las instituciones sanitarias

PresentacionesPresentaciones de IASSde IASSPresentacionesPresentaciones de IASSde IASS• Brotes epidémicosp

(<10%):– Dramáticos– Efecto negativo: Buscar

culpableEfecto positivo:– Efecto positivo: Fuerzan revisión y mejoria del sistema

• Ocurrencia endémica(>90%)– Mayor impacto debido a

su magnitud agregada

EE.UU. Prevalencia IASS: 2002PrevalenciaPrevalencia: 4.5%. : 4.5%. CostoCosto: 5: 5--10 mil 10 mil millonesmillones US$US$

Total IASS: ~1,700,000Neonatos , fuera de UCI

19,059 (1 1%)

Total Muertes: 98,987Por neumonia 35,967

(36 3%)fuera de UCI (1.1%)Neonatos en UCI

33,269 (1.9%)

(36.3%)Por bacteriemia 30,665

(30.9%)Adultos + niñosen UCI

417,946 (24.1%)

Adultos + niños, 1,226,851

Por ITU 13,088(13.2%)

Por Inf Quirurgica 8,205fuera de UCI (70.1%) (8.3%)

Por IASS otrossitios

11,062(11,2%)( )

KlevensKlevens R. Pub Health Rep 122:160R. Pub Health Rep 122:160--66, 2007. 66, 2007.

IASS:Prevalencia,CostosEuropa:• 20 paises + Canada

• Prevenibles: 20-30%Paises en Vias de p

• Prevalencia: 7.1 %(3.5%-10.5%)

Desarollo:• Prevalencia: 15.5%

• UE27: 4,544,100/año. • Mortalidad:

Directa: 37 000

• IASS mas frecuente: InfQuirurgica = 5.6% casos– Directa: 37,000

– Asociada: 111,000• Dias extras estadia: 4

casos• IASS en UCI: 47.9 por

1000 días -paciente (IC dias/IASS=16 millones

• Costo: 7 mil millones de Euros

95% 36.7-59.1) = frecuencia 3x mayor que en EEUUEuros

•que en EEUU

ECDC: Annual ECDC: Annual EpidemEpidem Report, 2008 Report, 2008 AllegranziAllegranzi B, et al. Lancet 377: 228B, et al. Lancet 377: 228--241, 2011 241, 2011

Prevalencia IASS: Chile, 2007Infecciones T Urinario Tasa /1000 dias

CUPTasa/1000 dias CUP

4.4 Adulto(6.29 d CUP)

8.7 Pediatria:(3.4 d CUP)

Infec Herida OperatoriaIHO Colecistectomia: 0.33% Laparoscopica 0.93% LaparatomiaIHO Hernia Inguinal: 0.49% (Adultos) 0.28 % (Niños)

1.07% Cesarea 1.52% Tumores SNC 1.1% Protesis Cadera1.07% Cesarea 1.52% Tumores SNC 1.1% Protesis Cadera3.15 % Bypass Corona 0.49% Endometritis Escoliosis 3.05%

Neumonia Vent Mecan17 9/1000 d VM Ad lt 5 0/1000 d VM P di t 5 3/1000 d VM N t17.9/1000 d VM Adulto 5.0/1000 d VM Pediat 5.3/1000 d VM NeonatITS/1000 dias CVC: 1.93 Adulto 1.82 Pediatria2.27 Hemodialisis NPT Adulto: 2.16 1.67 NPT Pediatria

InformeInforme VigilanciaVigilancia EpidemiolEpidemiol IIH, Min IIH, Min SaludSalud, Chile, Chile--20072007

Prevalencia IASS (%): EPINEPrevalencia IASS (%): EPINE 1990-2009

% IASS% IASS Di i iDi i i% IASS% IASS Disminucion:Disminucion:--2,08 puntos 2,08 puntos

((--21,1%)21,1%)

SociedadSociedad Española de Española de MedicinaMedicina PreventivaPreventiva, , SaludSalud PublicaPublica e e HigieneHigiene, 2011, 2011

Problema de Base: Triple AmenazaProblema de Base: Triple Amenaza

1 Patogenos1-Patogenos

(Resistencia )3-Pacientes Vulnerables:

2-Intervenciones(P di i t

IASS

(Procedimientosinvasivos,

Antimicrobianos)EnfermedadesEnfermedades del del ProgresoProgreso

)

1.1.-- DeDesarollosarollo de Resistencia de Resistencia AntimicrobianaAntimicrobiana

Cepa SensibleCepa Sensible

Bacteria ResistenteBacteria Resistente

Gene que Transfiere Resistencia Nueva Cepa ResistenteResistencia

ertapenemertapenem

DesarolloDesarollo de de antimicrobianosantimicrobianosertapenemertapenemtigecycline tigecycline

daptomicindaptomicinlinezolidlinezolid

telithromicintelithromicinquinup /quinup /dalfopdalfop

El El desarollodesarolloquinup./quinup./dalfop.dalfop.

cefepimecefepimeciprofloxacinciprofloxacin

aztreonamaztreonamnorfloxacinnorfloxacin

i ii i

de antide anti--microbianosmicrobianos ……

imipenemimipenemcefotaximecefotaxime

clavulanic ac.clavulanic ac.cefuroximecefuroxime

gentamicingentamicincephalotincephalotin

nalidíxic ac.nalidíxic ac.ampicillinampicillin

methicillinmethicillinvancomycinvancomycinyy

rifampinrifampinchlortetracyclinechlortetracycline

streptomycinstreptomycinpenicillin Gpenicillin G

prontosilprontosil

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000

prontosil prontosil

Resistencia Resistencia AntimicrobianaAntimicrobiana & & DesarolloDesarollo de de AntimicrobianosAntimicrobianos

Carencia Total deCarencia Total de AAntibioticosntibioticos

Principio de Principio de accionaccion y y reaccionreaccion ……

Carencia Total de Carencia Total de AAntibioticosntibioticosEscasez de nuevos antimicrobianos Escasez de nuevos antimicrobianos

nuevos mecanismos de resistencianuevos mecanismos de resistencia

nuevos mecanismos de resistencianuevos mecanismos de resistencia

Nuevo agente Nuevo agente antimicrobianoantimicrobiano

Nuevo agente Nuevo agente antimicrobianoantimicrobiano

nuevos mecanismos de nuevos mecanismos de resistenciaresistencia

1920 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

gg

Acinetobacter Baumannii complex: Perfiles de Sensibilidad

00Resistencia Total (TRACA)Resistencia Total (TRACA) (2006)(2006)

PolymyxinsPolymyxins+/+/-- RifampinRifampin

MultiMulti--ResistenciaResistencia

CarbapenemsCarbapenems, , SulbactamSulbactam (+ ampicillin)(+ ampicillin)AmikacinAmikacin PolymyxinsPolymyxins

Resistencia Resistencia IntermediaIntermedia

Quinolones, AmpQuinolones, Amp--sulbacsulbacPipPip--tazotazo, Aminoglycosides, , Aminoglycosides,

Do c clineDo c cline Minoc clMinoc cl TMPTMP SMXSMX

AmikacinAmikacin, , PolymyxinsPolymyxins

SensibleSensible (2002)(2002)Doxycycline, Doxycycline, MinocyclMinocycl, TMP, TMP--SMX SMX CarbapenemsCarbapenems, , PolymyxinsPolymyxins B & EB & E

Miércoles, 27 de Abril de 2011 - 00:08Expreso Guayaquil

Una paciente resultó afectadaEvacuación en hospital de Portoviejo por una

bacteriaLa bacteria Acinetobacter baumanni que vive en superficies húmedas y secas, obligó la evacuación de los pacientes de la Unidad de Cuidadosde los pacientes de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del hospital Verdi Cevallos Balda, de Portoviejo (Manabí).de Portoviejo (Manabí). ……, nieta de la afectada, aseguró que su abuela fue infectada por esa bacteria en la Unidad de Cuidados Intensivos…. (DPC)

PREVALENCIA DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL PREVALENCIA DE INFECCIÓN NOSOCOMIAL POR PATÓGENOS SELECCIONADOSPOR PATÓGENOS SELECCIONADOS

EPINE 1990EPINE 1990--20092009POR PATÓGENOS SELECCIONADOS POR PATÓGENOS SELECCIONADOS

Candida albicans Candida albicans

55

66Porcentaje sobre el total del año %Porcentaje sobre el total del año %

Candida albicans Candida albicans

S. aureusS. aureus meticilinameticilina--resist. resist.

33

44S. aureusS. aureus meticilinameticilina--resist. resist.

11

22Acinetobacter baumannii Acinetobacter baumannii

19901990 19911991 19921992 19931993 19941994 19951995 19961996 19971997 19981998 19991999 20002000 20012001 20022002 20032003 20042004 20052005 20062006 20072007 20082008 2009200900

11

Acinetobacter baumanii Acinetobacter baumanii 1,41,4 1,51,5 2,22,2 22 1,51,5 2,12,1 22 3,13,1 2,62,6 2,82,8 3,13,1 2,82,8 2,62,6 2,52,5 2,72,7 3,53,5 2,62,6 4,14,1 2,82,8 2,92,9S aureus meticilinaS aureus meticilina resistresist 0 40 4 1 41 4 2 32 3 2 12 1 1 71 7 1 31 3 1 81 8 22 2 52 5 3 43 4 3 13 1 3 53 5 4 84 8 44 44 4 64 6 4 74 7 5 15 1 4 84 8 5 15 1S. aureus meticilinaS. aureus meticilina--resist resist 0,40,4 1,41,4 2,32,3 2,12,1 1,71,7 1,31,3 1,81,8 22 2,52,5 3,43,4 3,13,1 3,53,5 4,84,8 44 44 4,64,6 4,74,7 5,15,1 4,84,8 5,15,1

Candida albicans Candida albicans 2,42,4 33 2,72,7 2,52,5 2,32,3 33 2,92,9 3,13,1 3,83,8 3,23,2 3,33,3 2,92,9 3,13,1 3,63,6 3,53,5 5,45,4 5,85,8 5,15,1 5,75,7 4,94,9

DiferenciasDiferencias RegionalesRegionales KlebsiellaKlebsiellac/BLEE (c/BLEE (ProgramaPrograma Sentry 1997Sentry 1997--2003, 2003,

12,000 12,000 cepascepas))

BLEE= Beta Lactamasa Espectro Extendido

Latinoamerica % Resistencia Cepas Hospitalarias: 2004 (15 paises)Hospitalarias: 2004 (15 paises)

E coli Amp Cipro Tmp-S Genta Pip-Taz Amika Imipen

L Amer 68.9 31 41.5 15.7 6.9 4 --

Ecuad 73 42 60 14 8.0 1 --

P aerug Ceftazi Cipro Tmp-S Genta Pip-Taz Amika Imipen

L Amer 19 9 34 9 -- 37 2 27 8 25 18 6L Amer 19.9 34.9 -- 37.2 27.8 25 18.6

Ecuad 30 50 -- 55 --- 30 24

A i t C ft i Ci A S G t Pi T A ik I iAcineto Ceftazi Cipro Amp-S Genta Pip-Taz Amika Imipen

L Amer 50.2 67.8 38.6 66.9 55 56 25.6

Ecuad -- 53 42 54 37 44 26

Ramon Ramon PardoPardo P. Rev P. Rev PanamPanam InfectolInfectol 2008; 10 (S4) 5382008; 10 (S4) 538--4646

Resistencia:Resistencia: AumentoAumento CostosCostosResistencia: Resistencia: AumentoAumento CostosCostosTratamientoTratamiento, US$ (UCI, Guatemala)

KlebsiellaBLEE*

S. aureus** Acinetobactbaumannii*

P aeruginosa*BLEE baumannii aeruginosa

SensibleSensible 3,932 5,137 6,693 5,745ResistenteResistente 4,646 7,893 16,282 14,596DiferenciaDiferencia 713 2,756 9,588 8,851% % DiferenciaDiferencia

18.1 53.6 143 154DiferenciaDiferencia

****SensibilidadSensibilidad frentefrente a a meticilinameticilina* * SensibilidadSensibilidad frentefrente a a imipenemimipenemC. C. MejíaMejía VillatoroVillatoro, et al. , et al. RevRev Pan Infect 2008; 10 (S1): 596Pan Infect 2008; 10 (S1): 596--100100

Resistencia: Aumento Mortalidad Europa Parametro Neumonia

SAMS *Neumonia*P. aerug -R

BacteriemiaSAMS*

Bacteriemia*P aerug -R

RiRiesgoMortalidad(IC 95%)

1.7X(1.4-1.9)

3.5X(2.9-4.2)

2.1X(1.6-2.6)

4.0X(2.7-5.8)

Bacteriemia** SAMS SAMRRiesgoMortalidad

1.7 X(0 84 3 47)

2.9 X(1 78 4 88)Mortalidad

(IC 95%)(0.84-3.47) (1.78-4.88)

Bacteriemia ¶ E coli-S E coli -R E coli-S E coli-R

RiesgoMortalidad

2.0 X(En Hosp)

5.7X(En Hosp)

1.9X(A 30 dias)

4.6X(A 30 dias)

*Lambert M. Lancet ID 11:30*Lambert M. Lancet ID 11:30--8, 2011. **De 8, 2011. **De KrakerKraker M. J M. J AntimicrAntimicr ChemothChemoth 66 (2):39866 (2):398--407,2011407,2011¶ ¶ WolkewitzWolkewitz M. J M. J AntimicrobAntimicrob ChemotherChemother 66 (2): 38166 (2): 381--6, 20116, 2011

VulnerabilidadVulnerabilidad a a laslas InfeccionesInfecciones

PREVALENCIA DE IASS: SEGÚN ÁREAS DE PREVALENCIA DE IASS: SEGÚN ÁREAS DE ASISTENCIA (EPINE 1990ASISTENCIA (EPINE 1990--2009)2009)ASISTENCIA (EPINE 1990ASISTENCIA (EPINE 1990 2009)2009)

MEDICINAMEDICINA

CIRUGÍACIRUGÍA

1119901990199219921994199419961996CIRUGÍACIRUGÍA

AT. INTENSIVAAT. INTENSIVA

19981998200020002001200120022002

GINEC. OBSTGINEC. OBST..

2003200320042004200520052006200620072007

PEDIATRÍPEDIATRÍAA

200720072008200820092009

00 1010 2020 3030 4040

Prevalencia de infecciones nosocomiales %Prevalencia de infecciones nosocomiales %

PREVALENCIA DE USO DE ANTIMICROBIANOSPREVALENCIA DE USO DE ANTIMICROBIANOSPOR ÁREAS DE ASISTENCIAPOR ÁREAS DE ASISTENCIAPOR ÁREAS DE ASISTENCIAPOR ÁREAS DE ASISTENCIA

EPINE 1990EPINE 1990--20092009

MEDICINAMEDICINA 19901990199219921994199419961996

CIRUGÍACIRUGÍA

ATENCIÓN INTENSIVAATENCIÓN INTENSIVA

1998199820002000200120012002200220032003

ATENCIÓN INTENSIVAATENCIÓN INTENSIVA

GINEC. OBSTETRICIAGINEC. OBSTETRICIA

2004200420052005200620062007200720082008

PEDIATRÍAPEDIATRÍA

20092009

00 1010 2020 3030 4040 5050 6060 7070

Porcentaje de enfermos con antimicrobianos %Porcentaje de enfermos con antimicrobianos %

Realidad en Servicios deRealidad en Servicios de Salud

• Aumento de Patogenos Multiresistentes++

• Carencia de Nuevos Antimicrobianos+

• Aumento de Intervenciones Invasivas+

• Aumento Poblacion en RiesgoAumento Poblacion en Riesgo

Problema de Base: Triple AmenazaProblema de Base: Triple Amenaza

Patogenos

(Resistencia )PacientesPacientes

Vulnerables: IASS

Intervenciones(Procedimientos

IASS

invasivos, Antimicrobianos)

MedidasMedidas de de PrevencionPrevencion

Control de IASS: EnfoquesControl de IASS: Enfoques 1. Control de IASS Endémicas

– Programas de vigilancia y control – Meta: Tasa local menor a la tasa media nacional

“Desafortunados 5%”– Desafortunados 5%”2. Seguridad del Paciente

IASS = “errores prevenibles” de la atencion– IASS = errores prevenibles de la atencion– Ninguna intervencion es suficiente por si sola.– Paquetes de intervenciones.Paquetes de intervenciones. – Investigación de cada IASS en tiempo real para

remediar falla del sistema.– Meta: Tasa cero

Proyecto Iberoamericano (IBEAS) de efectos d d l t i h it l iadversos de la atencion hospitalaria

• Participantes: España Argentina C Rica ColombiaParticipantes: España, Argentina, C. Rica, Colombia, Mexico, Peru (N= 11555 pacientes analizados).

• Prevalencia Global: No Pacientes afectados con EA (%): N=1213 (10.5%)

• Prevalencia de EA: N de EA = 1369 (11.85%)Relacion de EA:• Relacion de EA: – Diagnostico: 6.15%– Medicamentos: 8 23 %Medicamentos: 8.23 %– Cuidados: 13.27%– Procedimientos: 28.7% (57% evitables) ( )– IASS: 37.1% (61% evitables)

IBEAS: Efectos Adversos (N=11555 pacientes)

Naturaleza EA Prevalencia (%) Incidencia (%)Naturaleza EA Prevalencia (%) Incidencia (%)Efectos Adversos 11.85% 28.9%Infeccion 37.14 % 35.99%Nosocomial *ITU nosocomial 4.1% 5.1%Neumonianosocomial

9.4% 6.4%

Bacteriemia 5 0% 6 4%Bacteriemia 5.0% 6.4%Infeccion HeridaQuirurgica

8.2 % 7.96g

EstudioEstudio IBEAS. IBEAS. MinisterioMinisterio de de SanidadSanidad y y PoliticaPolitica Social, Social, EspañaEspaña, 2009, 2009* 61 % de * 61 % de infeccionesinfecciones nosocomialesnosocomiales consideradasconsideradas evitablesevitables

Espectro de Iniciativas deEspectro de Iniciativas de Mejoria de Calidad

ComplejidadComplejidad CrecienteCrecientep jp j

ResolucionResolucionIndividualIndividual

ResolucionResolucionPorPor EquipoEquipo

ResolucionResolucionPorPor

Refinamiento Refinamiento deldelq pq p

Interv.RapidaInterv.Rapida EquipoEquipoSistematicoSistematico

deldelProcesoProceso

IASS: Mercy St Vincent Medical Center vs IBEAS

Cirugia Bactere Bactere ITU** NAV *** C. (%) Ped * Adulto* Difficile

N casos

IBEAS 7.98% 5.0% 4.1% 9.4%IBEAS 7.98% 5.0% 4.1% 9.4%SV

20091.03 4.69 1.19 2.17 1.15 80

SV 2010

0.78 2.31 0.62 0.82 0.30 47

Cambio 25% 50 7% 47 9% 62 2% 73 9% 41%Cambio -25% -50.7% -47.9% -62.2% -73.9% -41%

*N/1000*N/1000 (P d 15/3196(P d 15/3196 6/25976/2597 Ad ltAd lt 20/1686320/16863 9/14579)9/14579)*N/1000 *N/1000 egresosegresos (Ped:15/3196 (Ped:15/3196 vsvs 6/2597. 6/2597. AdultoAdulto: 20/16863 : 20/16863 vsvs 9/14579)9/14579)** N ** N infeccionesinfecciones/10,000 /10,000 diasdias sondasonda***N ***N infeccionesinfecciones/10,000 /10,000 diasdias ventiladorventilador mecanicomecanico

IASS: Mercy St Vincent Medical Center

DiasDias BactereBactere-- DiasDias ITU conITU con DiasDias NeumoniaNeumoniaDias Dias CVCCVC

BactereBacteremiamia con con

CVCCVC

Dias Dias SondaSonda

ITU conITU consondasonda

Dias Dias VentilaVentila--

dordor

NeumoniaNeumoniacon Ventcon Vent

20092009 18 42918 429 3535 25 84225 842 5656 12 21612 216 141420092009 18,42918,429 3535 25,84225,842 5656 12,21612,216 1414

20102010 11,40411,404 1515 21,82621,826 1818 9,8499,849 33

CambioCambio 7,025 7,025 4,0164,016 2,3672,367IntervencionIntervencion

,,((--38.1%)38.1%)

,,((--15.5%)15.5%)

,,((--19.4%)19.4%)

CambioCambio 2020 3838 11 11 IASSIASS (57.1%)(57.1%) (67.8%)(67.8%) (78.6%)(78.6%)

TasaTasa IASS IASS vsvs MetaMeta

0.87:0.87:<2.1<2.1

0.82:0.82:<3.5<3.5

0.3:0.3:<1.3<1.3ss e ae a 3 53 5 33

JaureguiJauregui L. L. ReporteReporte anualanual MSVMC, 20010 MSVMC, 20010

La Prevencion es Preferible La Prevencion es Preferible

Pesar riesgos vs beneficios de cada

a la Infecciona la Infeccion

BENEFICIOS

gintervencion

RIESGOS

PASOPREVENTIVO

Implementacion de ProgramasImplementacion de Programas de Prevencion y Control de IASS• Directivas:

– Entidades Supranacionales OMS/ OPSEntidades Supranacionales OMS/ OPS– Ministerios de Salud: Hospitales publicos y

privadosp• Implementacion:

– Servicios de Salud locales– Servicios de Salud locales• Posible Rol para Fundaciones y ONGs

(Capacitacion tecnica, financiamiento de proyectos)

RespuestaRespuesta a la Triple a la Triple AmenazaAmenaza: : pp ppLa Triple La Triple AlianzaAlianza

•• LaboratoriosLaboratorios::•• LaboratoriosLaboratorios::– Identificacion rapida. Patrones de sensibilidad

•• ProgramasProgramas de Controlde Control InfeccionInfeccion ::ProgramasProgramas de Controlde Control InfeccionInfeccion ::– Vigilancia epidemiologica– Prevencion: Aislamiento, higiene de manos, , g ,

barreras de contacto, limpieza, esterilizacion, manejo de desechos, etc.Ed i– Educacion

•• MedicosMedicos-- EmpleoEmpleo JuiciosoJuicioso de de AntibioticosAntibioticos y y procedimientosprocedimientos invasivosinvasivos::procedimientosprocedimientos invasivosinvasivos::– Educacion, Educacion y Educacion