ANDRÉS ROMERO ESPINOSA

Escuela de MedicinaInternado II

2015

INFECCION DE VIAS URINARIAS EN PEDIATRIA

Enfermedades bacterianas frecuentes de la infancia

Interés: Frecuencia (la edad y el sexo), asociación con anomalías del tracto urinario y secuelas.

Secuelas a largo plazo: cicatrices renales, insuficiencia renal y/o hipertensión arterial (HTA)

Una vez que la infección ha curado, un proceso diagnóstico y de seguimiento.

San José M.Á. Méndez P. Infección del tracto urinario en la infancia: nuevas guías, nuevos modos. BOL PEDIATR 2009; 49: 227-243

Nelson Tratado de Pediatría. Elsevier, 17 ed. 2004

INTRODUCCIÓN

Colonización, invasión y multiplicación, en la vía urinaria, de microorganismos patógenos, especialmente bacterias, que habitualmente provienen de la región perineal (vía ascendente), si bien existe la posibilidad muy infrecuente de infección por vía sistémica (vía hematógena) o directa (cirugías urológicas, traumas abdominales, etc.)

San José M.Á. Méndez P. Infección del tracto urinario en la infancia: nuevas guías, nuevos modos. BOL PEDIATR 2009; 49: 227-243

Nelson Tratado de Pediatría. Elsevier, 17 ed. 2004

DEFINICIÓN

DEFINICIONES • Presencia de bacteriuria significativa,

con o sin síntomas asociados; siendo indispensable el urocultivo para realizar el diagnóstico

En 1999 la Academia

Americana de Pediatría (AAP)

• Se requiere tanto un uroanálisis sugestivo de infección (piuria y/o bacteriuria) y la presencia de Urocultivo positivo

Ultimo consenso del 2011 AAP

EPIDEMIOLOGIAEs una enfermedad prevalente en la niñez.

1% niños Y 3-5% niñas tiene mínimo un episodio de ITU.

30-50% recurrencias.

La prevalencia de UTI en niños febriles menores de 2 años es del 7%En los mayores de 2 años con síntomas urinarios con o sin fiebre la incidencia es de un 7.8%.En general es más frecuente en niñas que en niños, excepto en el primer año.

EPIDEMIOLOGIA

1er año de vida: niños 3-3.7% - niñas 1-2%

Etapa prepuberal: niños 1% - niñas 3%

IVU febril: < 1 año

IVU afebril: > 3 años

IVU ALTA: Infección que afecta el parénquima

renal (Ureteritis, Pielonefritis)

IVU BAJA: Infección que afecta el tracto urinario

inferior (Uretritis, Cistitis)

IVU SINTOMATICA: Bacteriuria Significativa

+ Leucocituria + Signos y síntomas

IVU ASINTOMATICA: Bacteriuria Significativa sin Signos ni Síntomas (Bact. Asintomática)

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Nelson Tratado de Pediatría. Elsevier, 17 ed. 2004

CLASIFICACIÓN

RECURRENCIAITU recurrente: definida como: 3 o más ITU bajas.2 o mas pielonefritis 1 pielonefritis más 1 ITU baja

Recaída: recurrencia de la ITU por el mismo microorganismocon una separación en el tiempo inferior a seis semanas.

Reinfección: ITU recurrente por un microorganismo diferente o el mismo con una separación superior a seis semanas.

En un año

FACTORES DE RIESGO DE IVU

• Edad sexo raza

• Fimosis.• No se recomienda

circuncidad de rutina a RN.

• Anomalías urológicas.

• Anomalías neurológicas.

• Síndrome de eliminación disfuncional.

• IVU recurrente.

• Riesgo social:

• Demora en el tratamiento

• Mas riesgo de padecer IVU que aquellos sin circuncisión.

• El riesgo aumenta un 30 % en pacientes con alto grado de RVU.

• Hay que realizar 111 circuncisiones para prevenir 1 episodio de IVU.

Proteus, Pseudomona, Klebsiella, y

Enterobacter sp están relacionados

con IVU recurrente.

Estafilococo coagulasa positivo

relacionado con jóvenes con vida

sexual activa.

Adenovirus tipo 11, 21 y parvovirus, relacionados con

cistitis hemorrágica.

ETIOLOGÍA

FISIOPATOLOGÍAVía ascendente y la vía hematógena

La E. coli : factores de virulencia.

Filamentos proteínicos y glúcidos)

tipo I y tipo P• respuesta inflamatoria

mediada por la respuesta inmune innata.

Producción de citoquinas proinflamatorias

PRESENTACIÓN CLÍNICA

ITU Baja• Infección limitada a la vejiga y a la uretra.• Más frecuente en mujeres > de 2 años.

• Disuria, • Poliaquiuria.• Urgencia miccional • Orina turbia• Molestias abdominales bajas

PRESENTACIÓN CLÍNICA

ITU Alta. PIELONEFRITIS AGUDA • Parénquima renal. • Fiebre alta.• Compromiso del estado general.• Dolor abdominal.• Dolor lumbar • Vómitos.• Los lactantes y los niños pequeños pueden tener signos

inespecíficos tales como falta de apetito, letargo, irritabilidad, vómitos o diarrea.

PRESENTACIÓN CLÍNICA Bacteriuria asintomática.• Presencia de urocultivo

positivo • Ausencia de marcadores

inflamatorios en el examen orina.

• Sin sintomatología clínica.• No indicar tratamiento

antibiótico

Son las ItU de vías altas Fiebre > 38.5°C Edad < de 2

añosMal estado

general

Aspecto toxico DeshidrataciónLeucocitosis,

PCR >30 mg/L, VSG>30 mm/h

Procalcitonina >1 ng/ml, cilindros

leucocitarios

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Nelson Tratado de Pediatría. Elsevier, 17 ed. 2004

INFECCION DE ALTO RIESGO

Son las ITU de vías bajas

Afebriles o Febriculares

(38°C)Edad > de 2

años

Buen estado general

Hidratación correcta

Sin antecedentes personales de nefro-uropatia

Sin antecedentes de IVU de alto

riesgo

Poca o nula alteración de reactantes de

fase aguda

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INFECCION DE BAJO RIESGO

DIAGNOSTICOQué paraclínicos solicitar en casode sospecha de ITU?

• Parcial de orina.• Gram de orina sin centrifugar.• Urocultivo más antibiograma.• Cuadro hemático completo • reactantes de fase aguda .• Pruebas de función renal: BUN y creatinina

MÉTODOS PARA LA RECOLECCIÓN DE LA MUESTRA

PUNCION SUPRAPUBI

CA

CATETERISMO

VESICAL

BOLSA RECOLECT

ORACHORRO

MICCIONAL

• Debe procesarse máximo 30 minutos después de haber recogido la muestra

Uroanálisis

• Los nitritos en orina se generan cuando los nitratos de la dieta son transformados por bacterias Gram negativas en nitritos .

• No es un marcador sensible en niños, especialmente lactantes.

• Resultado negativo no descarta infección• Resultado positivo es muy específico para ITU, pues

tiene poco falsos positivos

Nitritos • Sensibilidad de un 94%, pues es raro un niño con ITU

sin piuria.• Baja especificidad, siendo comunes los falsos

positivos (por fiebre, ejercicio)• Leucocituria > 5 leuco por campo de alto poder

Estearasa leucocitari

a

• pH alcalino.• Disminución de la concentración.• ≥ 5 leucocitos/campo en orina no centrifugada• ≥ 10 leucocitos/campo en orina centrifugada.• Bacteriuria ++.• Nitritos positivos.• Estereasa leucocitaria.• Gram de orina sin centrifugar positivo

Se puede considerar un

uroanálisissospechoso de

ITU ante las siguientes

situaciones:

MICROSCOPÍA

• Bacteriuria : > sensibilidad • Piuria: < sensibilidad• Bacteriuria + piuria :alta probabilidad ivu

Urocultivo

• Parcial de orina negativo : urocultivo no es necesario.• Parcial de orina positivo: confirmación con urocultivo es obligatoria.

Mas de 10.000 UFC por

cateterismo

•

Mas de 100.000 UFC por micción

expontanea

Cualquier conteo por

punción supra púbica

Urocultivo

• Requiere mínimo 18 h de incubación para poder informar crecimiento bacteriano.• Apoyar el diagnóstico en elementos del examen de orina validados como

sugerentes de ITU posteriormente confirmar con urocultivo.

UROCULTIVO

Jorge de la Cruz Paris. Juan Manuel Lozano et al. Manejo de la infección urinaria en niños entre dos meses y cinco años. Guías de Pediatría Práctica basadas en la evidencia 2da edición. 2009

CRITERIOS DE JODAL

AAP DE 2011 PROPONE COMO ESTUDIO INICIAL LA ECOGRAFÍA RENAL Y DE VÍAS

URINARIAS

Evaluar tamaño

Ubicación

Ecogenicidad renal

Hidronefrosis

Característica de la vejiga.

CUGM

Realizar CUGM a todo niño en su primer episodio de ITU. AAP 1999

No realizarse rutinariamente después del primer episodio de ITU

Anormalidad en la ecografía renal

Segundo episodio de ITU

AAP2011

GAMMAGRAFIA RENAL

confirma la presencia de pielonefritis

búsqueda de cicatrices renales

4 a 6 meses después de la ITU

Erradicar la

infección

Prevenir la bacteriemi

a

Mejorar el resultado

clínico

Disminuir la

probabilidad de

afectación renal

Reducir el riesgo de

insuficiencia renal

Reducir el riesgo de cicatrizaci

ón

Niños febriles con signos de infección urinaria tirillas reactivas / o microscopía positiva), el tratamiento antibiótica debe iniciarse pronto como sea posible

tratamiento

METAS TRATAMIENTO

Estado clínico del paciente

Epidemiologia del

germen por grupo de

edad

Sensibilidad ATB

Capacidad de

seguimiento

Tratamiento

IGUAL BENEFICIO

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN ANTE SOSPECHA DE ITU

Se recomienda el ingreso hospitalario de un niño o una niña con infección urinaria febril que cumpla con alguno de los siguientes criterios:

- Edad menor de 3 meses.– Afectacion del estado general, aspecto toxico.– Vomitos o intolerancia a la via oral.– Deshidratacion, mala perfusion periferica.– Malformaciones del sistema urinario: RVU, uropatia obstructiva, displasia renal , riñon unico

– Cuidados deficientes o dificultad para el seguimiento.– Inmunodeficiencia primaria o secundaria.– Alteraciones electroliticas o de la funcion renal

TRATAMIENTO

• ITU baja• En ITU baja sin antecedentes de

patología conocida de la vía urinaria.

• 3-4 días versus el tratamiento estándar de 7 días

• Si profilaxis previa , tto con otro antibiótico.

TRATAMIENTO• ITU alta• > 3 meses• Buen estado general,• No aspecto tóxico y con

posibilidad de ser evaluado en las 48 hrs siguientes

Tto oral desde el principio

La terapia antibiótica endovenosa y la hospitalización

Edad menor a 3 meses.• Sepsis clínica o potencial bacteremia.• Inmunosupresión.• Vómitos o incapacidad de tolerar medicamentooral.• Falta de adecuado control ambulatorio.• Falta de respuesta a terapia ambulatoria.Duración del tratamiento: 7- 14 días.

< 3 meses ampicilina asociados a aminoglicósido o cefalosporina de 3º generación > De 3 meses : cefalosporina de tercera generación

PROFILAXIS ANTIBIÓTICA

• Se aconsejan utilizar profilaxis sólo en las siguientes situaciones:• - Diagnóstico antenatal de anomalía vía urinaria mientras completa estudio.• - Menor de 2 años con ITU febril, hasta completar estudio de imágenes.• - RVU G III o mayor, ya que pacientes con grados menores de reflujo tienen baja posibilidad de

presentar nueva ITU febril.• - ITU recurrente.• - Disfunción vesical, mientras mejora patrón miccional.

PREVENCIÓN

Educar a la familia en la identificación de los síntomas de ITU

No se debe apresurar el control de esfínteres pues favorece aparición posterior de difunción vesical

Se debe educar en adecuados hábitos miccionales

Estimularse la realización de ecografía de tercer nivel a las gestantes para el diagnóstico precoz de malformaciones

urinarias

BIBLIOGRAFIA