Evaluación ecográfica del corazón fetal

Tony Terrones, Médico Esp. en Ginecología y Obstetricia San Isidro Ecografía & Doppler

Cardiopatía congénita

Alteración estructural o funcional del corazón y/o sus vasos,

presentes al nacer

Incidencia

8-10 / 1.000 RN vivos

Cardiopatía congénita

Epidemiología

• 2,4 % de los RN son malformados

• 25 % de malfos tienen CC

• Tasa de detección prenatal de CC:20-30%

• 70-90 % de las CC no tienen antecedentes

Resumiendo • Son muy frecuentes • Se diagnostican pocas (Evaluación “difícil”)

¿Por qué son tan frecuentes?

• Su formación dura mucho tiempo

• Existen 6 formas etiopatogénicas distintas – Anomalías del tejido ectomesenquimal

– Hemodinamia intracardíaca

– Muerte celular

– Matriz extracelular

– Crecimiento direccionado

– Anomalías del loop y del situs

• Lábil a noxas externas

¿Por qué es tan difícil evaluar el corazón fetal?

• El corazón, al término, es parcialmente asimétrico

• Está lateralizado

• Su posición espacial depende de la estática fetal

• Se mueve rápido

• Se mueve el feto

• Se mueve la madre

¿Por qué es tan difícil evaluar el corazón fetal?

• Es pequeño

• Los “grandes vasos” tienen un diámetro menor de 9 mm al término

• Son asimétricos

• Se cruzan

• La patología es evolutiva y variable

• Existen variantes anatómicas normales

• No siempre se logran todos los cortes

¿Por qué es tan difícil evaluar el corazón fetal?

• Relación tiempo / dinero

• Factores concurrentes: – Obesidad materna

– Cicatriz de cesárea previa

– Polihidramnios severo

– Oligohidramnios

CORAZON FETAL Modalidades de evaluación

1) Screening Ecografía obstétrica

2) Diagnóstica Ecocardiografía fetal

Ecocardiografía fetal

• Modo B

• Modo M

• Doppler color y espectral

¿Cuando?

• A partir de la sem 12 por vía TV

• A partir de la sem 18 por vía abdominal

• Optimo: semana 22

Evaluación del corazón fetal

Ecografía obstétrica

(Screening o tamizaje)

Screening ecográfico de cardiopatías congénitas

Objetivo

Diferenciar entre normalidad y anormalidad

Evaluación del corazón fetal en la ecografía obstétrica

• Modo B

¿Cuando?

• Segundo y tercer trimestres

¿Como?

• De mayor a menor

1) LONGITUDINAL / CEFALICA / DORSO IZQ

Apex y estómago: ¿Cerca o lejos del transductor?

Lejos

Long/Cef/D.izq

2) LONGITUDINAL / PODALICA / DORSO DER

Apex y estómago: ¿Cerca o lejos del transductor?

Long/Pod/D.der

Lejos

AIUM

Technical

Bulletin

American Institute of Ultrasound in Medicine • J Ultrasound Med 17:601–607, 1998

Performance of the Basic Fetal Cardiac

Ultrasound Examination

Examen básico General

• Ubicación

• Eje

• Tamaño

• Cámaras

• Pericardio

• Ritmo

Válvulas AV

• Apertura y movimiento

• Inserción

Aurículas

• Tamaños

• Flap del foramen oval

• Septum

Ventrículos

• Tamaños

• Paredes

• Banda moderadora

• Tabique

ISUOG Guideline 2006

Volume 27, Issue 1, Pages

107-113

Examen básico

General

• Ubicación

• Eje

• Tamaño

• Cámaras

• Pericardio

• Ritmo

Ubicación

Eje

Tamaño

Cámaras

COLUMNA

AORTA

ESTERNON

BANDA MODERADORA

FLAP

VI

VD

AI

AD

Pericardio

Ritmo

Examen básico

Aurículas

• Tamaños

• Flap del foramen oval

• Septum

Tamaños

Flap

Septum

Examen básico

Ventrículos

• Tamaños

• Paredes

• Banda moderadora

• Tabique

Tamaño

Paredes

Banda moderadora

Tabique

Examen básico

Válvulas AV

• Apertura y movimiento

• Inserción

Apertura y movimiento

VALVULA MITRAL

VALVULA TRICUSPIDE

Examen básico extendido

• Tracto de salida izquierdo

• Tracto de salida derecho

El 40 % de las patologías se expresan en los tractos de salida

ISUOG Guideline 2006

Volume 27, Issue 1, Pages

107-113

En síntesis

1) Constatar que tiene corazón

2) Que está en el tórax

3) Que late

4) Evaluar situs

5) Magnificar la imagen

6) Reconocer las cámaras

7) Evaluar los tabiques

8) Evaluar ritmo

9) EVALUAR GRANDES VASOS

Conclusiones

• No evaluar solo cuatro cámaras

• Agregar tractos de salida

• Objetivos del ecografista fetal: – De mínima: Reconocer “ausencia de normalidad”

– De máxima: Aproximar un diagnóstico

Buscar siempre estas imágenes

Salida izquierda Salida derecha

Eje corto de

grandes arterias

Guía ISUOG para el examen del corazón fetal

• Aplica a:

– Todas las ecografías del embarazo fuera del primer trimestre

– Scan anatómico detallado fetal

Guía ISUOG para el examen del corazón fetal

Aspectos técnicos

• Usar el transductor con la mayor frecuencia que permita la profundidad

• En obesas probar con imagen tisular armónica

• Ventana acústica estrecha

• Un solo foco

• Alta frecuencia de repetición de cuadros

Guía ISUOG para el examen del corazón fetal

Aspectos técnicos

• Cine-loop

• Magnificar la imagen cardíaca hasta que ocupe entre 1/3 y la mitad del monitor

• Extremar el seteo sin perder resolución

Guía ISUOG para el examen del corazón fetal

Examen cardíaco

• “Cuatro cámaras”

• Tractos de salida

Corte de “cuatro cámaras”

• Corte axial del tórax a nivel de la silueta cardíaca

• No es un simple conteo de cámaras

• Es una detallada evaluación estructural y funcional, aplicando criterios específicos

Corte de “cuatro cámaras” Sistemática 1. Evaluar situs y generalidades

1. Lateralidad fetal 2. Estómago y corazón a la izquierda 3. Tamaño cardíaco: 1/3 área torácica 4. Cuadrante ántero izquierdo 5. Eje cardíaco 45° a la izquierda +/- 20° 6. FCF 120-160 7. Ritmo regular 8. Cuatro cámaras presentes 9. Sin derrame pericárdico

Corte de “cuatro cámaras” Sistemática

2. Aurículas

1. Dos, de similar tamaño

2. FO bate hacia AI

3. Septum primum presente

4. Venas pulmonares (al menos 2)

Cámaras

COLUMNA

AORTA

ESTERNON

VP

VP

BANDA MODERADORA

FLAP

VI

VD

AI

AD

Corte de “cuatro cámaras” Sistemática

3. Ventrículos 1. Dos, de similar tamaño

2. Similar grosor de las paredes, no hipertróficas

3. Banda moderadora en el ápex del VD

4. Tabique indemne desde el ápex hasta la cruz

Corte de “cuatro cámaras” Sistemática

4. Unión atrioventricular y válvulas 1. Cruz cardíaca intacta

2. Dos válvulas AV que abren y se mueven libremente: izquierda mitral y derecha tricúspide

3. La valva septal de la válvula tricúspide se inserta más apicalmente que la válvula mitral

Tractos de salida

Criterios a evaluar

• Dos vasos

• Conexión con sus respectivos ventrículos

• Tamaño

• Posición

• Adecuada apertura valvular

Tractos de salida

Su evaluación permite sospechar

• Tetralogía de Fallot

• Transposición de grandes arterias

• Doble tracto de salida del VD

• Tronco arterioso

Guía ISUOG para el examen del corazón fetal

Maniobras técnicas

• Barrido transverso

• Inicia en abdomen y se dirige a cefálico

• Pasa por: – 4C

– Salida izquierda

– Salida derecha

– 3V

– 3VT

Salida izquierda

• Confirma la emergencia de un gran vaso desde el VI

• Continuidad septo aórtica

• Valvas libres, no engrosadas

• Suma a las 4C: – Defectos septales subvalvulares

– Defectos conotruncales

Salida derecha

• Confirma la emergencia de un gran vaso desde el VD

• A la izquierda de la aorta

• Levemente mayor calibre que la aorta

• Valvas libres, no engrosadas

• Se bifurca

3 VASOS

• Tronco de la AP

• Aorta ascendente

• VCS

3 VASOS TRAQUEA

• Ductus arterioso

• Arco aórtico

• VCS

• Tráquea

3V y 3VT

• Número de vasos

• Tamaños

• Disposición espacial – Alineamiento

– Relaciones

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